Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả của điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tủy sống cho phẫu thuật thay khớp háng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả của điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tủy sống cho phẫu thuật thay khớp háng" được nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá sự thay đổi một số thông số huyết động, chỉ số vận chuyển oxy mô (DO2I) sau truyền nạp dịch (preloading) và ngay sau gây tê tủy sống ở các bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả của điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tủy sống cho phẫu thuật thay khớp háng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THU NGÂN NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG VÀ HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ THEO ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐƯỢC GÂY TÊ TUỶ SỐNG CHO PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Quốc Kính Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Minh Lý Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Thạch Phản biện 3: PGS.TS. Đào Xuân Thành Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi giờ 00, ngày tháng năm 2023 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc Gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐÊN KẾT QUẢ CỦA ĐỀ TÀI 1. Nguyễn Thu Ngân, Nguyễn Quốc Kính (2020). Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số huyết động trên bệnh nhân cao tuổi được gây tê tủy sống trong phẫu thuật thay khớp háng, Tạp Chí Nghiên cứu Y học, 132(8), 140-147. 2. Nguyễn Thu Ngân, Nguyễn Quốc Kính (2020). Đánh giá sự thay đổi huyết động và đáp ứng với điều trị trên bệnh nhân người cao tuổi được gây tê tủy sống trong phẫu thuật thay khớp háng qua theo dõi bằng FloTrac. Tạp Chí Y học cộng đồng, 61(8), 130-134.
1 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BSA : Body Surface Area CI : Cardiac Index (chỉ số tim) CO : Cardiac Output (cung lượng tim) CVP : Center Venous Pressure (áp lực tĩnh mạch trung tâm) DBP : Diastolic Blood Pressure (huyết áp tâm trương) DO2I : Delivery Oxygen Index (chỉ số vận chuyển oxy máu) Goal directed hemodynamic therapy (liệu pháp điều trị GDHT : huyết động theo đích) GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp Hb : Hemoglobin HR : Heart Rate (nhịp tim) MAP : Mean Arterial Pressure (huyết áp trung bình) Partial Pressure of Oxygen (Áp lực riêng phần oxy PaO2 : động mạch) PT : Phẫu thuật Arterial Oxygen Saturation SaO2 : (Bão hòa oxy máu động mạch) SBP : Systolic Blood Pressure (huyết áp tâm thu) SV : Stroke volume (thể tích nhát bóp) SVI : Stroke volume Index (chỉ số thể tích nhát bóp) SVR : Systemic Vascular Resistance (sức cản mạch hệ thống) Systemic Vascular Resistance Index SVRI : (chỉ số sức cản mạch hệ thống) TPV : Tứ phân vị TV : Trung vị VAS : Visual Analog Scale (thang điểm đau – nhìn)
2 ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam có tốc độ già hóa dân số nhanh với dự báo hơn 20% dân số (giai đoạn 2055-2069) sẽ là người cao tuổi (≥ 60 tuổi), một đối tượng nguy cơ cao của phẫu thuật, trong đó thường gặp là phẫu thuật thay khớp háng dưới gây tê tuỷ sống. Gây tê tủy sống có nhiều ưu đểm so với gây mê toàn thể nhưng có bất lợi lớn là phong bế giao cảm gây giãn mạch, giảm sức cản mạch máu ngoại vi, giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến tụt huyết áp và giảm cung cấp oxy đến mô với hậu quả tổn thương não, tim, thận và tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật. Một thành tố quan trọng của tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS) và cần thiết cho bệnh nhân (BN) có nguy cơ cao như người cao tuổi được gây tê tủy sống là điều trị huyết động theo đích (GDHT: goal- directed hemodynamic therapy) với tối ưu hóa các chỉ số tim (CI), thể tích nhát bóp (SVI), vận chuyển oxy mô (DO2I), huyết áp trung bình (MAP) và đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật trên BN nguy cơ cao khác (tiêu hóa, tim mạch). Ở Việt Nam, năm 2016, Nguyễn Quốc Kính và Nguyễn Thị Thu Yến theo dõi huyết động không xâm lấn và không liên tục USCOM trong gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật chi dưới và thấy có rối loạn huyết động nhưng chưa nghiên cứu điều trị theo đích huyết động hay trên đối tượng người cao tuổi. Sử dụng monitor FloTrac theo dõi huyết động liên tục dựa vào phân tích dạng sóng và giá trị huyết áp động mạch xâm lấn trên người cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng, đề tài này được tiến hành với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự thay đổi một số thông số huyết động, chỉ số vận chuyển oxy mô (DO2I) sau truyền nạp dịch (preloading) và ngay sau gây tê tủy sống ở các bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng. 2. So sánh kết quả điều trị theo đích huyết động dựa vào SVI/MAP/DO2I với điều trị thường quy dựa vào MAP ở các bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng. ** Những đóng góp mới của luận án: Thay khớp háng ở người cao tuổi là phẫu thuật có nguy cơ cao và thường được thưc hiện dưới gây tê tuỷ sống với tỷ lệ cao tụt huyết áp cần xử trí kịp thời. Huyết áp (HA) phụ thuộc lưu lượng tim và sức cản mạch máu ngoại vi nên việc điều trị phù hợp như truyền dịch, thuốc co
