Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:23

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn" là nghiên cứu đặc điểm bệnh lý của nhóm bệnh nhân thoát vị bên ở người lớn được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc có sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 1/2017 đến tháng 2020; Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị thoát vị bẹn 2 bên ở người lớn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là tình trạng bệnh lý phổ biến xảy ra ở khoảng 1 - 5% dân số nói chung, trong đó 15 - 20% là thoát vị bẹn hai bên. Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thoát vị bẹn lần đầu được báo cáo bởi Ger năm 1982. Năm 1999, tác giả W. Bell là một trong những người đầu tiên sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D với hình dáng uốn đồng nhất theo cấu trúc giải phẫu của vùng bẹn trong phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn. Kể từ đó nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D trong điều trị bệnh lý TVB là an toàn, hiệu quả cũng như tỷ lệ đau sau mổ thấp và tỉ lệ tái phát thấp từ 0 – 0,45%. Đối với các trường hợp thoát vị bẹn hai bên, vẫn còn nhiều tranh luận trong vấn đề lựa chọn chiến thuật điều trị (sửa chữa đồng thời hay từng bên một), phương pháp tiếp cận (mổ mở, phẫu thuật nội soi TEP hay TAPP), lựa chọn và cố định lưới nhân tạo,… Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn đã được triển khai ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật cho kết quả tốt. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào phân tích sâu về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn bằng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên người lớn” với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý của nhóm bệnh nhân thoát vị bên ở người lớn được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc có sử dụng tấm lưới nhân tạo 3D tại Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 1/2017 đến tháng 2020. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị thoát vị bẹn 2 bên ở người lớn.
2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Nghiên cứu được tiến hành trên 60 bệnh nhân thoát vị bẹn hai bên được điều trị bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc đặt tấm lưới nhân tạo 3D, tác giả rút ra một số kết luận chính: - Về đặc điểm bệnh lý: Tất cả bệnh nhân là nam, tuổi trung bình 51,0. Thời gian phát hiện bệnh trung bình 11,02 tháng. Đánh giá tổn thương trong mổ ghi nhận: Phân loại theo Nyhus chủ yếu loại IIIA (thoát vị bẹn trực tiếp 63,3%); đa số cùng loại thoát vị trên một bệnh nhân, chỉ có 4 bệnh nhân có 1 bên là thoát vị trực tiếp, bên kia là thoát vị gián tiếp. 76,7% túi thoát vị có đường kính từ 1,5 - < 3 cm. - Về kết quả PTNS đặt lưới 3D ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn: Nghiên cứu đã đưa ra quy trình phẫu thuật theo 5 bước cụ thể, đánh giá và phân tích các khó khăn, thuận lợi theo từng bước phẫu thuật. Tỷ lệ 15%, không trường hợp nào phải chuyển mổ mở, biến chứng sớm 10,0% gồm tụ máu vùng bìu, tê bì vùng đùi ngoài và bí tiểu. 57 bệnh nhân (95%) được tái khám sau mổ với thời gian theo dõi trung bình 21,8 tháng ghi nhận 1 trường hợp (1,8%) đau mạn tính vùng bẹn bìu, không bệnh nhân nào tái phát. Nghiên cứu khẳng định phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc đặt tấm lưới nhân tạo 3D là phương pháp an toàn, khả thi và hiệu quả trong điều trị thoát vị bẹn hai bên ở người lớn. Những đóng góp trên có tính thiết thực, và giá trị khoa học cao, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý thoát vị bẹn tại Việt Nam. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 120 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 33 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 36 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. 2 công trình nghiên cứu, 40 bảng, 06 biểu đồ, 29 hình ảnh. 104 tài liệu tham khảo, trong đó 27 tài liệu tiếng Việt, 77 tài liệu tiếng nước ngoài.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu, cơ chế bệnh sinh ứng dụng trong phẫu thuật TVB 1.1.1. Giải phẫu ống bẹn 1.1.2. Thành bụng vùng bẹn và ứng dụng trong PTNS TEP 1.2. Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên 1.2.1. Dịch tễ học 1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 1.2.3. Chẩn đoán - Hầu hết BN TVB không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện ra một khối phồng ở vùng bẹn xuất hiện tự nhiên hoặc khi nâng vật nặng, khi rặn,... - Cận lâm sàng: Siêu âm, chụp CLVT ổ bụng 1.2.4. Phân loại TVB Có nhiều cách phân loại TVB: Theo nguyên nhân, theo bên thoát vị, theo vị trí giải phẫu, theo Nyhus 1.3. Phẫu thuật điều trị TVB hai bên 1.3.1. Lịch sử 1.3.2. Các phương pháp phẫu thuật 1.3.1.1. Phục hồi thành bụng bằng mô tự thân: Phương pháp Bassini, McVay – Lotheissen, Shouldice,.... 1.3.1.2. Phục hồi thành bụng bằng vật liệu nhân tạo: Mổ mở đặt lưới nhân tạo theo Lichtenstein, PTNS đặt lưới nhân tạo: TAPP, TEP,... 1.3.3. Các vật liệu nhân tạo ứng dụng trong phẫu thuật TVB 1.4. PTNS TEP đặt lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên 1.4.1. Vai trò của lưới nhân tạo 3D Sự ra đời và phát triển của các loại vật liệu lưới nhân tạo sinh học đã trở thành một thành phần không thể thiếu góp phần nâng cao hiệu quả của phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn, giúp giảm tỷ lệ tái phát.
