Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Thực trạng nhiễm norovirus và mối liên quan với kháng nguyên nhóm máu ở bệnh nhi dưới 5 tuổi điều trị tại bệnh viện Đa Khoa Hà Nam năm 2012-2013

Chia sẻ: Ngaohaicoi_999 Ngaohaicoi_999 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:30

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án đã cung cấp thực trạng nhiễm NoV, trong đó nhấn mạnh một số đặc điểm dịch tễ và yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm NoV ở bệnh nhi dưới 5 tuổi. Đồng thời cũng đánh giá đặc điểm lâm sàng tiêu chảy cấp do NoV giúp cho các nhà lâm sàng trong việc chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và phòng bệnh tiêu chảy cấp do NoV.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Thực trạng nhiễm norovirus và mối liên quan với kháng nguyên nhóm máu ở bệnh nhi dưới 5 tuổi điều trị tại bệnh viện Đa Khoa Hà Nam năm 2012-2013

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chảy là bệnh thường gặp ở trẻ em có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong cao, chỉ sau bệnh nhiễm đường hô hấp. Theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) hàng năm trên thế giới có khoảng 1,5 tỷ lượt trẻ bị mắc tiêu chảy, trong đó 1,5-2,5 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong. Ở trẻ em tiêu chảy do vi rút thường chiếm ưu thế, trong đó norovirus (NoV) là nguyên nhân gây tiêu chảy đứng thứ hai sau rotavirus (RV). Trên thế giới như Nhật Bản trẻ tiêu chảy phát hiện NoV trong phân 33,8%, Hàn Quốc là 35,8%, còn ở Ý chiếm tới 48,4%. Tại Việt Nam nhiễm NoV ở trẻ em được phát hiện bằng kỹ thuật real-time RT-PCR đã xác định tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy nhập bệnh viện Nhi Trung ương chiếm tới 36,3%, tương tự như tỷ lệ nhiễm NoV ở các nước trên thế giới. Nghiên cứu cho thấy NoV sử dụng kháng nguyên nhóm máu có trên niêm mạc và trong dịch tiết của cơ thể để xâm nhập vào tế bào ở biểu mô ruột. Do vậy, có sự liên quan giữa tình trạng tiết kháng nguyên nhóm máu và khả năng cảm nhiễm đối vi rút này. Nghiên cứu đánh giá về mặt dịch tễ học lâm sàng, một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm NoV cũng như phân tích sâu sự liên quan giữa kháng nguyên nhóm máu với tình trạng nhiễm NoV ở trẻ em Việt Nam còn hạn chế. Từ thực tế đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm các mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm Norovirus ở bệnh nhi dưới 5 tuổi có/không có triệu chứng tiêu chảy cấp điều trị tại bệnh viện đa khoa Hà Nam 12/2012-11/2013. 2. Xác định mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với tình trạng nhiễm Norovirus. Những đóng góp mới của luận án Luận án đã cung cấp thực trạng nhiễm NoV, trong đó nhấn mạnh một số đặc điểm dịch tễ và yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm NoV ở bệnh nhi dưới 5 tuổi. Đồng thời cũng đánh giá đặc điểm lâm sàng tiêu chảy cấp do NoV giúp cho các nhà lâm sàng trong việc chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và phòng bệnh tiêu chảy cấp do NoV. Các kiểu gen phát hiện được trong nghiên cứu này khá đa dạng, trong đó GII.4 chiếm chủ yếu. Kháng nguyên nhóm máu Lea+b-/Lex+y-, đại diện cho kiểu hình tiết không hoàn toàn ở người Việt Nam có nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn các kiểu hình tiết không hoàn toàn khác. Vai trò kháng nguyên Lewis xy bên cạnh kháng nguyên Lewis ab được khẳng định và cần thiết để đánh giá tình trạng tiết kháng nguyên nhóm máu. Đây có lẽ là một trong các nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam về đánh giá mối liên quan giữa kháng nguyên nhóm và tình trạng nhiễm NoV. Như vậy nghiên cứu đã góp phần đưa ra những luận chứng cho chiến lược phát triển vắc xin và thuốc kháng NoV trong tương lai. Cấu trúc của luận án Luận án gồm 125 trang, 4 chương, đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 42 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả 26 trang, bàn luận 32 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, 57 bảng, 5 biểu đồ, 9 hình, 217 tài liệu tham khảo, 3 bài báo liên quan luận án đã được công bố.
2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới và Việt Nam 1.1.1.Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ em mắc tiêu chảy NoV là tác nhân gây tiêu chảy ở tất cả các lứa tuổi, trong đó trẻ em chiếm tỷ lệ chủ yếu. Ở Brazil, 33% trẻ mắc tiêu chảy cấp nhiễm NoV, trong đó GI chiếm 6,1% và GII chiếm 78,7%, còn lại là bội nhiễm của 2 genogroup này. Một nghiên cứu khác ở Tokyo và Osaka của Nhật Bản cho thấy 29% nhiễm NoV ở trẻ mắc tiêu chảy. Tỷ lệ mắc cao đến 48,4% ở Ý một lần nữa đánh giá tầm quan trọng của vi rút này trong tiêu chảy ở trẻ em. Ở Ấn Độ và Thái Lan, tỷ lệ nhiễm vi rút này dao động từ 12 - 44% tuỳ theo phương pháp phát hiện tác nhân gây tiêu chảy. Ở nước ta, Nguyễn Vân Trang và cs khi nghiên cứu ở trẻ em bị viêm dạ dày ruột cấp tính tại bệnh viện Nhi Trung ương (2006-2007) bằng kỹ thuật Real time RT-PCR đã xác định tỷ lệ nhiễm NoV là 36,3%. Kết quả giải trình tự gen của các chủng NoV phân lập được cho thấy NoV GII.4 là genotype phổ biến nhất và thuộc cluster Minerva GII.42006b, khác với cluster của các chủng GII.4 được phân lập trong những năm 1998-1999 cũng tại bệnh viện này. Tác giả Tamura T và cs đưa ra tỷ lệ nhiễm NoV là 6,0% ở trẻ tiêu chảy tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa (2005-2006) với GII là chính và tác giả sử dụng phương pháp khuếch đại chuỗi axit nucleic (NASBA) định genotype NoV. Khi nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy tại bệnh viện Nhi Đồng 1, Nguyễn Anh Tuấn và cs bằng kỹ thuật RT-PCR đã xác định tỷ lệ nhiễm NoV chỉ có 7,1%. 1.2.2. Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ em không mắc tiêu chảy NoV không những gây tiêu chảy cấp cho trẻ, mà nó còn là mối nguy hiểm cho cộng đồng, nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy trẻ lành mang NoV chiếm tới 6,6%, đây là nguồn lây lan mạnh trong cộng đồng đặc biệt ở nhà trẻ, trường học và là nguy cơ bùng phát dịch rất lớn. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về tình trạng nhiễm NoV nhưng không có biểu hiện lâm sàng tiêu chảy. nghiên cứu trên 198 trẻ ở Chile (2009) nhận thấy tỷ lệ nhiễm NoV không có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng là 8%. Ở Mexico (2006) tỷ lệ nhiễm NoV không có biểu hiện tiêu chảy 19,8%. Trung Quốc tỷ lệ nhiễm NoV không biểu hiện triệu chứng là 9%. Tại Anh (2010) tỷ lệ nhiễm NoV không có triệu chứng lâm sàng là 10%. Ở thành phố Vitoria, Brazil (2010) thấy tỷ lệ nhiễm NoV là 13% bệnh nhân không có triệu chứng tiêu chảy. Tại Hàn Quốc năm 2010 nghiên cứu được thực hiện bởi Cheon và cs đã phân tích tỷ lệ nhiễm NoV nhưng không biểu hiện triệu chứng có khác nhau theo mùa, mùa đông là 5,5%, mùa hè 3,5%. Barreira và cộng sự đã chỉ ra rằng chủng NoV GII.4 là chủng phổ biến nhất ở trẻ mắc tiêu chảy, còn chủng GII.3 thường tìm thấy ở trẻ không có triệu chứng. 1.2. Dịch tễ học của tiêu chảy do NoV 1.2.1. Nguồn bệnh Ổ chứa vi rút là người bệnh, vi rút có ở trong phân của bệnh nhân, có rất nhiều trong những ngày trước và sau khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, vi
3 rút được thải ra ngoài với số lượng lớn trong thời kỳ tiêu chảy. Số lượng vi rút đào thải ra ngoài có thể tới 1011 vi rút /ml phân. Sau khi đào thải ra ngoài, vi rút có thể tồn tại trong phân và môi trường khá lâu để lây nhiễm cho người khác. 1.2.2. Đường lây truyền Bệnh lây truyền qua đường phân - miệng, phương thức này đã được chứng minh trên người tình nguyện và trên động vật thực nghiệm. Vi rút lây truyền từ người này sang người khác do bị nhiễm phân chứa vi rút qua đường ăn uống, do thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mầm bệnh là nguồn gây bệnh cho cộng đồng. Một con đường lây truyền khác cũng không kém phần quan trọng là đường giao tiếp giữa các thành viên trong gia đình ở những gia đình có trẻ mắc tiêu chảy và lây giữa các thành viên trong một tập thể như trường học, nhà trẻ. 1.2.3. Yếu tố nguy cơ Nguồn truyền nhiễm Tuổi: Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc bệnh tiêu chảy do trẻ mới tập ăn sam, giảm kháng thể do mẹ truyền, kháng thể chủ động chưa có (nếu không được sử dụng vắc xin phòng bệnh), nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân. Tại Nhật Bản trẻ tiêu chảy do NoV gặp chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi. Giới: Trẻ trai thường mắc cao hơn trẻ gái. Chương trình giám sát bệnh tiêu chảy ở các bệnh viện miền Bắc, tỷ lệ mắc tiêu chảy ở trẻ trai cao hơn 1,9 lần số trẻ gái, còn ở Miền Nam số trẻ trai bị tiêu chảy cao hơn trẻ gái 1,4 lần. Suy dinh dưỡng: Trẻ suy dinh dưỡng dễ bị mắc tiêu chảy, đặc biệt trẻ suy dinh dưỡng nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong rất cao. Nguyên nhân chính gây tử vong khi trẻ bị tiêu chảy là mất nước và điện giải, tiếp theo là suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng và tiêu chảy tạo thành vòng xoắn bệnh lý. Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các đợt nhiễm vi rút khác như thủy đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéo dài dễ mắc tiêu chảy. Mùa, khí hậu, thời tiết Theo các nghiên cứu bệnh hay gặp ở vùng khí hậu ôn đới chiếm tới 50% các trường hợp mắc tiêu chảy, bệnh thường xảy ra vào mùa đông có khí hậu và thời tiết lạnh, khô vào khoảng các tháng 11 đến tháng 5. Nghiên cứu tại Nhật Bản cho thấy trẻ tiêu chảy do NoV gặp chủ yếu vào mùa đông. Ở các nước nhiệt đới và các nước đang phát triển yếu tố mùa ít rõ rệt, bệnh có thể gặp quanh năm như có xu hướng tăng về mùa lạnh, mùa khô như ở Bangladesh, Ấn Độ. Một nghiên cứu tại Nhật Bản (2004-2005) cho thấy nhiễm NoV xảy ra quanh năm nhưng cao nhất vào tháng giêng. Tập quán, điều kiện, môi trường sống Trẻ bú sữa bằng bình, nếu không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy do vi rút cao gấp khoảng 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình. Thức ăn bị ô nhiễm. Nước uống không sạch hoặc nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm. Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm NoV. Xử lý chất thải đã nhiễm vi
4 rút không đúng cách, Không rửa tay sau khi đi vệ sinh, chế biến thức ăn, trước khi cho trẻ ăn. 1.2.4. Tiêu chảy có khả năng gây thành vụ dịch NoV là căn nguyên quan trọng gây các vụ dịch tiêu chảy ở các nhóm tuổi. Giữa những năm 1990, chủng GII.4 đã xuất hiện và trở thành chủng phổ biến nhất, tác nhân của trên 80% những vụ dịch tiêu chảy ở nhiều nước trên thế giới. Từ 1999-2004 đã xảy ra nhiều vụ dịch tiêu chảy do NoV trong quân đội Israel. 1.3.5. Tình hình nghiên cứu và phát triển vắc xin phòng NoV Các vắc xin phòng tiêu chảy do NoV hiện đang được phát triển. Một số nước trên thế giới đang nghiên cứu như: Vắc xin hạt giả vi rút (VLP) tái tổ hợp dựa trên protein capsid của vi rút, Vắc xin kết hợp giữa NoV- VLP và RV- VP6, vắc xin chế tạo từ hạt P NoV, Vắc xin kết hợp giữa VLPs của NoV-GII.4 và EV71 (nguyên nhân gây bệnh tay-chân-miệng) được thể hiện (bảng 1.7). Bảng 1.7. Tình hình phát triển một số vắc xin hiện nay Nhà phát Giai đoạn tiền Tên vắc xin Pha I Pha II POC Pha III triển lâm sàng GI.1/GII.4 Takeda X VLP Vaccines GI.1/GII.4 ĐHTH Bang X VLP Arizona Tổ hợp ĐHTH X NoV-VLP và Tampere; MN protein VP6 Pharma của rotavirus ĐHTH X NoV hạt P Cincinnati Viện Pasteur - X Tổ hợp VLP Shanghai; NoV và Viện Hà Lâm EV71 Trung Quốc Các vắc xin này mới đang được thử nghiệm ở giai đoạn tiền lâm sàng hoặc thử nghiệm lâm sàng. Hiện nay chưa có vắc xin phòng tiêu chảy do NoV. 1.3. Đặc điểm lâm sàng tiêu chảy do vi rút (nói chung) và NoV (nói riêng) Nôn thường xuất hiện đầu tiên, lúc đầu trẻ buồn nôn, nôn khan sau đó nôn ra thức ăn. Nôn thường xuất hiện trong 1 đến 2 ngày đầu. Số lần nôn từ vài lần trong một ngày, thậm chí có thể nôn nhiều lần hơn. Tiêu chảy thường xảy ra sau nôn 1 đến 2 ngày hoặc xảy ra ngay bằng dấu hiệu tiêu chảy. Phân lúc đầu của tiêu chảy ở dạng như bột đậu màu vàng, tiếp đến phân lỏng dần tới đi tóe ra toàn nước, phân có mùi tanh. Số lần tiêu chảy thường khoảng 7 lần trong/ngày, thậm trí 10 đến 15 lần/ngày. Sốt là triệu chứng khởi đầu của đợt bệnh, có thể kèm theo triệu chứng nôn và tiêu chảy, trẻ sốt nhẹ và vừa là chủ yếu. 1.4. Cấu trúc và di truyền của NoV NoV thuộc họ Caliciviridae. NoV được phát hiện lần đầu tiên bằng kính hiển vi điện tử vào năm 1972 trong phân của người bệnh. NoV là vi rút không vỏ, hình cầu 20 mặt, đường kính hạt vi rút khoảng 27nm–40nm, có vật liệu di