3 mạch (vasopressor), thuốc trợ tim (inotrope) cần dựa vào CI, SVRI, SVI và DO2I được đo bằng monitor thăm dò huyết động. Kết luận mới của luận án có đóng góp giá trị vào chuyên ngành Gây mê Hồi sức, lần đầu tiên cho thấy thay đổi huyết động và tác dụng của truyền nạp dịch cũng như hiệu quả điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật (PT) thay khớp háng: 1) Các thông số CI, SVI, SVRI và DO2I đều bất thường trước phẫu thuật. Truyền nạp dịch keo (preloading) cải thiện rõ rệt và duy trì ổn định các thông số trên trong vòng 5 phút sau gây tê tuỷ sống. Các thông số trên bất thường nhiều hơn và ít cải thiện hơn ở các bệnh nhân ≥ 80 tuổi. 2) Điều trị theo đích huyết động SVI/MAP/DO2I tốt hơn so với chỉ dựa vào MAP: giảm tỷ lệ, số lần, mức độ tụt huyết áp với giảm liều thuốc co mạch và cần lượng dịch truyền nhiều hơn, giảm tỷ lệ biến chứng chung sau phẫu thuật; tuy nhiên không làm giảm thời gian nằm viện và tỷ số nguy cơ tử vong. *Bố cục của luận án: Luận án gồm 120 trang (chưa kể tài liệu tham khảo và phụ lục) trong đó: Đặt vấn đề: 02 trang; Chương 1 - Tổng quan: 38 trang; Chương 2 - Đối tượng và Phương pháp: 16 trang; Chương 3 – Kết quả: 26 trang; Chương 4 – Bàn luận: 36 trang; Kết luận: 1 trang, Kiến nghị: 1 trang. Luận án có 41 bảng; 7 hình; 5 biểu đồ; 152 tài liệu tham khảo (14 tài liệu tiếng Việt và 138 tài liệu tiếng nước ngoài). CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ cao đối với gây mê và phẫu thuật Người cao tuổi thường có nhiều bệnh kèm theo, luôn có các thay đổi hình thái chức năng tim và mạch máu. Những thay đổi về hình thái hầu hết là do thay đổi hóa sinh và trong tế bào (như giảm số lượng, tăng kích thước tế bào, giảm mô liên kết, dày thành thất trái, giảm sợi dẫn truyền, tăng xơ cứng và giảm tốc độ co cơ tim; tăng đường kính và độ cứng của các động mạch lớn, giảm thụ thể beta-adrenoceptor, giãn mạch phụ thuộc dòng máu, phụ thuộc nội mô và phụ thuộc vào peptide lợi niệu nhĩ, tăng trở kháng mạch máu). Sự thay đổi chức năng tim
4 mạch theo tuổi tương ứng hình thái. Do đó, người cao tuổi là đối tượng nguy cơ cao của PT và gây mê hồi sức, cần theo dõi huyết động tăng cường để hướng dẫn truyền dịch và dùng thuốc co mạch, trợ tim. Tại Thuỵ Điển, tỷ lệ tử vong 30 ngày sau PT khoảng 2% với những bệnh nhân trên 70 tuổi và 11,5% ở những người bệnh trên 90 tuổi. Các nghiên cứu thuần tập trên các bệnh nhân hơn 80 tuổi cũng báo cáo tỉ lệ tử vong là 3 - 8% và tỉ lệ biến chứng lớn ở ngưởi cao tuổi là từ 12 - 25%. 1.2. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống ở người cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng Tuy chưa thấy sự khác biệt về kết cục với gây mê nhưng GTTS thường được lựa chọn ở bệnh nhân PT thay khớp háng vì giúp giảm tỷ lệ các biến chứng như viêm phổi, thời gian rút nội khí quản, rối loạn nhịp, huyết khối tĩnh mạch, truyền máu, nhiễm trùng hay suy thận cấp. Tuy nhiên, gây tê tuỷ sống có ảnh hưởng lớn lên huyết động, nhất là người cao tuổi: + Thuốc tê gây phong bế giao cảm dẫn đến giãn hệ tĩnh mạch tức hệ chứa và giãn tiểu động mạch tức hệ cản (giảm sức cản mạch máu ngoại vi gây tụt huyết áp), riêng lưu lượng tim tăng hay giảm là kết quả giữa giảm tiền gánh và giảm hậu gánh. + Các thay đổi trên gia tăng ở người cao tuổi do bất thường hệ thần kinh tự động (trương lực giao cảm tăng và tăng giãn mạch) và suy giảm phản xạ áp lực nên giảm sức cản mạch hệ thống nhiều hơn do đó dễ tụt HA hơn. + Vận chuyển oxy đến mô (DO2I) phụ thuộc vào lưu lượng tim (CO). Gây tê tủy sống làm giảm 25% tiêu thụ oxy toàn thân ở người tỉnh. Do đó DO2I cần thiết trong quá trình gây mê người cao tuổi được gợi ý là trên ngưỡng 330 - 390 ml/ph/m2. 1.3. Xử trí huyết động theo đích (GDHT: goal-directed hemodynamic therapy) trong gây tê tuỷ sống ở người cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng - HA = CO × SVR nhưng các nhà gây mê hồi sức thường kết hợp truyền dịch (để tăng CO) và thuốc co mạch (để tăng SVR) để duy trì HA trong giới hạn bình thường, trong khi không theo dõi và không có đích cho hai thông số huyết động này, cũng không đánh giá được khả năng vận chuyển oxy đến mô. Tuy bệnh nhân có HA bình thường nhưng vẫn có thể giảm CO do giảm tiền gánh và tăng hậu gánh, giảm sức co bóp cơ tim và hậu quả là giảm DO2I.
