Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ

Chia sẻ: Na Na | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

63
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án nghiên cứu đặc điểm, kỹ thuật và chỉ định phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ; đánh giá kết quả phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ và một số yếu tố liên quan đến kết quả.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ có tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng 55% 86%. Đ iều trị phẫu thuật được đánh giá là hiệu quả nhất. Tuy nhiên, vẫn chưa có phương pháp nào là “Chuẩn vàng” mỗi phương pháp đều bộc lộ những hạn chế nhất định, đó là tai biến, biến chứng, di chứng đôi khi khó khắc phục. Những hạn chế này là nguyên nhân chủ yếu, dẫn đến người bệnh không muốn đi khám và ngại chấp nhận điều trị bằng phẫu thuật cũng là sự quan ngại của phẫu thuật viên. Phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler tên tiếng Anh là Transanal haemorrhoidal dearterialization (vi ết tắt là THD) do Pier Paolo Dalmonte (Italia) đưa ra vào năm 2007. Các động mạch trĩ được xác định bằng siêu âm Doppler rồi khâu thắt, lưu lượng máu đổ về búi trĩ giảm búi trĩ tự thu nhỏ thể tích. Các búi trĩ sa được cố định trở lại ở trong lòng ống hậu môn bằng các mũi khâu vắt. Trên thế giới phẫu thuật THD áp dụng phổ biến ở các nước châu Âu, Mỹ, châu Á. Ở Việt Nam phẫu thuật THD được áp dụng trong điều trị bệnh trĩ từ năm 2009, với kết quả tốt bước đầu trên lâm sàng. Tuy nhiên cho đến nay, vẫn chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm, kỹ thuật, chỉ định, kết quả, sự ảnh hưởng đến chức năng hậu môn trực tràng của phương pháp này tại Việt nam. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ”. Nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm, kỹ thuật và chỉ định phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ.
2 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ và một số yếu tố liên quan đến kết quả. ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án đã cho biết đặc điểm, kỹ thuật, chỉ định, kết quả, sự ảnh hưởng đến chức năng ống hậu môn trực tràng của phẫu thuật THD trong điều trị bệnh trĩ và một số yếu tố liên quan đến kết quả: THD là phẫu thuật ít xâm lấn, bảo tồn đệm hậu môn, không tạo vết thương hở do phẫu thuật, gồm 5 thì. Khó khăn, tai biến gặp ở thì 3 và 4, không gặp ở các thì 1, 2 và 5. Khó khăn gặp ở thì 3: Tín hiệu Doppler mạch yếu (6,9%), khó lấy kim (6,9%, gãy mũi kim (0,8%), mũi kim mắc vào mép cửa sổ phẫu thuật (1,6%). Tai biến gặp ở thì 3: Tụ máu dưới niêm mạc (3,9%), rách niêm mạc trực tràng (0,8%). Khó khăn gặp ở thì 4: Không rút được chỉ (2,3%), đứt chỉ (5,4%), lỏng chỉ (0,8%). Tai biến gặp ở thì 4: Tụ máu dưới niêm mạc (12,3%), rách niêm mạc trực tràng (8,5%). Chỉ định: Phẫu thuật THD chỉ định cho trĩ ở độ 3 thể búi, độ 3 thể vòng, độ 4 thể búi, độ 4 thể vòng. Kết quả gần: Đau ít (85,4%), bí tiểu (23,7%), không gặp chảy máu sau mổ hay tử vong. Kết quả xa: Tái phát trĩ (11,7%), có da thừa hậu môn (17,1%), chức năng cơ thắt hậu môn không bị ảnh hưởng, chức năng trực tràng được cải thiện, không gặp mất tự chủ hay hẹp hậu môn. Kết quả chung: Tốt (72,1%), trung bình (23,4%), xấu (4,5%). Một số yếu tố liên quan đến kết quả: Mức độ đau sau mổ tăng khi số mũi khân nâng cố định niêm mạc: ≥ 6. Bí tiểu tăng khi số mũi khân nâng cố định niêm mạc ≥ 4. Tỷ lệ có da thừa hậu môn sau mổ ở trĩ độ 4 cao hơn độ 3, thể vòng cao hơn thể búi. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 116 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), với 4 chương, 24 bảng, 15 biểu đồ, 15 hình, 8 ảnh, có 154 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 26 và tiếng Anh 128). Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang,
3 kết quả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý hậu môn trực tràng ứng dụng trong phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler 1.1.1. Trực tràng: Theo các nhà phẫu thuật, giới hạn trên ngang mức mỏn nhô xương cùng và giới hạn dưới là vòng hậu môn trực tràng, theo các nhà giải phẫu thì giới hạn trên ngang đốt sống xương cùng 3 và giới hạn dưới là đường lược. Thành trực tràng gồm: Bao thớ thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc, niêm mạc. 1.1.2. Ống hậu môn: Có cấu trúc giải phẫu chức năng sinh lý phức tạp, đảm bảo chức năng tự chủ và đại tiện, dài ở nam và ngắn hơn ở nữ. Theo các nhà phẫu thuật, OHM phẫu thuật giới hạn từ vòng hậu môn trực tràng tới bờ ngoài ống hậu môn, dài khoảng 4 cm. Theo các nhà giải phẫu, OHM giải phẫu giới hạn từ đường lược tới bờ ngoài hậu môn, dài khoảng 2 cm. * Lớp niêm mạc: Phần niêm mạc ở trên đường lược có nguồn gốc từ nội bì (endoderm), phần da ở dưới đường lược có nguồn gốc từ ngoại bì (ectoderm). Đường lược là di tích tiếp nối giữa nội bì v à ngoại bì, mốc