4 Nghiên cứu của Bell năm 2003 thấy lưới 3D có đường viền phù hợp với cấu trúc giải phẫu vùng bẹn nên thường không cần cố định qua đó làm giảm tối đa tình trạng đau sau mổ và giảm tỷ lệ tái phát. 1.4.2. Các bước kỹ thuật - Đặt trocar và phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc - Đánh giá tổn thương: Sau khi khoang trước phúc mạc hai bên được tạo thành, tiến hành phẫu tích và đánh giá, phân loại TVB theo từng bên - Phẫu tích và xử lý túi thoát vị - Bóc tách khoang trước phúc mạc đủ rộng để đặt lưới - Đặt và cố định lưới - Xả khí CO2 từ từ để phúc mạc ép lên tấm lưới - Đóng các lỗ trocar 1.5. Kết quả PTNS TEP điều trị TVB hai bên Năm 2011, Yoon Young Choi giả khẳng định PTNS TEP đặt lưới nhân tạo điều trị TVB là an toàn và khả thi. Tỷ lệ tái phát và biến chứng sau phẫu thuật tương đương với phẫu thuật từng bên. Điều trị đồng thời thoát vị hai bên có ưu điểm không phải nhập viện thêm, giảm thời gian quay trở lại sinh hoạt và hiệu quả về chi phí. Năm 2012, nghiên cứu của Markus Gass cho rằng đối với những BN bị TVB hai bên, phương pháp nội soi sử dụng kỹ thuật TEP là một lựa chọn điều trị phù hợp, có thể được thực hiện với kết quả tương tự như phương pháp sửa chữa thoát vị một bên. Năm 2017, nghiên cứu của Tolga A: 100% lưới 3D không cần cố định tăng cường bằng protak hay keo fibrin. Thời gian phẫu thuật trung bình là 55 phút.. Tỷ lệ tái phát sau mổ là 0,3%. Tác giả cho rằng việc PTNS TEP sử dụng lưới 3D có đường viền theo cấu trúc giải phẫu vùng bẹn giải phẫu mà không cần phải cố định, qua đó làm giảm tối đa nguy cơ tổn thương thần kinh gây đau mãn tính sau mổ.
5 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 60 BN trên 18 tuổi được chẩn đoán trong mổ là TVB hai bên và được điều trị bằng PTNS hoàn toàn ngoài phúc mạc đặt tấm lưới nhân tạo 3D tại Bệnh viện Thanh Nhàn, thời gian từ tháng 01/2017 đến hết tháng 11/2020. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: BN trên 18 tuổi, được chẩn đoán là TVB hai bên dựa vào đánh giá trong mổ và được điều trị bằng PTNS hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) đặt tấm lưới nhân tạo 3D, hồ sơ bệnh án đầy đủ, BN đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: BN được chẩn đoán thoát vị bẹn hai bên trước mổ nhưng trong mổ chỉ ghi nhận thoát vị bẹn 1 bên, các trường hợp TVB nghẹt, tái phát, BN có chống chỉ định với PTNS TEP điều trị thoát vị bẹn, BN đang có nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại vùng bẹn hai bên, ASA > III, BN có rối loạn đông máu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu 2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 2.2.4. Quy trình PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D ngoài phúc mạc điều trị TVB hai bên 2.2.4.1. Chuẩn bị BN 2.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện phẫu thuật 2.2.4.3. Trình độ, năng lực của người thực hiện 2.2.4.4. Phương pháp vô cảm, tư thế BN và vị trí kíp phẫu thuật 2.2.4.5. Kỹ thuật mổ được thực hiện trong nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới 3D hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP) điều trị thoát vị bẹn hai bên cùng một lúc. Theo thứ tự: + Phẫu tích khoang trước phúc mạc và xử lý túi thoát vị bên phải
