Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng phì đại cơ tim và chức năng tim của thai nhi bằng siêu âm ở thai phụ bị đái tháo đường trong thai kỳ

Chia sẻ: Cothumenhmong6 Cothumenhmong6 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án xác định tỷ lệ, đặc điểm phì đại cơ tim và chức năng tim của thai nhi bằng siêu âm ở thai phụ bị đái tháo đường trong thai kỳ. Khảo sát một số yếu tố của mẹ và con có liên quan đến tình trạng phì đại cơ tim thai nhi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng phì đại cơ tim và chức năng tim của thai nhi bằng siêu âm ở thai phụ bị đái tháo đường trong thai kỳ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DUYÊN NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG PHÌ ĐẠI CƠ TIM VÀ CHỨC NĂNG TIM CỦA THAI NHI BẰNG SIÊU ÂM Ở THAI PHỤ BỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TRONG THAI KỲ Chuyên ngành : Nội -Tim mạch Mã số : 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020
Công trình đƣợc hoàn thành tại: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRƢƠNG THANH HƢƠNG Phản biện 1: PGS.TS. PHẠM HỮU HÕA Phản biện 2: PGS.TS. PHẠM BÁ NHA Phản biện 3: PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƢƠNG Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án Tiến sĩ Y học cấp trường tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: giờ phút, ngày tháng năm 2020 Luận án có thể được tìm thấy tại: - Thƣ viện Quốc gia - Thƣ viện Trƣờng Đại học Y Hà Nội
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết của đề tài Phì đại cơ tim (PĐCT) và rối loạn chức năng (RLCN) tim thai do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ chiếm 15% bệnh cơ tim thai, làm tăng tỷ lệ chết thai chu sinh lên tới 3%, chiếm 15% nguyên nhân tử vong chung. Tuy nhiên, đây là cũng là một trong rất ít bệnh lý cơ tim bào thai có thể hồi phục nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. ĐTĐ trước mang thai và ĐTĐ không được kiểm soát được chứng minh làm tăng tỷ lệ bệnh lý này ở thai nhi. Nhưng với mẹ bị ĐTĐ có kèm theo béo phì, tăng cân quá nhiều trong thai kỳ hay thai to có làm tăng nguy cơ mắc bệnh lý này ở thai nhi hay không và PĐCT thai ảnh hưởng thế nào đến các biến cố của em bé sau sinh, vẫn còn là những vấn đề còn chưa được làm sáng tỏ. Tại khoa Nội tiết - ĐTĐ của Bệnh viện Bạch Mai luôn có một số lượng lớn thai phụ bị ĐTĐ đến khám và điều trị, dù có sự phối hợp tốt giữa các chuyên khoa và có nhiều kinh nghiệm trong quản lý ĐTĐ ở phụ nữ mang thai, nhưng vẫn còn gặp nhiều khó khăn trong kiểm soát các biến cố sau sinh ở thai nhi. Với xu hướng phát triển ứng dụng siêu âm tim thai (SATT) trong đánh giá chức năng tim thai và xuất phát từ nhu cầu thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình trạng phì đại cơ tim và chức năng tim của thai nhi bằng siêu âm ở thai phụ bị đái tháo đường trong thai kỳ” với mong muốn tìm hiểu thêm các vấn đề còn đang bỏ ngỏ. Nghiên cứu được thực hiện với hai mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ, đặc điểm phì đại cơ tim và chức năng tim của thai nhi bằng siêu âm ở thai phụ bị đái tháo đường trong thai kỳ. 2. Khảo sát một số yếu tố của mẹ và con có liên quan đến tình trạng phì đại cơ tim thai nhi. Những đóng góp mới của luận án 1. Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam xác định tỷ lệ, đặc điểm phì đại cơ tim và chức năng tim của thai nhi bằng siêu âm ở thai phụ bị ĐTĐ trong thai kỳ và khảo sát một số yếu tố của mẹ và con có liên quan đến tình trạng phì đại cơ tim thai nhi. Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc có đối chứng trên 511 thai phụ đảm bảo tính khoa học chặt chẽ và có độ tin cậy cao. 2. Thai phụ bị ĐTĐ kèm theo béo phì, tăng cân trên chuẩn trong thai kỳ, thai “lớn hơn tuổi thai” có thể làm tăng nguy cơ bị PĐCT ở thai nhi và tình trạng PĐCT này có thể làm tăng nguy cơ sinh thiếu tháng, sinh nhẹ cân, điểm Apgar phút thứ 1 thấp ≤ 7 ở thai nhi. Với HbA1C tăng từ trên 6,1% có khả năng dự báo xuất hiện PĐCT ở thai nhi có mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ. Bố cục luận án Luận án gồm 128 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 45 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, những điểm hạn chế của đề tài 1 trang. Luận án gồm 23 bảng, 19 biểu đồ, 36 hình, 7 sơ đồ, 159 tài liệu tham khảo (16 tiếng Việt, 143 tiếng Anh).
2 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về phì đại cơ tim và rối loạn chức năng tim của thai nhi do mẹ bị đái tháo đƣờng trong thai kỳ. Đái thái đường (ĐTĐ) trong thai kỳ được chia thành 2 nhóm: ĐTĐ mang thai và ĐTĐ thai kỳ. Theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ người mắc ĐTĐ cao trên thế giới. Bên cạnh đó, tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ cũng gia tăng từ 2,1 - 39% theo các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau. ĐTĐ trong thai kỳ gây nhiều hệ lụy cho mẹ và thai nhi. Phì đại cơ tim (PĐCT) ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ là biến chứng thường gặp, chiếm khoảng 33,3% thai phụ được kiểm soát glucose máu và tới 75% ở mẹ không được kiểm soát. Rối loạn chức năng (RLCN) tim cũng là biến chứng thường xuyên ở nhóm thai nhi này, chủ yếu là giảm chức năng tâm trương với tỷ lệ 15 - 40% và 5% suy tim tâm thu. PĐCT của thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ là tình trạng dày lên bất thường của thành tâm thất hay vách liên thất (VLT) do tăng glucose máu của mẹ mà không do các nguyên nhân khác trong bào thai. Cơ chế bệnh sinh thông qua 4 con đường chính: tăng insulin máu thai nhi, thay đổi con đường truyền tín hiệu đến gen tim đích, sản sinh quá mức các chất phản ứng oxy hóa và tăng các yếu tố tăng trưởng thai nhi. Tổn thương mô bệnh học của cơ tim thai bị phì đại do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ là lắng đọng glycogen, tăng tổng hợp protein chủ yếu là myosin, dẫn tới tăng kích thước tế bào cơ tim nhất là VLT. Theo khuyến cáo của Trường bộ môn tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Hoa kỳ về chẩn đoán bệnh PĐCT, chẩn đoán thai nhi có PĐCT khi bề dày bất cứ thành tim nào hay VLT vào cuối thì tâm trương đo trên siêu âm 1 bình diện lớn hơn 2 lần độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình ở cùng tuần tuổi thai. PĐCT ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ có một số đặc điểm riêng như: thường gặp ở 3 tháng cuối của thai kỳ, hay phì đại vùng VLT, mức độ phì đại thường vừa phải, ít gây tắc nghẽn đường tống máu của tâm thất, có thể biểu hiện thoáng qua ở thai nhi và đặc biệt phải xuất hiện ở thai nhi có mẹ được chẩn đoán bị ĐTĐ trong thai kỳ. RLCN tim thai do mẹ bị ĐTĐ thường là giảm chức năng tâm trương một cách kín đáo. Tuy nhiên, với trường hợp phì đại nặng hoặc có tắc nghẽn đường tống máu của tâm thất thì thai nhi có tỷ lệ tử vong cao. Để chẩn đoán xác định PĐCT thai do mẹ bị ĐTĐ vẫn cần loại trừ các bệnh phì đại cơ tim khác trong bào thai, nên việc chẩn đoán và theo dõi sau sinh ở những thai nhi này là rất quan trọng. 1.2. Đặc điểm cấu trúc, chức năng tim thai bình thƣờng và vai trò của siêu âm tim trong đánh giá bề dày, chức năng tim thai. Sinh lý tuần hoàn thai nhi khác biệt với giai đoạn sau sinh. Cơ tim thai co bóp kém hiệu quả do tế bào cơ tim chưa trưởng thành, hệ thống ống chữ T kém phát triển, trao đổi chất phụ thuộc vào chuyển hóa lactat với nguồn năng lượng thấp, cơ tim chứa nhiều thành phần protein kém biệt hóa, khoảng gian bào lớn khiến cơ tim thai ít giãn nở và độ đàn hồi thấp, dẫn tới giảm chức năng tâm trương sinh lý “vốn có” ở thai nhi. Trong suốt thai kỳ, tế bào cơ tim thai dần hoàn thiện về chất lượng và tăng kích thước, giảm chất nền gian bào, sắp xếp và biệt hóa cấu trúc thành kiểu 3 lớp như ở giai đoạn sau sinh, nhờ đó chức năng tim thai dần được cải thiện. Cùng với sự tồn tại các luồng thông trong và ngoài tim, tác động của tiền gánh và hậu gánh lên hiệu suất hoạt động của tim thai cũng khác với giai đoạn trưởng thành. Do đó, đánh giá chức năng tim phải phù hợp với giai đoạn phát triển của thai.