giải phẫu quan trọng dễ nhận biết trên lâm sàng. Niêm mạc ở trên đường lược nhạy cảm với cảm giác căng. Phần da ở dưới đường lược thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hóa, không có nang lông và các tuyến, cao khoảng 1cm, nh ẵn, m ỏng, màu xanh xám, căng, nhạy cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí), chi phối bởi nhánh trực tràng dưới của thần kinh thẹn, vùng này có vai trò quan trọng trong duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn. * Lớp dưới niêm mạc: Chứa nhiều mạch máu, thần kinh, bạch mạch và các đệm hậu môn nằm ở khoang dưới niêm mạc. Đệm hậu môn(Anal cushion): là cấu trúc giải phẫu bình thường của ống hậu môn, tạo nên 15% 20% áp lực nghỉ của ống hậu môn, giúp đóng kín lỗ hậu môn. Do ảnh hưởng của tuổi, lực hút của trái đất,
4 các áp lực khác trong khung chậu có thể làm đứt, yếu các sợi cơ niêm, sự ứ máu tại đệm hậu môn gây chảy máu từ các đệm hậu môn hoặc đệm hậu môn bị sa ra ngoài ống hậu môn, tình trạng này được gọi là bệnh trĩ. Việc phẫu thuật cắt bỏ các đệm hậu môn có thể gây ảnh hưởng tới chức năng tự chủ hậu môn ở các mức độ khác nhau. Do đó bảo tồn đệm hậu môn đã được đặt ra trong các phương pháp điều trị bệnh trĩ. * Cơ thắt trong hậu môn: Là phần dày lên ở tận cùng của lớp cơ vòng trực tràng, bao quanh 3/4 trên ống hậu môn, cao khoảng 2,5 – 4 cm, dày 0,3 0,5 cm, màu trắng ngà. Cơ thắt trong không đóng kín được hoàn toàn ống hậu môn. * Cơ thắt ngoài hậu môn: Là khối cơ vân, hình trụ, bao quanh bên ngoài cơ thắt trong hậu môn. * Cơ dọc dài phức hợp: Hình thành từ sự kết hợp các sợi của lớp cơ dọc trực tràng với cơ nâng hậu môn. Ở ngang mức vòng hậu môn trực tràng tiếp tục đi xuống giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn. 1.1.3. Động mạch * Động mạch trực tràng trên: Cấp máu chính cho các đệm hậu môn, trung bình có từ 5 – 8 phân nhánh. Tuy nhiên số lượng, độ dài, đường kính, sự phân bố xung quanh ống hậu môn trực tràng khác nhau ở từng cá thể. Gồm những động mạch trĩ thẳng chạy vào lớp dưới niêm mạc khi cách vòng hậu môn trực tràng khoảng 12 cm nên đây là vị trí tốt nhất để khâu thắt động mạch trĩ ở phẫu thuật THD. Những động mạch xiên đi qua thành trực tràng ở ngang mức các đệm hậu môn nên không thể khâu thắt được trong phẫu thuật THD, điều này đã giải thích cho sự vẫn tồn tại của các đệm hậu môn mà không bị hoại tử sau khi các động mạch trĩ thẳng đã được khâu thắt. Đường kính trung bình của các phân nhánh động mạch trĩ trên đổ về đệm hậu môn ở người bình thường là 0,92 ± 0,15 mm và lưu lượng dòng máu là 11,9 cm/giây. * Động mạch trực tràng dưới: Cấp máu cho cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn và lớp niêm mạc ống hậu môn. * Động mạch trực tràng giữa: Đi vào phần thấp của trực tràng ngang mức sàn chậu, sự tồn tại của động mạch trực tràng giữa còn chưa thống nhất.
5 1.1.4. Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch trĩ trên, giữa và dưới, bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch ở vùng hậu môn trực tràng ( trĩ nội, trĩ ngoại). 1.1.5. Sinh lý tự chủ và đại tiện * Tự chủ hậu môn: Khi phân đi xuống trực tràng gây tăng áp lực và thể tích bóng trực tràng, đã kích thích bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ tự chủ hậu môn (phản xạ ức chế, phản xạ bảo vệ). * Đại tiện: Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là đào thải phân bằng động tác đại tiện. 1.1.6. Sinh lý tiểu tiện: Thể tích nước tiểu trong bàng quang khi đạt một mức nhất định sẽ tạo ra một áp suất đủ mạnh tạo phản xạ tiểu tiện. Khi đó cơ thắt cổ bàng quang mở, cơ thành bàng quang co bóp để tống nước tiểu ra ngoài. 1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ: Hai thuyết được chấp nhận và không loại trừ được lẫn nhau, là thuyết mạch máu và thuyết trượt xuống của lớp lót lòng ống hậu môn. * Thuyết mạch máu * Thuyết trượt xuống của lớp lót ống hậu môn Theo Aigner F.(2006),(2009), đường kính trung bình động mạch trĩ ở bệnh nhân trĩ gấp 2 lần người bình thường, lưu lượng máu đổ về đệm trĩ ở bệnh nhân trĩ cao gấp 3 lần so với người bình thường. Tác giả cho rằng, sự tăng lưu lượng dòng máu đổ về đệm trĩ là nguyên nhân gây bệnh trĩ hơn là hậu quả của bệnh trĩ. Lưu lượng máu vào và ra qua đám mạch trĩ được điều hòa bằng hệ cơ thắt nội mạch, khi sự điều hòa giữa lượng máu chảy vào và ra bị rối loạn là yếu tố gây bệnh trĩ. 1.3. Giải phẫu bệnh học đệm hậu môn ở bệnh nhân trĩ: Giãn tĩnh mạch, tăng số lượng với thành mạch mỏng gồm 2 đến 3 lớp tế bào, huyết khối, tổn thương thoái hóa sợi collagen và mô sợi liên kết, tổn thương đứt xoắn vặn các sợi cơ niêm (Treitz´s muscle), phản ứng viêm cấp ở thành mạch gặp ở những trường hợp trĩ tắc mạch gây thiếu máu cục bộ gây viêm loét ở lớp niêm mạc, hình thành mạch tân tạo, xuất hiện các enzym và hóa chất trung gian hình thành trong quá trình thoái hóa sợi collagen và mô sợi liên kết.
