Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu vai trò của theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức não trong hướng dẫn hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Chia sẻ: Na Na | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

66
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án xác định mối tương quan giữa PbtO2 với ALNS, ALTMN và kết cục điều trị trong chấn thương sọ não (CTSN) nặng; đánh giá giá trị tiên lượng của PbtO2 trong CTSN nặng; đánh giá kết quả điều trị theo phác đồ dựa vào PbtO2 và ALNS Phác đồ điều trị dựa vào hướng dẫn của PbtO2 phối hợp với ALNS bước đầu góp phần cải thiện kết quả điều trị so với phác đồ thông thường dựa vào ALNS/ALTMN nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu vai trò của theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức não trong hướng dẫn hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) là nguyên nhân gây tử vong chính ở những người trẻ tuổi. Trong thực tế, tình trạng thiếu oxy tổ chức não đã được quan sát thấy trong hơn 90% bệnh nhân (BN) tử vong do CTSN. Các tổn thương thứ phát này thường kết hợp với tình trạng suy giảm chuyển hóa gây ra hậu quả rất phức tạp, có thể không hồi phục được. Mối tương quan giữa kết cục xấu trong điều trị BN, đặc biệt là tỷ lệ tử vong với tăng ALNS đã được chứng minh rõ ràng. Phác đồ hướng dẫn điều trị hiện tại của Tổ chức kiểm soát CTSN nặng nhấn mạnh vai trò của theo dõi áp lực nội sọ (ALNS) trong hướng dẫn điều trị CTSN nặng, cho thấy sử dụng theo dõi ALNS trong hướng dẫn điều trị BN CTSN nặng có liên quan đến kết cục tốt hơn. Tuy nhiên, tổn thương não thứ phát không phải luôn liên quan với những thay đổi bệnh lý trong ALNS hoặc áp lực tưới máu não (ALTMN) mà còn có những cơ chế khác có thể là nguyên nhân của tình trạng thiếu oxy tổ chức não như cơ chế thiếu máu cục bộ, tắc vi mạch, phù nề do gây độc tế bào, hoặc rối loạn chức năng ty thể. Phương pháp theo dõi trực tiếp chuyển hóa oxy não như là theo dõi áp lực oxy tổ chức não (Pressure brain tissue oxygenation – PbtO2) cho phép đánh giá khả năng oxy hóa của mô não cũng như phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy tổ chức não sau chấn thương. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối tương quan chặt chẽ giữa giá trị PbtO2 thấp với kết cục xấu cũng như tỉ lệ tử vong của BN và biện pháp điều trị dựa trên hướng dẫn của PbtO2 có thể cải thiện kết quả điều trị của BN sau CTSN.
2 Ở Việt Nam, phương pháp theo dõi chuyển hóa oxy não trước đây vẫn chỉ dừng lại ở mức đánh giá một cách gián tiếp thông qua theo dõi bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong (Saturation jugular venous oxygenation – SjO2). Phương pháp theo dõi trực tiếp áp lực oxy tổ chức não trong CTSN vẫn còn là một vấn đề mới, chưa được áp dụng trong lâm sàng cũng như vẫn chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của nó. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: "Nghiên cứu vai trò của theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức não trong hướng dẫn hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng" với các mục tiêu: 1. Xác định mối tương quan giữa PbtO2 với ALNS, ALTMN và kết cục điều trị trong CTSN nặng. 2. Đánh giá giá trị tiên lượng của PbtO2 trong CTSN nặng. 3. Đánh giá kết quả điều trị theo phác đồ dựa vào PbtO2 và ALNS. 2. Tính thời sự của luận án CTSN là một vấn đề lớn của y tế và xã hội vì tỉ lệ di chứng nặng và tử vong rất cao. Cấp cứu và hồi sức CTSN đóng vai trò quan trọng thậm chí là quyết định đối với tiên lượng CTSN. Trong nhiều thập kỷ qua, các phương tiện theo dõi thần kinh để hướng dẫn cho việc điều trị đã lần lượt ra đời như là theo dõi ALNS, Doppler xuyên sọ, theo dõi độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong, theo dõi áp lực oxy tổ chức não (PbtO2)... Theo dõi PbtO2 đã được nghiên cứu và áp dụng trong những năm gần đây được coi là đã góp phần đánh giá đầy đủ hơn về chuyển hóa tại não trong điều kiện chấn thương, giúp cho việc chẩn đoán và tiên lượng chính xác hơn tình trạng thiếu oxy tại não. Đây là vấn đề còn mới, tại Việt Nam
