Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Maze bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF) điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở

Chia sẻ: Quangdaithuan Quangdaithuan | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:32

Thêm vào BST

Báo xấu

107
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án thực hiện nghiên cứu với các mục tiêu: nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật M AZE bằng năng lượng sóng có tần số Radio; đánh giá kết quả phẫu thuật MAZE bằng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở. Để biết rõ hơn về nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Maze bằng năng lượng sóng có tần số radio (RF) điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ VI HẢI Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62 72 01 24 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2016
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI : HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS. Đặng Hanh Đệ Phản biện 1: GS.TS LÊ NGỌC THÀNH Phản biện 2: PGS.TS HOÀNG QUỐC TOÀN Phản biện 3: PGS.TS LÊ QUANG THỨU Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại Học viện Quân y. Vào hồi giờ ngày tháng năm CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI :
Thư viện Quốc Gia Việt Nam Thư viện Học Viện Quân Y DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ (2015), “Hiệu quả phục hồi nhịp xoang sau phẫu thuật maze dùng máy đốt cao tần đơn cực trên bệnh nhân mổ tim mở tại Bệnh viên Trung ương Quân đội 108”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 10 (5), tr. 3539. 2. Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Trường Giang (2015), “Đánh giá sự thay đổi kích thước nhĩ trái trên bệnh nhân mổ tim có kết hợp phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ”, Y học Việt nam, 11 (2), tr. 3740.
1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Rung nhĩ là loạn nhịp phổ biến nhất chiếm tới 1/3 tổng số loạn nhịp. Việc điều trị triệt để rung nhĩ rất khó khăn và là 1 thách thức lớn trong lâm sàng. Phương pháp cắt các đường vòng vào lại theo kỹ thuật Cox MAZE III đã được thừa nhận là “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật điều trị rung nhĩ. Tuy vậy kỹ thuật “cắtkhâu” kinh điển rất khó khăn về mặt kỹ thuật nên ít được phổ biến. Phẫu thuật Maze với nguồn năng lượng sóng có tần số Radio (RF), được chứng minh là phương pháp điều trị rung nhĩ có độ khả thi và hiệu quả cao, đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới từ hàng chục năm nay. 2. Tính cấp thiết của đề tài Nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phẫu thuật Maze theo sơ đồ Cox–Maze III sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio cho thấy hiệu quả cao của phẫu thuật trong việc phục hồi nhịp xoang của các bệnh nhân được phẫu thuật tim mở. Tỷ lệ các bệnh nhân phẫu thuật tim mở có rung nhĩ được tiến hành phẫu thuật Maze tại Hoa kỳ năm 2010 là 49% với tỷ lệ phục hồi nhịp xoang trung hạn khoảng 80%. Tại Việt nam, các số liệu trên bệnh nhân phẫu thuật cho thấy tỷ lệ rung nhĩ trên những bệnh nhân được phẫu thuật bệnh tim từ 45 75%. Số lượng bệnh