5 - Một thành tố tăng cường hồi phục sau phẫu thuật là xử trí huyết động theo đích dựa vào tối ưu hoá thể tích nhát bóp (SVI), lưu lượng tim và DO2I cùng với duy trì huyết áp (MAP) bình thường. - Phương pháp thăm dò huyết động liên tục và ít xâm lấn FloTrac dựa vào phân tích dạng sóng và giá trị huyết áp động mạch qua một sensor chuyên dụng, được FDA phê duyệt, đã được nghiên cứu độ tin cậy và sử dụng trong gây mê và hồi sức. 1.4. Một số nghiên cứu chính trong và ngoài nước có liên quan đến đề tài *Ở Việt nam, Nguyễn Quốc Kính và cộng sự (2016) thấy truyền dịch keo trước (preloading) duy trì huyết áp ổn định hơn so với truyền dịch tinh thể trước và trong (coloading) gây tê tuỷ sống cho PT tiết niệu và thấy giảm tiền gánh, giảm sức cản ngoại vi nhưng lưu lượng tim có thể không giảm khi đo bằng USCOM trong gây tê tủy sống cho PT chi dưới. *Trên thế giới, các nghiên cứu cho thấy so với nhóm chứng xử trí truyền thống chỉ dựa vào huyết áp (MAP) và/hoặc CVP, nhóm dùng truyền dịch và vận mạch theo các đích huyết động cụ thể (GDHT) có hiệu quả làm giảm thời gian nằm viện và giảm biến chứng sau PT (Shuai Feng phân tích gộp từ 31 RCTs, Pearse với đích tối ưu hóa SV, DO2I > 600 ml/m2), huyết động ổn định và cải thiện, giảm lactate máu, ít biến chứng sau PT ổ bụng (Benes J). Sử dụng FloTrac cho GDHT trong gây mê toàn thể: giảm thời gian nằm viện, giảm biến chứng sau PT ổ bụng (Mayer J, 2010), giúp ổn định huyết động và tưới máu mô, tăng cường phục hồi chức năng đường tiêu hóa và giảm thời gian nằm viện hơn nhóm chứng (Wang P, 2012), huyết động ổn định hơn và thời gian thở máy giảm sau PT bắc cầu mạch vành (Hamed, 2018). Trong các nghiên cứu sử dụng FloTrac cho GDHT trong gây tê tuỷ sống ở người cao tuổi được PT thay khớp háng: Cecconi (2011) thấy dùng nhiều dịch, thuốc vận mạch (ephedrin, dobutamin) và máu hơn nhưng tỷ lệ biến chứng sau mổ ít hơn nhóm chứng. Lorente (2022) lại thấy giảm tỷ lệ dùng thuốc co mạch và truyền dịch, giảm tỷ lệ biến chứng, giảm thời gian nằm viện từ 11 xuống còn 8 ngày và tỷ lệ sống sau 1 năm cũng cao hơn.