3 chưa có đề tài nghiên cứu về vấn đề này. Chúng tôi thực hiện đề tài này với mực tiêu góp phần trả lời câu hỏi về vai trò của PbtO 2 trong tiên lượng cũng như dẫn dắt hồi sức bệnh nhân CTSN nặng. 3. Những đóng góp khoa học trong luận án Áp lực oxy tổ chức não (PbtO2) có tương quan chặt với ALTMN và ALNS ở nhóm bệnh nhân tử vong và có kết cục xấu. Chúng tôi cũng tìm được tình trạng thiếu oxy tổ chức não (mức độ và thời gian kéo dài giá trị PbtO2 thấp) là những yếu tố nguy cơ độc lập với tử vong và kết cục xấu của bệnh nhân CTSN nặng. Phác đồ điều trị dựa vào hướng dẫn của PbtO 2 phối hợp với ALNS bước đầu góp phần cải thiện kết quả điều trị so với phác đồ thông thường dựa vào ALNS/ALTMN nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. 4. Bố cục của luận án Luận án có 118 trang chưa kể phụ lục và tài liệu tham khảo (đặt vấn đề: 2 trang; tổng quan tài liệu: 33 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22 trang; kết quả nghiên cứu : 28 trang; bàn luận : 33 trang; kết luận : 1 trang). Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cơ sở sinh lý bệnh thiếu oxy tổ chức não trong CTSN 1.1.1. Chuyển hóa oxy não Tế bào thần kinh không có dự trữ oxy và rất ít glucose cho nên phụ thuộc gần như hoàn toàn vào lưu lượng máu não (LLMN) và
4 rất nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy và thiếu máu. Lưu lượng máu não (LLMN) được tính bằng công thức: LLMN = ALTMN / SCMN. Trong đó, ALTMN là áp lực chính trong tuần hoàn não được tính bằng: ALTMN = HATB – ALNS. Mối tương quan giưa l ̃ ưu lượng máu não và tiêu thụ oxy não biểu diễn theo phương trình Fick: CMRO2 = AVDO2 x LLMN. Mối quan hệ chặt chẽ giữa LLMN và CMRO2 còn được gọi là “sự gắn kết giữa LLMN chuyển hóa”. Trong điều kiện sinh lý bình thường, phạm vi tự điều hòa ALTMN nằm trong khoảng giới hạn từ 50 150 mmHg. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh thiếu oxy tổ chức não sau CTSN: Hình 1.2: Tóm tắt các cơ chế SLB gây thiếu oxy tổ chức não 1.2. Các phương pháp theo dõi chuyển hóa oxy não 1.2.1. Các phương pháp theo dõi gián tiếp
5 1.2.1.1. Đo bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong (SjO2): là một cách đo gián tiếp chuyển hóa oxy não bằng cách đưa ngược dòng một catheter quang học vào tĩnh mạch cảnh trong đi lên vào xoang tĩnh mạch. Ở những BN CTSN nặng, giá trị trên 50% được coi như là gần bình thường. Khi SjO2 giảm
6 là chọn ở bên bán cầu bên phải, trừ khi có đụng dập lớn đã được nhìn thấy trên phim CT scan hoặc vỡ xương hộp sọ hay vết rách da không thể thực hiện đặt được thì thùy trán bên trái sẽ được lựa chọn. Các khu vực nhạy cảm O2 là 29 đến 35 mm dưới bề mặt não, trong chất trắng. Theo dõi PbtO2 cho phép đo trực tiếp áp lực oxy của một vùng nhu mô não trong một khu vực cụ thể của não giúp cho việc đánh giá cung cấp và giải phóng oxy ở não, nó có giá trị trong việc phát hiện tổn thương não thứ phát do thiếu máu cục bộ hoặc suy giảm tưới máu của vi mạch. Ngày càng có nhiều bằng chứng mạnh mẽ cho thấy rằng mức độ thấp PbtO2 có liên quan đến tình trạng thiếu oxy tổ chức não và kết cục xấu. 1.2.2.2. Microdialysis (vi lọc não): là một phương pháp theo dõi thần kinh sử dụng các kỹ thuật mao mạch để lấy mẫu các chất nội sinh trong dịch ngoại bào của tổ chức não. Thành phần các chất trong buồng vi lọc sẽ phản ánh môi trường của khoang ngoại bào, cung cấp những thông tin về tiến triển quá trình bệnh lý sau CTSN. Một hạn chế quan trọng của microdialysis là sự thay đổi của kết quả tùy thuộc vào vị trí của đầu dò (trong mô bị tổn thương, mô bình thường, hoặc khu vực tranh tối tranh sáng) dẫn đến vẫn còn tranh luận về vị trí lý tưởng của đầu dò. 1.3. Điều trị thiếu oxy tổ chức não trong CTSN: 1.3.1.Giảm đau, an thần và giãn cơ: Việc an thần đầy đủ giúp làm hạn chế được tình trạng tăng ALNS; giảm tiêu thụ O2, tỉ lệ chuyển hóa oxy và sản xuất CO2, giảm được nguy cơ thiếu oxy não. 1.3.2. Thông khí nhân tạo: Mục tiêu quan trọng là cần phải tránh tình trạng thiếu oxy máu, nhược thán xảy ra và đảm bảo SpO 2 >
