Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thương nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

30
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu và chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, thần kinh XI cho thần kinh trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai; Xác định mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ tam đầu cánh tay, một bó sợi vận động của thần kinh giữa, thần kinh trụ và một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thương nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN VĂN PHÚ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHUYỂN THẦN KINH ĐỂ PHỤC HỒI GẤP KHUỶU VÀ GIẠNG VAI TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG NHỔ, ĐỨT CÁC RỄ TRÊN CỦA ĐÁM RỐI CÁNH TAY Chuyên ngành: Chấn thƣơng Chỉnh hình và Tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020
CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Việt Tiến 2. TS. Nguyễn Viết Ngọc Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường tại viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 Vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm luận án tại: 1. Thư viện quốc gia 2. Thư viện VNCKH Y Dược lâm sàng 108
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Nguyễn Văn Phú, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Viết Ngọc (2020), "Mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh và các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh", Tạp chí Y học Việt Nam, tập 493, tháng 8, số 2, tr.14-19. 2. Nguyễn Văn Phú, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Viết Ngọc (2020), “Kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh phục hồi gấp khuỷu, giạng và xoay ngoài khớp vai”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, tập 15, số 6, tr.72-76.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương đám rối cánh tay ở Việt Nam là hay gặp, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn xe máy, cơ chế tổn thương là căng dãn đột ngột quá mức giữa vai và đầu, gây đứt hoặc nhổ các rễ thần kinh ra khỏi tủy sống. Tổn thương các rễ trên của đám rối cánh tay có biểu hiện lâm sàng là liệt giạng và xoay ngoài khớp vai, liệt gấp khuỷu. Mục đích điều trị nhằm phục hồi gấp khuỷu, giạng và xoay ngoài khớp vai. Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời, kết quả của phẫu thuật chuyển thần kinh đã cải thiện đáng kể, tuy nhiên nó phụ thuộc vào một số yếu tố như: nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương ... Cho đến nay, phẫu thuật chuyển thần kinh là phương pháp mang lại hiệu quả cao nhất để điều trị tổn thương đám rối cánh tay. Năm 1994, Oberlin C. đề xuất chuyển một vài bó sợi thần kinh trụ cho thần kinh cơ nhị đầu cánh tay (phương pháp Oberlin I), kết quả: 85% số trường hợp phục hồi gấp khuỷu M3, M4, tuy nhiên trường hợp sức gấp khuỷu dưới M3, phải phẫu thuật bổ sung bằng chuyển gân theo phương pháp Steindler. Do đó, năm 2005, Mackinnon S.E. chuyển thêm một vài bó sợi thần kinh giữa cho thần kinh cơ cánh tay, gọi là phương pháp chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu (còn gọi là Oberlin II), kết quả là trên 90% số trường hợp phục hồi gấp khuỷu ở mức M4. Để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai, năm 2003 Leechavengvongs S. đề xuất chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai, đạt kết quả phục hồi giạng vai trung b nh là 123, xoay ngoài khớp vai trung b nh là 97. Các tác giả đều thông báo rằng, không để lại di chứng nào đáng kể sau khi lấy thần kinh. Ở Việt Nam, Lê Văn Đoàn ứng dụng chuyển thần kinh kép (năm 2010) và chuyển thần kinh theo Leechavengvongs (năm 2012), kết quả phục hồi gấp khuỷu là 99,1% số trường hợp đạt M4, giạng vai trung b nh 127,1º, xoay ngoài khớp vai trung b nh 105,8º, không để lại di chứng