6 1.4. Dịch tễ học và các yếu tố gây bệnh trĩ: Tỷ lệ mắc bệnh trĩ ở cộng đồng theo Trần Khương Kiều (1992), Nguyễn Mạnh Nhâm (2004) là 55% (76,97 ± 3%). Johanson J.F. (1990), độ tuổi mắc bệnh trĩ chiếm tỷ lệ cao từ 45 đến 65 tuổi, mắc bệnh trĩ trước 20 tuổi là rất ít, người da trắng kinh tế cao có tỷ lệ mắc bệnh trĩ cao hơn những người da đen kinh tế thấp. Táo bón không phải nguyên nhân gây bệnh trĩ mà chỉ làm nặng thêm tình trạng bệnh trĩ ở các bệnh nhân trĩ. Những yếu tố gây bệnh trĩ khác đã được nêu như: tăng trương lực cơ thắt trong, chế độ ăn ít lượng chất xơ, gia vị có tính kích thích, đồ uống có cồn nhưng các số liệu báo cáo về những tác nhân này còn chưa thống nhất. 1.5. Phân loại, độ, thể bệnh trĩ * Theo giải phẫu: Đường lược là mốc giải phẫu mô học, trĩ được phân thành trĩ nội, trĩ ngoại, trĩ hỗn hợp. * Theo mức độ sa của búi trĩ: Trĩ nội được chia làm 4 độ: 1,2,3,4. * Thể bệnh: Thể búi, thể vòng. 1.6. Thăm dò chức năng 1.6.1. Đo áp lực ống hậu môn: Là phương pháp đánh giá chức năng ống hậu môn trực tràng khách quan, lượng hóa chức năng qua đo áp lực ống hậu môn. Điện cực điện tử, độ nhạy cao, số hóa, độ chính xác cao, dễ sử dụng, thông số thống nhất toàn cầu. * Các thông số: Chiều dài chức năng cơ thắt OHM (chiều dài OHM chức năng) (cm), ALOHM khi cơ thắt hậu môn ở trạng thái nghỉ, ALOHM khi cơ thắt hậu môn ở trạng thái co tối đa, ALOHM khi ho, ALOHM khi rặn đại tiện, RAIR, chỉ số tống phân, ngưỡng nhận cảm của trực tràng, thể tích duy trì muốn đại tiện, thể tích trực tràng chịu tối đa. * Kỹ thuật: + Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng trái, hai chân co, thở đều. + Thực hiện theo qui trình kỹ thuật + Kết quả: Được tính toán và biểu hiện ở dạng bảng, biểu đồ, đồ thị, thang màu, tùy theo phần mền chuyên dụng của nhà sản xuất.
7 1.6.2. Soi trực tràng hoặc khung đại tràng: Đánh giá tình trạng niêm mạc, hình thể ống hậu môn, bóng trực tràng, các tổn thương. 1.7. Tình hình điều trị bệnh trĩ và nghiên cứu phẫu thuật khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler trong điều trị bệnh trĩ hiện nay 1.7.1. Trên Thế giới 1.7.1.1. Điều trị nội khoa: YHHĐ, YHCT, chế độ ăn uống và lối sống 1.7.1.2. Điều trị thủ thuật: Tiêm gây xơ búi trĩ, thắt búi trĩ bằng vòng cao su, quang đông hồng ngoại, sóng cao tần, liệu pháp lạnh,dòng điện trực tiếp (ultroid). 1.7.1.3. Điều trị phẫu thuật * Nhóm các phẫu thuật can thiệp xuống vùng dưới đường lược: Phẫu thuật MilliganMorgan (1937), Ferguson (1956), Phẫu thuật cắt trĩ từng búi riêng lẻ, Khâu kín trên Clamp, Phẫu thuật cắt trĩ dưới niêm mạc (Parks), Phẫu thuật cắt trĩ khâu nửa kín (1971), Phẫu thuật Whitehead W. (1882), Phẫu thuật Toupet A. (1969). * Nhóm các phẫu thuật can thiệp ở phía trên đường lược: Phẫu thuật Longo, Khâu búi trĩ, Khâu triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler (Phẫu thuật HAL, HALRAR, THD. 1.7.1.4. Kết hợp YHCT với YHHĐ trong điều trị bệnh trĩ: Phổ biến ở những nước có có nền YHCT phát triển. 1.7.1.5. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật THD trên thế giới Dal Monte P.P. (2007) Italia: 330 BN, Infantino A. (2009) Italia: 112 BN, Ratto C. (2010) Italia: 170 BN, (2011): 35 BN trĩ độ 4, (2012): 100BN, (2015): 803 BN, Deutsch C.J. (2012) Anh: 58 BN, Tempel M.B. (2013) Mỹ: 216 BN, Giordano P. (2014) Italia: 31 BN trĩ độ 4, LaBella G.D. (2015) Mỹ:108 BN, Noguerales F. (2015) Tây Ban Nha: gồm 475 BN. Kết quả của các nghiên cứu: Đối tượng của các nghiên cứu gồm, trĩ độ 1,2 (ra máu nhiều hoặc thất bại điều trị bằng các phương pháp bảo tồn), trĩ độ 3 và 4. Có thể kèm bệnh lý phối hợp (nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn). Tiền sử điều trị bệnh trĩ: nội khoa, thủ thuật (thắt trĩ bằng vòng cao su; tiêm gây xơ; quang
8 đông hồng ngoại; áp lạnh, dòng điện trực tiếp), phẫu thuật (Kinh điển, Longo, HAL, AMI, THD). Phương pháp vô cảm: gây tê thần kinh thẹn, gây tê tại chỗ, gây tê tủy sống, mê. Số ĐM trĩ được khâu thắt: 211. Vị trí ĐM trĩ thường gặp ở 1,3,5,7,9,11 giờ. Số mũi khâu nâng và cố định niêm mạc sa từ 16. Tai biến trong mổ: Gãy mũi kim (2/3303/112), tụ máu dưới niêm mạc (0,2% 5,9%), rách niêm mạc trực tràng: 0,1%, chảy máu: 0,1%. Thời gian phẫu thuật (từ 1560 phút). Không đau sau mổ (45,5% 71,4%). Biến chứng sớm sau mổ: đau (12% 71%), chảy máu: 0,9%, bí tiểu (0,9% 16%), tắc mạch trĩ (0,5% 8,6%). Chảy máu muộn (0,9% 1,2%). Hết triệu chứng ra máu (85,75% 92,5%). Hết sa búi trĩ (85,75% 92,5%). Triệu chứng được cải thiện (7,1%). Thời gian nằm viện: 2 giờ 1,2 ngày. Da thừa hậu môn: 8,3%. Tái