6 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: bệnh nhân ≥ 60 tuổi và được chỉ định PT thay khớp háng 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh van tim, rối loạn nhịp; bệnh hô hấp mạn tính, suy thận, chống chỉ định gây tê tủy sống, dùng cement trong PT, thiếu máu (Hb ≤ 10g/dL), không đồng ý tham gia nghiên cứu, phải chuyển phương pháp vô cảm. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên 2.2.2. Cỡ mẫu: 80 BN được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm với mỗi nhóm 40 BN 2.2.3. Thời gian và điạ điểm: 1/2017 - 5/2019 tại bệnh viện HN Việt Đức 2.2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu - 80 BN ở hai nhóm được truyền nạp dịch keo Gelofusine 250 ml trong 15 phút (preloading) rồi gây tê tuỷ sống L4-5 bằng hỗn hợp bupivacain 0,5% heavy 5 mg (BN ≥ 80 tuổi) và 6 mg (BN < 80 tuổi) kết hợp 40 mcg fentanyl. - Các thông số huyết động truyền thống gồm SBP, MAP, HR, CVP và huyết động tăng cường gồm CI, SVI, SVRI và DO2I được theo dõi liên tục và ghi nhận vào các thời điểm trước và sau truyền nạp dịch, trong vòng 5 phút sau gây tê tuỷ sống và trong quá trình điều trị huyết động (mỗi 5 phút). T0 là thời điểm ban đầu khi lên phòng mổ - giá trị nền trước GTTS, sau tê thần kinh đùi. Tend là thời điểm kết thúc PT, đóng da mũi cuối cùng. - Điều trị huyết động dựa vào MAP (nhóm 1): Nếu MAP giảm < 20% giá trị nền: bolus dịch keo Gelofusin. Nếu MAP giảm ≥ 20% hoặc ≤ 65 mmHg: thêm thuốc co mạch ephedrin và chuyển dùng adrenalin hoặc noradrenalin nếu không đáp ứng.
7 - Điều trị huyết động theo đích SVI/MAP/DO2I (nhóm 2): Tối ưu hoá SVI bằng các liều bolus dịch keo (khi còn đáp ứng với truyền dịch tức tăng SVI hay ΔSVI ≥ 10%) → Tối ưu hoá MAP bằng thuốc co mạch ephedrin (nếu MAP giảm ≥ 20% hoặc ≤ 65 mmHg mà không đáp ứng với truyền dịch tức ΔSVI < 10%) → Tối ưu hoá DO2I bằng dobutamine (nếu DO2I thấp hơn mức nền T0). 2.2.5. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu cho hai mục tiêu (1) Thay đổi thông số huyết động truyền thống (SBP, MAP, HR, CVP) và tăng cường (CI, SVI, SVRI, DO2I) sau khi truyền nạp dịch và trong vòng 5 phút sau gây tê tuỷ sống ở 80 BN nghiên cứu. (2) Kết quả xử trí huyết động chỉ dựa vào MAP so với GDHT dựa vào SVI/MAP/DO2I: thay đổi giá trị trung bình thông số huyết động và DO2I ở các thời điểm nghiên cứu. Sự cải thiện huyết động gồm tỷ lệ và số lần tụt HA, tỷ lệ ứng với truyền dịch, lượng dịch truyền, thuốc co mạch và trợ tim. Thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng sau PT, tỷ lệ sống theo thời gian. Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu chung
8 Hình 2.2. Sơ đồ xử trí nhóm 1 Hình 2.3. Sơ đồ xử trí nhóm 2
9 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung nghiên cứu Tổng số 80 bệnh nhân gồm 52 nữ và 28 nam, tuối trung bình 82,75 ± 7,76 năm, chiều cao 152 ± 9,0 cm, nặng 48,49 ± 9,69 kg. Hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê về các thông số nhân trắc, về điểm đau VAS = 0 sau gây tê thần kinh đùi (trước đo giá trị nền huyết động), về mức phong bế (T8 - T10) và liều bupivacaine 0,5% heavy tuỷ sống (5 - 6 mg), về thời gian khởi tê, thời gian PT, tỷ lệ thay khớp háng toàn phần và bán phần. 3.2. Thay đổi huyết động sau truyền nạp dịch trước GTTS (preloading) và ngay sau GTTS (phút 1, phút 5). Bảng 3.1. Thay đổi chỉ số huyết động truyền thống MAP, SBP, HR, CVP Sau truyền nạp dịch Sau GTTS Thông số (preloading) (n = 80) (n = 80) T0 T-preload 1 phút (T1) 5 phút (T5) MAP 93,50 ± 11,79 93,08 ± 11,59 92,60 ± 12,40 84,91* ± 13,62 (mmHg) SBP 148,60 ± 19,58 149,8 ± 8,8 147,23 ± 20,02 134,38* ± 21,90 (mmHg) HR 85,31 ± 12,98 83,90 ± 12,13 89,85* ± 12,13 91,21* ± 13,46 (lần/phút) 3,01 ± 2,41 4,58 ± 2,68 5,54 ± 2,95 5,49 ± 3,28 CVP TV, TPV 2 TV, TPV 4* TV, TPV 5* TV, TPV 5* (mmHg) (1;4) (2,5;6) (4;7) (3,5;7) *: p < 0,05 so với T0 Nhận xét: - Các thông số huyết động truyền thống có giá trị nền ở mức bình thường và thay đổi không đáng kể sau truyền nạp dịch trước GTTS. - 5 phút sau GTTS, MAP và SBP giảm nhưng HR và CVP tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với giá trị nền (T0).