6 + Đổi vị trí màn hình và phẫu thuật viên, phẫu tích khoang trước phúc mạc và xử lý túi thoát vị bên trái, đặt lưới nhân tạo 3D che phủ lỗ cơ lược bên trái + Đổi vị trí, đặt lưới 3D che phủ lỗ cơ lược bên phải + Xả khí CO2, đóng bụng 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.5.1. Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên ở người lớn được PTNS đặt lưới 3D ngoài phúc mạc: - Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp, bệnh nội khoa kết hợp, tiền sử phẫu thuật vùng bụng, phân loại ASA, BMI - Lâm sàng: lý do vào viện, thời gian phát hiện bệnh, triệu chứng,… - Cận lâm sàng: Kết quả siêu âm - Đặc điểm tổn thương trong mổ 2.2.5.2. Đánh giá kết quả PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị TVB 2 bên ở người lớn. a. Kết quả trong mổ: Chúng tôi thực hiện quy trình phẫu thuật như đã nêu ở mục 2.2.4.4 và ghi nhận các chỉ tiêu liên quan đến đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả khó khăn, thuận lợi theo từng bước. Các chỉ tiêu: Tai biến, thêm trocar/ chuyển mổ mở, thoài gian đặt và cố định lưới, tổng thời gian phẫu b. Kết quả sớm: Thời gian đau, trung tiện sau mổ, biến chứng sớm, thời gian nằm viện sau mổ. c. Kết quả xa: tỷ lệ BN theo dõi xa, biến chứng xa, tái phát. 2.2.6. Xử lý số liệu 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu của đề tài
7 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên ở người lớn được PTNS đặt lưới 3D ngoài phúc mạc 3.1.1. Đặc điểm chung 3.1.1.1. Tuổi: Trung bình là 51,0 tuổi. 56,7% BN dưới 60 tuổi. 3.1.1.2. Giới tính: 100% BN là nam. 3.1.1.3. Nghề nghiệp: Nhóm BN hưu trí và lao động tự do chiếm tỷ lệ cao 36,7% và 36,7% 3.1.1.4. Bệnh nội khoa kết hợp: 28,3% có bệnh nội khoa kết hợp. 3.1.1.5. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng: 6,7% có tiền sử phẫu thuật vùng bụng, trong đó PTNS cắt ruột thừa chiếm 3,3% 3.1.1.6. Phân loại sức khỏe theo ASA: Loại II chiếm đa số với 53,3% 3.1.1.7. Phân loại BMI: trung bình là 21,6 ± 2,4 kg/m2 3.1.2. Đặc điểm bệnh lý 3.1.2.1. Thời gian phát hiện bệnh: trung bình là 11,02 ± 6,28 tháng. 3.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng: 60% BN thấy khối phồng vùng bẹn 2 bên 3.1.2.3. Siêu âm vùng bẹn trước mổ Bảng 3.1. Phân loại TVB từng bên theo siêu âm trước mổ Túi TV bên phải Túi TV bên trái Phân loại TVB theo (n = 60) (n = 60) siêu âm n Tỷ lệ n Tỷ lệ % Trực tiếp 40 66,7 36 60,0 Gián tiếp 20 33,3 24 40,0 Tổng 60 100 60 100 Nhận xét: Tính trên tổng số túi TV, TVB trực tiếp chiếm đa số với 63,3%. Tạng TV đa phần là ruột non, chiếm 72,5%. 1 trường hợp (0,8%) không thấy tạng TV.
8 3.1.2.4. Đặc điểm tổn thương trong mổ Bảng 3.2. Phân loại TVB theo vị trí giải phẫu trong mổ Phân loại TVB theo Túi TV bên phải Túi TV bên trái vị trí giải phẫu (n = 60) (n = 60) trong mổ n Tỷ lệ n Tỷ lệ % Trực tiếp 40 66,7 36 60,0 Gián tiếp 20 33,3 24 40,0 Tổng 60 100 60 100 Nhận xét: TV trực tiếp chiếm đa số với 63,3% Bảng 3.3. Tương quan TVB hai bên trên một BN Tương quan TVB hai bên Số BN Tỷ lệ % trên một BN (n = 60) Cả 2 bên cùng TV trực tiếp 36 60,0 Cả 2 bên cùng TV gián tiếp 20 33,3 1 bên trực tiếp, 1 bên gián tiếp 4 6,7 Tổng 60 100 Nhận xét: 60% BN có TVB 2 bên cùng là trực tiếp. 6,7% có phân loại TVB 2 bên khác nhau Bảng 3.4. Phân loại TVB theo Nyhus trong mổ Túi TV bên phải Túi TV bên trái Phân loại TVB theo (n = 60) (n = 60) Nyhus trong mổ n Tỷ lệ n Tỷ lệ % I 3 5,0 1 1,7 II 13 21,7 19 31,7 IIIA 40 66,7 36 60,0 IIIB 4 6,7 4 6,7 Tổng 60 100 60 100 Nhận xét: Nyhus IIIA chiếm đa số với 63,3%