5 truyền là ARN sợi đơn, dương. Bộ gen của NoV khoảng 7,3–7,6kb. Dựa trên trình tự gen mã hóa protein capsid VP1, NoV chia thành 5 genogroup (I, II, III, IV, V). Các genogroup (Nhóm gen) chia thành các genotypes (Kiểu gen), đã phát hiện được 14 genotypes (GI.1–GI.14) thuộc nhóm GI và 17 genotypes (GII.1–GII.17) thuộc nhóm GII. 1.5. Xác định NoV bằng kỹ thuật real time RT-PCR Real time RT-PCR là một phương pháp kiểm soát lượng huỳnh quang giải phóng ra trong phản ứng, từ đó có thể biết được lượng sản phẩm PCR trong từng chu kỳ của quá trình khuếch đại, trái ngược với PCR truyền thống chỉ biết được lượng sản phẩm khuếch đại ở thời điểm cuối cùng của sản phẩm khuếch đại. Real time RT-PCR là một phản ứng động, cho phép phát hiện “chất huỳnh quang phát ra nhờ phản ứng khuếch đại của sản phẩm PCR”, nên tại mỗi chu kỳ của sản phẩm PCR, phân tích kết quả mà không cần qua bước điện di trên gel như phản ứng PCR truyền thống. Kết quả phản ứng phân tích thông qua tín hiệu huỳnh quang phát ra theo thời gian của mỗi chu kỳ phản ứng PCR. Kỹ thuật real time RT-PCR cũng qua hai bước giống RT-PCR, tạo cDNA và sau đó sử dụng cDNA này để thực hiện phản ứng real time PCR. Real time RT-PCR là kỹ thuật phát hiện NoV trong mẫu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhờ cặp mồi và đầu dò được thiết kế từ vùng gen ổn định của NoV. 1.6. Kháng nguyên nhóm máu và tình trạng nhiễm NoV Trên bề mặt hồng cầu người có nhiều loại kháng nguyên nhóm máu: ABO, Rh, Lewis…Trong số các nhóm máu này thì kháng nguyên của hệ ABO, Lewis có vai trò quan trọng đối sự xâm nhập của NoV. 1.6.1. Kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis Đặc điểm các nhóm máu hệ ABO ở Việt Nam: nhóm máu A chiếm 21,2%, B chiếm 30,1%, AB chiếm 6,6% và O chiếm chủ yếu 42,1%. Kháng nguyên hệ nhóm máu Lewis gồm kháng nguyên: Lewisa , Lewisb, Lewisx và Lewisy được tạo ra do sự kết hợp hoạt động 2 enzyme fucosyltransferase (FUT) 2 và FUT3. Kháng nguyên nhóm máu (HBGA) là một phức hợp carbohydrate liên kết với glycoprotein hoặc glycolipid có mặt trên bề mặt tế bào hồng cầu hoặc các tế bào nội biểu mô và các dịch cơ thể như nước bọt, dịch ruột, sữa. Những kháng nguyên này được tổng hợp do kết quả hoạt động của một số enzyme glycosyltransferase trên H (tiền kháng nguyên) để hình thành kháng nguyên thuộc họ ABO, Lewis. Enzyme FUT2 và FUT3 xác định kiểu hình của kháng nguyên Lewis. Khi FUT2 hoạt động, tiền kháng nguyên H typ 1 được biểu hiện thì kiểu hình của kháng nguyên Lewis là Lea-b+ (trạng thái tiết), nhưng khi enzyme FUT2 không hoạt động, kiểu hình của kháng nguyên Lewis là Lea+b- (trạng thái không tiết). Kiểu hình Lea+b+ (trạng thái tiết không hoàn toàn) xuất hiện khi gen FUT2 bị đột biến làm giảm mức độ hoạt động của enzyme dẫn tới giảm biểu hiện kháng nguyên H hoặc do quá trình fucosylation không hoàn toàn của tiền kháng nguyên H. Quá trình hình tháng kháng nguyên Lex,y tương tự như Lea,b, tuy nhiên Lex,y được tạo ra từ tiền kháng nguyên H type 2 dưới sự tác động của sản phẩm gen FUT3 trong khi đó Lea,b được tạo ra từ tiền kháng nguyên H typ 1. Như vậy, đánh giá khả năng tiết hay không có thể dựa trên đột biến gen FUT2, sự có mặt của tiền kháng nguyên H hoặc sản phẩm của FUT3 (Lewis ab và xy).
6 1.6.2. Mối liên quan giữa kháng nguyên nhóm máu với tình trạng nhiễm NoV NoV nhận biết và bám vào thụ thể HBGA có trên bề mặt hồng cầu, niêm mạc đường hô hấp, đường tiêu hóa. HBGA còn ở dạng oligosaccharit tự do, có mặt trong dịch tiết như nước bọt, dịch ruột và sữa. NoV có khả năng nhận biết HBGA như kháng nguyên hệ nhóm máu ABO, Lewis và kháng nguyên dạng tiết (secretor) của kháng nguyên này. Tuy nhiên, khả năng bám của vi rút với các thụ thể này phụ thuộc vào genotype vi rút. Cho đến nay đã xác định có đến 8 kiểu nhận biết giữa các genotype NoV với HBGA thuộc hệ thống ABO, kháng nguyên tiết và kháng nguyên Lewis đã được tìm ra. Một số nghiên cứu đã đưa ra bằng chứng rằng người mang nhóm máu B thường không bị nhiễm genotype vi rút thuộc genogroup GI và thường không tạo kháng thể. Tỷ lệ người nhóm máu B không có kháng thể đặc hiệu NoV (6,9%) cao hơn các nhóm máu khác (0,8 - 3,4%). Trong khi đó nhóm máu O lại hay bị nhiễm genotype NoV này hơn nhóm máu B (62,5% và 49,1%). Do vậy, nghiên cứu giám sát trên cộng đồng hoặc ở bệnh viện có thể sẽ đưa ra bằng chứng để giải đáp cho vấn đề này. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 2 nhóm đối tượng nghiên cứu: - Bệnh nhân dưới 5 tuổi được chẩn đoán xác định là tiêu chảy theo tiêu chuẩn nghiên cứu vào điều trị tại Bệnh viên Đa khoa tỉnh Hà Nam 12/2012-11/2013. - Bệnh nhân dưới 5 tuổi không mắc tiêu chảy theo tiêu chuẩn nghiên cứu vào điều trị tại Bệnh viên Đa khoa tỉnh Hà Nam 12/2012-11/2013. Tiêu chuẩn xác định tiêu chảy: Trẻ có từ 3 lần đi ngoài phân lỏng trở lên trong 24 giờ (TCYTTG). Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân tiêu chảy + Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ dưới 60 tháng tuổi, nhập viện do bệnh tiêu chảy, nhập viện trong vòng 14 ngày kể từ khi bắt đầu tiêu chảy, mẫu phân thu thập trong vòng 48h kể từ khi nhập viện, cha mẹ đồng ý, có khả năng tuân thủ quy trình nghiên cứu. + Tiêu chuẩn loại trừ: nhập viện do các nguyên nhân khác, các trường hợp tiêu chảy do nhiễm trùng bệnh viện, khoảng cách từ khi bắt đầu tiêu chảy đến khi vào viện trên 14 ngày, mẫu phân thu thập khi trẻ đã nằm viện trên 48h. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân không tiêu chảy + Tiêu chuẩn chọn lựa: Trẻ có cùng tháng sinh với trẻ bị bệnh, nằm cùng bệnh viện, trong vòng 14 ngày trước khi nhập viện không bị tiêu chảy. +Tiêu chuẩn loại trừ: Không có khả năng liên lạc với cha mẹ, có triệu chứng tiêu chảy trong vòng 14 ngày trước khi nhập viện, trẻ nằm cùng tầng với trẻ bị tiêu chảy. 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.2.1. Địa điểm Lấy mẫu của trẻ tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam. Các xét nghiệm NoV, xác định kháng nguyên nhóm máu ABO, Lewis tiến hành tại phòng thí nghiệm Miễn dịch Vắc xin Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.