2 đáng kể nơi cho thần kinh. Cho đến thời điểm nhóm nghiên cứu nhận đề tài này (năm 2013), th đây vẫn còn là một phương pháp mới. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thƣơng nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay”. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu và chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, thần kinh XI cho thần kinh trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai. 2. Xác định mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ tam đầu cánh tay, một bó sợi vận động của thần kinh giữa, thần kinh trụ và một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY 1.2. CHẨN ĐOÁN 1.3. KẾT QUẢ PHỤC HỒI GẤP KHUỶU, GIẠNG VÀ XOAY NGOÀI KHỚP VAI CỦA CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 1.3.1. Phẫu thuật chuyển gân, chuyển cơ động lực 1.3.2. Phẫu thuật chuyển thần kinh 1.3.2.1. Lịch sử Phẫu thuật chuyển TK được thực hiện từ đầu thế kỷ 20, nhưng kết quả còn hạn chế. Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời, phẫu thuật chuyển TK được ứng dụng rộng rãi và cho đến nay, kết quả đạt được rất khả quan. 1.3.2.2. Chỉ định và chống chỉ định: Theo Bulstra L.F. và Forli A. - Chỉ định chuyển TK: Tổn thương các rễ của ĐRCT ở vị trí trước hạch hoặc sau hạch nhưng mỏm cụt rễ TK không sử dụng được; Tổn thương ĐRCT ở nhiều tầng; Tổn thương khối u TK quá lớn ở ĐRCT,
3 phát triển sát lỗ gian đốt sống; BN đến điều trị không quá muộn, trước 12 tháng kể từ khi bị chấn thương. Ở BN trẻ tuổi (không quá 60 tuổi). - Chống chỉ định: Phẫu thuật chuyển TK không được đặt ra nếu dự kiến tổn thương ĐRCT có thể tự phục hồi; Sau thời điểm 12 tháng kể từ khi bị chấn thương hoặc BN không có mong muốn, không hợp tác; Tổn thương khớp không hồi phục, tổn thương các cơ đích; Ở những BN cao tuổi, có bệnh lý kết hợp, nguy cơ cao khi phẫu thuật hoặc có di chứng tổn thương não, tủy sống. 1.3.2.3. Nguồn thần kinh cho - Nguồn TK cho ngoại đám rối: + Thần kinh XI là thần kinh thuần túy vận động, có khoảng 1500 sợi trục. + Thần kinh hoành xuất phát từ rễ C3, C4, C5, là thần kinh vận động, có khoảng 800 sợi trục. + Thần kinh liên sườn bao gồm cả chức năng vận động và cảm giác, mỗi TK liên sườn có khoảng 1000 sợi trục, trong đó số lượng sợi trục vận động ít hơn số sợi trục cảm giác. + Các TK khác ít được sử dụng như: Nhánh vận động của đám rối cổ, TK dưới lưỡi (TK XII). - Nguồn TK cho nội đám rối: + Thần kinh ngực trong xuất phát từ rễ C8, T1, là TK vận động chi phối cho 1 phần cơ ngực lớn và cơ ngực bé, có chứa từ 1000 đến 2000 sợi trục vận động. + Thần kinh ngực lưng xuất phát từ rễ C7, C8, ±C6, là TK vận động chi phối cho cơ lưng to, có chứa từ 1500 đến 2000 sợi trục. + Một phần TK trụ (bó sợi vận động chi phối cơ gấp cổ tay trụ) + Một phần TK giữa (bó sợi vận động chi phối cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài). + Một phần TK quay (nhánh TK đầu dài hoặc đầu ngoài cơ tam đầu).