nhân mổ của chúng ta ngày càng tăng đồng thời số bệnh nhân đến khám và nhập viện do rung nhĩ và các biến chứng của rung nhĩ ngày càng nhiều, tuy vậy, cho đến nay, trong nước chưa có trung tâm tim mạch nào thông báo kết quả nghiên cứu một cách cơ bản về việc thực hiện phẫu thuật Maze. Để đánh giá kết quả việc áp dụng kỹ thuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên những bệnh nhân mổ tim mở, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu: (1) Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật M AZE bằng năng lượng sóng có tần số
2 Radio; (2) Đánh giá kết quả phẫu thuật MAZE bằng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở. 3. Những đóng góp mới của luận án Là công trình lớn đầu tiên trong nước đánh giá kết quả của phẫu thuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở. Thiết kế nghiên cứu mô tả, tiến cứu theo dõi dọc trên 82 bệnh nhân. Thời gian theo dõi ≥ 6 tháng cho tất cả các trường hợp. Kết quả đã mô tả được một số đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ kết hợp. Nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả trong việc phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio. 4. Bố cục của luận án Luận án gồm 143 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang), luận án có 4 chương. Chương 1: Tổng quan (38 trang); Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (26 trang); Chương 3: Kết quả (35 trang); Chương 4: Bàn luận (39 trang). Luận án có 48 bảng, 5 biểu đồ, 32 hình minh họa. Luận án có 140 tài liệu tham khảo trong đó 9 tài liệu tiếng Việt, 131 tài liệu tiếng Anh. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. SINH LÝ BỆNH, PHÂN LOẠI RUNG NHĨ 1.1.1. Đại cương rung nhĩ 1.1.2. Cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ Hiện nay có sự đồng thuận rộng rãi rằng, sự hình thành rung nhĩ cần có yếu tố khởi phát (strigger) và “nền” hay “cơ chất”(substrate)
3 về giải phẫu và chức năng điện học của cơ nhĩ phù hợp cho việc hình thành và duy trì rung nhĩ. 1.1.2.1. Thuyết vòng vào lại Moe và cs đề xuất (1968). Các đường vòng vào lại lớn đi theo những đường khác nhau trong cơ nhĩ gây khử cực hỗn loạn của nhĩ và kích thích không đều lên nút nhĩ thất gây hiện tượng rung của cơ nhĩ và đáp ứng không đều của thất. 1.1.2.2. Ổ kích nhịp tự động lạc chỗ (ectopic foci): Haissaguerre và c.s công bố (1997). Vị trí thường gặp nhất của các ổ kích nhịp là quanh các tĩnh mạch phổi (90%). Các ổ kích nhịp có thể gặp ở các vị trí khác trong nhĩ (10%) như: tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, thành tự do phía sau bên trái nhĩ trái, gờ tận cùng (crista terminalis), vách liên nhĩ và xoang vành. 1.1.2.3. Điện sinh lý của các tĩnh mạch phổi 1.1.2.4. Vai trò của hệ thần kinh tự động 1.1.3. Sinh lý bệnh của rung nhĩ 1.1.4. Phân loại rung nhĩ Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2006 cho xử trí rung nhĩ của ACC/AHA/ ESC Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal AF): là những cơn rung nhĩ thường tự hết trong vòng 24 48h và không kéo dài quá 7 ngày. Rung nhĩ bền bỉ (persistent AF): là khi đợt rung nhĩ kéo dài quá 7 ngày nhưng không quá 1 năm. Rung nhĩ mãn tính (long standing persistent AF) rung nhĩ dai dẳng kéo dài trên 1 năm, sốc điện đảo nhịp không kết quả. 1.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ 1.2.1. Dịch tễ 1.2.2. Biểu hiện lâm sàng 1.2.3. Các dấu hiệu cận lâm sàng 1.2.4. Chẩn đoán rung nhĩ