3 Siêu âm tim thai (SATT) được giới thiệu cách đây khoảng hơn 50 năm với vai trò đầu tiên là xác định dị tật tim bẩm sinh ở thai nhi. Ngày nay, nhờ có công nghệ mới, SATT có thể giúp đánh giá chức năng tim thai từ giai đoạn sớm, nhằm giảm tối đa tỷ lệ tử vong cho thai. Phần lớn các thông số đánh giá chức năng tim thai đã được áp dụng rộng rãi ở trẻ em và người lớn như lượng hóa vận tốc dòng chảy qua các van tim, ước tính thể tích nhát bóp, cung lượng tim, vận tốc và sự dịch chuyển, biến dạng thành tim. SATT có thể khắc phục và bổ sung nhược điểm của các kỹ thuật khác trong đánh giá chức năng tim thai nhưng cũng có những khó khăn nhất định và phải hiệu chỉnh theo tuổi thai. 1.3. Tình hình nghiên cứu về phì đại cơ tim và rối loạn chức năng tim của thai nhi do mẹ bị đái tháo đƣờng trong thai kỳ Trên thế giới, PĐCT được ghi nhận lần đầu tiên năm 1937 ở một trẻ sơ sinh của mẹ bị ĐTĐ bởi Maron và cs. Từ năm 1992, nhiều nghiên cứu đã đưa ra các tỷ lệ, đặc điểm PĐCT và RLCN tim ở thai nhi do mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ, đồng thời chứng minh mối liên quan giữa biến chứng trên với các thể ĐTĐ, mức độ tăng glucose máu mẹ, cũng như vai trò của kiểm soát glucose máu trong việc hạn chế bệnh lý này ở thai nhi. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác động của béo phì và tăng cân quá nhiều trong thai kỳ hay thai to lên tình trạng PĐCT và RLCN tim của thai nhi và ảnh hưởng của PĐCT lên em bé ngay sau sinh. Tại Việt nam, các nghiên cứu về SATT đánh giá chức năng tim còn hết sức mới mẻ. Cho đến nay, công trình nghiên cứu về SATT lớn nhất của nước ta là của tác giả Lê Kim Tuyến (2014) về vai trò của SATT trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh trước sinh. Trong bối cảnh, tỷ lệ mắc ĐTĐ trong thai kỳ ở nước ta ngày càng gia tăng, nhiều nghiên cứu của các tác giả trong nước như đã xác định tỷ lệ biến cố chu sinh của thai nhi có mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ cũng như mối liên quan với mức độ tăng glucose máu của mẹ. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá mối liên quan giữa PĐCT với các biến cố trên ở thai nhi. Chƣơng 2: Đ I TƢ NG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHI N CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nhóm nghiên cứu a. iêu chu n lựa ch n nhóm nghiên cứu:  Thai phụ lớn hơn hoặc bằng 18 tuổi tại thời điểm nghiên cứu,  Đơn thai,  Thai tự nhiên,  Thai từ 28 tuần trở lên,  Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu. . iêu chu n loại trừ của nhóm nghiên cứu:  Về phía mẹ:  Đang mắc các bệnh ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose, bệnh cấp và mạn tính,  Đang sử dụng thuốc ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose, chức năng tim thai,  Mẹ mang thai bằng các phương pháp can thiệp.  Về phía tim thai:  Có xét nghiệm sàng lọc trước sinh cơ bản nguy cơ trung bình/cao,  Đang bị rối loạn nhịp tim,  Bị bệnh tim bất thường cấu trúc: tim bẩm sinh, u tim, bệnh cơ tim giãn.  Thai lưu tại thời điểm nghiên cứu.
4 2.1.2. Tiêu chuẩn phân loại nhóm bệnh và nhóm chứng  Tiêu chu n ch n nhóm bệnh: Thai phụ được chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Asociation - ADA) năm 2017, gồm: ĐTĐ thai kỳ và ĐTĐ. Loại trừ những thai nhi bị bệnh cơ tim phì đại do nguyên nhân khác.  Tiêu chu n ch n nhóm chứng: thai phụ khoẻ mạnh, có BMI trước mang thai và mức tăng cân trong thai kỳ bình thường, được loại trừ ĐTĐ thai kỳ bằng nghiệm pháp tăng glucose đường uống ở tuần thai 28 tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai cho kết quả bình thường. Thai nhi là con của thai phụ nhóm chứng, khỏe mạnh, thai đủ cân theo tuần thai, sinh đủ tháng trở lên, sinh đủ cân, được khám sàng lọc sau sinh về mặt tim mạch bình thường. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu hi t nghi n cứ : nghiên cứu mô tả theo dõi dọc có đối chứng. 2 mẫ và cách chọn mẫu:  Cỡ mẫu: được tính theo công thức tìm tỷ lệ mắc, với p=0,33 (là tỷ lệ thai nhi bị PĐCT trong các nghiên cứu trước đó)cỡ mẫu nghiên cứu ít nhất là 120 thai phụ bị ĐTĐ trong thai kỳ.  Cách ch n mẫu: theo phương pháp thuận tiện, tức là chúng tôi lấy vào nghiên cứu những thai phụ đến khám và điều trị tại khoa Nội tiết và khoa Sản - Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2017 đến 1/2019 mà thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu. Từ đó, căn cứ vào tiêu chuẩn phân loại, chúng tôi chọn tối thiểu 120 đối tượng nhóm ĐTĐ và tối thiểu 120 đối tượng nhóm chứng (theo tỷ lệ tối thiểu là 1:1). hời gi n đị điểm người thực hiện và phương tiện nghiên cứu  Thời gian: từ 1/2017 đến 1/2019.  Địa điểm ch n mẫu: khoa Nội tiết – ĐTĐ, khoa Sản - Bệnh viện Bạch Mai.  Người thực hiện: 01 Bác sĩ khoa Nội tiết và 2 Bác sĩ Tim mạch  Phương tiện: SATT được thực hiện trên 01 máy siêu âm Alphiniti 50G, hãng Philips, đầu dò có tần số 4-8MHz, kết quả được lưu trên đĩa CD. 2.2.4. Bi n số nghiên cứu: gồm đặc tính thai phụ và thai nhi 2.2.4.1. Biến số về đặc tính thai phụ:  Biến số chung: tuổi mẹ, một số yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐ thai kỳ, BMI trước mang thai, cân nặng tăng trong thai kỳ đến thời điểm nghiên cứu, nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống, HbA1C, hemoglobin, cholesterol, triglyceride.  Biến số bổ sung ở nhóm bệnh: điều chỉnh chế độ ăn/tiêm insulin. 2.2.4.2. Biến số về đặc tính của thai nhi  Biến số trước sinh: tuần thai, cân nặng thai.  Biến số SATT: tần số tim thai, bề dày các thành tim, chức năng tâm thu (VTI- ĐMC, VTI- ĐMP, S’-VVHL, S’-VVBL, IVCT-TT, IVCT-TP, FS); chức năng tâm trương (E/A, E’/A’, IVRT-TT, IVRT-TP); chức năng tim toàn bộ (MPI)  Biến số sau sinh: tuần sinh, sinh mổ do suy thai, điểm Apgar phút thứ 1, cân nặng lúc sinh, tử vong chu sinh. 2.2.5. Quy trình siêu âm đánh giá bề dày thành tim và chức năng tim th i  Bước 1. Đo bề dày các thành tim và tính phân số co rút cơ tim.  Bước 2: Đo VTI qua van ĐMC và van ĐMP và tần số tim thai.  Bước 3: Đo vận tốc sóng E, sóng A, tỷ lệ E/A qua VHL và VBL.  Bước 4: Đo vận tốc E’, A’, tỷ lệ E’/A’ tại VVHL và VVBL; thời gian IVCT, IVRT, tính chỉ số MPI trên siêu âm Doppler mô.