9 Bảng 3.5. Đường kính túi TV trong mổ Túi TV bên phải Túi TV bên trái Đường kính túi TV (n = 60) (n = 60) n Tỷ lệ n Tỷ lệ % < 1,5 cm 10 16,7 6 10,0 1,5 - < 3 cm 45 75,0 47 78,3 ≥ 3 cm 5 8,3 7 11,7 Đường kính trung bình 2,08 ± 0,56 cm 2,24 ± 0,52 cm (Nhỏ nhất – lớn nhất) (1,1 – 3,2 cm) (1,2 – 3,5 cm) p > 0,05 Nhận xét: Đường kính trung bình túi TV bên phải là 2,08 ± 0,56 cm, bên trái là 2,24 ± 0,52 cm. Không có sự khác biệt về đường kính của túi TV 2 bên (p > 0,05). Đường kính túi TV từ 1,5 - < 3cm chiếm đa số với tỷ lê 75% (bên phải) và 78,3% (bên trái). Bảng 3.6. Đường kính túi thoát theo phân loại vị trí giải phẫu Phân loại túi TV Số lượng Đường kính túi TV (cm) theo vị trí giải phẫu túi TV Hẹp nhất Trung bình Rộng nhất TV trực tiếp 76 1,1 2,10 ± 0,51 3,3 TV gián tiếp 44 1,1 2,26 ± 0,59 3,5 p > 0,05 Nhận xét: Đường kính trung bình túi TV trực tiếp là 2,10 ± 0,51 cm, gián tiếp là 2,26 ± 0,59 cm. Không có sự khác biệt (p > 0,05). 3.2. Kết quả PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên 3.2.1. Kết quả trong mổ 3.2.1.1. Bước 1: Đặt trocar và phẫu tích khoang trước phúc mạc - Đa số trường hợp chúng tôi phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc bằng ngón tay và khí CO2, chiếm 91,7%.
10 Bảng 3.7. Kết quả bước 1 Số BN Tỷ Xử lý khó khăn Kết quả bước 1 (n = 60) lệ % (Nếu có) Thuận lợi 51 85,0 Thành bụng dính 1 1,7 Gỡ dính Thành bụng dày 2 3,3 Phẫu tích bằng bóng Khó khăn Thủng phúc mạc 4 6,7 Kẹp Clip lỗ thủng Dính và thủng Gỡ dính, kẹp clip lỗ 2 3,3 phúc mạc thủng Nhận xét: 85% BN được thực hiện bước 1 thuận lợi. 15,0% có khó khăn, trong đó 6,7% thủng phúc mạc đơn thuần. 3.2.1.3. Bước 3: Phẫu tích và xử lý túi TV - 76 túi TVB trực tiếp (63,3%) được đẩy vào trong ổ bụng. 44 túi TV gián tiếp (36,7%) được thắt và cắt tại cổ túi TV - 96,6% BN được thực hiện bước 3 thuận lợi. 3,4% có khó khăn đều nằm ở bên phải, bao gồm tổn thương ĐM thượng vị dưới và tổn thương bó mạch thừng tinh phải. 3.2.1.4. Bước 4: Đặt và cố định lưới nhân tạo Tất cả BN đươc phục hồi thành bẹn mỗi bên bằng một tấm lưới nhân tạo 3D để che phủ hoàn toàn lỗ cơ lược. Đa số trường hợp (80,0%) sử dụng tấm loại nhỏ 8,5 x 13,7 cm Bảng 3.8. Loại lưới 3D sử dụng theo đường kính túi TV Loại lưới 3D Số lượng Đường kính túi TV (cm) sử dụng túi TV Hẹp nhất Trung bình Rộng nhất Lưới nhỏ 96 1,1 2,03 ± 0,46 3,0 Lưới to 24 1,2 2,66 ± 0,57 3,5 p < 0,01
11 Nhận xét: Loại lưới to được sử dụng đối với những túi TV có đường kính trung bình 2,66 ± 0,57 cm, trong khi đó lưới nhỏ được sử dụng với túi TV có đường kính 2,03 ± 0,46 cm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Đối với phân loại Nyhus I, II, IIIA chủ yếu sử dụng lưới 3D kích thước nhỏ với tỷ lệ lần lượt 100%, 93,75% và 81,58%. 100% túi TV Nyhus IIIB được sử dụng lưới 3D loại to Hầu hết các trường hợp (98,3%) không cần cố định lưới. 1,7% phải khâu căng cường lưới qua nội soi bằng chỉ Vicyl 3/0 sau khi đặt. 86,7% BN được thực hiện bước 4 thuận lợi. 13,3% có khó khăn do lưới bị mắc vào trocar 10mm hoặc phẫu tích khoang trước phúc mạc không đủ rộng. 3.2.1.5. Bước 5: Xả khí CO2, đóng bụng: 100% thuận lợi, không có khó khăn gì. 3.2.1.6. Tổng số tai biến trong mổ Bảng 3.9. Tổng số tai biến trong mổ Số BN Tai biến trong mổ Tỷ lệ % (n = 60) Thủng phúc mạc 5 8,3 Chảy máu nhánh ĐM thượng vị dưới 1 1,7 Thủng phúc mạc và chảy máu nhánh ĐM 1 1,7 thượng vị dưới Thủng phúc mạc và đứt ĐM thượng vị dưới 1 1,7 Tổn thương bó mạch thừng tinh 1 1,7 Tổng 9 15,0 Nhận xét: Tổng số tai biến theo các bước ghi nhận là 9 trường hợp (15,0%), chủ yếu là thủng phúc mạc đơn thuần (8,3%)