4 + Rễ TK C7 cùng bên, được sử dụng để chuyển cho thân trên đối với trường hợp chỉ tổn thương rễ C5, C6. 1.3.2.4. Phƣơng pháp chuyển thần kinh kép (Oberlin II) Là phương pháp sử dụng một bó sợi vận động của TK trụ để chuyển cho TK cơ nhị đầu và một bó sợi vận động của TK giữa để chuyển cho TK cơ cánh tay nhằm phục hồi gấp khuỷu. Năm 2005, Mackinnon S.E. báo cáo 6/6 BN phục hồi gấp khuỷu đạt M4. Năm 2006, Livernaux P.A. phẫu thuật Oberlin II cho 15 BN, trong đó: 10 BN đã mổ trên 6 tháng, 100% gấp khuỷu đạt M4, nâng tạ trung b nh 3,7 kg. So sánh kết quả phục hồi gấp khuỷu giữa 2 phương pháp Oberlin I và Oberlin II, Carsen B.T. (2011) thông báo đã phẫu thuật theo phương pháp Oberlin I cho 21 BN và Oberlin II cho 30 BN, kết quả như sau: Nhóm Oberlin I phục hồi gấp khuỷu đạt M4 ở 14/21 BN; Nhóm Oberlin II phục hồi gấp khuỷu đạt M4 ở 24/30 BN và khả năng nâng tạ khỏe hơn nhóm Oberlin I. 1.3.2.5. Phẫu thuật chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trƣớc thần kinh mũ và chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai Năm 2003, Leechavengvongs S. đề xuất chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ đồng thời chuyển TK XI cho TK trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai. Tác giả nhấn mạnh ưu điểm của phương pháp này là: Chuyển TK một cách chọn lọc (TK cho và TK nhận thuần túy là TK vận động); Nhánh trước của TK mũ chi phối vận động cho 90% cơ delta, số lượng sợi trục axon tương ứng với “TK cho” . Với cách chuyển TK như vậy sẽ đạt được tối đa số lượng sợi trục vận động của “TK cho” đến cơ delta. Tác giả phẫu thuật cho 7 BN, với thời gian theo dõi sau mổ trung b nh là 20 tháng, kết quả đạt được là: Có dấu hiệu máy cơ ở cơ delta (M1) sau mổ 6 tháng; Tất cả 7 BN đều phục hồi được sức cơ delta mức M4; Giạng vai trung b nh được 124 và xoay ngoài khớp vai đạt M4, 5 BN đạt kết quả phục hồi ở mức rất tốt và 2
5 BN ở mức tốt. Tác giả khẳng định nơi cho TK không để lại di chứng đáng kể, duỗi khuỷu và nâng vai phục hồi hoàn toàn sau 12 tháng. 1.4. ẢNH HƢỞNG TẠI NƠI THẦN KINH CHO VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 1.4.1. Ảnh hƣởng tại nơi thần kinh cho Sau khi sử dụng TK XI làm nguồn cho, các tác giả đều khẳng định rằng không để lại di chứng đáng kể, ít ảnh hưởng đến chức năng nâng vai của cơ thang, như Bertelli J.A., Bhandari P.S., Estrella E.P. bởi ngoài nguồn TK chi phối là TK XI th cơ thang còn nhận sự chi phối từ các nhánh TK vận động của đám rối cổ và các TK liên sườn. Tương tự như vậy, sau khi sử dụng TK đầu dài cơ tam đầu hay đầu ngoài cơ tam đầu, một phần TK trụ, một phần TK giữa làm nguồn cho th có để lại tổn thất hay di chứng nào không? Để trả lời câu hỏi này, năm 20203, Leechavengvongs S. đã nghiên cứu giải phẫu TK vận động của cơ tam đầu và thấy rằng mỗi đầu của cơ này đều có 1 nhánh TK vận động riêng biệt. Do đó, việc lấy nhánh TK vận động của đầu dài cơ tam đầu làm nguồn cho th rất ít gây ảnh hưởng đến sức co của cơ này bởi v còn 2 nhánh TK cho đầu ngoài và đầu trong của cơ tam đầu. Việc sử dụng 1 bó sợi vận động của TK trụ và 1 bó sợi vận động của TK giữa trong phẫu phẫu chuyển TK kép (Oberlin II) để phục hồi gấp khuỷu cũng không để lại di chứng đáng kể, điều này đã được nhiều tác giả khẳng định như Orberlin C., Livernaux P.A., Mackinnon S.E.. Trong nghiên cứu của Bhandari P.S. và Lê Văn Đoàn, tác giả đo lực kẹp ngón tay (LKNT), lực nắm bàn tay (LNBT), đo cảm giác phân biệt 2 điểm tại đầu mút ngón II (đại diện cho vùng chi phối cảm giác của TK giữa), đo cảm giác phân biệt 2 điểm tại đầu mút ngón V (đại diện cho vùng chi phối cảm giác của TK trụ) ở thời điểm trước mổ và các thời điểm sau mổ. Tác giả thấy rằng ở thời điểm ngay sau mổ, các chỉ số này đều giảm so với trước mổ, nhưng sau một khoảng thời gian khác nhau ở từng chỉ số, th chúng trở về như lúc trước mổ, đặc biệt cho đến thời