phát trĩ (3% 28,6%). Thời gian trở về lao động bình thường (10,3 11,8 ngày). Tỷ lệ điểm số hài lòng cao (91,5% 92%). Không gặp tai biến thủng trực tràng, rò âm đạo trực tràng, tử vong cũng như di chứng hẹp hậu môn hay mất tự chủ. Kết luận chung của các nghiên cứu: THD là phẫu thuật ít xâm lấn, hiệu quả điều trị bệnh trĩ ở các mức độ khác nhau, ít đau sau mổ, ít tai biến biến chứng nặng, không gặp tử vong hay di chứng nặng, thời gian nằm viện và trở lại sinh hoạt, lao động bình thường ngắn. Một số nghiên cứu so sánh phẫu thuật THD với MilliganMorgan : Elmér S.E. (2013) Thủy điển: 40 BN trĩ độ 2 và 3. Phẫu thuật THD ít đau hơn phẫu thuật MilliganMorgan. Denoya P. (2014) Mỹ: 27/40 BN. Kết quả: tỷ lệ tái phát ở phẫu thuật THD tương tự Milligan Morgan. Nhưng đau sau mổ ít hơn, ít biến chứng hơn, thời gian nằm viện và trở lại lao động ngắn hơn. Một số nghiên cứu so sánh phẫu thuật THD với phẫu thuật Longo: Sajid M.S. (2012) Anh: Kết luận: Hiệu quả điều trị bệnh trĩ của hai phẫu thuật tương tự nhau, đau sau mổ ít hơn ở phẫu thuật THD. Tsang Y.P.(2014) Hồng kong Trung quốc: phẫu thuật THD và Longo có kết quả, tỷ lệ tái phát, độ an toàn như nhau trong điều rị bệnh trĩ. Tuy nhiên phẫu thuật THD đau sau mổ ít hơn, thời gian nằm viện và trở lại lao động ngắn hơn.
9 Nghiên cứu đánh giá sự ảnh hưởng của phẫu thuật THD với chức năng OHM: Ratto C. (2011) Italia: phẫu thuật THD không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý ống hậu môn trực tràng. 1.7.2. Tại Việt Nam 1.7.2.1. Điều trị nội khoa: YHHĐ, YHCT, Chế độ ăn uống, sinh hoạt 1.7.2.2. Điều trị thủ thuật: YHHĐ (tiêm gây xơ búi trĩ, thắt trĩ bằng vòng cao su), YHCT: bôi khô trĩ tán A, B, C, D, E. Hiện nay không áp dụng. 1.7.2.3. Điều trị phẫu thuật: * Nhóm các phẫu thuật can thiệp xuống dưới đường lược: Phẫu thuật MilliganMorgan, Ferguson, Toupet, dùng dụng cụ tự tạo để cắt bỏ toàn bộ trĩ vòng. * Nhóm các phẫu thuật can thiệp phía trên đường lược: Phẫu thuật Longo, khâu gấp nếp niêm mạc hậu môn trực tràng (Longo cải tiến), HAL, THD. 1.7.2.4. YHHĐ kết hợp YHCT: Là sự kết hợp giữa các phương pháp YHHĐ với các bài thuốc, thủ thuật YHCT trong điều trị bệnh trĩ. 1.7.2.5. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật THD tại Việt nam hiện nay Phẫu thuật THD được thực hiện ở nước ta từ năm 2009, tuy nhiên nghiên cứu về phẫu thuật này còn khá ít. Trịnh Hồng Sơn (2011) thông báo, thực hiện 3 ca phẫu thuật trĩ bằng phương pháp THD kết quả tốt. Lê Mạnh Cường, Trần Quốc Bình (2011), 88 bệnh nhân trĩ, độ 2 (10,6%), độ 3 (78%), độ 4 (11,4%), được phẫu thuật bằng phương pháp THD tại Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương. Thời gian nằm viện trung bình 2,7 ngày. 3 tháng sau phẫu thuật: hết triệu chứng sa búi trĩ (93,8%), hết triệu chứng ra máu (95,4%), tốt (75,5%), trung bình (18,3%), xấu (6,2%). Lê Mạnh Cường (2014), điều trị bằng phẫu thuật THD cho 37 bệnh nhân trĩ, tắc mạch thể búi, tại Bệnh viện Y học cổ truyền trung ương. 12 tháng sau mổ. Kết quả: tốt (88,2%), trung bình (5,9%) và xấu (5,9%). CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
10 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu * Bệnh nhân có chẩn đoán mắc bệnh trĩ độ 3, độ 4 (theo Goligher), thể búi hoặc thể vòng được phẫu thuật theo phương pháp THD. * Bệnh nhân trên 18 tuổi, không phân biệt giới. * Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Loại ra khỏi nghiên cứu các trường hợp, có kèm theo bệnh lý hay tổn thương phối hợp như: nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn, polyp hậu môn trực tràng, trĩ ngoại phì đại, trĩ tắc mạch, rò hậu môn, hẹp hậu môn, biến dạng ống hậu môn, mất chức năng tự chủ hậu môn, phân lỏng, hội chứng đại tràng kích thích, nhiễm HIV, bệnh lý ác tính, bệnh lý tâm thần, trường hợp có chống chỉ định can thiệp ngoại khoa. 2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu * Thời gian nghiên cứu: tháng 1/6/2012 đến tháng 31/12/2013. * Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, can thiệp lâm sàng, so sánh trước và sau điều trị, không đối chứng. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Nghiên cứu áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ: Z12 / 2 . p.(1 p) n d2 Trong đó: P = 0,895 (Tỷ lệ thành công của phương pháp THD) 1 P = 1 – 0,895 = 0,105 z1 α/2= 1,96 (với độ tin cậy 95%) d (sai số tuyệt đối so với thực tế) = x p = 0,07 d = 0,07 x 0,895 = 0,06265 Thay vào công thức ta có: n = 1,96 x1,96 x 0,895 x 0,105: 0,06265 x 0,06265 = 91,98 Số bệnh nhân cần thiết trong nghiên cứu ít nhất là 92 bệnh nhân.