12 3.2.1.7. Thêm trocar/ chuyển phương pháp phẫu thuật 1,7% thêm trocar 10mm vùng hố chậu trái để xử lý tai biến Không trường hợp nào phải chuyển phương pháp phẫu thuật 3.2.1.8. Thời gian đặt – cố định lưới và tổng thời gian phẫu thuật - Thời gian đặt và cố định lưới trung bình là 21,1 ± 4,1 phút - Tổng thời gian phẫu thuật trung bình là 74,9 ± 10,4 phút 3.2.2. Kết quả sớm 3.2.2.1. Thời gian và tình trạng đau sau mổ theo thang điểm VAS Thời gian đau sau mổ trung bình 2,2 ± 1,7 ngày. Mức độ đau theo thang điểm VAS giảm dần từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 3 3.2.2.2. Thời gian trung tiện và trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ - Thời gian trung tiện trở lại trung bình là 1,1 ± 0,2 ngày - Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ 1,8 ngày. 3.2.2.3. Biến chứng sớm Bảng 3.10. Biến chứng sớm Số BN Biến chứng sớm Tỷ lệ % (n = 60) Tụ máu vùng bẹn bìu 3 5,0% Nhiễm khuẩn vết mổ 1 1,7% Tê bì vùng đùi ngoài 1 1,7% Bí tiểu và tê bì vùng đùi ngoài 1 1,7% Tổng 6 10,0% Nhận xét: Biến chứng sớm gặp ở 6/ 60 BN (10,0%), tụ máu vùng bẹn bìu chiếm đa số với 5,0% 3.2.2.4. Thời gian nằm viện sau mổ - Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,97 ± 1,31 ngày, ngắn nhất là 3, dài nhất là 9 ngày.
13 3.2.2.5. Đánh giá kết quả sớm - Kết quả sớm đa phần đạt mức tốt, chiếm 90,0%, khá 8,3%, trung bình 1,7%. Không BN nào kết quả kém 3.2.3. Kết quả xa 3.2.3.1. Tỷ lệ BN theo dõi sau mổ 95,0% được theo dõi xa và khám lại. 3 BN (5,0%) mất liên lạc. 3.2.3.2. Kết quả khám lại tại các thời điểm Bảng 3.11. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng đến 2 năm Biến chứng (n/ tỷ lệ %) Thời điểm Số BN Tái phát Đau mạn tính Đau thừng tinh khám lại khám lại (n/ tỷ lệ %) vùng bẹn và tinh hoàn 1 tháng 57 1 (1,8%) 0 0 6 tháng 49 0 0 0 1 năm 40 0 0 0 2 năm 27 0 0 0 Nhận xét: Thời gian theo dõi sau mổ trung bình là 21,8 ± 12,6 tháng. Tại thời điểm 1 tháng sau mổ, 1 BN (1,8%) đau mạn tính vùng bẹn 3.2.3.3. Đánh giá kết quả sau 1 tháng Khám lại sau 1 tháng có 57 BN và được đánh giá với kết quả: Tốt có 56 BN (98,2%); khá 1 BN (1,8%); trung bình 0%; kém 0% 3.2.3.4. Đánh giá kết quả sau 6 tháng, 1 năm và 2 năm Khám lại sau 6 tháng có 49 BN, kết quả 100% tốt. Khám lại sau 1 năm có 40 BN, kết quả 100% tốt. Khám lại sau 2 năm có 27 BN, kết quả 100% tốt.
14 3.2.3.5. Đánh giá kết quả xa tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Bảng 3.12. Đánh giá kết quả xa tại thời điểm kết thúc nghiên cứu Số BN Đánh giá kết quả xa Tỷ lệ % (n = 57) Tốt 56 98,2% Khá 1 1,8 Trung bình 0 0% Kém 0 0% Nhận xét: Tính đến thời điểm kết thúc nghiên cứu có tổng số 57 BN được khám lại. Ghi nhận 1 trường hợp biến chứng đau mạn tính vùng bẹn bìu, không có BN nào tái phát. Đánh giá kết quả xa: Tốt có 56 BN (98,2%); khá 1 BN (1,8%); trung bình 0%; kém 0%.