10 Bảng 3.2. Thay đổi chỉ số huyết động tăng cường CI, SVI, SVRI, DO2I. Sau truyền nạp dịch (preloading) Sau GTTS Thông số (n = 80) (n = 80) T0 T-preload 1 phút (T1) 5 phút (T5) CI 2,40 ± 0,56 2,68* ± 0,64 2,61* ± 0,62 2,58* ± 0,68 (l/phút/m2) SVI 27,58 ± 6,50 30,79* ± 8,04 29,01* ± 6,94 27,86 ± 7,12 (ml/m2) SVRI 3130,91 ± 718,56 2754,65* ± 76,49 2730,75* ± 654,67 2540,78* ±650,42 (d.s/cm5/m2) 395,74 ± 114,22 420,85* ± 134,12 409,67* ± 136,68 398,78 ± 139,71 DO2I TV, TPV 372,50 TV, TPV 387 TV, TPV 372,52 TV, TPV 364,5 (ml/phút/m2) (318,50; 443) (317; 485) (318,50; 443) (304,57; 426) *: p < 0,05 so với T0 Nhận xét: - Các thông số huyết động tăng cường và DO2I bất thường ở giá trị nền và cải thiện rõ rệt sau truyền nạp dịch. - Ngay sau tê tủy sống, trước điều trị, CI, SVI, DO2I đều được duy trì ở mức cao hơn giá trị nền T0 có ý nghĩa (p < 0,05) mặc dù thấp hơn so với sau truyền nạp dịch preloading (p > 0,05) và SVRI giảm mạnh (p < 0,05). Bảng 3.3. Thay đổi huyết động tăng cường theo tuổi sau truyền nạp dịch trước GTTS Tuổi < 80 (n = 25) Tuổi ≥ 80 (n = 55) Thông số p p T0 T-preload T0 T-preload (X±SD) (X±SD) (X±SD) (X±SD) CI 2,71 ± 0,68 3,11 ± 0,69 2,25* ± 0,44 2,48 ± 0,51 < 0,01 < 0,01 l/phút/m2 (1,7 - 4,2) (1,9 – 4,6) (1,5 - 3,4) (1,7 – 4,1) SVI 31,36 ± 6,83 36,09 ± 8,39 25,87* ± 5,6 28,39 ± 6,66 < 0,01 < 0,01 ml/m2 (19,21 - 44,37) (20 - 51) (16,49 - 38,25) (17 - 45) SVRI 2769,36 ± 807,9 2313,76 ± 705,3 3295,26* ± 614,2 2955,06 ± 563,49 < 0,01 < 0,01 d.s/cm5/m2 (1455 - 5139) (1278 - 448) (2294 - 5083) (1853 - 4470) DO2I 456,52 ± 139,78 501,02 ± 149,93 368,11* ± 88,97 384,41 ± 109,54 < 0,01 < 0,05 ml/phút/m2 (285 - 744) (290 - 840) (217 - 618) (255 - 710) *: p < 0,05 so với nhóm tuổi < 80
11 Bảng 3.4. Thay đổi huyết động tăng cường theo tuổi ngay sau GTTS (trước điều trị) Thông Tuổi < 80 (n = 25) Tuổi ≥ 80 (n = 55) p p số T0 (X±SD) T5 (X±SD) T0 (X±SD) T5 (X±SD) CI 2,71 ± 0,68 3,07 ± 0,74 < 0,01 2,25 ± 0,44 2,35* ± 0,52 < 0,05 25,52* ± SVI 31,36 ± 6,83 33,03 ± 7,51 > 0,05 25,87 ± 5,6 > 0,05 5,58 2769,36 ± 2294,56 ± 3295,26 ± 2652,69* ± SVRI < 0,01 < 0,01 807,9 762,74 614,2 565,26 456,52 ± 482,62 ± 368,11 ± 360,68* ± DO2I > 0,05 > 0,05 139,78 163,32 88,97 109,4 *: p < 0,05 so với nhóm tuổi < 80 Nhận xét (bảng 3.3 & bảng 3.4): Các thông số CI, SVI, SVRI, DO 2I cải thiện ít hơn sau truyền nạp dịch (preloading) và giảm nhiều hơn sau GTTS có ý nghĩa thống kê ở nhóm BN ≥ 80 tuổi so với nhóm BN < 80 tuổi. 3.3. Kết quả điều trị huyết động theo đích SVI/MAP/DO2I so với dựa vào MAP. Bảng 3.5. Giá trị trung bình huyết áp trung bình (MAP) trong phẫu thuật Nhóm 1 Nhóm 2 Thời điểm p 𝑋 ± 𝑆𝐷 (mmHg) 𝑋 ± 𝑆𝐷 (mmHg) T0 91,69 ± 10,80 95,30 ± 12,58 T-preload 91,70 ± 11,62 94,45 ± 11,55 T1 91,85 ± 12,84 93,35 ± 12,05 T5 82,73* ± 12,67 87,10* ± 14,33 T10 82,33* ± 9,98 85,45* ± 14,51 > 0,05 T15 83,45* ± 10,43 85,68* ± 14,19 T20 86,00* ± 9,03 87,65* ± 13,51 T25 85,60* ± 8,81 87,98* ± 13,32 T30 85,28* ± 8,80 87,13* ± 13,65 Tend 86,35* ± 8,00 87,73* ± 12,05 *: p < 0,05 so với T0 Nhận xét: Sau tê tủy sống, MAP giảm dần ở cả hai nhóm, giảm thấp nhất tại thời điểm T10, sau tăng dần trở lại cho tới khi kết thúc PT (Tend). Giá trị MAP trung bình của nhóm 2 luôn cao hơn nhóm 1 tại tất cả các thời điểm trong nghiên cứu (p > 0,05).