5 2.2.6. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu  Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ theo ADA 2017  Phân nhóm ĐTĐ dựa theo HbA1C trên và dưới 6% theo ADA 2017  Phân loại cân nặng của mẹ trước mang thai và mức tăng cân trong thai kỳ theo WHO dành cho người Châu Á khu vực Thái Bình Dương  Phân loại rối loạn lipid máu theo Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam 2019  Phân loại thiếu máu của phụ nữ mang thai theo WHO 2011  Phân nhóm nguy cơ mắc ĐTĐ thai kỳ theo ADA 2017  Thang điểm Apgar theo Phác đồ xử trí ngạt sơ sinh - Bộ Y tế 2017  Phân loại cân nặng thai nhi theo WHO  Phân loại tuần thai lúc sinh theo WHO  Phân loại cân nặng lúc sinh theo WHOSIS 2011  Chẩn đoán phì đại cơ tim do mẹ bị ĐTĐ của thai nhi theo khuyến cáo của Trường bộ môn tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Hoa kỳ 2.2.7. Xử lí số liệu: số liệu được nhập bằng Excel và phân tích trên Stata 13.1. 2.2.8. Quy trình nghiên cứu 2.3. Đạo đức nghiên cứu: phù hợp với tuyên bố Helsinki của Hiệp hội Y tế Thế giới (2000) và được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội. Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm chứng và nhóm bệnh a. Đặc điểm chung của thai phụ Nhận xét bảng 3.1: Nhóm nghiên cứu có sự tương đồng về các thông số lâm sàng và xét nghiệm, chỉ có HbA1C trung bình, tiền sử sảy thai/thai lưu của nhóm bệnh cao hơn hẳn nhóm chứng (p
6 Bảng Đặc điểm chung của thai phụ trong nghiên cứu Đặc điểm chung Nhóm chứng (n=150) Nhóm bệnh (n=361) p Tuổi mẹ (năm) (TB ± ĐLC) 28,30 ± 4,56 29,00 ± 4,37 0,068 Tuổi ≥25 (n,%) 118(78,6) 291(80,6) 0,168 TS sảy/thai lưu (n,%) 28(18,7) 117(32,4) 0,002 TS đẻ non (n,%) 2(1,3) 12(3,3) 0,371 TS sinh con to (n,%) 1(0,7) 9(2,5) 0,294 TS rối loạn dung nạp glucose(n,%) 3(2,0) 14(3,8) 0,481 TS gia đình bị ĐTĐ (n,%) 5(3,3) 16(4,4) 0,569 Tỷ lệ thiếu máu (n,%) 14(9,3) 26(7,2) 0,414 Tỷ lệ tăng cholesterol (n,%) 51(69,9) 160(78,8) 0,122 Tỷ lệ tăng triglycerid (n,%) 54(74,0) 153(75,4) 0,813 HbA1C (%)(TB ± ĐLC) 5,10 ± 0,39 5,6 ± 0,85 0,000 b. Đặc điểm chung của thai nhi  Phân bố tuổi thai 20,5% Nhóm chứng Nhóm bệnh Tỷ lệ phần trăm 19,7% 11,6% 30,9% 9,7% 11,4% 8,9% 4,4% 3,9% 3% 5% 1,9% 9% 9% 6,7% 5,1% 12,9% 2,3% 9,5% 1,7% 10,7% 2,2% 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 ≥ 38 Tuần thai Biể đồ 3.1. Phân bố số lượng thai nhi theo tuần thai Nhận xét: Tuần thai trung bình trong nghiên cứu là 32,3 ± 3,28 (tuần), nhỏ nhất 28 tuần, lớn nhất 39 tuần. Không có sự khác biệt về tuần thai trung bình và sự phân bố thai nhi theo tuần giữa nhóm chứng và nhóm bệnh (p>0,05).  Tr ng lượng thai 4000 Nhóm chứng Nhóm bệnh * Trọng lượng thai (*) p
7 Biề đồ 3.3. Nhịp tim thai trung bình theo tuần thai 3.1.2 Đặc điểm riêng của nhóm bệnh a. Đặc điểm riêng của thai phụ nhóm bệnh 82% 85,9% 89,2% 75,3% 24,7% 18% 14,1% 10,8% ĐTĐ thực ĐTĐ thai ≥ 6% < 6% Có Không Có Không sự kỳ Theo thể ĐTĐ Theo HbA1C Kèm béo phì Kèm tăng cân trên chuẩn Biể đồ 4 Đặc điểm riêng của thai phụ nhóm bệnh Nhận xét:  Theo phân loại thể ĐTĐ ở phụ nữ mang thai của ADA 2017, tỷ lệ ĐTĐ thực sự chỉ chiếm 18% (65 thai phụ), còn lại phần lớn là ĐTĐ thai kỳ.  Theo chỉ số HbA1C trung bình, tỷ lệ thai phụ ĐTĐ có HbA1C ≥ 6% chỉ chiếm 24,7% (89 thai phụ).  Theo các yếu tố lâm sàng kết hợp, 51(14,1%) thai phụ bị béo phì trước khi mang thai và 39(10,8%) thai phụ tăng cân trên chuẩn trong thai kỳ. 3.3.1.2. Đặc điểm thai nhi nhóm bệnh 4,2% 15% Nhận xét: Trong 361 thai nhi nhóm bệnh có 54(15%) thai to, còn lại là 80,8% nhẹ cân và cân nặng bình thường. Thai to Thai bình thường Thai nhẹ cân Biểu đồ 3.5. Đặc điểm riêng của thai nhi nhóm bệnh