15 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh lý TVB hai bên ở người lớn được PTNS đặt lưới 3D ngoài phúc mạc 4.1.1. Đặc điểm chung 4.1.1.1. Tuổi, giới Kết quả nghiên cứu thấy tuổi trung bình của BN là 51,0 tuổi, 100% BN nam. Tương tự nghiên cứu của Aloysius U.S., Juan M.S.G, Markus Gass và Lau H. 4.1.1.2. Nghề nghiệp 4.1.1.3. Bệnh nội khoa kết hợp 28,3% có bệnh nội khoa kết hợp. Trong đó phì đại tiền liệt tuyến chiếm đa số với 13,3%; tăng huyết áp 11,7%, đái tháo đường 3,3%. 4.1.1.4. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng 6,7% có tiền sử phẫu thuật vùng bụng dưới, trong đó 2 trường hợp PTNS cắt ruột thừa chiếm 3,3%, 1 PTNS cắt túi mật (1,7%) và 1 mổ mở cắt ruột thừa (1,7%). 4.4.4.5. Phân loại sức khỏe theo ASA 4.1.1.6. Phân loại theo chỉ số khối cơ thể (BMI) Chỉ số BMI trung bình của BN là 21,6 ± 2,4 kg/m2. Đa số BN thuộc nhóm phân loại BMI bình thường (78,3%). Kết quả tương tự Phan Đình Tuấn Dũng 88,1% BN có BMI bình thường. 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý 4.1.2.1. Thời gian phát hiện bệnh Nghiên cứu thấy thời gian phát hiện bệnh trung bình là 11,02 ± 6,28 tháng. 73,3% BN có thời gian phát hiện bệnh < 12 tháng. 4.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
16 Nghiên cứu thấy 60% BN xuất hiện khối phồng vùng bẹn 2 bên, 30,0% chỉ có biểu hiện đau tức vùng bẹn hai bên. Tương tự các nghiên cứu khác. 4.1.2.3. Siêu âm vùng bẹn trước mổ Tất cả các BN của chúng tôi đều được siêu âm trước mổ phát hiện được túi TVB hai bên. Hầu hết các trường hợp có tạng TV chui vào, chủ yếu là ruột non (72,5%), 1 trường hợp (0,8%) không có tạng nào chui vào túi TV. Phân loại theo siêu âm trước mổ: Lỗ bẹn phải (TV trực tiếp 66,7%, TV gián tiếp 33,3%), lỗ bẹn trái (TV trực tiếp 60,0%, TV gián tiếp 40,0%), tổng hai bên (TV trực tiếp 63,3%, gián tiếp 36,7%). Tương tự Phan Đình Tuấn Dũng siêu âm thấy tạng TV là quai ruột chiếm đa số với tỷ lệ 54,4%, 8 BN (10,1%) có nội dung tạng TV vừa là quai ruột và mạc nối. 4.1.2.4. Đặc điểm tổn thương trong mổ Phân loại TVB theo vị trí giải phẫu: Lỗ bẹn phải (TV trực tiếp 66,7%, thoái vị gián tiếp 33,3%), lỗ bẹn trái (TV trực tiếp 60,0%, thoái vị gián tiếp 40,0%). Tổng hai bên: TV trực tiếp chiếm đa số với 63,3%, TV gián tiếp 36,7%. Đa số BN có TVB 2 bên cùng là trực tiếp, chiếm 60,0%. 20 BN (33,3%) có TV 2 bên cùng là gián tiếp và 4 BN (6,7%) có phân loại TVB hai bên khác nhau. Kết quả ttương tự Yoon Young Choi, Aloysius thấy TVB trực tiếp 2 bên 232 BN (75,3%), gián tiếp 2 bên 48 (15,6%), 1 bên trực tiếp – 1 bên gián tiếp 28 (9,1%), Al-Shemy thấy 82,5% BN bị TV trực tiếp hai bên. Phân loại TVB theo Nyhus: IIIA chiếm đa số với lần lượt 66,7% và 60,0%. Tính trên tổng 120 túi TV, nhận định trong mổ thấy TV Nyhus IIIA chiếm đa số với 63,3%, loại I chiếm 3,3%, loại II 26,7% và loại IIIB chiếm 6,7%. Chúng tôi nhận thấy các trường hợp TVB Nyhus IIIB đều có thời gian mắc bệnh kéo dài dẫn đến các cân cơ