11 2.2.3. Tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, thăm dò chức năng. * Thăm khám lâm sàng * Thăm dò chức năng + Soi trực tràng ống mềm + Đo áp lực ống hậu môn: Thiết bị ISOLAP HR đa kênh, có độ nhạy, độ phân giải cao, công nghệ cảm biến sensor, do hãng Standard Instruments GmbH CHLB Đức sản xuất năm 2012. * Cận lâm sàng: Huyết học Nhóm máu Đông máu cơ bản Sinh hóa máu (Glucose, Creatinin, Ure, AST, ALT). HIV, HbsAg. Tổng phân tích nước tiểu, điện tim, chụp x quang tim phổi, siêu âm ổ bụng. 2.2.3.2. Xác định tổn thương: Độ trĩ (Goligher), thể:(búi, vòng). 2.2.3.3. Nghiên cứu đặc điểm, kỹ thuật của phẫu thuật: Qua thực hiện các thì của phẫu thuật, thuận lợi, khó khăn, tai biến gặp phải. * Chuẩn bị BN trước mổ: Nhịn ăn trước mổ ít nhất 6 giờ. Thụt hậu môn Microlax (lọ) x 02. * Thiết bị và dụng cụ: Thiết bị THD EVOLUTION (Italia sản xuất), kèm phụ kiện. * Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống: Marcain 5% x 1mg/kg cân nặng + Faltamyl 0,01mg x 0,5 µg/1kg cân nặng. * Phẫu thuật + Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân đặt theo tư thế nằm ngửa, hai chân dạng kê trên giá đỡ, tầng sinh môn được bộc lộ rõ. + Vị trí kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên ở giữa hai chân bệnh nhân. + Thực hiện phẫu thuật: ghi rõ thuận lợi, khó khăn, tai biến. Thì 1: Nong ống hậu môn. Thì 2: Đánh giá, xác định thương tổn. Thì 3: Xác định động mạch trĩ, khâu thắt. Thì 4: Khâu nâng cố định niêm mạc. Thì 5: Kiểm tra, sát trùng, kết thúc phẫu thuật. + Điều trị và chăm sóc sau mổ: Theo dõi đau, tiểu tiện, chảy máu. 2.2.3.4. Đánh giá kết quả gần sau mổ: Qua điều trị và theo dõi sau mổ * Điều trị:
12 + Truyền dịch: Glucose 5% x 500ml Nacl 0,9% x 1000ml truyền tĩnh mạch 50 60 giọt/phút. + Kháng sinh: Cephalosphorin thế hệ III 1g x 2g. Tiêm tĩnh mạch 1g (trước mổ) và 1g (sau mổ). Metronidazone 0,25mg x 6 viên (chia 2 lần sau ăn). + Giảm đau: phác đồ giảm đau nền của nghiên cứu gồm Perfalgan 1g (chai 100ml) x 02 chai (truyền tĩnh mạch) Feldene 20mg (ống) x 01 ống (tiêm bắp). + Điều trị rối loạn tiểu tiện: Bí đái xử trí bằng đặt sonde bàng quang. + Chống táo bón: thuốc Y học cổ truyền (sắc túi đóng sẵn) 2 túi/ ngày (uống sau ăn) x 10 ngày. + Thuốc đặt hậu môn: Proctolog x 10 viên (1 viên/ ngày). + Ngâm hậu môn nước ấm 40 độ: thời gian 1520 p/lần x 3 lần /ngày cho đến khi cảm giác ở vùng hậu môn trở về bình thường. * Theo dõi và chăm sóc sau mổ: + Đau: Dùng thuôc giảm đau khi bệnh nhân có cảm giác đau khó chịu ở hậu môn, đầu tiên dùng 1 chai Perfalgan, tiếp theo là Felden 20mg, tiếp là Perfalgan 1g. Nếu sau khi dùng hết liều giảm đau theo phác đồ nền, tùy theo mức độ đau của bệnh nhân thầy thuốc sẽ chỉ định dùng thêm thuốc giảm đau (nhóm thông thường hoặc nhóm á phiện). + Chảy máu + Điều trị rối loạn tiểu tiện: Đái khó xử trí bằng chườm ấm vùng hạ vị, điện châm. Bí đái: xử trí bằng đặt sonde bàng quang. * Thời gian nằm viện (ngày): Tính từ lúc mổ đến khi ra viện. 2.2.3.5. Đánh giá kết quả xa sau mổ: Qua khám lâm sàng, thăm dò chức năng ở những bệnh nhân được theo dõi và khám lại sau mổ 6 tháng. * Tại hậu môn: Khám Soi hậu môn. * Thăm dò chức năng: Soi trực tràng, đo áp lực ống hậu môn. * Phân loại kết quả chung: Tốt, trung bình, xấu 2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu trước mổ: Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh trĩ, tiền sử điều trị bệnh trĩ (nội khoa, thủ thuật, phẫu thuật), tính chất đại tiện, triệu chứng ra máu, sa búi trĩ, thể bệnh, chức năng tự chủ hậu môn và đường kính ống
13 hậu môn (Watts J.M. 1964, Nguyễn Văn Xuyên 1991), chức năng cơ thắt ống hậu môn (Chiều dài ống hậu môn chức năng, ALOHM khi cơ thắt hậu môn ở trạng thái nghỉ, ALOHM khi cơ thắt ống hậu môn ở trạng thái co tối đa), chức năng trực tràng (Ngưỡng nhận cảm của trực tràng, thể tích duy trì đại tiện, thể tích trực tràng chịu tối đa). 2.2.4.2. Đặc điểm, kỹ thuật của phẫu thuật: Thuận lợi, khó khăn, tai biến theo các thì phẫu thuật, thời gian phẫu thuật. 2.2.4.3. Kết quả gần sau mổ: Mức độ đau, chảy máu, tiểu tiện, các diễn biến khác (nếu có), thời gian nằm viện. 2.2.4.4 Kết quả xa: Triệu chứng ra máu, sa búi trĩ khi đại tiện, chức năng tự chủ hậu môn, tính chất đại tiện, da thừa hậu môn, đường kính ống hậu môn, khác (nếu có), chức năng cơ thắt ống hậu môn, chức năng trực tràng, thời gian trở lại lao động bình thường, điểm tự đánh giá sự hài lòng với kết quả sau mổ (thang điểm 10), phân loại kết quả chung (tốt, trung bình, xấu). 