8 3.2. Đặc điểm bề dày thành tim và chức năng tim của thai nhi nhóm chứng Đặc điểm bề dày thành tim của thai nhi nhóm chứng Bảng 3.2. Tiến triển bề dày thành tim theo tuần thai của thai nhi nhóm chứng Bề dày các thành tim(mm) (TB ± ĐLC) Tuần thai (n) VLT TBTP TSTT Thì tâm trƣơng 28 (n=88) 3,08 ± 0,54 2,84 ± 0,48 2,67 ± 0,46 29 (n=21) 3,10 ± 0,39 2,81 ± 0,37 2,64 ± 0,33 30 (n=54) 3,11 ± 0,37 2,87 ± 0,36 2,70 ± 0,34 31 (n=58) 3,15 ± 0,43 2,90 ± 0,44 2,78 ± 0,40 32 (n=129) 3,39 ± 0,41 3,20 ± 0,35 3,03 ± 0,34 33 (n=57) 3,41 ± 0,58 3,16 ± 0,30 3,05 ± 0,28 34 (n=44) 3,49 ± 0,36 3,31 ± 0,33 3,10 ± 0,30 35 (n=23) 3,50 ± 0,47 3,21 ± 0,28 3,01 ± 0,24 36 (n=39) 3,81 ± 0,25 3,47 ± 0,24 3,28 ± 0,29 37 (n=15) 4,02 ± 0,29 3,50 ± 0,28 3,38 ± 0,28 ≥ 38 (n=11) 4,04 ± 0,30 3,59 ± 0,29 3,40 ± 0,36 Thì tâm thu 28 (n=88) 4,05 ± 0,52 3,82 ± 0,49 3,62 ± 0,46 29 (n=21) 4,06 ± 0,38 3,84 ± 0,38 3,64 ± 0,30 30 (n=54) 4,08 ± 0,37 3,89 ± 0,88 3,67 ± 0,42 31 (n=58) 4,11 ± 0,42 3,90 ± 0,44 3,75 ± 0,42 32 (n=129) 4,33 ± 0,34 4,13 ± 0,35 3,92 ± 0,35 33 (n=57) 4,34 ± 0,35 4,16± 0,30 3,98 ± 0,31 34 (n=44) 4,47 ± 0,35 4,28 ± 0,34 4,02 ± 0,32 35 (n=23) 4,51 ± 0,40 4,32 ± 0,28 4,06 ± 0,27 36 (n=39) 4,72 ± 0,29 4,36 ± 0,26 4,17 ± 0,30 37 (n=15) 4,94 ± 0,30 4,44 ± 0,29 4,30 ± 0,24 ≥38 (n=11) 4,96 ± 0,32 4,48 ± 0,33 4,32 ± 0,43 Bảng 3.3. Hệ số tương q n giữa bề dày thành tim với tuần thai và cân nặng thai Hệ số tương q n (r) Thông số bề dày thành tim Tuần thai Trọng lƣợng thai VLT tâm trương (mm) 0,813* 0,752* TBTP tâm trương (mm) 0,791 * 0,733* TSTT tâm trương (mm) 0,769 * 0,732* * VLT tâm thu (mm) 0,777 0,745* TBTP tâm thu (mm) 0,729* 0,678* * TSTT tâm thu (mm) 0,658 0,628* VLT (vách liên thất), TBTP (thành bên thất phải), TSTT (thành sau thất trái), (*) hệ số tương quan có ý nghĩa thống kê ở mức p < 0,05. Nhận xét bảng 3.2, bảng 3.3: Bề dày các thành tim ở cả thì tâm trương và tâm thu đều tăng dần, tương quan chặt, tuyến tính với tuần thai và trọng lượng thai. Bề dày của VLT lớn nhất, nhỏ nhất là bề dày TSTT.
9 Đặc điểm chức năng tim của thai nhi nhóm chứng Bảng 3.4. Chức năng tim của thai nhi nhóm chứng Một số thông số Tuần thai phản ánh chức 28-31+6 tuần 32-35 +6 tuần 36-39+6 tuần năng tim p (n=55) (n=92) (n=31) Chức năng tâm thu VTI - ĐMC(cm) 8,0 ± 0,42 9,6 ± 1,35 11,2 ± 1,15 0,000 VTI - ĐMP(cm) 7,1 ± 0,38 7,8 ± 0,54 9,5 ± 0,84 0,000 S’-VVHL(cm/s) 3,8 ± 0,51 4,0 ± 0,52 4,2 ± 0,64 0,000 S’-VVBL (cm/s) 5,2 ± 0,81 5,4 ± 0,89 5,9 ± 1,13 0,005 IVCT - TT(ms) 35,0 ± 3,61 37,5 ± 5,99 37,0 ± 3,16 0,432 IVCT - TP(ms) 39,0 ± 5,01 39,0 ± 5,86 38,0 ± 6,68 0,894 FS thất trái (%) 34,0 ± 4,67 35,5 ± 5,44 35,0 ± 4,66 0,206 Chức năng tâm trƣơng E/A - VHL@ 0,67 ± 0,04 0,74 ± 0,05 0,77 ± 0,05 0,000 E/A - VBL 0,74 ± 0,04 0,76 ± 0,05 0,79 ± 0,72 0,000 E’/A’-VVHL@ 0,74 ± 0,07 0,81 ± 0,07 0,82 ± 0,06 0,000 E’/A’-VVBL 0,72 ± 0,06 0,76 ± 0,09 0,78 ± 0,09 0,003 IVRT - TT (ms) 39,0 ± 4,81 41,0 ± 5,94 42,0 ± 5,94 0,137 IVRT - TP (ms) 40,0 ± 6,28 42,0 ± 6,47 42,0 ± 5,12 0,228 Chức năng tim toàn bộ MPI - TT 0,38 ± 0,04 0,37 ± 0,04 0,38 ± 0,04 0,116 MPI - TP 0,39 ± 0,03 0,38 ± 0,03 0,41 ± 0,04 0,117 Bảng 3.5. Hệ số tương quan giữa chức năng tim với tuổi thai của thai nhi nhóm chứng Hệ số tương q n (r) Thông số Theo tuần Theo tháng Thông số Theo tuần Theo tháng Chức năng tâm th Chức năng tâm trương VTI - ĐMC 0,807* 0,728* E/A-VHL@ 0,476* 0,546* VTI - ĐMP 0,830* 0,749* E/A-VBL 0,450* 0,485* S’-VVHL 0,321* 0,269* E’/A’-VHL@ 0,397* 0,384* S’-VVBL 0,244* 0,230* E’/A’-VBL 0,213* 0,206* IVCT- TT 0,083 0,097 IVRT-TT 0,124 0,149 IVCT- TP -0,025 -0,002 IVRT-TP 0,005 0,124 FS thất trái 0,055 0,045 Chức năng tim toàn bộ Ghi chú: @: biến sô có phân bố chu n, MPI - TT 0,037 0,057 (*): hệ số tương quan có ý nghĩa thống kê MPI - TP -0,048 -0,011 VTI (tích phân vận tốc dòng chảy theo thời gian), ĐMC (động mạch chủ), ĐMP (động mạch phổi), S’(vận tốc mô cơ tim tâm thu), VVHL(vòng van hai lá), VVBL(vòng van ba lá), IVCT(thời gian co đồng thể tích), TT(thất trái), TP(thất phải), FS(phân số co rút sợi cơ), VHL(van hai lá), VBL(van ba lá), IVRT(thời gian giãn đồng thể tích), MPI(chỉ số hiệu suất cơ tim). Nhận xét bảng 3.4 và 3.5:  Chức năng tâm th  VTI - ĐMC, VTI - ĐMP tăng phản ánh tăng thể tích nhát bóp trong điều kiện không có tắc nghẽn đường tống máu và nhịp tim ổn định. Hai thông số này tăng đáng kể theo tuần thai, tương quan chặt, tuyến tính với tuổi thai.  Vận tốc sóng S’-VVHL, S’-VVBL phản ánh chức năng tâm thu do khả năng co bóp nội tại của cơ tim, tăng dần, tương quan tuyến tính trung bình với tuổi thai.