17 vùng sàn bẹn bị phá hủy (mất độ đàn hồi), do vậy nếu không lựa chọn phương pháp và lưới phù hợp có thể dẫn đến tái phát sau mổ. Đo đường kính túi TV: Nghiên cứu thấy đường kính trung bình túi TV bên phải là 2,08 ± 0,56 cm, bên trái là 2,24 ± 0,52 cm, không có sự khác biệt về đường kính của túi TV 2 bên (p > 0,05). Đường kính trung bình túi TV trực tiếp là 2,10 ± 0,51 cm, gián tiếp là 2,26 ± 0,59 cm, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chúng tôi cho rằng bên cạnh đường kính túi TV, việc đánh giá tổn thương cân cơ vùng sàn bẹn cũng là một trong những yếu tố quyết định trong việc lựa chọn loại lưới để đảm bảo phẫu thuật được hiệu quả, tránh TV tái phát. 4.2. Kết quả PTNS đặt lưới nhân tạo 3D điều trị TVB hai bên 4.2.1. Kết quả trong mổ 4.2.1.1. Bước 1: Đặt trocar và phẫu tích khoang trước phúc mạc Đa số trường hợp chúng tôi (91,7%) phẫu tích tạo khoang trước phúc mạc bằng cách rạch da theo đường vòng cung dưới rốn vào phía sau cơ và trước lá sau của cơ thẳng bụng, sau đó dùng ngón tay trỏ lóc tách tạo khoang đủ rộng để đặt trocar 10mm, quá trình tạo khoang trước phúc mạc được tiếp tục bằng việc bơm khí CO2 duy trì với áp lực 12 mmHg. Tương tự tác giả Tajamul Rashid và Trịnh Văn Thảo. Ở bước này, có 15,0% khó khăn do thành bụng dày, dính hoặc thủng phúc mạc ở những BN có tiền sử mổ cũ. 4.2.1.2. Bước 2: Bộc lộ túi TV Trong bước này, chúng tôi gặp 4 trường hợp (6,7%) có khó khăn khi phẫu tích bộc lộ túi TV. Trong đó 2 BN chảy máu nhánh ĐM thượng vị dưới khi bóc tách được xử trí đốt điện cầm máu. 1 trường hợp thành bụng dính được gỡ dính bằng móc điện, 1 trường hợp (1,7%) thủng phúc mạc khi phẫu tích túi TVB bên phải, ở trường hợp này, do lỗ thủng nhỏ nên chúng tôi không xử lý lỗ thủng mà vẫn tiếp
18 tục các bước phẫu thuật như bình thường, sau khi kết thúc phẫu thuật, chúng tôi xả khí từ từ qua đường mở phúc mạc tại trocar rốn. 4.2.1.3. Bước 3: Phẫu tích và xử lý túi TV Nghiên cứu có 76 túi TVB trực tiếp (63,3%) sau khi bộc lộ rõ túi TV chúng tôi đẩy túi trở lại vào trong ổ bụng. Tương tự như các tác giả khác, chúng tôi sử dụng Clip Hemolock để đóng kín đầu gần của túi TV ở vị trí gần sát lỗ bẹn sâu. Ở bước này, chúng tôi có 2 trường hợp (3,4%) khó khăn khi phẫu tích và xử lý túi TV, đều nằm ở bên phải, bao gồm 1 tổn thương đứt ĐM thượng vị dưới phải (1,7%) do BN có sẹo mổ cắt ruột thừa cũ đường McBurney, được thêm trocar để kẹp clip cầm máu và 1 tổn thương bó mạch thừng tinh phải (1,7%) được đốt điện cầm máu. 4.2.1.4. Bước 4: Đặt và cố định lưới nhân tạo Tất cả BN đươc phục hồi thành bẹn mỗi bên bằng một tấm lưới nhân tạo 3D để che phủ hoàn toàn lỗ cơ lược. Đa số trường hợp (80,0%) chúng tôi sử dụng tấm lưới 3DMax loại nhỏ 8,5 x 13,7 cm, trong khi đó tỷ lệ sử dụng lưới loại to 10,8 x 16 cm là 20% đặt vào từng bên TV. Loại lưới to được sử dụng đối với những túi TV có đường kính trung bình 2,66 ± 0,57 cm (1,1 – 3,0 cm), trong khi đó lưới nhỏ được sử dụng với túi TV có đường kính 2,66 ± 0,57 cm (1,2 – 3,5 cm), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). 4.2.1.5. Xả khí CO2 và đóng vết mổ 100% BN đều được thực hiện xả khí CO2 và đóng vết mổ thuận lợi, không có khó khăn hay tai biến gì. 4.2.1.6. Tai biến trong mổ Kết quả nghiên cứu có 9 trường hợp (15,0%) tai biến trong mổ bao gồm: Thủng phúc mạc đơn thuần 5 trường hợp (8,3%), 1 chảy máu nhánh động mạch thượng vị dưới khi phẫu tích (1,7%), 1 tổn thương đụng dập bó mạch thừng tinh (1,7%), 1 thủng phúc mạc và