2.2.5. Xử lý số liệu: Số liệu được nhập bằng phần mềm EpiInfo và xử lý theo phần mềm STATA 13.0. 2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu * Các xét nghiệm thực hiện theo chỉ định nêu trong khuyến cáo. * Tôn trọng ý kiến của đối tượng nghiên cứu, có quyền từ chối. * Các số liệu thu thập chính xác, trung thực và bí mật. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 130 BN trĩ độ 3,4, thể búi và vòng của nghiên cứu được vô cảm bằng gây tê tủy sống và phẫu thuật theo phương pháp THD. 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: Nhóm NC: 88 nam, 42 nữ, nam / nữ là 2,09. Tuổi trung bình của nhóm NC: 52,2 ± 14,7 tuổi (20 81). Thời gian mắc bệnh trĩ trung bình 13,0 ± 10,3 năm (1 50). Tiền sử điều trị trĩ: Nội khoa (56,2%), thủ thuật (15,4%), phẫu thuật (3,9%). 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng: Ra máu khi đại tiện (92,3%), búi trĩ sa không tự co (73,1%), sa liên tục ngoài hậu môn (26,9%). Tổn thương: Trĩ độ 3 thể búi (84%), trĩ độ 3 thể vòng (25%), độ 4 thể búi (16%), độ 4 thể vòng (75%).
14 3.2.2. Kết quả đo áp lực ống hậu môn: Ở 72 BN trước mổ. ALOHM trung bình khi cơ thắt OHM ở trạng thái nghỉ ở trĩ độ 3 (78,4 ± 20,1 mmHg), độ 4 (88,9 ± 21,4 mmHg), trĩ thể vòng (87,6 ± 20,6 mmHg), thể búi (79,0 ± 20,5 mmHg), sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.2.3. Kết quả sinh hóa, huyết học máu: Ở mức giới hạn bình thường. 3.3. Đặc điểm, kỹ thuật của phẫu thuật THD : Số ĐM trĩ trung bình được khâu thắt là 6,2 ± 1,0 ĐM (3 9 ĐM). Có sự khác biệt về số ĐM trĩ được khâu thắt giữa thể búi và thể vòng với p
15 giảm xuống còn 3,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05. ALOHM khi cơ thắt ở trạng thái nghỉ 6 tháng sau mổ (67,0 ± 18,9 mmHg) giảm so với trước mổ (83,2 ± 20,1 mmHg), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001e. Chức năng trực tràng trước và 6 tháng sau mổ (trên 40 trường hợp có đo áp lực OHM cả trước và sau mổ): Ngưỡng nhận cảm của trực tràng 6 tháng sau mổ (17,3 ± 7,2 ml) giảm so với trước mổ (23,5 ± 12,3ml), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,001e. Thể tích duy trì cảm giác muốn đại tiện 6 tháng sau mổ (49,0 ± 11,7 ml) giảm so với trước mổ (55,0 ± 13,6 ml), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,025e. Thể tích trực tràng chịu tối đa 6 tháng sau mổ (123,3 ± 33,7 ml) giảm so với trước mổ (136,5 ± 44,2mmHg), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,016e. Thời gian trở lại làm việc bình thường trung bình sau mổ: 5,9 ± 0,9 ngày (5 10 ngày). Điểm số đánh giá sự hài lòng trung bình của BN: 9,4 ± 1,0 (5 10). Tỷ lệ điểm số tốt và khá (96,4%). Phân loại kết quả chung: Tốt (72,1%), trung bình (23,4%), xấu (4,5%). 3.4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả: Tỷ lệ đau vừa, nhiều, dữ dội (42,9%) ở những BN có số mũi khâu nâng cố định niêm mạc ≥ 6, cao hơn những bệnh nhân có số mũi khâu nâng và cố định niêm mạc
16 0,05. Tỷ lệ có da thừa hậu môn gặp ở trĩ thể vòng trước mổ (36,4%) cao hơn thể búi (12,4%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 60 tuổi, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm, kỹ thuật và chỉ định của phẫu thuật THD 4.1.1. Đặc điểm Kết quả NC: Số ĐM trĩ trung bình được khâu thắt cho cả NC (6,2 ± 1,0) (3 9 ĐM). Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc trung bình cho cả nhóm NC là 3,6 ± 1,2 mũi (1 6 mũi). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, đã minh chứng cho nguyên lý của phẫu thuật THD trong điều trị bệnh trĩ độ 3,4, thể búi và vòng bằng khâu thắt các động mạch trĩ và khâu nâng cố định niêm mạc. Hai quá trình này tác động tích cực qua lại lẫn nhau, kết quả búi trĩ tự thu nhỏ thể tích, hết chảy máu và trở lại vị trí trong lòng ống hậu môn. Các đệm hậu môn được bảo tồn ở phẫu thuật THD, giúp đảm bảo chức năng tự chủ hậu môn. Mức độ xâm lấn của một phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ gây chấn thương tổ chức của phẫu thuật đó. Phẫu thuật Longo đưa búi trĩ sa trở về trong lòng OHM bằng cách cắt bỏ một khoang niêm mạc khoảng 3 4 cm ở phía trên búi trĩ, tỷ lệ có sợi cơ trơn trong khoang niêm mạc cắt ra sau phẫu thuật Longo chiếm 20100%. Phẫu thuật kinh điển (MilliganMorgan) cắt bỏ búi trĩ kèm phần niêm mạc và da phủ trên búi trĩ gây chấn thương tổ chức nhiều, tổn thương cơ thắt hậu môn, vùng da nhạy cảm dưới đường lược, tạo vết thương hở, tỷ lệ tổn thương cơ thắt hậu môn chiếm 14%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật THD là phẫu thuật ít xâm lấn, bảo tồn được đệm hậu môn, không tạo vết thương hở sau phẫu thuật.