4 1.3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 1.4. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO 1.4.1. Lịch sử các nghiên cứu điều trị ngoại khoa rung nhĩ 1.4.2. Phẫu thuật Cox MAZE III Dù được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa rung nhĩ, phẫu thuật CoxMAZE “cắt khâu” truyền thống khó phổ biến rộng rãi vì khó khăn về kỹ thuật 1.4.3. Năng lượng sóng có tần số Radio và phẫu thuật MAZE IV Sóng có tần số Radio sử dụng trong phẫu thuật với tần số 350KHz tới 1MHz, sử dụng đơn giản, tính xuyên thành và độ an toàn khá tốt Kỹ thuật dùng các nguồn năng lượng tạo theo sơ đồ CoxMAZE III gọi là phẫu thuật MAZE IV. 1.4.5. Liên quan giải phẫu trong phẫu thuật MAZE dùng năng lượng sóng có tần số Radio đơn cực 1.4.6. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật 1.4.7. Kết quả phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật MAZE sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio Nhiều nghiên cứu đơn trung tâm của Chaiyaroj (2008) Kim, J.B (2010), Damiano (2011), Filho (2005) Sie, H.T (2004), Deneke (2002), Geidel (2005) cho thấy kết quả phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật Maze sử dụng năng lượng sóng RF là từ 75%92%. Nghiên cứu tổng hợp đa trung tâm của Krishna Khargi trên 48 nghiên cứu từ 1995 đến 2004 cho thấy phẫu thu ật MAZE IV dùng năng lượ ng sóng RF cho kết qu ả t ương đươ ng và có thể thay thế kỹ thuật CoxMAZE III “c ắt khâu” kinh điển cả trong phẫu thuật độc lập điều trị rung nhĩ và phẫu thuật kết hợp những bệnh tim thực thể khác. 1.4.8. Tình hình áp dụng phẫu thuật MAZE hiện nay
5 1.4.8.1. Trên thế giới Nghiên cứu năm 2012 của các tác giả tiên phong về xu hướng áp dụng kỹ thuật điều trị ngoại khoa rung nhĩ hiện nay cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật Maze kết hợp trên các bệnh nhân có rung nhĩ ngày càng tăng lên. Tại Bắc Mỹ năm 2006, có 40.2% bệnh nhân có rung nhĩ tại thời điểm phẫu thuật được phẫu thuật điều trị rung nhĩ kết hợp. Từ năm 2005 đến năm 2010, tỷ lệ tăng lên từ 31% lên 49% (p
6 sàng sử trí rung nhĩ của ESC 2010. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu; Tình trạng toàn thân hoặc tổn thương thực thể tim quá nặng, bệnh nặng kết hợp (NYHA IV, EF 200mcml/l, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đang hoạt động...); Bệnh nhân không có năng lực hiểu được bản chất, ý nghĩa và mục tiêu phẫu thuật. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt trường hợp, tiến cứu, theo chiều dọc. 2.2.2. Tính cỡ mẫu Sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả ước lượng cho một tỷ lệ: n: cỡ mẫu tối thiểu, đủ lớn, đủ độ tin cậy; : hệ số tin cậy (với ngưỡng α = 0,05 thì Z=1,96); p: tỷ lệ ước đoán sự thành công của phẫu thuật. 83%  p= 0,83; ε : độ chính xác tương đối mong muốn (10%).  Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 79 người. 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Đánh giá thành công của phẫu thuật MAZE - Các trường hợp cắt rung nhĩ phục hồi nhịp xoang hoặc nhịp nhĩ đều, có hoặc không có dùng thuôc điều nhịp. - Thất bại của phẫu thuật điều trị rung nhĩ là khi xuất hiện cơn rung nhĩ trên lâm sàng hoặc điện tim kéo dài trên 30”. - Các rối loạn nhịp nhĩ xuất hiện trong giai đoạn 3 tháng đầu