6 điểm theo dõi cuối cùng, các chỉ số này đều tăng lên cao hơn so với thời điểm trước mổ. Từ đó, tác giả kết luận việc lấy các TK kể trên sẽ không để lại di chứng đáng kể nào. 1.4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả của phẫu thuật chuyển TK điều trị tổn thương ĐRCT: Tuổi bệnh nhân; Thời điểm phẫu thuật; Mức độ tổn thương; Sức cơ nơi cho TK; Giới tính; Chủng tộc; Thần kinh cho; Kỹ thuật khâu nối TK; Các tổn thương hay bệnh lý kết hợp; Nhiễm trùng vết mổ … Tuy nhiên, trong nghiên cứu, th một số yếu tố là thuần nhất để tránh gây nhiễu, do vậy các tác giả thường chỉ đề cập đến một số yếu tố ảnh hưởng mang tính khách quan tiêu biểu như tuổi, thời điểm phẫu thuật, mức độ tổn thương và sức cơ nơi TK cho. 1.5. PHẪU THUẬT CHUYỂN THẦN KINH ĐỂ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY Ở VIỆT NAM Năm 2005, Võ Văn Châu phẫu thuật chuyển TK XI cho TK cơ b cho 57 BN, kết quả phục hồi gấp khuỷu đạt từ M3 trở lên ở 72% số BN, không để lại di chứng sau khi lấy TK XI. Năm 2006, Nguyễn Việt Tiến thực hiện phẫu thuật chuyển ghép TK chéo ngực cho 78 BN bị liệt hoàn toàn ĐRCT. Phục hồi gấp khuỷu đạt M3, M4 ở 83,3% số BN, không để lại di chứng nơi TK cho. Lê Văn Đoàn, lần đầu ở Việt Nam ứng dụng phương pháp chuyển thần kép để phục hồi gấp khuỷu từ năm 2010, chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước của TK mũ, đồng thời chuyển TK XI cho TK trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai từ năm 2012. Trong đề tài cấp Bộ (2019), tác giả phẫu thuật chuyển TK kép cho 125 BN, chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ và chuyển TK XI cho TK trên vai cho 83 BN. Số BN theo dõi sau mổ trên 24 tháng là 114 BN, kết quả phục hồi gấp khuỷu M4 là 113/114 BN (lực gấp khuỷu trung b nh là 9,0 kg), kết quả phục hồi giạng vai M4 là 61/77 BN (giạng vai trung b nh là 127,1 ), kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai M4 là
7 65/77 BN (xoay ngoài trung b nh là 105,8). Không để lại di chứng sau khi lấy đi TK XI, TK đầu dài cơ tam đầu, một phần TK trụ, TK giữa. Tóm lại, cho đến nay, phương pháp điều trị tổn thương các rễ trên của ĐRCT mang lại hiệu quả cao nhất vẫn là phẫu thuật chuyển TK. Hầu hết các tác giả trên thế giới thống nhất, lựa chọn phẫu thuật chuyển TK kép để phục hồi gấp khuỷu và phẫu thuật chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ, chuyển TK XI cho TK trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai đã trở thành đường hướng điều trị tổn thương này. Ở trong nước, hướng điều trị này vẫn còn mới mẻ, rất ít cơ sở y tế thực hiện và cho đến khi chúng tôi thực hiện đề tài này th chưa thấy có cơ sở y tế nào báo cáo, đánh giá về kết quả của phương pháp phẫu thuật này. Đây là lý do mà nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài nhằm triển khai ứng dụng kỹ thuật một cách rộng rãi, nhuần nhuyễn và nhất là để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cũng như mức độ ảnh hưởng, di chứng sau lấy TK ở nơi cho một cách qui mổ, khách quan và tin cậy. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢ NG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢ NG NGHIÊN CỨU Tất cả các BN được chẩn đoán tổn thương các rễ trên (C5, C6, ±C7) của ĐRCT do chấn thương, được phẫu thuật chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu, chuyển TK XI cho TK trên vai và chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai, tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 6 năm 2017. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Các BN trong đối tượng nghiên cứu phải đạt đủ các tiêu chuẩn sau: - Tuổi BN: Dưới 60 tuổi. Nguyên nhân là do chấn thương. - Thời điểm phẫu thuật (từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật) dưới 12 tháng. - Lâm sàng: + Đồng thời liệt cả 3 động tác: giạng vai, xoay ngoài khớp vai (sức
8 cơ của cơ trên gai, dưới gai, cơ delta là M0) và gấp khuỷu (sức cơ của cơ nhị đầu, cơ cánh tay là Mo). + Sức cơ thang, cơ tam đầu M4. Vận động gấp cổ tay, gấp các ngón tay với sức cơ M4. - Cận lâm sàng: + Có h nh ảnh tổn thương đứt sát lỗ gian đốt sống hoặc nhổ rễ TK C5, C6, ±C7 trên CLVT tủy cổ cản quang hoặc trên CHT. + Điện thần kinh- cơ: có tổn thương các rễ TK C5, C6, ±C7. - Kiểm tra trong phẫu thuật: + Có tổn thương đứt các rễ TK C5, C6, ±C7, không còn khả năng nối hoặc ghép. + Không tổn thương ở bên ngoài lỗ gian đốt sống nhưng kích thích điện không có đáp ứng co cơ và đối chiếu với CLVT tủy cổ cản quang th có nhổ rễ. - Không có các bệnh lý toàn thân và tại chỗ chống chỉ định phẫu thuật. - Bệnh nhân hiểu, chấp nhận phẫu thuật và hợp tác điều trị. - Những BN được theo dõi, kiểm tra, đánh giá kết quả sau mổ từ 24 tháng trở lên. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Tổn thương ĐRCT ở trẻ sơ sinh do nguyên nhân chấn thương sản khoa. - Tổn thương kèm theo là: Gãy xương phạm khớp vai, khớp khuỷu mà để lại di chứng hạn chế vận động thụ động khớp này. - Có tổn thương xơ hóa, dập nát cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ delta, cơ nhị đầu, cơ cánh tay. Nếu có chuyển TK cũng không có khả năng phục hồi. - BN có bệnh lý về tâm thần, không hợp tác điều trị. - Có h nh ảnh đứt sát lỗ gian đốt sống, nhổ rễ TK C5, C6 trên CHT, CLVT tủy cổ cản quang nhưng lâm sàng có liệt cơ tam đầu. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
9 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc, mô tả cắt ngang ở từng thời điểm. 2.2.2. Phƣơng tiện, dụng cụ 2.2.3. Kỹ thuật chuyển thần kinh: - Bước 1: Chuyển TK XI cho TK trên vai - Bước 2: Chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ. - Bước 3: Chuyển TK kép để phục hồi gấp khuỷu. 2.2.4. Săn sóc, điều trị sau mổ 2.2.5. Thời điểm đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu - Thời điểm trước mổ, thời điểm trong mổ (xác định tổn thương), thời điểm ngay sau mổ (ngày ra viện), thời điểm sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, 18 tháng, 24 tháng. 2.2.6. Kỹ thuật đo các chỉ số nghiên cứu - Đánh giá sức cơ: Theo thang điểm của Hội đồng Y học Anh từ M0 đến M5. - Đo LNBT, LKNT, lực nâng vai, lực duỗi khuỷu, lực gấp khuỷu bằng lực kế cầm tay, đơn vị là kg. - Đánh giá cảm giác vùng chi phối của TK giữa, TK trụ ở bàn tay bằng cách đo khoảng cách phân biệt 2 điểm lần lượt ở mặt gan đốt 3 ngón II, ngón V, đơn vị là mm. - Đánh giá biên độ vận động gấp khuỷu, giạng vai, xoay ngoài khớp vai bằng bằng thước đo góc, đơn vị là độ. 2.2.7. Phân loại kết quả phẫu thuật 2.2.7.1. Phân loại kết quả phục hồi gấp khuỷu: Có 4 mức độ. - Rất tốt: Gấp khuỷu tối đa với góc 135, sức cơ M4, nâng tạ 10 kg. - Tốt: Gấp khuỷu từ 90- 135, sức cơ M4, nâng tạ < 10 kg. - Trung b nh: Gấp khuỷu 90, sức cơ M3. - Kém: sức cơ M0, M1, M2. 2.2.7.2. Phân loại kết quả phục hồi giạng vai: Có 4 mức độ. - Rất tốt: Giạng vai 180, sức cơ M4.