12 Bảng 3.6. Giá trị trung bình chỉ số tim trong phẫu thuật Nhóm 1 Nhóm 2 Thời điểm 𝑋 ± 𝑆𝐷; (Min – Max) 𝑋 ± 𝑆𝐷; (Min – Max) p (l/ph/m2) (l/ph/m2) T0 2,44 ± 0,57 (1,60 - 4,10) 2,36 ± 0,56 (1,50 - 4,20) T-preload 2,70*± 0,61 (1,80 - 4,60) 2,66*± 0,68 (1,70 - 4,50) T1 2,62*± 0,56 (2,00 - 4,60) 2,60*± 0,68 (1,70 - 4,20) T5 2,55*± 0,55 (1,70 - 4,10) 2,61*± 0,80 (1,50 - 5,10) T10 2,28*± 0,49 (1,50 - 3,50) 2,44 ± 0,71 (1,40 - 4,00) > 0,05 T15 2,37 ± 0,48 (1,60 - 3,70) 2,51 ± 0,79 (1,40 - 4,70) T20 2,46 ± 0,51 (1,60 - 3,70) 2,55 ± 0,73 (1,60 - 4,70) T25 2,44 ± 0,54 (1,60 - 3,80) 2,49 ± 0,68 (1,60 - 4,30) T30 2,42 ± 0,50 (1,60 - 3,80) 2,44 ± 0,63 (1,50 - 3,80) Tend 2,49 ± 0,53 (1,70 - 3,90) 2,55 ± 0,67 (1,50 - 3,90 ) *: p < 0,05 so với T0 Nhận xét: CI giảm mạnh nhất tại T10 rồi tăng dần trở lại. Giá trị CI trung bình của nhóm 2 luôn cao hơn nhóm 1 và cao hơn T0 nhưng không có ý nghĩa (p > 0,05). Bảng 3.7. Giá trị trung bình chỉ số thể tích nhát bóp trong phẫu thuật Nhóm 1 Nhóm 2 Thời điểm p 𝑋 ± 𝑆𝐷 (ml/m2) 𝑋 ± 𝑆𝐷 (ml/m2) T0 28,88 ± 6,60 26,28 ± 6,21 T-preload 31,43* ± 7,48 30,16* ± 8,6 T1 28,60 ± 6,14 29,42** ± 7,71 T5 27,35* ± 5,64 28,38** ± 8,39 T10 24,95** ± 5,88 26,78 ± 8,00 > 0,05 T15 27,30 ± 5,15 27,40 ± 7,80 T20 28,24 ± 6,14 28,13** ± 7,96 T25 27,78* ± 5,77 27,84 ± 7,66 T30 28,26 ± 5,98 27,97* ± 7,53 Tend 27,61* ± 7,00 28,16** ± 8,20 * p < 0,05 so với T0, ** p < 0,001 so với T0 Nhận xét: Sau GTTS, SVI giảm dần ở cả 2 nhóm, thấp nhất tại T10 và luôn thấp hơn đáng kể so với thời điểm T-preload (p < 0,05).