19 tổn thương đứt động mạch thượng vị dưới (1,7%), 1 thủng phúc mạc và chảy máu. Theo Markus Gass, những BN được thực hiện PTNS TEP hai bên có tỷ lệ tai biến trong mổ là 3,1%, cao hơn so với một bên với 1,9% (p = 0,002), Kockerling F. Tai biến trong mổ có 39 trường hợp (1,45%). Các tai biến được nhắc đến trong PTNS TEP như thủng phúc mạc, tổn thương mạch máu, tổn thương thần kinh, tổn thương bàng quang, bó mạch thừng tinh, ống dẫn tinh,… 4.2.1.7. Thêm trocar/ chuyển phương pháp phẫu thuật Tất cả BN trong nghiên cứu đều được điều trị bằng PTNS TEP đặt tấm lưới 3D thành công, có 1 trường hợp (1,7%) phải thêm 1 trocar 10mm vùng hố chậu trái để xử lý tai biến đứt ĐM thượng vị dưới bên phải. Không trường hợp nào phải chuyển phương pháp phẫu thuật.Tỷ lệ chuyển đổi phương pháp phẫu thuật khi thực hiện PTNS TEP điều trị TVB hai bên trong nghiên cứu của Markus Gass là 1,1%, không có sự khác biệt với nhóm TEP một bên (1,0%). Krishna có tổng cộng 81 BN phải chuyển phương pháp phẫu thuật (TAPP hoặc mổ mở). Lý do chuyển phương pháp là mất vùng /không gian trước phúc mạc do lỗ thủng hoặc rách phúc mạc lớn (63 BN) hoặc các tạng chui và dính chặt vào cổ bao TV không thể bóc tách khi thực hiện TEP (17 BN). 4.2.1.8. Thời gian đặt lưới và tổng thời gian phẫu thuật Tổng thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu là 74,9 phút, thời gian đặt và cố định lưới trung bình là 21,1 phút. Nghiên cứu của Tajamul Rashid thấy thời gian đặt lưới 3D trong mổ ngắn hơn có ý nghĩa so với đặt và cố định lưới phẳng. Hơn nữa, việc đặt lưới 3D che phủ lỗ cơ lược bên tổn thương rất dễ dàng do cấu hình lưới được định dạng sẵn phù hợp với cấu trúc vùng bẹn. Gần như tất cả các trường hợp đặt lưới 3D không cần phải cố định lưới tăng
20 cường. Thời gian phẫu thuật TEP đặt lưới 3D điều trị TVB hai bên của Krishna là 77,9 ± 26,2, Kockerling F. là 60,3 phút. 4.2.2. Kết quả sớm 4.2.2.1. Tình trạng đau sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, với hầu hết các trường hợp không cần cố định lưới tăng cường, thời gian đau sau mổ trung bình 2,2 ± 1,7 ngày. Mức độ đau theo thang điểm VAS giảm dần từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 3. Đến ngày thứ 3 sau mổ, 95% chỉ còn đau rất nhẹ, 1 BN (1,7%) đau mức độ vừa. BN đau sau mổ dài nhất (15 ngày) chính là BN duy nhất phải khâu cố định tăng cường lướ. Kết quả tương tự các tác giả khác. 4.2.2.2. Biến chứng sớm Các biến chứng sớm sau PTNS TEP có thể bao gồm bí tiểu, viêm mào tinh hoàn, khuẩn vết mổ, tụ máu, tụ dịch, đau mạn tính vùng bẹn bìu. Theo Markus Gass, những BN được thực hiện PTNS TEP hai bên có tỷ lệ biến chứng sớm là 3,2%. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Kockerling F. là 1,82%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng sớm gặp ở 6/ 60 BN (10,0%). Trong đó 3 trường hợp (5,0%) tụ máu vùng bẹn bìu, 1 nhiễm khuẩn vết mổ (1,7%), 1 tê bì vùng đùi ngoài (1,7%) và 1 bí tiểu + tê vì vùng đùi ngoài (1,7%). 4.2.2.3. Đánh giá kết quả sớm Kết quả sớm của BN đa phần đạt mức tốt, chiếm 90,0%. Không trường hợp nào có kết quả trung bình hoặc kém. 5 trường hợp (8,3%) đạt kết quả khá là những BN có biến chứng sớm sau mổ nhưng đáp ứng tốt với điều trị nội khoa mà không cần can thiệp phẫu thuật lại. 4.2.3. Kết quả xa 4.2.3.1. Theo dõi và tái khám sau mổ Để đánh giá kết quả xa của PTNS đặt tấm lưới nhân tạo 3D hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị TVB hai bên, chúng tôi lập kế hoạch