10 - Tốt: Giạng vai 60˚, sức cơ M4. - Trung b nh: Giạng vai đến 60˚, sức cơ M3. - Kém: Không vận động được hoặc không thắng trọng lực chi thể, sức cơ M0, M1, M2. 2.7.2.3. Phân loại kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai: Có 4 mức độ. - Rất tốt: Xoay ngoài tối đa 120, sức cơ M4. - Tốt: Xoay ngoài từ 90 đến 120, sức cơ M4. - Trung b nh: Xoay ngoài từ 30 đến 90, sức cơ M3. - Kém: Xoay ngoài < 30, sức cơ M0, M1, M2. 2.2.8. Đánh giá mức độ ảnh hƣởng nơi thần kinh cho và những yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 2.2.8.1. Đánh giá ảnh hƣởng nơi thần kinh cho So sánh sự thay đổi giữa thời điểm trước mổ với thời điểm lúc ra viện; Thời điểm trước mổ với thời điểm kiểm tra cuối cùng 24 tháng của các chỉ số LNBT, LKNT, lực duỗi khuỷu, lực nâng vai, cảm giác phân biệt 2 điểm ở mặt gan đốt 3 ngón II và ngón V bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Từ đó kết luận sự thay đổi giữa các thời điểm đó khác biệt có hay không có ý nghĩa thống kê? 2.2.8.2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật - Tuổi: Sử dụng phép kiểm định so sánh các giá trị trung b nh (kiểm định T-test hoặc kiểm định ANOVA) để đánh giá mối liên quan giữa tuổi của BN với kết quả phục hồi gấp khuỷu, phục hồi giạng vai, phục hồi xoay ngoài khớp vai ở thời điểm sau mổ 24 tháng. Từ đó kết luận có hay không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi với kết quả phẫu thuật. - Mức độ tổn thƣơng: Có 2 nhóm: Nhóm 1 tổn thương rễ C5, C6; Nhóm 2 tổn thương rễ C5, C6, C7. So sánh kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm này bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Từ đó kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm tổn thương này có hay không có ý nghĩa thống kê?
11 - Thời điểm phẫu thuật: Căn cứ vào y văn tham khảo được, lấy mốc là thời điểm 6 tháng để chia thành 2 nhóm: nhóm phẫu thuật sớm (trước 6 tháng) và nhóm phẫu thuật muộn (từ 6 tháng đến 12 tháng). So sánh kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm này bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Từ đó kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm tổn thương này có hay không có ý nghĩa thống kê? - Sức cơ nơi TK cho: Lấy mốc là giá trị trung b nh của chính các chỉ số đó, để chia mỗi chỉ số tương ứng thành 2 nhóm. So sánh kết quả phục hồi giữa 2 nhóm này bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Từ đó kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm tổn thương này có hay không có ý nghĩa thống kê? CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢ NG 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng - Tổng số 81 BN. Tuổi từ 15 đến 58, trung b nh: 29,9 tuổi (± 9,9). - Giới tính: 77/81 (95,1%) BN nam, 4/81 (4,9%) BN nữ . - Nguyên nhân chấn thương: 81/81 (100%) BN do tai nạn xe máy. - Mức độ tổn thương: Tổn thương rễ TK C5, C6 có 39/81 (48,1%) BN; Tổn thương