17 4.1.2 Kỹ thuật: Khó khăn, tai biến trong mổ chỉ gặp ở thì 3 và 4, không gặp ở các thì 1,2,5. Nhờ sử dụng đầu dò siêu âm Doppler gắn trong dụng cụ THD, chúng tôi dễ dàng xác định chính xác vị trí các ĐM trĩ rồi khâu thắt, hạn chế tối đa bỏ sót các ĐM trĩ không được khâu thắt, đồng thời đã kiểm tra khẳng định ngay trong mổ các động mạch trĩ đã được khâu thắt bằng cách: đặt cảm biến Doppler mạch ở phía trên vị trí khâu thắt thì tín hiệu mạch còn và mất tín hiệu mạch khi đặt cảm biến ở dưới vị trí khâu. Điều này cho thấy vai trò của siêu âm Doppler trong xác định vị trí các động mạch trĩ. Theo tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng có thể xác định động mạch trĩ bằng tay trong mổ. Xác định ĐM trĩ và khâu thắt: Số ĐM trĩ trung bình được khâu thắt cho cả NC (6,2 ± 1,0) (3 9 ĐM), trong đó khâu thắt được ít nhất 6 ĐM trĩ (82,3%), dưới 6 ĐM (17,7%). Số ĐM trĩ trung bình khâu thắt được ở thể búi (6,1 ± 0,1 ĐM) ít hơn so với số ĐM trĩ trung bình ở thể vòng (6,9 ± 0,9 ĐM), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001 d. ĐM trĩ được phân bố ở tất cả các vị trí theo chu vi ống hậu môn, những vị trí thường gặp ở 1, 3, 5, 7, 9 và 11giờ. Khó khăn ở Thì 3: Tín hiệu Doppler mạch yếu: Là tình trạng có âm Doppler mạch phát ra từ thiết bị dò mạch, nhưng nghe nhỏ hoặc không rõ hoặc không liên tục, hiển thị sóng âm cũng thấp trên màn hiển thị, có 9 trường hợp chiếm 6,9%. Nguyên nhân là do phần cảm biến của đầu dò Doppler tiếp xúc không tốt với bề mặt niêm mạc trực tràng. Khắc phục bằng cách, phẫu thuật viên điều chỉnh để phần cảm biến mạch của đầu dò siêu âm Doppler tiếp xúc tốt với bề mặt trực tràng, nếu cần thì bôi thêm gel siêu âm hay điện tim vào phần cảm biến mạch. . Khó lấy được kim ra: gặp 9 trường hợp (6,9%) ở những trường hợp lớp niêm mạc trực tràng dày và sa nhiều, vòng kim lại nhỏ (kim 5/8) khi kẹp đón kim bị trượt không đón được kim, khi đó toàn bộ thân kim đã nằm trong lớp niêm mạc. Giải quyết tình trạng này hoặc phải kẹp mù vào thân kim để đưa được phần mũi kim lộ ra ngoài bề mặt lớp niêm mạc rồi tiếp tục lấy kim ra, nếu không được phải kéo ngược kim ra bằng cách cầm chỉ kéo hậu quả dễ gây rách
18 niêm mạc hoặc tụ máu dưới niêm mạc. Để tránh khó khăn này chúng tôi phải kẹp chặt kìm kẹp kim ở 1/3 cuối thân kim, không tháo bỏ kìm kẹp kim khi 1/3 thân kim và phần mũi chưa lộ ra ngoài hoàn toàn lớp niêm mạc, dùng kẹp phẫu tích (không mấu) giữ chặt phần kim đã lộ ra khỏi lớp niêm mạc rồi chuyển kìm kẹp kim kẹp chặt để lấy kim ra. . Gãy mũi kim: gặp 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,8%. Nguyên nhân do kẹp kìm mang kim vào phần mũi kim rồi xoay kìm kẹp kim để lấy kim ra nên khi xoay kìm kẹp kim đã dẫn đến gãy mũi kim. Chúng tôi quyết định dùng phần kim còn lại tiếp tục khâu tiếp nhưng đã xuất hiện khó khăn mới đó là khó xuyên qua tổ chức, mặt khác còn gây tình trạng tụ máu dưới niêm mạc, do đó chúng tôi đã quyết định không dùng tiếp kim đã gãy mũi nữa. Giải quyết tình huống này chúng tôi cầm phần đuôi và thân sợi chỉ có kim gãy mũi kéo căng nhẹ, lấy sợi chỉ THD khác khâu vào vị trí của sợi chỉ cũ sau đó cắt bỏ sợi chỉ có kim gãy mũi tiếp tục khâu bằng sợi chỉ mới. Để tránh gãy mũi kim chúng tôi đã rút kinh nghiệm khi đón kim, tay trái cầm kẹp phẫu tích dài khoảng 2830 cm gạt phần niêm mạc để ít nhất 1/3 thân kim lộ trên niêm mạc, khi đó mới dùng kìm kẹp kim kẹp ở 1/3 thân kim đã lộ ra khỏi lớp niêm mạc. Vì vậy chúng tôi đã tránh được gãy mũi kim ở các trường hợp tiếp theo. . Mắc mũi kim vào cửa sổ phẫu thuật: gặp 2 trường hợp (1,6%) mắc mũi kim vào cửa sổ phẫu thuật. Về nguyên nhân, do kim không được kẹp vuông góc với kìm mang kim hoặc trục của kìm kẹp kim không song song với trục của dụng cụ THD nên khi xoay kìm mang kim mũi kim dễ bị mắc vào mép của cửa sổ phẫu thuật. Giải quyết khó khăn này, phẫu thuật viên điều chỉnh để trục kìm kẹp kim trùng với trục dụng cụ THD. Để tránh hiện tượng này, phẫu thuật viên phải kẹp kim vuông góc với kìm kẹp kim và khi xoay kìm kẹp kim cần giữ trục của kìm kẹp kim trùng theo trục của dụng cụ THD. Những khó khăn này thường gặp ở thời gian đầu thực hiện phẫu thuật THD.