7 95% hoặc PaO2 > 90 mmHg. Để tránh được khả năng gây thiếu máu cục bộ nên giữ PaCO2 ở mức 3035 mmHg. 1.3.3. Điều trị huyết động: * Kiểm soát tăng áp lực nội sọ: đích duy trì ALNS
8 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bênh ̣ nhân CTSN có điểm Glasgow ≤ 8đ sau chấn thương và tuôi 16 65. ̉ 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân * BN hôn mê sâu với điểm Glasgow 3 điểm, đồng tử 2 bên giãn hết. * Bệnh nhân có đa chấn thương nặng (điểm ISS) ≥ 25. * Bệnh nhân có bệnh lý mãn tính kèm theo: COPD, bệnh tim mạch. * Không thể đặt được catheter đo PbtO2: vỡ lún sọ rộng và phức tạp, mất da đầu, nhiễm trùng vùng da đầu định đặt. * Đang có rối loạn đông máu, tiền sử dùng thuốc chống đông trước đó. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, phân tích và có đối chứng được tiến hành tại phòng Hồi sức tích cực – khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 05/2013 – 2/2015. 2.2.1.2. Tính cỡ mẫu * Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tìm mối tương quan giữa 2 biến liên tục (mục tiêu 1 và 2): Dùng bảng tính sẵn chọn lực mẫu (power) = 90% và sai lầm loại I (α) = 0,05 với r = 0,50 (tương quan chặt theo 1 NC trước đó) thì số lượng BN tối thiểu là n = 37. Trong 2 mục
9 tiêu này, nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 41 BN CTSN. * Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp lâm sàng, so sánh và có đối chứng (đối với mục tiêu 3): Theo kết quả tham chiếu một nghiên cứu can thiệp so sánh trước đó, cỡ mẫu tối thiểu để phát hiện sự khác biệt giữa 2 tỉ lệ được tính theo công thức: Với mục tiêu này, nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 76 BN, trong đó: có 38 BN ở nhóm theo dõi phối hợp PbtO2 và ALNS và có 38 BN ở nhóm theo dõi ALNS. 2.2.1.2. Phương tiện nghiên cứu * Theo dõi PbtO2: catheter Licox cùng với máy theo dõi Integra™ Licox® Brain Tissue Oxygen Monitoring. * Theo dõi ALNS: catheter máy theo dõi ALNS Camino Integra. 2.2.2. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu * Xác định mối tương quan của PbtO2 với ALNS, ALTMN và kết cục điều trị: Tìm tương quan (r) giữa giá trị trung bình chung của PbtO2 với ALNS và ALTMN trong 24h đầu và suốt toàn bộ thời gian theo dõi sau khi đặt catheter đo PbtO2; tương quan (r) giữa giá trị PbtO2 với ALNS và ALTMN ở 2 nhóm: sống và tử vong; kết cục xấu và kết cục tốt; tương quan giữa PbtO2 thấp ≤ 10 mmHg với kết cục điều trị. * Đánh giá vai trò tiên lượng của PbtO2 trong CTSN nặng:
10 Tìm các yếu tố nguy cơ (OR) và yếu tố nguy cơ độc lập (OR hiệu chỉnh) của tử vong và kết cục xấu trong CTSN nặng: giá trị PbtO2 thấp ở các ngưỡng khác nhau (30 phút, > 4h và > 12h); giá trị PbtO2 thấp đơn thuần hoặc kết hợp với các mức ALNS và ALTMN khác nhau; chỉ số phản ứng với oxy của tổ chức não (TOR). Tìm các đặc tính tiên lượng tử vong (Sp, Sn, PPV, NPV, ROC) của giá trị PbtO2 ở các ngưỡng giá trị thấp khác nhau. * Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ dựa trên hướng dẫn của PbtO2: So sánh kết quả điều trị giữa nhóm BN CTSN nặng được điều trị theo phác đồ dựa trên hướng dẫn của PbtO2 phối hợp với ALNS và nhóm điều trị theo phác đồ dựa trên hướng dẫn của ALNS) dựa trên các tiêu chí như sau: t ỉ lệ tử vong và sống ; kết cục tốt và xấu dựa theo thang điểm GOS hoặc DRS tại thời điểm 6 tháng sau CTSN; điểm GCS, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, tình trạng hô hấp khi ra khỏi hồi sức, các biến chứng tại chỗ (chảy máu, nhiễm trùng). 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1. Điều trị chung: Tât ca cac bênh nhân CTSN năng đ ́ ̉ ́ ̣ ̣ ược chuyển về phòng hồi sức tích cực đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu đêu đ ̀ ược điều trị theo một phác đồ chung trước khi can thiệp đặt catheter theo dõi PbtO2 hoặc theo dõi ALNS, bao gồm: thông khí nhân tạo, an thân gi ̀ ảm đau, tư thế BN, kiểm soát thân nhiệt, chống co giật. Đặt theo dõi HAĐM xâm lấn liên tục, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm theo chỉ định.