10  IVCT - TT, IVCT - TP là thời gian gia tốc của cơ tim, phản ánh chức năng tâm thu do khả năng co nội tại của cơ tim. Hai thông số này không biến đổi theo tuần thai, không tương quan với tuổi thai trong 3 tháng cuối thai kỳ.  FS thất trái phản ánh chức năng tâm thu toàn bộ kể cả do thay đổi tiền gánh hay do nội tại cơ tim. Thông số này cũng không biến đổi theo tuần thai, không tương quan với tuổi thai trong 3 tháng cuối thai kỳ.  Chức năng tâm trương  Tỷ lệ E/A và E’/A’ của thất trái và thất phải đều tăng dần theo tuần thai, phản ánh sự trưởng thành của chức năng tâm trương, tuy nhiên, tương quan tuyến tính trung bình, yếu với tuổi thai trong 3 tháng cuối thai kỳ.  IVRT-TT, IVRT-TP là thời gian thư giãn của tâm thất, phản ánh chức năng tâm trương của tâm thất mà không phụ thuộc vào tiền gánh. Hai thông số này không biến đổi, không tương quan với tuổi thai trong 3 tháng thai kỳ.  Chức năng tim toàn bộ  MPI - TT, MPI - TP là chỉ số phản ánh chức năng tâm thu và tâm trương, không biến đổi và không tương quan với tuổi thai trong 3 tháng cuối thai kỳ. 3.3. Tỷ lệ, đặc điểm phì đại cơ tim và biểu hiện chức năng tim của thai nhi do mẹ bị đái tháo đƣờng trong thai kỳ 3.3.1. Tỷ lệ và đặc điểm phì đại cơ tim của thai nhi do mẹ bị Đ Đ trong thai kỳ 3.3.1.1. Tỷ lệ phì đại cơ tim  Theo thể Đ Đ trong thai kỳ và mức tăng H A1C của thai phụ Không PĐCT Có PĐCT 43,2% 38,2% 34,6% 66,1% 69,7% 56,8% 61,8% 65,4% 33,9% 30,3% ĐTĐ chung ĐTĐ thai kỳ ĐTĐ mang thai N. HbA1C < 6% N.HbA1C ≧ 6% (n=361) (n=296) (n=65) (n=272) (n=89) Biể đồ 3.6. Tỷ lệ phì đại cơ tim thai theo thể Đ Đ và HbA1C Nhận xét: Tỷ lệ PĐCT thai của nhóm ĐTĐ nói chung là 43,2%, tăng ở nhóm ĐTĐ thực sự (66,1%), ĐTĐ có HbA1C ≥ 6% (69,7%).  Theo các yếu tố lâm sàng kết hợp của mẹ Không PĐCT Có PĐCT 41% 41,3% 56,9% 59% 59% 58,7% 43,1% 41% Không (n=310) Có (n=51) Không (n=322) Có (n=39) Mẹ bị béo phì Mẹ bị tăng cân trên chuẩn trong thai kỳ Biể đồ 3.7. Tỷ lệ PĐ th i theo các y u tố lâm sàng k t hợp của mẹ
11 Nhận xét: Tỷ lệ PĐCT tăng ở nhóm mẹ bị béo phì trước mang thai (56,9%) và ở nhóm tăng cân trên chuẩn trong thai kỳ (59%) so với nhóm còn lại (p 2 ĐLC 5,4 mm 4,9 mm 5,6 mm 33% 30,7% 34,6% 43,2% 16,3% 21,3% 16,1% 21,6% 23,8% 19,4% 23,8% 19,7% 26,9% 28,5% 25,5% 15,5% TBTP TSTT VLT Tỉ lệ chung Biể đồ 3.9. Mức độ dày thành tim của thai nhi ở thai phụ bị đái tháo đường Nhận xét: Bề dày thành tim tuyệt đối lớn nhất không quá dày, không có trường hợp nào bị tắc nghẽn đường tống máu của tâm thất. Có 19,7% và 21,6% thai nhi tăng bề dày thành tim ở mức ≤ 1ĐLC và 1-2ĐLC.  Vùng phì đại 76,2% 80% 70,5% 51% Tỷ lệ % 24% 25% TSTT TBTP VLT 1 vùng 2 vùng 3 vùng Vùng phì đại Số vùng phì đại Biể đồ 3.10. Tỷ lệ phì đại cơ tim theo vùng phì đại Nhận xét: tỷ lệ phì đại vùng VLT cao nhất (80%), phì đại cả 3 thành tim nhiều nhất (51%).
12 3.3.2. Biểu hiện chức năng tim của thai nhi ở thai phụ bị Đ Đ trong th i ỳ 3.3.2.1. Biểu hiện chức năng tâm thu Bảng 3.6. Chức năng tâm th của thai nhi nhóm bệnh Phân nhóm ĐTĐ theo đặc điểm PĐCT Thông số phản ánh N. chứng của thai nhi chức năng tâm thu (n=178) Không (n=205) Có (n=156) 28-31+6 tuần n 55 80 86 VTI - ĐMC(cm) 8,0 ± 0,42 8,4 ± 0,95* 9,25 ± 1,66*# VTI - ĐMP(cm) 7,1 ± 0,38 7,4 ± 0,44* 8,4 ± 1,47*# S’-VVHL(cm/s) 3,8 ± 0,51 3,8 ± 0,33 4,0 ± 0,40*# S’-VVBL(cm/s) 5,2 ± 0,81 5,3 ± 0,29 5,4 ± 0,38*# IVCT - TT(ms) 35,0 ± 3,61 36,0 ± 2,25 37,0 ± 1,54*# IVCT - TP(ms) 39,0 ± 5,01 39,0 ± 3,52 39,0 ± 4,52 FS thất trái (%) 34,0 ± 4,67 35,0 ± 3,28 35,0 ± 3,22 32-35+6 tuần n 92 102 59 VTI - ĐMC(cm) 9,3 ± 1,35 9,5 ± 1,07 11,1 ± 1,33*# VTI - ĐMP(cm) 7,8 ± 0,54 8,15 ± 0,93* 9,6 ± 1,27*# S’-VVHL(cm/s) 4,0 ± 0,52 4,1 ± 0,49 4,3 ± 0,48* S’-VVBL(cm/s) 5,4 ± 0,89 5,4 ± 0,36 5,5 ± 0,37# IVCT - TT(ms) 37,5 ± 5,99 37,0 ± 1,77 38,0 ± 1,23*# IVCT - TP(ms) 39,0 ± 5,86 39,0 ± 0,89 40,0 ± 1,30*# FS thất trái (%) 35,5 ± 5,44 35,0 ± 3,14 35,0 ± 3,08 36 - 39 tuần n 31 23 11 VTI - ĐMC(cm) 11,2 ± 1,15 11,4 ± 0,84 12,5 ± 1,78* VTI - ĐMP(cm) 9,5 ± 0,84 9,8 ± 0,77 10,3 ± 1,67* S’-VVHL(cm/s) 4,2 ± 0,64 4,3 ± 0,22 4,5 ± 0,69# S’-VVBL(cm/s) 5,9 ± 1,13 6,1 ± 0,28 6,2 ± 0,34 IVCT - TT(ms) 37,0 ± 3,16 37,0 ± 1,44 39,0 ± 1,62# IVCT - TP(ms) 38,0 ± 6,68 39,0 ± 0,87 40,0 ± 0,75*# FS thất trái(%) 35,0 ± 4,66 34,0 ± 3,38 34,0 ± 2,46 (*): khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (#):khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm Đ Đ không ị PĐC Nhận xét:  So với nhóm chứng, ở thai nhi nhóm ĐTĐ không bị PĐCT, biến đổi chức năng tâm thu theo chiều hướng gia tăng đáng kể thông số VTI đơn thuần, nhất là VTI-ĐMP ở trước thời điểm 36 tuần, các thông số tâm thu còn lại không khác biệt.  Ở thai nhi nhóm ĐTĐ có PĐCT, ngoài biểu hiện tăng rõ VTI, các thông số phản ánh chức năng tâm thu do yếu tố nội tại cơ tim như: vận tốc mô cơ tim (S’- VVHL, S’-VVBL) và thời gian co đồng thể tích (IVCT - TT, IVCT - TP) cũng tăng hơn đáng kể so với thai nhi nhóm chứng và nhóm ĐTĐ không bị PĐCT.  Tuy nhiên, phân số co rút sợi cơ thất trái (FS) trong giới hạn bình thường và không khác biệt giữa các nhóm nghiên cứu (p>0,05).