13 Bảng 3.8. Giá trị trung bình chỉ số sức cản mạch hệ thống trong PT Nhóm 1 Nhóm 2 Thời điểm 5 2 p 𝑋 ± 𝑆𝐷 (d.s/cm /m ) 𝑋 ± 𝑆𝐷 (d.s/cm5/m2) T0 2997,25 ± 630,11 3264,58 ± 782,44 T-preload 2666,82* ± 604,40 2842,47* ± 738,84 T1 2641,00* ± 607,94 2820,50* ± 694,30 , T5 2433,25* ** ± 494,00 2648,30*,** ± 767,59 T10 2677,57* ± 656,52 2753,80* ± 747,71 > 0,05 T15 2625,85* ± 614,68 2688,78* ± 765,31 T20 2633,00* ± 740,12 2665,30* ± 777,74 T25 2611,95* ± 661,99 2726,18* ± 744,08 T30 2605,10* ± 620,59 2766,55* ± 804,47 Tend 2589,90* ± 583,36 2633,80* ± 668,10 * p < 0,01 so với T0, ** p < 0,05 so với T1 Nhận xét: Trong mỗi nhóm, chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI: cao nhất tại thời điểm T0, giảm có ý nghĩa ở tất cả các thời điểm trong PT (p < 0,05). Bảng 3.9. Thể tích các loại dịch truyền trong phẫu thuật Dịch truyền Chung Nhóm 1 Nhóm 2 p (ml) (n = 80) (n = 40) (n = 40) 418,23 ± 130,22 425,38 ± 132,66 411,08 ± 130,02 Dịch tinh thể > 0,05 (176 - 750) (191 - 730) (176 – 750) 691,25 ± 225,55 571,25 ± 208,44 811,25 ± 173,39 Dịch keo < 0,001 (250 - 1000) (250 - 1000) (500 - 1000) Tổng lượng 1109,48 ± 283,26 996,63 ± 265,50 1222,33 ± 256,73 dịch truyền < 0,001 (450 - 1750) (450 - 1730) (720 - 1750) trong PT 695,00 ± 424,08 583,75 ± 445,26 Tổng lượng hồng cầu khối (mL) > 0,05 (0 - 2000) (0 - 1500) Nhận xét: Tổng dịch truyền và dịch keo trong PT của nhóm 2 cao hơn so với nhóm 1 (p < 0,001). Tổng lượng máu truyền không khác nhau ở hai nhóm (p > 0,05).
14 Bảng 3.10. Thời gian sử dụng thuốc co mạch và trợ tim Nhóm 1 Nhóm 2 Thời gian 𝑋 ± 𝑆𝐷 (Min – Max) 𝑋 ± 𝑆𝐷 (Min – Max) p (phút) (phút) Bắt đầu 7,36 ± 2,31 (5 - 10) 10,86 ± 4,85 (5 - 25) < 0,05 Ephedrin (n = 29) (n = 20) 20,33 ± 9,71 (5 - 40) Bắt đầu (n = 0) (n = 21) Dobutamin TV, TPV 2 (15;25) Kết thúc 43,20 ± 21,99 (15 - 70) 28,08 ± 9,25 (10 - 45) < 0,05 Ephedrin (n = 27) (n = 19) Bảng 3.11. Sử dụng thuốc co mạch ephedrin và trợ tim dobutamin Thuốc co mạch, trợ tim Nhóm 1 ( n = 40) Nhóm 2 (n = 40) p Số BN được dùng 27 (67,5%) 19 (47,5%) < 0,05 Số lần bolus/số BN 3,11 ± 1,63 2,79 ± 1,08 > 0,05 được dùng (1 - 7) (1 - 5) 26,30 ± 14,71 19,21 ± 11,09 Lượng trung (5-65) (n = 27) (5-40) (n = 19) bình/BN được dùng < 0,05 Ephedrin TV, TPV 25 TV, TPV 15 (mg) (15;35) (10;30) 17,75 ± 17,32 9,13 ± 12,29 Lượng trung (0 - 65) (0 - 40) bình/BN của nhóm < 0,05 TV, TPV 15 TV, TPV 0 (mg) (0;32,5) (0;15) Số BN được dùng 0 21 Dobutamin Liều trung bình 3,46 ± 0,77 (mcg/kg/phút) (3 – 5) Nhận xét (bảng 3.10 & bảng 3.11): Ở nhóm 2 cần dùng ephedrin muộn hơn và ngắn hơn, ít BN cần dùng và lượng ephedrin trung bình cũng ít hơn so với nhóm 1 (p < 0,05).