11 * Phương pháp đồng nhất hóa nhóm nghiên cứu (đối với mục tiêu 3): Tất cả BN của 2 nhóm đều được lựa chọn trong cùng một khoảng thời gian nhất định. Các phương tiện theo dõi và nhân viên y tế, bác sĩ điều trị cũng như các biện pháp điều trị, thao tác chăm sóc là không thay đổi trong suốt thời gian nghiên cứu. Phác đồ điều trị dựa vào hướng dẫn của ALNS ở BN CTSN nặng cũng giống như trước khi có theo dõi PbtO2. * BN được tiến hành đặt catheter theo dõi PbtO2 và theo dõi ALNS theo qui trình vô trùng giống như các thủ thuật ngoại khoa khác tại bệnh viện.
12 2.2.4.2. Theo dõi và hướng dẫn điều trị dựa theo ALNS và PbtO2 * Để loại bỏ hiện tượng nhiễu do sang chấn nhỏ trong quá trình đặt catheter theo dõi PbtO2, dữ liệu PbtO2 chỉ bắt đầu ghi lại và điều chỉnh sau khi kết thúc quá trình đặt catheter là 2h. * Tất cả BN trong nghiên cứu được điều trị dựa theo phác đồ hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Chấn thương thần kinh 2007 để đạt được đích điều trị: PbtO2 20 – 35 mmHg, ALNS < 20 mmHg, ALTMN ≥ 60 mmHg, PaO2 > 100 mmHg và PaCO2 35 40 mmHg. 2.2.6 Các chỉ số nghiên cứu:
13 a Các yếu tố nguy cơ của tổn thương thứ phát: tuổi, điểm GCS, điểm ISS, tổn thương trên phim chụp CT scan sọ não, phân loại mức độ lan tỏa tổn thương theo phân loại Marshall, tụt huyết áp và thiếu oxy khi đến viện.. b – Các thông số thần kinh theo dõi liên tục hàng giờ: ALNS, ALTMN, PbtO2, HATB, T°, SpO2, tần số tim. c Các thông số theo dõi hàng ngày: khí máu động mạch, đường giấy và điện giải đồ, tần suất các biện pháp can thiệp, test phản ứng với oxy của tổ chức não (Tissue Oxygen Response – TOR). d Các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị: 2.2.8. Xử ly th ́ ống kê y học: Sô liêu nghiên c ́ ̣ ứu được xử ly băng ́ ̀ phân mêm SPSS 16.0. ̀ ̀ Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Mối tương quan giữa PbtO 2 với ALNS, ALTMN và kết cục điều trị 3.1.1 Một số đặc điểm chung: Hầu hết BN có độ tuổi còn trẻ và trong độ tuổi lao động. Tỉ lệ nam giới chiếm đa số (82,9%). Thang điểm ISS trung bình khi nhập viện là ở mức tương đối thấp (
14 3.1.3 Vị trí đặt catheter PbtO2: Đa số vị trí đặt ở vùng não lành, ít hoặc không bị tổn thương (chiểm 95,1%). Số lượng bệnh nhân được mở xương sọ giải ép chiếm đa số (78,05%). 3.1.4 Mối tương quan giữa giá trị PbtO2 và ALNS 50 40 30 PbtO2 20 10 ALNS 0 0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 T /g sau khi đặt Licox Biểu đồ 3.1: Diễn biến theo thời gian của PbtO2 và ALNS Trong thời gian theo dõi 5 ngày, tương quan giữa giá trị PbtO2 và ALNS trung bình ở mức độ thấp và nghịch chiều, với hệ số r = 0,251 (theo Spearman Correlation) với p