7 (blank periode) chưa được đánh giá là thất bại của phẫu thuật 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu Các kết quả đượ c biểu diễn dưới dạng bảng hoặc đồ thị thống kê thích hợp: các biến định lượ ng kiểu số liên tục đượ c biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến định tính (phân loại) đượ c biểu diễn dưới dạng t ần su ất hoặc %, m ức ý nghĩa thống kê đượ c tính ở mức 95%, khoảng tin c ậy cũng đượ c tính trong khoảng 95% (95% CI). Biến số rời rạc được so sánh bằng thử nghiệm ². Biến số liên tục được so sánh bằng thử nghiệm T student với các mẫu tuân theo phân bố chuẩn, bằng thử nghiệm MannWhitney ho ặc Wilcoxon v ới các mẫu không tuân theo phân bố chuẩn. Liên quan giữa từng yếu tố nguy cơ với biến kết quả (outcome) được biểu diễn bằng tỷ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI). Tiến hành phân tích hồi quy đa biến tuyến tính hoặc logistic để lựa chọn những yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với mỗi biến kết quả. Mỗi biến trước khi đưa vào mô hình phân tích đa biến đều được đánh giá chi tiết bằng các kiểm định đơn biến phù hợp. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Bảng 3.1 Giới và tuổi (n=82) Giới tính Số lượng (Tỷ lệ %) - nam 29/82 (35,37%) - nữ 53/82 (64,63%) Tuổi trung bình 51,01 ± 10,56 (từ 2474 tuổi)
8 Bảng 3.3. Tính chất rung nhĩ trước phẫu thuật Tính chất rung nhĩ Số lượng Tỷ lệ (%) Rung nhĩ kịch phát 0 0 Rung nhĩ mãn tính 82 100,0 Bảng 3.6. Đặc điểm điện tim trước phẫu thuật Điện tim trước phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%) Rung nhĩ 79 96,3 Rung nhĩ + Cuồng động nhĩ 3 3,7 Tần số thất
9 Thông liên nhĩ 4 5,1 Thông liên thất 0 0,0 Bảng 3.11. Các chỉ số trên siêu âm Thông số Số lượng Tỷ lệ (%) 50 62 75,6 TB ± SD 57,1 ± 9,9 (31 – 78) 60 13 15,8 TB ± SD 52,8 ± 7,6 (30 – 74) 50 17 20,7 TB ± SD 44,6 ± 14,1 (23 – 88) 3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ TRONG THỜI GIAN HỒI SỨC Bảng 3.14. Các chỉ số tuần hoàn ngoài cơ thể Tối thiểu Chỉ số Trung bình tối đa Thời gian THNCT trung bình (phút) 130,4 ± 36,4 46 – 323 Thời gian cặp ĐMC trung bình (phút) 87,7 ± 27,7 31 217 Thời gian cặp ĐMC kéo dài do pt MAZE 21,8 ± 5,4 14 40 (phút)
10 Tử vong - Không có tử vong phẫu thuật và trong thời gian điều trị hậu phẫu. Bảng 3.15. Thời gian thở máy sau phẫu thuật (n=82) Thời gian thở máy Số lượng Tỷ lệ (%) ≤ 8 giờ 37 45.1 924 giờ 41 50.0 >24 giờ 4 4.9 Trung bình 13,1 ± 9,6 (6 71) - Thời gian nằm hồi sức trung bình: 3,3 ± 1,6 ngày (1 9 ngày). Bảng 3.17. Các biến chứng Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Mổ lại cầm máu 5 6,1 Nhiễm trùng sau mổ 4 4,9 Suy thận 1 1,2 Thiểu niệu tạm thời 10 12,3 3.2.2. Kết quả phẫu thuật MAZE Bảng 3.18. Kết quả điện tim trong thời gian hậu phẫu sau mổ Điện tim Số lượng Tỷ lệ (%) Nhịp Xoang 53 64,6 Nhịp bộ nối 17 20,8