7 2.2.2. Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu trong 3 năm (2012 - 2015). 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang xác định thực trạng nhiễm NoV và nghiên cứu mô tả kết hợp phân tích để xác định các yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm NoV. 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu, cách chọn mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu với bệnh nhân tiêu chảy Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức sau: p.q n  Z 21 / 2 ( p. ) 2 Trong đó: n : Cỡ mẫu; Z : Hệ số tin cậy, với ngưỡng  = 5%, ta có: Z (1 / 2 ) = 1,96; ε : Sai số tương đối ( chọn ε = 0,1); p : Tỷ lệ nghiên cứu tính từ một nghiên cứu tại bệnh viện p= 0,4; q = 1 – p. Theo tính toán số lượng mẫu tối thiểu cần là n=577 bệnh nhân tiêu chảy. Trên thực tế, chúng tôi đưa vào nghiên cứu 641 trẻ mắc tiêu chảy (dư 10% so với dự kiến), đề phòng trường hợp gia đình trẻ thay đổi ý kiến, không thu thập được 2 loại mẫu (phân và nước bọt), hoặc mẫu thu thập không đúng qui cách. Cỡ mẫu với bệnh nhân không tiêu chảy: Áp dụng công thức trên với ε = 0,4 và p là Tỷ lệ nghiên cứu tính từ một nghiên cứu tại bệnh viện p= 0,1. Tính được cỡ mấu tối thiểu n=216 bệnh nhân. Trên thực tế đã chọn được 219 bệnh nhân không tiêu chảy đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu - Xác định yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm NoV bằng cách so sánh nhiễm NoV và không nhiễm NoV trên toàn bộ trẻ có và không có triệu chứng tiêu chảy. Bảng 2.1. Công thức tính yếu tố liên quan nhiễm NoV . Nhiễm NoV Không nhiễm NoV Tổng cộng Yếu tố nguy cơ (+) A B a+b Yếu tố nguy cơ (-) C D c+d Tổng cộng a+c B+d n=a+b+c+d a + Tính tỷ lệ nhóm có nguy cơ nhiễm NoV = ab c + Tính tỷ lệ nhóm không nguy cơ nhiễm NoV = cd + Ước lượng tỷ suất chênh OR= ad bc + Tính khoảng tin cậy 95% của giá trị OR (95% CI) (ad  bc) 2 n Tính  = 2 + (a  c)(b  d )( a  b)(c  d )
8 + Nếu OR >1; 95% CI không bao hàm giá trị 1,0 và/hoặc  2 >3,814; p< 0,05: sự liên quan các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nhiễm NoV tiêu chảy là có ý nghĩa thống kê. Phương pháp chọn mẫu - Với bệnh nhân tiêu chảy: Trên cơ sở xác định tiêu chuẩn lựa chọn đưa ra ở trên, toàn bộ trẻ dưới 5 tuổi mắc tiêu chảy cấp điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Nam trong thời gian từ 01/12/2012 tới hết 30/11/ 2013 được tiếp cận. Cha/mẹ/người bảo trợ hợp pháp của trẻ được tư vấn về mục tiêu, nội dung và ý nghĩa của nghiên cứu. Khi cha/mẹ/người bảo trợ hợp pháp đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu, cán bộ y tế bệnh viện thu thập thông tin nhân chủng học và thông tin gia đình theo bộ câu hỏi đã thiết kế sẵn. Đồng thời, bác sỹ khám và ghi lại vào phiếu điều tra thông tin lâm sàng (số lần tiêu chảy/nôn, số ngày tiêu chảy/nôn, tình trạng sốt và mất nước, phương pháp điều trị và tình trạng khi nhập viện). Cán bộ điều tra rà soát và so sánh với bệnh án gốc để đảm bảo thông tin đầy đủ. Đồng thời, trong vòng 48 giờ sau khi trẻ nhập viện, mẫu nước bọt và mẫu phân được thu thập. Mẫu phân (5-20ml) được thu thập từ bô sạch, dùng riêng cho trẻ trong tube đựng mẫu có gắn mã vạch tương ứng với mã vạch của trẻ ở phiếu điều tra ca bệnh. Để bảo mật, tên của trẻ không được ghi lại trên mẫu bệnh phẩm. Mẫu nước bọt (20-100l) được thu thập bằng cách hút dịch dưới lưỡi hoặc cạnh má với ống hút sạch trước và sau khi ăn ít nhất 30 phút.Trẻ được tráng miệng bằng nước lọc trước khi thu thập mẫu. Các mẫu phân và mẫu nước bọt sau khi thu thập và dán mã vạch được lưu giữ tại -20oC trước khi chuyển về PTN tại Viện Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương. Trong trường hợp không thu thập được mẫu nước bọt, trẻ vẫn được đưa vào nghiên cứu và ghi rõ khi phân tích kết quả. Nếu số mẫu chưa đủ 641 sẽ tiếp tục lấy tiếp sang năm sau cho tới khi đủ cỡ mẫu tối thiểu trên. Nếu số trẻ được chọn đạt đủ 641 trước khi kết thúc năm 2013, chúng tôi sẽ lấy tiếp cho tới hết năm, sau đó chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống từ số trẻ được chọn cho tới khi đạt đủ 641 trẻ bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu. Theo khảo sát sơ bộ, hàng năm có khoảng 1800 trẻ tiêu chảy phải nhập Bệnh viện Đa khoa Hà Nam. Như vậy dự kiến trong vòng 12 tháng chọn đủ số lượng mẫu phù hợp với tiêu chí lựa chọn như kế hoạch nghiên cứu đề ra. - Với bệnh nhân không có triệu chứng tiêu chảy: Với mục đích khảo sát tỷ lệ nhiễm vi rút không triệu chứng nhằm đánh giá chính xác gánh nặng bệnh tật khi nhiễm NoV, chúng tôi chọn phương pháp lấy mẫu thuận tiện để lựa chọn trẻ nhập bệnh viện đa khoa Hà Nam và không có triệu chứng tiêu chảy. Chúng tôi tiến hành lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu rải đều các tháng trong năm. Hàng tháng mẫu phân của 15-20 bệnh nhân đầu tiên không mắc tiêu chảy dưới 5 tuổi vào điều trị tại Khoa Nhi bệnh viện đa khoa Hà Nam được thu thập, bắt đầu từ tháng 12/2012 đến 11/2013, khi đạt đủ số lượng bệnh nhân theo cỡ mấu tối thiểu được tính toán là 219. Khi cần thiết sonde được đưa vào hậu môn để hỗ trợ lấy mẫu phân trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện để phòng tình trạng nhiễm chéo trong bệnh viện. Mẫu nước bọt được lấy tương tự như nhóm trẻ có triệu chứng tiêu chảy. Các thông tin nhân chủng học, các triệu chứng lâm sàng và phương pháp điều trị, tình trạng nhập viện được bác sỹ khám ghi chép lại trong phiếu điều tra.