rễ TK C5, C6, C7 có 42/81 (51,9%) BN. - Thời điểm phẫu thuật: BN được phẫu thuật sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 12 tháng kể từ khi bị tổn thương; Thời điểm phẫu thuật trung b nh là: 4,3 tháng (± 2,7); Nhóm trước 6 tháng có 60 (74,1%) BN, nhóm từ 6 đến 12 tháng có 21 (25,9%) BN. Bảng 3.2: Các chỉ số đo lực, cảm giác của tay bên tổn thương và tay bên lành ở thời điểm trước mổ (n=81) Chỉ số LNBT (kg) LKNT (kg) Lực duỗi Lực nâng 2 PD. Test 2 PD. Test khuỷu (kg) vai (kg) ngón II (mm) ngón V (mm) Chi thể x ± SD x ± SD x ± SD x ± SD x ± SD x ± SD Tay bên tổn thương 14,5 ±7,2 4,6 ±1,8 6,3 ±3,4 33,7 ±4,9 7,8 ±4,2 6,0 ±2,3 Tay lành 36,8 ±7,0 8,3 ±1,5 15,8 ±2,7 40,8 ±4,3 4,2 ±0,9 4,7 ±1,1 Giá trị p p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05
12 Kết quả trong bảng cho thấy LNBT, LKNT, lực duỗi khuỷu, lực nâng vai và cảm giác ở mặt gan đốt 3 ngón II, ngón V ở tay bên tổn thương đều yếu hơn, cảm giác kém hơn bên tay lành, sự khác biệt của các chỉ số này có ý nghĩa thống kê với giá trị p
13 Duỗi 6,3 (±3,4) 2,6 (±1,9) 6,3 (±3,4) 8,4 (±3,6) khuỷu 4,6 (±2,7) 5,8 (±3,3) 6,5 (±3,4) 7,3 (±3,5) 7,8 (±3,6) (kg) p
14 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai Kết quả Phục hồi xoay ngoài khớp vai ở thời điểm sau mổ 24 tháng (n= 81) Yếu tố Kém (n= 6) Trung bình (n= 5) Tốt (n= 10) Rất tốt (n= 60) Tuổi (năm) 41,2 (±14,0) 26,4 (±8,3) 27,3 (±9,1) 29,5 (±9,2) p
15 C5, C6, C7 6 (14,3) 5 (11,9) 7 (16,7) 24 (57,1) 42 Tổng 6 (7,4) 5 (6,2) 10 (12,3) 60 (74,1) 81 Bảng 3.19 cho thấy: Nhóm BN chỉ tổn thương rễ TK C5, C6 phục hồi xoay ngoài khớp vai tốt hơn nhóm BN tổn thương rễ TK C5, C6, C7, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p 0,05. Bảng 3.21: Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phục hồi giạng vai (n=81) Giạng vai Kém (%) Trung bình (%) Tốt (%) Rất tốt (%) Tổng Giá trị p Thời điểm PT
16 3.3.2.4. Mối liên quan giữa sức cơ nơi thần kinh cho với kết quả phẫu thuật Bảng 3.23: Mối liên quan giữa lực nắm bàn tay và lực kẹp ngón tay với kết quả phục hồi gấp khuỷu Gấp khuỷu Tốt (n=25) Rất tốt (n=56) Tổng số Giá trị p Sức cơ (kg) (%) (%) (n=81) (%) < 14,5 kg 12 (44,4) 15 (55,6) 27 (33,3) LNBT p>0,05 14,5 kg 14 (25,9) 40 (74,1) 54 (66,7) < 4,6 kg 11 (55,0) 9 (45,0) 20 (24,7) LKNT p0,05. Những BN có LKNT 4,6 kg, phục hồi gấp khuỷu ở mức rất tốt là 75,4%, cao hơn 45,0% của nhóm còn lại, có ý nghĩa thống kê với p0,05 vai 33,7 4 (9,1%) 4 (9,1%) 14 (31,8%) 22 (50,0%) 44 (54,2%) Duỗi < 6,3 9 (19,1%) 6 (12,8%) 22 (46,8%) 10 (21,3%) 47 (58,0%) p0,05. Những có lực duỗi khuỷu 6,3 kg th phục hồi giạng vai ở mức rất tốt là 73,5%, cao hơn 21,3% của nhóm còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
17 Trong bảng 3.25, những BN có lực nâng vai 33,7 kg th phục hồi xoay ngoài khớp vai ở mức rất tốt là 84,1%, cao hơn 62,2% của nhóm còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê so với p