19 Tai biến ở Thì 3. Tụ máu dưới niêm mạc: gặp ở 5 trường hợp chiếm 3,9% trong nghiên cứu. Về nguyên nhân do kim khâu gây tổn thương mạch có thể xuyên hoặc rách thành mạch, thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi. Xử trí: phẫu thuật viên nhanh chóng cầm phần đuôi và thân chỉ kéo đủ căng, khâu nhanh mũi số 8 rồi buộc ngay có thể khâu thêm 1 mũi lên phía trên vị trí tụ máu rồi buộc nhanh, nhằm khâu thắt phần động mạch trĩ phía trên vị trí tụ máu dẫn đến ngừng quá trình tụ máu. Để tránh hoặc hạn chế tai bi ến này chúng tôi khi xoay kìm mang kim ph ải xoay d ứt khoát. Chú ý chỉ lấy kim ra khỏi lòng dụng cụ THD khi ph ần đuôi kim phải đi ra khỏi lớp niêm mạc để tránh gây rách thành mạch hay niêm mạc. . Rách niêm mạc trực tràng: Rách niêm mạc trực tràng gây chảy máu chúng tôi gặp 1 trường hợp (0,8%). Nguyên nhân do khi lấy kim ra khỏi dụng cụ THD vẫn còn một phần của đuôi kim vẫn chưa ra hết lớp niêm mạc nên khi kéo kim ra đã gây rách lớp niêm mạc gây chảy máu. Xử trí: Khâu tiếp lên phía trên hoặc dưới mũi khâu trước tùy theo vị trí rách niêm mạc, rồi buộc chỉ. Nếu vẫn còn chảy máu có thể khâu thêm mũi nữa rồi buộc lại để đảm bảo cầm máu. Tránh tai biến này chỉ lấy kim ra khỏi dụng cụ THD khi toàn bộ kim khâu đã ra ngoài lớp niêm mạc. Khâu nâng cố định niêm mạc: Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc trung bình cho cả nhóm NC là 3,6 ± 1,2 mũi (1 6 mũi). Số mũi khâu nâng cố định niêm mạc trung bình ở thể búi (3,4 ± 1,1 mũi) ít hơn so với thể vòng (4,5 ± 1,3 mũi), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
20 Phẫu thuật viên cố gắng xiết chặt chỉ sẽ dẫn tới đứt chỉ. Xử trí: Khâu tăng cường bằng sợi chỉ khác kiểu RAR. . Buộc lỏng chỉ: gặp 1 trường hợp (0,8). Nguyên nhân do đường khâu vắt dưới niêm mạc không đều hoặc khâu vào lớp cơ thắt hậu môn nên khi buộc sợi chỉ không chạy gây lỏng chỉ, phần niêm mạc cùng búi trĩ sa không trở về đúng vị trí trong lòng ống hậu môn. Xử trí: Khâu bổ sung kiểu RAR. Để tránh tình trạng này, khi thực hiện đường khâu vắt phải tránh khâu vào lớp cơ thắt hậu môn và các mũi khâu phải đều. Tai biến ở Thì 4. Tụ máu dưới niêm mạc: gặp 16 trường hợp (12,3%). Nguyên nhân do mũi kim gây tổn thương mạch. Xử trí: Tay trái phẫu thuật viên hoặc phụ mổ nên giữ căng sợi chỉ và khâu nhanh rồi buộc với phần đuôi chỉ còn lại. Tai biến này thường gặp ở BN cao tuổi thành mạch dễ tổn thương. Để tránh hoặc hạn chế bị tụ máu dưới niêm mạc, kim khâu cần đảm bảo nhọn sắc sợi chỉ luôn được phẫu thuật viên hoặc phụ mổ giữ căng, khâu xuyên đúng lớp dưới niêm mạc. Do đó khi bị gãy mũi kim nên thay sợi chỉ mới để hạn chế tình trạng này. . Rách niêm mạc trực tràng: gặp 11 trường hợp (8,5%). Nguyên nhân do sợi chỉ cắt đứt niêm mạc gây rách niêm mạc hoặc chảy máu, vì xiết chỉ quá mạnh hoặc kỹ thuật buộc chỉ không tốt ngón tay khi buộc chỉ tựa vào lớp niêm mạc. Xử trí: Khâu tăng cường bằng mũi chữ X ở vị trí rách niêm mạc hoặc chảy máu hoặc cầm máu bằng dao điện. Tránh tai biến này, phẫu thuật viên khi buộc phải tựa ngón tay đẩy chỉ vào sợi chỉ không được tì vào lớp niêm mạc và xiết chỉ đủ lực. + Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm NC 30,9 ± 7,5 phút (20 50 phút). Ở nhóm trĩ độ 3 (30,4 ± 7,8 phút) ngắn hơn ở nhóm trĩ độ 4 (32,3 ± 6,5 phút), sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian phẫu thuật trung bình ở thể búi (30,2 ± 7,4 phút) ngắn hơn so với thể vòng (34,2 ± 7,2 phút), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0148d. 4.1.3. Chỉ định: trĩ độ 3 thể thể búi (84%); độ 3 thể vòng (25%); độ 4 thể búi (16%); độ 4 thể vòng (75%).