9 Cán bộ điều tra là các bác sỹ, điều dưỡng tại Khoa được đào tạo về tiêu chuẩn lựa chọn, phương pháp tư vấn, các điền phiếu điều tra và phương pháp lấy mẫu phân/ mẫu nước bọt. Các thông tin lâm sàng đều do bác sỹ trực tiếp khám và điền vào phiếu, trong khi đó thông tin dịch tễ, nhân chủng học, hộ gia đình do điều dưỡng thu thập và hoàn thiện phiếu điều tra. 2.3.3. Biến số, chỉ số - Tuổi, giới, tiền sử sinh, nuôi dưỡng, sử dụng vắc xin phòng RV, tháng, mùa. - Dấu hiệu lâm sàng tiêu chảy: số lần tiêu chảy nhiều nhất/ngày, số ngày tiêu chảy, số lần nôn nhiều nhất/ngày, số ngày nôn, sốt, dấu hiệu mất nước. - Các genogroup của NoV: GI, GII; kháng nguyên nhóm máu: ABO, Lewis + Kháng nguyên nhóm máu ABO: A, B, O, AB + Kháng nguyên nhóm máu Lewis: Lea/x, Lea+/x+ b-/y- không tiết, Leb/y, Lea-/x- b+/y+ tiết hoàn toàn, Lea/x b/y, Lea+/x+ b+/y+ tiết không hoàn toàn 2.3.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 2.3.4.1. Công cụ và kỹ thuật thu thập trong nghiên cứu - Các công cụ và kỹ thuật điều tra dịch tễ dựa vào phỏng vấn - Công cụ nghiên cứu lâm sàng dựa vào bệnh án bệnh viện và bệnh án nghiên cứu 2.3.4.2. Thiết bị dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu - Máy Real time PCR Rotogene (Invitrogen, Mỹ), Máy luân nhiệt Eppendorf. - Máy chụp ảnh kết quả điện di trên bản thạch, máy đo nồng độ ADN NanoDrop, Máy đọc trình tự gen ABI 3130, Máy đọc phiến ELISA. 2.3.4.3. Hóa chất và sinh phẩm - Hóa chất sinh phẩm tách chiết ARN: Kit tách chiết ARN bằng QIAamp viral RNA mini Kit (Qiagen, Đức); Sinh phẩm dùng phát hiện và định type NoV. - Sinh phẩm xác định HBGA: Kháng thể đơn dòng xác định nhóm máu A,B,O, Lewis a,b,x,y (Covance Laboratories) 2.4. Phương pháp xác định NoV - Thu thập mẫu phân; Tách chiết ARN của vi rút từ mẫu phân - Phản ứng Real time RT-PCR phát hiện ARN của NoV giá trị Ct ngưỡng=40, mẫu dương tính với Ct0,1 được coi là dương tính. 2.6. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được xử lý, phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. Sử dụng các thuật toán thống kê y sinh học để phát hiện các mối liên quan, so sánh sự khác biệt giữa các nhóm: Mô tả số lượng, tỷ lệ, phân tích liên quan xác định yếu tố ảnh hưởng OR (95% CI), ngưỡng có ý nghĩa thống kê p< 0,05. 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu Đề cương nghiên cứu được Hội đồng Y đức của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thông qua. Chỉ lấy mẫu của bệnh nhân khi có phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu của bố mẹ bệnh nhân, phiếu này được gia đình bệnh nhân giữ lại. Mỗi bệnh
10 nhân tham gia nghiên cứu, quy ước có một mã số nhất định, để người thực hiện nghiên cứu không biết tên của bệnh nhân nhằm bảo mật các thông tin. Mẫu lấy từ bệnh nhân chỉ phục vụ duy nhất cho nghiên cứu. 2.8. Hạn chế của đề tài Mẫu thu thập trong nghiên cứu này từ trẻ nhập viện do tiêu chảy cấp và trẻ nhập viện do các nguyên nhân khác, do đó kết luận về tỷ lệ nhiễm NoV và vai trò của NoV trong bệnh tiêu chảy rút ra từ nghiên cứu này áp dụng cho quần thể trẻ mắc tiêu chảy nặng, cần thiết phải nhập viện. Vai trò của NoV trong bệnh tiêu chảy ở cộng đồng không được đánh giá ở đây. Giám sát chỉ tiến hành tại Khoa Nhi Bệnh viện tỉnh Hà Nam với phân bố trẻ đến từ các huyện thuộc tỉnh này không đại diện cho dân số trẻ ở huyện mà phụ thuộc vào sự lựa chọn dịch vụ y tế của gia đình trẻ. Do vậy chúng tôi không kết luận được sự khác nhau giữa gánh nặng bệnh tiêu chảy nói chung và nhiễm NoV nói riêng giữa các huyện thuộc tỉnh Hà Nam. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm NoV ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2013. 3.1.1. Thực trạng nhiễm NoV ở trẻ có/không có triệu chứng tiêu chảy Bảng 3.1.Phân bố sự nhiễm NoV và tình trạng bệnh Tiêu chảy Không tiêu chảy Tổng Nhiễm N % 95%CI n % 95%CI N % NoV(+),RV(+) 57 8,9 6,8-11,3 1 0,5 0,0-2,5 58 6,7 NoV(+),RV(-) 167 26,0 22,6-29,6 40 18,2 13,3-24,0 207 24,2 NoV(-),RV(+) 188 29,3 25,8-33,0 1 0,5 0,0-2,5 189 21,9 NoV(-),RV(-) 229 35,8 32,0-39,5 177 80,8 74,9-85,8 406 47,2 Tổng 641 100,0 219 100,0 860 100,0 Trong số 641 trẻ nhập viện do tiêu chảy, tỷ lệ phát hiện nhiễm NoV là 34,9% (đơn nhiễm NoV(+) là 26%, đồng nhiễm là 8,9%). Đối với bệnh nhân không có biểu hiện tiêu chảy (219 bệnh nhân), tỷ lệ số trẻ nhiễm NoV khá cao (18,7%). 3.1.2. Thực trạng nhiễm NoV ở bệnh nhân tiêu chảy Phân tích biểu hiện lâm sàng tiêu chảy nhiễm NoV bằng cách đánh giá đặc điểm lâm sàng bệnh nhi nhiễm NoV: Nhiễm NoV (+) 167 trường hợp và không nhiễm NoV (-) 229 trường hợp ( tiêu chảy do nguyên nhân khác). Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy NoV (-) NoV (+) Tổng Tuổi (tháng) N % N % n % < 6 tháng 90 34,9 20 12,0 100 25,3 6-
11 Nhiễm NoV gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi trung bình là 11,7 tháng tuổi ± 6,1 và lứa tuổi thường gặp nhất là 6-24 tháng, đặc biệt nhóm tuổi 6–12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất. Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo giới và tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy NoV (-) NoV (+) Tổng Giới N % N % N % Nữ 89 38,9 64 38,3 153 38,6 Nam 140 61,1 103 61,7 243 61,4 Tổng 229 57,8 167 42,2 396 100,0 Χ2, p χ2=0,012; p=0,913 Tỷ lệ tiêu chảy trẻ trai (61,4%) lớn hơn trẻ gái, nhưng không có sự khác biệt về giới giữa tiêu chảy do NoV(+) và tiêu chảy do nguyên nhân khác (p=0,913; χ2 test). NV (-) NV (+) 30.0% 20.0% 16.8% 16.2% 15.6% 10.0% 10.8% 8.4% 9.6% 7.8% 3.6% 4.8% 3.6% 1.8% 1.2% 0.0% T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tháng và tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy Tiêu chảy do NoV gặp quanh năm, cao nhất vào các tháng 4, 5, 7, 11 và thấp nhất là tháng 1 và tháng 2. Đặc biệt có thời điểm tháng 5 và tháng 7 là những tháng căn nguyên NoV gây tiêu chảy nổi trội nhất. Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng và tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy NoV (-) NoV (+) Tổng Dấu hiệu sàng (n=229) (n=167) (n=396) p-values N % N % N % Tiêu chảy + nôn 131 57,2 138 82,6 269 67,9 0,000a Tiêu chảy + sốt 152 66,4 99 59,3 251 63,4 0,148a Tiêu chảy + nôn + sốt 90 39,3 79 47,3 169 42,7 0,112a a. Test khi bình phương Dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân tiêu chảy nhiễm NoV là tiêu chảy, nôn và sốt. Các dấu hiệu thường kết hợp với nhau, trong đó tỷ lệ dấu hiệu tiêu chảy kết hợp với nôn ở nhóm tiêu chảy nhiễm NoV là 82,6% cao hơn có ý nghĩa thống kê so vói nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác (p< 0,05). Còn dấu hiệu tiêu chảy và sốt nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác (66,4%) cao hơn, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác.