13 3.3.2.2. Biểu hiện chức năng tâm trương và chức năng tim toàn ộ Bảng 3.7. Chức năng tâm trương và chức năng tim toàn bộ của thai nhi nhóm bệnh Thông số chức năng N. chứng Phân nhóm ĐTĐ theo đặc điểm PĐCT của thai nhi tâm trƣơng & toàn bộ (n=178) Không (n=205) Có (n=156) 28-31+6 tuần n 55 80 86 E/A - VHL@ 0,67 ± 0,04 0,69 ± 0,04 0,66 ± 0,04# E/A - VBL 0,74 ± 0,04 0,76 ± 0,04* 0,74 ± 0,04# E’/A’-VVHL@ 0,74 ± 0,07 0,71 ± 0,05 * 0,70 ± 0,05* E’/A’-VVBL 0,72 ± 0,06 0,71 ± 0,05* 0,70 ± 0,04* IVRT - TT(ms) 39,0 ± 4,81 39,0 ± 0,94 41,5 ± 3,92*# IVRT - TP(ms) 40,0 ± 6,31 40,0 ± 1,26 43,0 ± 4,22*# MPI - TT 0,37 ± 0,04 0,38 ± 0,02 0,42± 0,04*# MPI - TP 0,39 ± 0,03 0,39 ± 0,01 0,43 ± 0,04*# 32-35+6 tuần n 92 102 59 E/A - VHL@ 0,74 ± 0,05 0,74 ± 0,03 0,71 ± 0,04*# E/A - VBL 0,76 ± 0,05 0,77 ± 0,03 0,76± 0,06* E’/A’-VVHL@ 0,79 ± 0,07 0,76 ± 0,06 * 0,73 ± 0,05*# * E’/A’-VVBL 0,76 ± 0,07 0,74 ± 0,03 0,73 ± 0,04* IVRT - TT(ms) 41,0 ± 5,94 40,0 ± 1,16 43,0 ± 3,72*# IVRT - TP(ms) 42,0 ± 6,47 42,0 ± 1,25 45,0 ± 3,71*# MPI - TT 0,36 ± 0,04 0,38 ± 0,02 0,44 ± 0,04*# MPI - TP 0,38 ± 0,01 0,40 ± 0,01 0,46 ± 0,04*# ≥ 36 tuần n 31 23 11 E/A - VHL@ 0,77 ± 0,05 0,77 ± 0,03 0,73 ± 0,06*# E/A - VBL 0,79 ± 0,07 0,80 ± 0,04 0,79 ± 0,06 E’/A’-VVHL@ 0,82 ± 0,06 0,80 ± 0,05 0,76 ± 0,06# E’/A’-VVBL 0,76 ± 0,09 0,74 ± 0,06 0,75 ± 0,03 IVRT - TT(ms) 42,0 ± 5,94 42,0 ± 1,72 47,0 ± 3,76*# IVRT - TP(ms) 42,0 ± 5,12 42,0 ± 2,19 42,0 ± 4,50*# MPI - TT 0,38 ± 0,04 0,40 ± 0,03 0,49 ± 0,04*# MPI - TP 0,41 ± 0,04 0,41 ± 0,03 0,51 ± 0,04*# (@): biểu diễn theo dạng trung bình ± độ lệch chu n (*): khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, (#):khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm Đ Đ không ị PĐC Nhận xét:  Ở thai nhi nhóm ĐTĐ không PĐCT, giảm đáng kể chức năng tâm trương, biểu hiện bằng giảm đơn thuần tỷ lệ E/A, E’/A’ của hai thất so với nhóm chứng, trong khi chức năng tim toàn bộ chỉ giảm đáng kể ở tuần thai 32- 35+6 tuần.  Ở thai nhi nhóm ĐTĐ có PĐCT, chức năng tâm trương thất phải và thất trái đều giảm rõ rệt hơn, không chỉ giảm tỷ lệ E/A và E’/A’ mà còn tăng đáng kể thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) của cả hai thất (p
14  Tỷ lệ giảm chức năng tim toàn bộ ở thai nhi có mẹ bị Đ Đ trong thai kỳ 16,9% 40,8% Có RLCN tim toàn bộ 79,8% Không RLCN tim toàn bộ 83,1% 59,2% 20,2% N. ĐTĐ chung N. ĐTĐ không N. ĐTĐ có PĐCT (n=361) PĐCT (n=205) (n=156) Biể đồ 3.11. Tỷ lệ giảm chức năng tim toàn bộ của thai nhi nhóm bệnh Nhận xét: Tỷ lệ giảm chức năng tim toàn bộ của thai nhi nhóm ĐTĐ chung là 40,8%, tăng cao ở nhóm thai nhi có PĐCT (79,8%). 3.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố của mẹ và con với tình trạng phì đại cơ tim của thai nhi 3.4.1. Mối liên quan giữa một số yếu tố của mẹ và tình trạng PĐCT của thai nhi Các yếu tố của mẹ bao gồm: cận nặng, chỉ số HbA1C và điều trị tăng glucose máu của mẹ. 3.4.1.1. Mối liên quan giữa cận nặng và chỉ số HbA1C của mẹ với PĐC thai Bảng 3.8. Mối liên quan giữa cân nặng và HbA1Ccủa mẹ với PĐCT thai Tình trạng phì đại cơ tim của thai nhi Một số yếu tố của mẹ Phân tích đơn biến Phân tích đa biến của mẹ OR 95%CI OR 95%CI Béo phì trước mang thai 1,89 1,04 - 3,45 1,41 0,74 - 2,69 Tăng cân trên chuẩn trong thai kỳ 2,04 1,03 - 4,01 1,47 0,71 - 3,03 HbA1C ≥ 6,0% 4,34 2,59 - 7,28 3,99 2,36 - 6,76 Nhận xét:  Kết quả phân tích đơn biến cho thấy nguy cơ bị PĐCT ở thai nhi có mẹ bị ĐTĐ kèm béo phì trước mang thai, mẹ tăng cân trên chuẩn trong thai kỳ và có HbA1C ≥ 6% tăng 1,89 lần trường hợp có mẹ ĐTĐ mà không béo phì, tăng 2,04 lần thai nhi có mẹ không bị tăng cân trên chuẩn và tăng 4,34 lần trường hợp mẹ có HbA1C dưới 6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với mức tin cậy 95%.  Kết quả phân tích đa biến cho thấy nguy cơ bị PĐCT thai ở mẹ có HbA1C ≥ 6% tăng 3,99 lần trường hợp có mẹ ĐTĐ mà HbA1C< 6%, khi có sự tương tác của các yếu tố khác như mẹ béo phì hay tăng cân trên chuẩn trong thai kỳ.