11 Rung nhĩ 12 14,6 Cuồng động nhĩ 0 0,0 Tổng 82 100,0 Bảng 3.22. Phân tích dự báo rung nhĩ sớm sau mổ của một số yếu tố Log Yếu tố liên quan Se Sp AUC Likehood Kích thước nhĩ trái 33,47 0,0 100,0 0,585 Chức năng thất trái trước mổ 34,11 0,0 100,0 0,5238 Tăng áp ĐMP trước mổ 34.11 0,0 100,0 0,5464 Thời gian THNCT (p50=126 ) 34,02 0,0 100,0 0,569 Thời gian cặp ĐMC (p50=86) 33,52 0,0 100,0 0,556 Tần số thất trước mổ 32,17 0,0 100,0 0,494 Không thấy sự liên quan có ý nghĩa thống kê của các yếu tố nguy cơ được xét trong nhóm nghiên cứu đối với nguy cơ rung nhĩ sớm sau mổ. Các chỉ số trên ít có giá trị trong việc dự báo tái phát rung nhĩ sớm. Bảng 3.25. Phân tích dự báo đặt máy tạo nhịp của một số yếu tố Log Thông số Se Sp AUC Likehood
12 Kích thước nhĩ trái 46.46 0,0 100,0 0.536 Chức năng thất trái trước 45.63 0,0 100,0 0.615 mổ Tăng áp ĐMP trước mổ 45.89 0,0 100,0 0.575 Thời gian THNCT 44.77 4,76 100,0 0.615 (p50=126) Thời gian cặp ĐMC 46.21 0,0 100,0 0.559 (p50=86) 85.7 100, Tần số thất trước mổ 42.72 0.696* 1 0 *.pvalues 0,05 Tần số thất trước mổ là có giá trị tốt nhất trong dự báo khả năng phải đặt máy tạo nhịp tạm thời cho bệnh nhân với p=0,0007. Với ngưỡng xác suất có thể phải đặt máy tạo nhịp là 0,5 thì tần số thất trước mổ cần thiết là 60,21 tức là tần số thất trên thực tế cần quan tâm là ≤ 60 chu kỳ/phút. 3.3. KẾT QUẢ LÚC RA VIỆN 3.3.1. Kết quả cắt rung nhĩ và phục hồi nhịp xoang Bảng 3.26. Kết quả trên điện tim khi ra viện Đặc điểm điện tim Số lượng Tỷ lệ (%) Nhịp xoang 66 80,5 Nhịp bộ nối 4 4,9 Rung nhĩ 12 14,6 Nghẽn nhĩ thất độ I 10 12,2 Tần số trung bình 83,3 ± 9,4 (60105) 3.4. KẾT QUẢ TRUNG HẠN 3.4.1. Các kết quả chung - Không có bệnh nhân tử vong 6 tháng sau mổ, 1 bệnh nhân tử vong 37 tháng sau mổ (do K thực quản).
13 - Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: 01 bệnh nhân (1,2%). 3.4.3. Kết quả phẫu thuật MAZE Bảng 3.33. Kết quả trên điện tim theo các thời điểm theo dõi Thời điểm đánh giá Khi ra Sau 3 ≥ 6 tháng ≥ 12 Điện tim viện tháng (n=82) tháng (n=82) (n=82) (n=73) Nhịp xoang 80,5 73.2 86,6 87.7 Nhịp bộ nối 4,9 1,2 1,2 1,4 Rung nhĩ 14,6 25.6 12,2 10,9 Nghẽn nhĩ thất I 12,2 7,3 3,7 4,3 TS thất trung bình 77,9±12, 77,2±14,0 83,3±9,4 83,9±10,3 2 Bảng 3.37. Kết quả cắt rung nhĩ theo nhóm kích thước nhĩ trái trước mổ Số hết rung nhĩ Sau 3 ≥ 6 ≥ 12 Nhĩ trái Ra viện P tháng tháng tháng (n=82) (n=82) (n=82) (n=73) 0,05 (n=30) 90,0% 83,3% 90,0% 92,3% 5060 33 30 37 35/37 >0,05 (n=39) 84,6% 76,9% 94,9% 94,6% >60 10 6 8 6/10 >0,05 (n=13) 76,9% 46,2% 61,5% 60,0% P 0,529 0,033 0,006 0,006 >0,05 Nhận xét - Giai đoạn sớm ngay khi ra viện, nhóm bệnh nhân có kích thước
14 nhĩ trái nhỏ hơn 50mm thì có tỷ lệ cắt được rung nhĩ cao nhất, nhóm có kích thước nhĩ trái >60mm có kết quả cắt rung nhĩ thấp nhất (76,9%). Tuy nhiên, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p=0,529. - Kết quả theo dõi trên các thời điểm cũng cho thấy nhóm kích thước nhĩ trái lớn thì kết quả cắt rung nhĩ thấp hơn so với nhóm có kích thước nhĩ trái nhỏ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
15 10 Tần số thất ≥60 (n=78) (12,8) 0,448 trước mổ