12 Biểu đồ 3.4. Số ngày tiêu chảy theo tình trạng nhiễm NoV Phân tích thời gian tiêu chảy trên 6 ngày của cả hai nhóm đều cao (43,1%- 45,4%), từ 1-4 ngày nhóm tiêu chảy do NoV (43,7%) cao hơn, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê tiêu chảy do NoV và nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác (p>0,05). Bảng 3.8. Tần suất tiêu chảy/ ngày theo tình trạng nhiễm NoV NoV (-) NoV (+) Tổng Tần suất tiêu chảy (n=229) (n=167) (n=396) p-vlaues N % n % n % 3 lần/ngày 30 13,1 15 9,0 45 11,4 0,21a 4-5 lần/ngày 58 25,3 39 23,0 97 24,3 0,577a ≥6 lần/ngày 141 61,6 113 68,1 254 64,3 0,183a Tổng 229 57,8 167 42,2 396 100,0 a. Test khi bình phương Tần suất tiêu chảy nhiều nhất trong ngày là ≥ 6 lần/ngày chiếm trên 64,3% cao ở cả 2 nhóm. Tần suất tiêu chảy 3 lần/ngày ở nhóm tiêu chảy NoV(-) cao hơn. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm NoV(+) và NoV(-). Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng nôn và tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy NoV (-) NoV (+) Tổng Tình trạng nôn (n=229) (n=167) (n=396) p-values N % N % n % Không nôn 98 42,8 29 17,4 127 32,1 Có nôn 131 57,2 138 82,6 269 67,9 0,000a Tổng 229 57,8 167 42,2 396 100,0 a. Test khi bình phương Khi nghiên cứu tình trạng nôn ở bệnh nhân tiêu chảy nhận thấy có 67,9% trẻ có biểu hiện nôn. Trong đó tiêu chảy do NoV có tỷ lệ nôn cao hơn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác (p
13 Biểu đồ 3.5. Số ngày nôn theo tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy Triệu chứng nôn chủ yếu xuất hiện trong 2 ngày đầu của bệnh, trong đó tỷ lệ số ngày nôn tiêu chảy do NoV cao hơn (48,6%), tiêu chảy do nguyên nhân khác (40,5%), nhưng từ ngày thứ 3 trở đi số ngày nôn đã giảm. Bảng 3.10. Tần suất nôn trong/ngày theo tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy NoV (-) NoV (+) Tổng p-valuess (n=131) (n=138) (n=269) Tần suất nôn N % N % n % 1 lần/ngày 10 7,6 3 2,2 13 4,8 0,04a 2-4 lần/ngày 67 51,2 64 46,4 131 48,7 0,434a ≥5 lần/ngày 54 41,2 71 51,4 125 46,5 0,093a Tổng 131 48,7 138 51,3 269 100,0 a. Test khi bình phương Tần suất nôn nhiều nhất trong ngày là ≥5 lần/ngày ở bệnh nhân tiêu chảy có nhiễm NoV cao hơn (51,4%) tiêu chảy do nguyên nhân khác (41,2%). Tần suất tiêu chảy 1 lần/ ngày nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác lại cao hơn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác (p370C) 152 66,4 99 59,3 251 63,4 0,148a Tổng 229 57,8 167 42,2 396 100,0 a. Test khi bình phương Bệnh nhân tiêu chảy do NoV có bệnh nhân sốt, xong có bệnh nhân không sốt. Tỷ lệ bệnh nhân sốt gấp 1,9 lần bệnh nhân không sốt. Tuy nhiên Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác (p>0,05).
14 Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo mức độ sốt và tình trạng nhiễm NoV NoV (-) NoV (+) Tổng o Nhiệtđộ ( C) (n=152) (n=99) (n=251) p-values N % N % n % o o 37,1 C - 38,4 C 62 40,8 60 60,6 122 48,6 0,019a 38,5oC - 38,9oC 66 43,4 33 33,3 99 39,4 0,11a ≥ 39oC 24 15,8 6 6,1 30 12,0 0,02a Tổng 152 60,5 99 39,5 251 100,0 Tỷ lệ biểu hiện sốt nhẹ (37,1 oC – 38,4 oC) nhóm tiêu chảy do NoV 60,6% cao hơn nhóm tiêu chảy không do NoV. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy không do nguyên nhân khác (p=0,019). Tỷ lệ bệnh nhân sốt cao ≥ 39 oC nhóm tiêu chảy NoV (-) cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác (p=0,02). Bảng 3.15. Mức độ mất nước theo tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy NoV (-) NoV (+) Tổng p-values Mức độ mất nước (n=229) (n=167) (n=396) N % N % n % Không mất nước 7 3,1 6 3,6 13 3,3 0,749a Có mất nước 207 90,4 151 90,4 358 90,4 Mất nước nặng 15 6,5 10 6,0 25 6,4 Tổng 229 57,8 167 42,2 396 100,0 a. Test khi bình phương Có mất nước là chủ yếu (90,4%). Mất nước nặng tỷ lệ thấp 6,4%. Không có sự khác biệt về mức độ mất nước giữa tiêu chảy NoV(+) và tiêu chảy NoV(-) với ( p>0,05). 3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm NoV ở trẻ dưới 5 tuổi Do các yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm NoV ở bệnh nhi dưới 5 tuổi có/không có triệu chứng tiêu chảy cấp, do RV và NoV có thể giống nhau, chúng tôi phân tích các yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm NoV ở các trường hợp có xét nghiệm dương tính với NoV và âm tính với RV: NoV(+) 201 trường hợp, so với các trường hợp có xét nghiệm âm tính với cả 2 loại virus này NoV(-) 406 trường hợp. Bảng 3.18. Tuổi liên quan với tỷ lệ nhiễm NoV NoV (-) NoV (+) Tuổi (n=406) (n=201) Χ2; p; OR(95%CI) (Tháng) N % N % 0-5 tháng 139 34,2 24 11,9 26,9; 0,000; 0,25; (0,1-0,4) 6-11 tháng 123 30,3 107 53,3 21,6; 0,000; 2,64; (1,7-4,1) 12- 23 tháng 75 18,5 59 29,3 7,3; 0,007; 1,9; (1,2-3,1) 24- 35 tháng 39 9,6 10 4,9 3,6; 0,056; 0,43; (0,2-1,0) 36- 60 tháng 17 7,4 1 0,6 10,36; 0,001; 0,08; (0,01-0,6) Tổng 406 100,0 201 100,0
15 Phân tích tuổi mắc bệnh, xác định khả năng nhiễm NoV ở trẻ lứa tuổi 6-11 tháng và 12-23 tháng cao hơn so với trẻ ở lứa tuổi khác. Trong khi đó lứa tuổi rất nhỏ 0-5 tháng và lứa tuổi lớn 36-60 tháng nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn lứa tuổi khác. Bảng 3.19. Mùa trong năm liên quan đến tỷ lệ nhiễm NoV NoV (-) NoV (+) Mùa (n=406) (n=201) χ2; p; OR(95%CI) N % N % Mùa xuân 126 30,9 41 18,3 11,9; 0,001; 0,5; (0,3-0,7) Mùa hè 125 30,7 86 38,4 3,9; 0,049; 1,4; (1-1,98) Mùa thu 82 20,4 55 24,6 1,48; 0,22; 1,3; (0,9-1,9) Mùa đông 73 18,0 42 18,7 0,06; 0,81; 1,1; (0,7-1,6) Tổng 406 100,0 201 100,0 Khả năng nhiễm NoV ở trẻ vào mùa xuân thấp hơn so với các mùa khác (OR 0,5; 95% CI 0,3-0,7; p=0,001). Trong khi đó khả năng nhiễm NoV ở trẻ vào mùa hè cao hơn so với mùa khác (OR 1,4; 95% CI 1 - 1,98; p=0,049). Các yếu tố khác như tiền sử sinh, tình trạng dinh dưỡng, và sử dụng vắc xin phòng RV không có liên quan đến tình trạng nhiễm NoV trong nghiên cứu này. 3.2. Mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với tình trạng nhiễm NoV Bảng 3.28. Mối liên quan kiểu hình Lewis ab và Lewis xy với tình trạng nhiễm NoV NoV(-) NoV(+) Lewis Tổng (n=406) (n=201) Χ2; p; OR(95%CI) N % N % N % Lewis ab Lea+b- 30 7,4 8 4,0 38 6,3 2,6; 0,1; 0,5; (1,2-1,2) Lea-b+ 104 25,6 70 34,8 174 28,7 2,7; 0,2; 1,33; (0,9-1,9) Lea+b+ 238 58,6 102 50,7 340 56,0 2,2; 0,06; 0,9; (0,6-1,1) Lea-b- 34 8,4 21 10,5 55 9,0 1,0; 0,4; 1,4; (0,7-2,5) Lewis xy Lex+y- 59 14,5 11 5,5 70 11,5 6,6; 0,001; 0,35; (0,2-0,8) Lex+y+ 269 66,3 140 69,6 409 67,4 0,6; 0,4; 1,17; (0,8-1,8) Lex-y+ 75 18,5 50 24,9 125 20,6 0,7; 0,06; 1,17; (0,8-1,7) Lex-y- 3 0,7 0 0,0 3 0,5 0,5; 0,22; 0 Đối với các kiểu hình tương ứng với tình trạng tiết kháng nguyên hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, không thấy có sự liên quan đến tình trạng nhiễm NoV. Nhưng tỷ lệ kiểu hình Lex+y- (tương ứng với tình trạng không tiết kháng nguyên) có nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn so với kiểu hình khác [OR 0,35; 95%CI (0,2-0,8); p= 0,001]; Trong khi đó kiểu hình Lea+b- có xu hướng nhiễm NoV thấp hơn kiểu hình khác.