15 3.1.7 Diễn biến theo thời gian và phân bố giá trị PbtO2 trung bình 24h đầu giữa 2 nhóm tử vong và sống Ch ết Sống 50 40 30 mmHg 20 10 0 T /g sau khi đặt Licox 0 6 12 18 24 Biểu đồ 3.3 và 3.4: Diễn biến theo thời gianvà phân bố giá trị PbtO2 giữa 2 nhóm chết và sống Giá trị PbtO2 trong vòng 24h đầu sau khi đặt catheter PbtO2 ở nhóm BN chết có tần suất giá trị PbtO 2
16 3.1.10 Mối tương quan giữa giá trị PbtO2 thấp và kết quả điều trị Ch ết S ống 100 Kết cục x ấu Kết cục t ốt 80 * 80 52 60 40 18,7 20 8,3 0 PbtO2 ≤ 10 mmHg Biểu đồ 3.7. Tần suất giá trị PbtO2 thấp ≤ 10 mmHg và kết quả điều trị. (*) với p
17 cao > 30mmHg trong 24h đầu Toàn bộ 5 ngày theo dõi sau khi đặt 5. PbtO2 thấp
18 Các đặc tính hiệu lực tiên lượng của PbtO2 tại thời điểm sau khi đặt nhìn chung là ở mức tương đối cao. Độ nhậy và độ đặc hiệu là 0,80 và 0,916 cho thấy PbtO2 có giá trị phát hiện sớm nguy cơ tử vong ở BN CTSN nặng. 100 80 Diện tích dưới đường cong của 60 ALNS = 0,945 Sensitivity 40 Diện tích dưới đường cong của 20 PbtO2 = 0,841 PbtO2 sau khi đ ặt ALNS sau khi đ ặt 0 0 20 40 60 80 100 100Specificity Biểu đồ 3.8. Đường biểu diễn đặc tính hiệu lực ROC của PbtO2 và ALNS. 3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa theo hướng dẫn của PbtO2 3.3.1. Một số đặc điểm phân bố chung giữa 2 nhóm: Tuổi trung bình, tỷ lệ nam nữ, điểm ISS, điểm Glasgow, tỉ lệ BN t ụ t huy ế t áp và thi ế u oxy khi nh ậ p vi ệ n giữa 2 nhóm là không có sự khác biệt với p > 0,1. 3.3.2. Phân bố tổn thương trên phim chụp CT scan sọ não khi nhập viện: Tổn thương hay gặp nhất ở cả 2 nhóm là c h ả y m á u d ướ i n h ệ n và khác bi ệ t không có ý nghĩa th ố ng kê. T ổn
19 thương lan tỏa theo phân loại Marshall ở nhóm PbtO2 hay gặp nhất là mức độ IV (68,5%) cao hơn so với ở nhóm ALNS (42,1%) có ý nghĩa thống kê (p 0,1 ALNS trung bình 24,8 ± 2,6 24,5 ± 0,9 > 0,1 ALNS trung bình cao nhất 33,2 ± 19,1 26,3 ± 15,0 > 0,05 ALTMN TB sau khi đặt 60,0 ± 19,7 71,2 ± 14,8 0,1 ALTMN trung bình 70,3 ± 3,4 66,4 ± 2,0 0,1). Mức ALTMN trung bình của nhóm ALNS cao hơn so với nhóm PbtO2 nhưng đều ở mức trên 60 mmHg và sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p
20 3.3.4. Kết quả điều trị giữa 2 nhóm: Tỉ lệ tử vong ở nhóm PbtO2 là thấp hơn (13,1%) so với ở nhóm ALNS (21,1%); Điểm GOS ≥ 4 cũng như điểm DRS ≤ 6 sau 6 tháng (kết cục tốt) ở nhóm PbtO2 cao hơn so với nhóm ALNS (34,2% so với 26,3%), tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,1). 100 86,9 Nhóm PbtO2 78,9 80 Nhóm ALNS 52,6 52,6 60 34,2 40 26,3 21,1 13,1 20 0 Tử vong S ống Kết cục x ấu Kết cục t ốt Biểu đồ 3.9. Kết quả điều trị sau 6 tháng Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Ngưỡng giá trị PbtO2 trong điều trị CTSN