15 Biể đồ 3.12. Giá trị ti n lượng của HbA1C với tình trạng PĐ thai ở thai phụ bị Đ Đ trong thai kỳ (n=361, AUC=0,753; Độ nhạy = 59 %, Độ đặc hiệu = 97,5%, giá trị cutoff = 6,1 %) Nhận xét: Với chỉ số HbA1C tăng từ trên 6,1% có khả năng dự báo xuất hiện PĐCT ở thai nhi có mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ với độ nhạy = 59%, độ đặc hiệu = 97,5% và diện tích dưới đường cong ROC (AUC) = 0,753. 3.4.1.2. Mối liên quan giữa điều trị Đ Đ trong thai kỳ của mẹ với PĐC thai 361 thi phụ bị ĐTĐ trong thai kỳ được quản lý tại khoa Nội tiết và khoa Sản của bệnh viện Bạch Mai, trong đó, chỉ có 240 thai nhi được SATT ít nhất 2 lần với khoảng thời gian theo dõi trung bình 5,02 ± 2,17 tuần. Biể đồ 3.13. Bi n đối tỷ lệ phì đại cơ tim Biể đồ 3.14. Bi n đổi tỷ lệ giảm chức năng trong nhóm theo dõi điều trị tim toàn bộ trong nhóm theo dõi điều trị Nhận xét: Điều trị tăng glucose máu trong thai kỳ làm giảm đáng kể tỷ lệ PĐCT và tỷ lệ giảm chức năng tim toàn bộ ở thai nhi có mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ, sự cải thiện này xuất hiện ở cả nhóm điều chỉnh chế độ ăn và tiêm Insulin. 3.4.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố của con và tình trạng PĐCT của thai nhi 3.4.2.1. Mối liên quan giữa cân nặng của thai với tình trạng PĐC Bảng 3.9. Mối liên quan giữa cân nặng của thai và trình trạng phì đại cơ tim Tình trạng PĐCT ở thai nhi Cân nặng thai nhi OR 95%CI Thai to 1,8 1,02 - 3,21 Nhận xét: Nguy cơ bị PĐCT ở trường hợp thai to tăng 1,8 lần trường hợp thai không to và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với mức tin cậy 95%.
16 3.4.2.2. Mối liên quan giữa tình trạng PĐC trong ào thai và một số yếu tố lâm sàng bất lợi của em bé ngay sau sinh. Tất cả 511 thai nhi đều được theo dõi lâm sàng ngay sau sinh thông qua: hỏi bệnh, thăm khám trực tiếp và nghiên cứu hồ sơ bệnh án. Bảng 3.10. Mối liên quan giữa PĐ th i và một số y u tố lâm sàng của em bé ngay sau sinh Một số yếu tố lâm sàng bất lợi Tình trạng PĐCT trong bào thai (n=361) của em bé ngay sau sinh Không (n=205) Có (n=156) p OR (95%CI) Sinh thiếu tháng Không 195(95,1) 139(89,1) 2,38 0,031 (n,%) Có 10(4,9) 17(10,9) (1,06-5,36) Sinh nhẹ cân Không 198(96,6) 142(91) 2,78 0,025 (n,%) Có 7(3,4) 14(9) (1,09-7,08) Mổ đẻ do suy thai Không 202(98,5) 149(95,5) 3,16 0,083 (n,%) Có 3(1,5) 7(4,5) (0,80-12,4) Apgar phút thứ 1 ≤ 7 Không 199(97,1) 143(91,7) 3,01 0,023 (n,%) Có 6(2,9) 13(8,3) (1,11-8,12) Tử vong chu sinh 0 0 (n,%) Nhận xét:  Tỷ lệ sinh thiếu tháng của nhóm ĐTĐ có PĐCT cao hơn đáng kể nhóm ĐTĐ không PĐCT. Nguy cơ sinh thiếu tháng ở thai nhi bị PĐCT tăng 2,38 lần trường hợp thai không bị PĐCT và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với mức tin cậy 95%.  Tỷ lệ sinh nhẹ cân của nhóm có PĐCT cao hơn hẳn nhóm không bị PĐCT Nguy cơ sinh nhẹ cân ở thai nhi bị PĐCT tăng 2,78 lần trường hợp thai không bị PĐCT và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với mức tin cậy 95%.  Phương pháp sinh mổ do thai suy không khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm ĐTĐ có PĐCT và nhóm không có PĐCT.  Tỷ lệ thai nhi có điểm Apgar phút thứ 1 thấp ≤ 7 ở nhóm ĐTĐ bị PĐCT cao hơn hẳn nhóm không PĐCT. Nguy cơ trẻ sinh có điểm Apgar phút thứ 1 thấp ≤ 7 ở thai nhi bị PĐCT tăng 3,01 lần thai không PĐCT.  Không có trường hợp tử vong chu sinh trong giai đoạn nghiên cứu. Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 4 Đặc điểm chung của nhóm bệnh và nhóm chứng Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng về tuổi thai phụ, điều này giúp loại bỏ phần nào sự ảnh hưởng của yếu tố này đến sự phát triển của thai nhi trong tử cung. Ngoài ra, về các yếu tố nguy cơ bị ĐTĐ thai kỳ, chỉ có tiền sử sảy thai hoặc thai lưu của nhóm ĐTĐ cao hơn đáng kể so với nhóm chứng chứng. Trong khi, tỷ lệ thiếu máu, tăng cholesterol và triglycerid của thai phụ tại thời điểm nghiên cứu là 7,8%, 76,5% và 75% tương tự nghiên cứu của Hiramatsu Y và cs (2012), Barrett HL và cs (2014) trên những thai phụ khỏe mạnh, và không có sự khác biệt giữa nhóm chứng và nhóm ĐTĐ. Điều này có thể giúp hạn chế ảnh
17 hưởng của tình trạng thiếu máu sinh lý cũng như rối loạn chuyển hóa lipid lên cơ tim thai, điều mà đã được báo cáo trong một số nghiên cứu trước đây. HbA1C trung bình của nhóm bệnh không quá cao (5,6 ± 0,85,%) và là thông số cận lâm sàng duy nhất khác biệt với nhóm chứng (bảng 3.1). Thai nhi trong nghiên cứu có tuần thai trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu là 32,3 ± 3,28 (tuần), phân bố rải rác từ tuần 28 đến tuần 39, nhưng tập trung chủ yếu ở tuần thai 28 và 32 (biểu đồ 3.1), do đây là thời điểm thai phụ thường đi làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu và đăng ký sinh. Trọng lượng thai trung bình của các nhóm trong nghiên cứu đều tăng tuyến tính với tuần thai và chỉ thật sự lớn hơn ở nhóm ĐTĐ vào tuần thai 29, 31 và 36 (biểu đồ 3.2). Sự đồng nhất về tần số tim thai giữa các nhóm trong nghiên cứu cũng giúp hạn chế sai số trong phép đo chức năng tim ở thai nhi. 4 Đặc điểm riêng của nhóm bệnh So với ĐTĐ thai kỳ thì ĐTĐ trước khi mang thai gây nhiều nguy cơ cho tim thai hơn. Trong 361 thai phụ bị ĐTĐ trong thai kỳ, mặc dù tỷ lệ ĐTĐ mang thai trong nghiên cứu không nhiều (18%), song cơ bản cũng đáp ứng được cỡ mẫu thống kê nhằm đánh sự ảnh hưởng của các thể ĐTĐ lên tim thai. Do chỉ số HbA1C trung bình của nhóm bệnh không quá cao (5,6 ±0,85%), căn cứ vào mục tiêu kiểm soát glucose máu cho phụ nữ bị ĐTĐ trong thai kỳ của ADA 2017 là HbA1C< 6%, và dựa theo khuyến cáo thực hiện siêu âm tim thai của Hội tim mạch Hoa kỳ cho thai phụ bị ĐTĐ có HbA1C ≥ 6% vào quý 3 thai kỳ, chúng tôi chọn ngưỡng HbA1C