16 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa các cặp kiểu hình Lewis với tình trạng nhiễm NoV Biểu NoV(-) NoV(+) Tổng hiện tiết Cặp Le (n=406) (n=201) P; χ2; OR; 95%CI kháng abxy N % N % N % nguyên NS Lea+b-/Lex+y- 24 5,9 4 2,0 28 4,6 0,03; 4,7; 0,32; (0,1-0,9) NS Lea-b-/Lex+y- 3 0,7 0 0,0 3 0,5 0,22; 1,49 NS Lea+b-/Lex-y- 1 0,3 0 0,0 1 0,2 0,48; 0,5 PS Lea+b-/Lex+y+ 5 1,2 4 2,0 9 1,5 0,5; 0,53; 1,6; (0,4-6,1) a-b+ x+y+ PS Le /Le 60 14,8 39 19,4 99 16,3 0,15; 2,1; 1,4; (0,9-2,2) PS Lea-b-/Lex+y+ 22 5,4 13 6,5 35 5,8 0,6; 0,27; 1,2; (0,6-2,5) a+b+ x+y- PS Le /Le 32 8,9 7 3,5 39 6,4 0,03; 4,33; 0,4; (0,2-0,9) a+b+ x-y+ PS Le /Le 23 5,7 11 5,5 34 5,6 0,9; 0,009; 0,9; (0,5-2,0) a+b+ x+y+ PS Le /Le 182 44,8 84 41,8 266 43,8 0,48; 0,5; 0,9; (0,6-1,2) PS Lea+b+/Lex-y- 1 0,3 0 0,0 1 0,2 0,48; 0,5 a-b- x-y+ PS Le /Le 8 2,0 8 4,0 16 2,6 0,15; 2,11; 2,1; (0,8-5,6) a-b+ x-y+ S Le /Le 44 10,8 31 15,4 75 12,4 0,11; 2,64; 1,5; (0,9-2,5) ND Lea-b-/Lex-y- 1 0,3 0 0,0 1 0,2 0,48; 0,5 S: tiết kháng nguyên hoàn toàn, NS: không tiết, PS: tiết kháng nguyên không hoàn toàn, ND: Không xác định. Các kiểu hình kết hợp Lea+b+/Lex+y- nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn kiểu hình khác [OR 0,4; 95%CI(0,2-0,9); p= 0,03] và kiểu hình Lea+b-/Lex+y- nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn kiểu hình khác [OR 0,32; 95%CI(0,1-0,9); p= 0,03]. Bảng 3.31. Mối liên quan kiểu hình Lewis ab và Lewis xy với tình trạng nhiễm NoV GI Kháng NoV GI- NoV GI+ Tổng Nguyên Χ2; p; OR(95%CI) N % N % N % Lewis ab Lea+b- 38 6,3 0 0,0 38 6,3 0,25; 0,6; 0 Lea-b+ 170 28,3 4 66,7 174 28,7 2,8; 0,09; 3,9; (0,7-21,6) Lea+b+ 338 56,2 2 33,3 340 56,0 1,1; 0,3; 0,4; (0,07-2,3) Lea-b- 55 9,2 0 0,0 55 9,0 0,49; 0,5; 0 Lewis xy Lex+y- 70 11,5 0 0,0 70 11,5 0,42; 0,52; 0 Lex-y+ 123 20,5 2 33,3 125 20,6 0,76; 0,4; 2,1; (0,4-11,6) Lex+y+ 405 67,5 4 66,7 409 67,4 0,17; 0,7; 0,7; (0,1-3,9) Lex-y- 0 0,0 0 0,0 3 0,5 0,01; 0,9;0 a. Test khi bình phương Khi phân tích các kiểu hình kháng nguyên nhóm máu Lewis ab và Lewis xy tiết hoàn toàn, tiết không hoàn toàn và không tiết với tình trạng nhiễm NoV kiểu gen GI, đã xác định kiểu hình kháng nguyên nhóm máu này không có liên quan đến tình trạng nhiễm NoV kiểu gen GI.
17 Bảng 3.32. Mối liên quan kiểu hình Lewis ab và Lewis xy với tình trạng nhiễm NoV GII Kháng NoV GII- NoV GII+ Tổng Χ2; p; OR(95%CI) Nguyên N % N % N % Lewis ab Lea+b- 35 8,6 3 1,5 38 6,3 2,3; 0,1; 0,5; (0,2-1,3) Lea-b+ 95 23,4 79 39,7 174 28,7 1,7; 0,2; 1,3; (0,9-1,8) Lea+b+ 236 58,1 104 51,7 340 56,0 1,7; 0,2; 0,8; (0,6-1,1) Lea-b- 40 9,9 15 7,5 55 9,0 1,4; 0,2; 1,4; (0,8-2,6) Lewis xy Lex+y- 63 15,5 7 3,5 70 11,5 6,0; 0,01; 0,4; (0,2-0,8) Lex-y+ 84 20,7 41 20,4 125 20,6 0,4; 0,6; 1,1; 0(0,8-1,7) Lex+y+ 256 63,1 153 76,1 409 67,4 0,8; 0,4; 1,2; (0,8-1,7) Lex-y- 3 0,7 0 0,0 3 0,5 0,5; 0,5; 0 Đối với NoV kiểu gen GII, các kiểu hình kháng nguyên nhóm máu Lewis ab và Lewis xy tiết hoàn toàn, tiết không hoàn toàn không có liên quan đến tình trạng nhiễm NoV- GII. Trong đó kiểu hình không tiết (Lex+y-) có nguy cơ nhiễm NoV-GII thấp hơn so với các kiểu hình khác [OR 0,4; 95%CI (0,2-0,8); p= 0,01]. Bảng 3.33. Mối liên quan giữa kiểu hình ABO với tình trạng nhiễm NoV NoV(-) NoV(+) Tổng Kháng Χ2; p; OR(95%CI) Nguyên N % N % N % A 95 23,3 64 31,8 159 26,2 1,7; 0,2; 1,3; (0,9-1,8) AB 19 4,7 9 4,5 28 4,6 0,1; 0,7; 1,1; (0,6-2,2) B 79 19,5 41 20,4 120 19,8 0,1; 0,7; 1,1; (0,7-1,6) O 211 52,0 87 43,3 298 49,1 2,7; 0,09; 0,8; (0,5-1,1) KXD 2 0,5 0 0 2 0,3 0,2; 0,7; 1,9; (0,1-30,4) Phân tích mối liên quan giữa kiểu hình kháng nguyên nhóm máu hệ ABO với tình trạng nhiễm NoV, nhưng không tìm thấy có sự liên quan giữa kiểu hình kháng nguyên nhóm máu này với tình trạng nhiễm NoV. Bảng 3.34. Mối liên quan kiểu hình ABO với tình trạng nhiễm NoV GI Kháng NoV GI- NoV GI+ Tổng Χ2; p; OR(95%CI) Nguyên N % n % N % A 156 25,9 3 50,0 159 26,2 2,0; 0,16; 3,0; (0,6-15,2) AB 26 4,4 2 33,3 28 4,6 7,6; 0,006; 7,9; (1,4-44,8) B 120 19,9 0 0,0 120 19,8 1,8; 0,18; 0 O 297 49,5 1 16,7 298 49,1 2,0; 0,16; 0,2; (0,03-2,1) KXD 2 0,3 0 0,0 2 0,3 0,02; 0,9; 0 Khi phân tích mối liên quan giữa kiểu hình kháng nguyên nhóm máu ABO với tình trạng nhiễm NoV GI, đã xác định kiểu hình kháng nguyên A,B,O không có liên quan đến tình trạng nhiễm NoV GI. Còn kiểu hình AB có nguy cơ nhiễm NoV GI cao hơn các kiểu hình khác [OR 7,9; 95%CI (1,4-44,8); p= 0,006].