15 Bảng 3.12. Tụt huyết áp ở mỗi nhóm Thông số liên quan tụt Nhóm 1 Nhóm 2 p huyết áp (n = 40) (n = 40) Số BN (%) tụt huyết áp 33/40 (82,5%) 21/40 (52,5%) < 0,05 2,82 ± 1,67 2,62 ± 1,16 Số lần tụt huyết áp/BN tụt (1 - 7) (1 - 5) > 0,05 huyết áp TV, TPV 3 TV, TPV 3 (1;4) (2;3) 2,33 ± 1,86 1,38 ± 1,56 Số lần tụt huyết áp/BN (0 – 7) (0 - 5) < 0,05 mỗi nhóm TPV 2 (1;4) TPV 1 (0;3) Huyết áp trung bình ở 69,58 ± 5,98 73,10 ± 6,27 nhóm BN tụt huyết áp < 0,05 (mmHg) (60 - 83) (60 - 84) Nhận xét: Nhóm 2 có tỷ lệ, số lần tụt HA thấp hơn và MAP cao hơn rõ rệt so với nhóm 1 (p < 0,05). Bảng 3.13. Tỷ lệ BN đạt đích SVI sau truyền dịch qua các thời điểm SVI (%) Nhóm 1 Nhóm 2 p T-preload 18 (45%) 22 (55%) 0,371 T1 17 (27,5%) 19 (47,5%) 0,065 T5 10 (25%) 17 (42,5%) 0,098 T10 6 (15%) 11 (27,5%) 0,172 T15 9 (22,5%) 15 (37,5%) 0,143 T20 10 (25%) 17 (42,5%) 0,098 T25 9 (22,5%) 17 (42,5%) 0,056 T30 8 (20%) 19 (47,5%) 0,01 Tend 5 (12,5%) 15 (37,5%) 0,01 Nhận xét: Tỷ lệ BN đạt đích SVI tại các thời điểm trong nghiên cứu của nhóm 2 luôn cao hơn nhóm 1 (p > 0,05). Kết thúc PT, tỷ lệ BN đạt đích SVI của nhóm 2 là 15 (37,5%) cao hơn đáng kể so với tỷ lệ của nhóm 1 là 5 (12,5%) với p = 0,01.
16 Bảng 3.14. Đáp ứng dịch truyền và thuốc co mạch mỗi nhóm Nhóm 1 Nhóm 2 p Số BN đáp ứng MAP/SVI 9/40 (22,5%) 36/40 (90%) với truyền dịch Số lần đáp ứng MAP/SVI 1,11 ± 0,33 2,22 ± 0,89 trung bình sau bolus < 0,05 (1-2) (n=9) (1-4) (n=36) Gelofusin 5 ± 7,5 9,44 ± 12,41 Liều ephedrin trung bình (0-15) (0-40) của nhóm đáp ứng > 0,05 TV, TPV 0 TV, TPV 2,5 MAP/SVI (mg) (0; 15) (n=9) (0; 15) (n=36) Số BN KHÔNG đáp ứng 31/40 (77,5%) 04/40 (10%) MAP/SVI với truyền dịch Số lần bolus dịch keo trung 2,29 ± 0,90 3,0 ± 0,82 bình của nhóm không đáp > 0,05 (1-4) (n=31) (2-4) (n=4) ứng MAP/SVI 21,45 ± 17,66 6,25 ± 12,5 Liều ephedrin trung bình (0-65) (0-25) của nhóm không đáp ứng < 0,05 TV, TPV 20 TV, TPV 0 MAP/SVI (mg) (5; 35) (n=31) (0; 12,5) (n=4) Đáp ứng/không đáp ứng MAP/SVI = đáp ứng/không đáp ứng MAP (nhóm 1) hoặc đáp ứng/không đáp ứng SVI (nhóm 2) Nhận xét: 77,5% BN nhóm 1 không đáp ứng MAP với truyền dịch và cần dùng ephedrin cao hơn (p < 0,05) so với 90% BN nhóm 2 đáp ứng SVI sau truyền dịch. Lượng dịch keo bolus tương tự ở 2 nhóm (p > 0,05).
17 Biểu đồ 3.1. Giá trị trung bình DO2I tại T0 và Tend của 2 nhóm Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích DO2I giảm dần sau GTTS. Kết thúc PT, tỷ lệ BN đạt đích DO2I của nhóm 2 (25%) cao so với nhóm 1 (7,5%) với p < 0,05. Bảng 3.15. Số ngày nằm viện và một số biến chứng sau phẫu thuật Chung Nhóm 1 Nhóm 2 p (n = 80) (n = 80) (n = 40) Số ngày nằm viện 13,8 ± 4,9 14,3 ± 5,6 13,4 ± 4,1 0,22 (𝑋 ± 𝑆𝐷)(Min-Max) (3-32) (3-32) (7-26) Tỷ lệ có biến chứng 46/80 (57,5%) 28 (60,9%) 18 (39,1%) 0,024 Loạn thần 34 18/34(52,9%) 16/34(47,1%) 0,651 Hô hấp 14 8 (57,1%) 6 (42,9%) 0,556 Tuần hoàn 9 7/9 (77,8%) 2/9 (33,2%) 0,077 Nhiễm khuẩn 2 2 (100%) 0 0,152 Suy thận 4 3/4 (75%) 1/4 (25%) 0,305 Xuất huyết tiêu hóa 1 1 (100%) 0 0,314 Tụ máu vết mổ 10 7/10 (70%) 3/10 (30%) 0,176 Nhận xét: Tỷ lệ gặp biến chứng sau PT của nhóm 2 (39,1%) thấp hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ biến chứng của nhóm 1 (60,9%) với p = 0,024.