trên và dưới 6% để phân nhóm nguy cơ cho thai phụ bị ĐTĐ. Kết quả trình bày trong biểu đồ 3.4 cho thấy tỷ lệ thai phụ có HbA1C máu ≥ 6% chỉ chiếm 24,7%. Như vậy, mức tăng glucose máu của thai phụ trong nhóm bệnh nhìn chung không quá cao. Điều này có thể do 39,5% thai phụ trong nhóm bệnh có nguy cơ bị ĐTĐ thai kỳ ở mức trung bình, trong khi những trường hợp thai lưu do biến chứng tăng glucose máu rất cao của mẹ mà chưa được làm SATT trước đó lại bị loại khỏi nghiên cứu. Cùng với sự phát triển của béo phì là sự bùng nổ của ĐTĐ thai kỳ, tỷ lệ béo phì của nhóm ĐTĐ là 14,1% cao hơn các nghiên cứu trước. Ngoài ra, theo Scifres, CM và cs (2014), tăng cân quá nhiều trong thai kỳ cũng là yếu tố nguy cơ gây thai to. Và trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tăng cân trên chuẩn trong thai kỳ tính tới thời điểm nghiên cứu là 10,8%. Tăng glucose máu trong quý 3 của thai kỳ đã được chứng minh là một trong những nguy cơ gây thai to, và trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thai to ở nhóm ĐTĐ là 15%. Như vậy, mức độ tăng glucose máu trong nghiên cứu của chúng tôi không quá cao, tuy nhiên, tỷ lệ thai phụ có yếu tố kết hợp như béo phì trước mang thai, tăng cân trên chuẩn trong thai kỳ cũng chiếm tới 14,1% và 10,8%. Đặc biệt có tới 15% thai nhi trong nhóm bệnh “lớn hơn tuổi thai”. 4.2. Đặc điểm bề dày thành tim và chức năng tim ở thai nhi nhóm chứng Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã lựa chọn nghiên cứu cắt ngang để thiết lập giá trị bình thường của bề dày và chức năng tim thai theo tuần thai ở 3 tháng cuối vì một số lý do sau: thứ nhất, thai nhi chỉ cần khảo sát siêu âm 1 lần duy nhất phù hợp với các khuyến cáo của Hiệp hội Siêu âm sản phụ khoa Thế giới. Thứ hai, việc thu thập dữ liệu d dàng hơn với độ mạnh thống kê tốt nhất bởi số liệu mang tính đại diện hơn cho dân số khảo sát. Và để khắc phụ nhược điểm khó kiểm soát được các thai nhi có phát triển bất thường sau đó, chúng tôi chỉ đưa
18 vào nghiên cứu những em bé thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sau sinh, nhằm đảm bảo đây là thai kỳ có di n tiến bình thường. Mặc dù vậy, có 28 trường hợp nhóm chứng được SATT lại lần 2 sau khoảng thời gian trung bình là 5,02 tuần để đảm bảo đủ số liệu bình thường làm cơ sở so sánh cho nhóm bệnh vào thời điểm muộn thai kỳ muộn (sau 36 tuần). Vì vậy, mặc dù có 178 lượt SATT của nhóm chứng nhưng chỉ đại diện cho 150 thai nhi bình thường và đây cũng là một trong những hạn chế của nghiên cứu này. Tuy nhiên, với 150 thai nhi này vẫn đủ đáp ứng yêu cầu cỡ mẫu của nghiên chứng. 4.2.1. Đặc điểm bề dày thành tim của thai nhi nhóm chứng Trong những tháng cuối của thai kỳ, tế bào cơ tim thai vẫn tiếp tục phát triển nên bề dày thành tim cũng tăng lên để đáp ứng với thay đổi của tiền gánh và hậu gánh. Trong tuần hoàn thai nhi, thất phải làm việc ưu thế hơn thất trái nên bề dày TBTP dày hơn TSTT, trong khi VLT là vùng cơ tim chịu sự tương tác của hai tâm thất về áp lực và thể tích nên thường dày hơn 2 thành tim còn lại. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, bề dày thành tim trung bình thì tâm thu và tâm trương của các nhóm nghiên cứu đều tăng dần theo tuần thai, trong đó bề dày VLT ưu thế nhất, tiếp đến là TBTP, TSTT là nhỏ nhất (bảng 3.2). Bên cạnh đó, bề dày thành tim cả thì tâm thu và tâm trương đều tương quan chặt, tuyến tính với tuần thai và trọng lượng thai (bảng 3.3), phù hợp với mô hình hồi quy về kích thước các thành tim theo tuần thai của tác giả Lê Kim Tuyến và cs năm 2014. Kết quả bề dày VLT trong nghiên cứu cũng tương đồng với nghiên cứu của Veille và cs (1996), Lawan Patchakapat MD và cs (2006) khi đánh giá ở cùng tuổi thai và kỹ thuật sử dụng. 4.2.2. Đặc điểm chức năng tim của thai nhi nhóm chứng Cũng giống như bề dày thành tim, các thông số phản ánh chức năng tâm thu cũng tăng dần theo sự trưởng thành của tim thai, để thích nghi với sự gia tăng của tiền gánh và thay đổi hậu gánh. Tăng vận tốc dòng máu theo thời gian (VTI) qua van ĐMP và ĐMC thể hiện sự gia tăng về tiền gánh trong điều kiện không có tắc nghẽn đường tống máu của tâm thất. Bên cạnh đó, tăng vận tốc cơ tim trong thì tâm thu (sóng S’) do sự trưởng thành của nội tại cơ tim cũng phản ánh sự cải thiện chức năng tâm thu vào quý 3 của thai kỳ. Ngược lại, cơ tim càng trưởng thành về chức năng thì lực gia tốc của cơ tim càng tăng khiến thời gian co đồng thể tích (IVCT) càng ngắn lại. Ngoài ra, phân số co rút sợi cơ (FS) thất trái là thông số phản ánh chức năng tâm thu toàn bộ của thất trái chịu ảnh hưởng của cả tiền gánh hay do nội tại cơ tim, cũng tăng theo tuần thai và ổn định vào 3 tháng cuối. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong bảng 3.4, bảng 3.5 cũng cho thấy sự tăng đáng kể các thông số VTI-ĐMP, VTI-ĐMC, S’-VVHL, S’-VVBL theo tuần thai của nhóm chứng, trong khi thời gian co đồng thể tích của thất phải và thất trái (IVCT-TP, IVCT-TT), phân số co rút sợi cơ (FS) không thay đổi. Kết quả trên cũng khá tương đồng với một số nghiên cứu trước đây Maria Ame’lia và cs (2008), CHU chen và cs (2012), Sevket Balli vs cs (2013). Trong 3 tháng cuối thai kỳ, sự chưa trưởng thành của tế bào cơ tim và kiến trúc tim thai đã tạo ra một kiểu giảm thư giãn “sinh lý” của tâm thất, biểu hiện bằng tỷ lệ E/A luôn nhỏ hơn 1. Theo di n tiến ở thai kỳ bình thường, tiền gánh tăng lên trong khi hậu gánh lại giảm và khả năng giãn nở cơ tim được tăng lên, nên tỷ lệ E/A tăng trong suốt thai kỳ, tuy nhiên, thông số này d bị ảnh hưởng bởi tiền gánh. Tương tự E/A, tỷ lệ E’/A’ cũng tăng dần do sự gia tăng vận tốc cơ tim đầu pha đổ đầy nhanh (E’) nhờ sự cải thiện thư giãn tích cực của cơ tim thay vì thay đổi áp lực