18 Bảng 3.35. Mối liên quan kiểu hình ABO với tình trạng nhiễm NoV GII Kháng NoV GII- NoV GII+ Tổng Χ2; p; OR(95%CI) Nguyên N % N % N % A 102 25,1 57 28,4 159 26,2 1,4; 0,2; 1,3; (0,9-1,8) AB 19 4,7 9 4,5 28 4,6 0,04; 0,8; 0,9; (0,5-1,8) B 70 17,3 50 24,9 120 19,8 0,4; 0,5; 1,1; (0,8-1,7) O 214 52,7 84 41,7 298 49,1 2,4; 0,12; 0,8; (0,6-1,1) KXD 1 0,2 1 0,5 2 0,3 0,23; 0,6; 1,9; (0,1-31,3) Phân tích các kiểu hình kháng nguyên A,B,O, AB với tình trạng nhiễm NoV, kết quả cho thấy không sự liên quan giữa các kiểu hình kháng nguyên nhóm máu hệ ABO đến tình trạng nhiễm NoV GII. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy dưới 5 tuổi có/không có triệu chứng tiêu chảy Chúng tôi nghiên cứu thấy các trường hợp nhiễm NoV ở bệnh nhân tiêu chảy chiếm 34,9% trong đó đơn nhiễm NoV là 26,0 %, còn tiêu chảy do NoV phối hợp với RV (đồng nhiễm) chiếm 8,9%. Nghiên cứu cũng cho thấy tiêu chảy do RV chiếm 29,3% chưa kể có 8,9% số bệnh nhân tiêu chảy xác định có đồng nhiễm RV và NoV. Bệnh nhân không có triệu chứng tiêu chảy tỷ lệ nhiễm NoV khá cao 18,7% (Bảng 3.1). Như vậy tỷ lệ trẻ nhiễm NoV nhưng không biểu hiện tiêu chảy là vấn đề đáng quan tâm ở những nơi công cộng như bệnh viện, trường học, nhà trẻ có thể gây bùng phát bệnh nếu không được chú ý phòng bệnh, đặc biệt vệ sinh ăn uống, đây là một phát hiện cần được quan tâm để định hướng cho dự phòng tiêu chảy trong cộng đồng đặc biệt tại các nhà trẻ. 4.1.1 Thực trạng nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy dưới 5 tuổi 4.1.1.1 Tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy Trong vòng một năm 2013 chúng tôi đã thu thập được 641 trường hợp bệnh nhân tiêu chảy dưới 5 tuổi vào Khoa Nhi bệnh viện đa khoa Hà Nam điều trị đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Chúng tôi thấy tỷ lệ nhiễm NoV ở bệnh nhân tiêu chảy chiếm 34,9%, tiêu chảy do nguyên nhân khác là 65,1% (Bảng 3.1). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm NoV trong số bệnh nhân tiêu chảy cao hơn so với kết quả nghiên cứu của các nhóm khác ở Việt Nam như ở Thành phố Hồ Chí Minh năm 2002-2003 nhiễm NoV (7,1%), Tại Miền Trung năm 2005-2006 nhiễm NoV (6,0%) do chúng tôi sử dụng kỹ thuật real time RT-PCR được sử dụng để phát hiện NoV có độ nhạy và đặc hiệu cao. Kết quả nghiên cứu cũng cao hơn ở Thổ nhĩ kỳ (29,3%) và Mỹ (12,4%). 4.1.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, địa dư, thời gian và tình trạng tiêu chảy do NoV Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tiêu chảy do NoV gặp ở mọi lứa tuổi. Trong đó nhiều nhất là 6 tháng đến 24 tháng tuổi (83,2%). Tuổi trung bình 11,7 ± 6,1
19 tháng (Bảng 3.5) thấp hơn khi so sánh với nghiên cứu của Koh (2008) ở Hàn quốc độ tuổi mắc bệnh trung bình là 2,71±2,73 tuổi. Nghiên cứu cho thấy trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái, trẻ trai chiếm 61,7% còn trẻ gái chiếm 38,3 % (Bảng 3.6), tuy trẻ trai gấp 1,6 lần trẻ gái nhưng sự khác biệt về nhiễm NoV theo giới không có ý nghĩa thống kê với p=0,913. Tiêu chảy nhiễm NoV xảy ra ở tất cả các tháng trong năm nhưng nhiều nhất là vào tháng 4, 5, 7 và tháng 11 (Biểu đồ 3.3). Nghiên cứu ở thành phố Hồ Chí Minh nhiễm NoV xảy ra quanh năm. 4.1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh tiêu chảy do NoV Khi theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân tiêu chảy trên lâm sàng vào điều trị tại Khoa Nhi bệnh viên Đa khoa tỉnh Hà Nam, ghi nhận cho thấy dấu hiệu tiêu chảy kết hợp với biểu hiện nôn ở nhóm tiêu chảy do NoV (82,6%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác (p< 0,05). Dấu hiệu tiêu chảy và sốt nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác là 66,4% cao hơn. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác. Trên lâm sàng khi biểu hiện cả 3 dấu hiệu là tiêu chảy, nôn và sốt chiếm tỷ lệ thấp hơn khi biểu hiện 2 dấu hiệu (42,7%). Phân tích thời gian tiêu chảy của cả hai nhóm tiêu chảy do NoV và nhóm chưa xác định được căn nguyên từ trên 6 ngày đều cao (43.1% - 45,4%), từ 1-4 ngày nhóm tiêu chảy do NoV (43,7%) cao hơn, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về số ngày tiêu chảy giữa nhóm tiêu chảy do NoV và nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác (p>0,05) (Biểu đồ 3.4). Kết quả của nhóm nghiên cứu cao hơn Munir dưới 3 ngày chiếm 29,8% và thấp hơn Nghiên cứu Rockx thời gian tiêu chảy 5 ngày chiếm 87% . Tần suất tiêu chảy nhiều nhất trong ngày là ≥ 6 lần/ngày chiếm trên 64,3% cao ở cả 2 nhóm. Tần suất tiêu chảy 3 lần/ngày ở nhóm tiêu chảy tiêu chảy do nguyên nhân khác cao hơn. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác. Khi theo dõi tần suất tiêu chảy chúng tôi nhận thấy số lần tiêu chảy do NoV nhiều nhất trong ngày là trên 6 lần/ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 68,1%, cao hơn kết quả nghiên cứu ở Trung Quốc trên 6 lần/ngày (30%). Khi nghiên cứu tình trạng nôn ở bệnh nhân tiêu chảy nhận thấy có gần 70% trẻ có biểu hiện nôn (Bảng 3.9). Trong đó bệnh nhân tiêu chảy do NoV có tỷ lệ nôn cao hơn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác (p
20 (p0,05). Khi phân tích mức độ sốt của bệnh nhân cho thấy tỷ lệ biểu hiện sốt nhẹ (37,1oC– 38,4 oC) nhóm tiêu chảy do NoV 60,6% cao hơn nhóm tiêu chảy không do NoV. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy không do nguyên nhân khác (p=0,019). Tỷ lệ bệnh nhân sốt cao ≥ 39oC nhóm tiêu chảy NoV (-) cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác (p=0,02) (Bảng 3.12). Đánh giá mức độ mất nước trên lâm sàng theo tổ chức Y tế thế giới chia 3 mức độ: không mất nước, có mất nước và mất nước nặng. Bệnh nhân tiêu chảy do NoV vào điều trị tại bệnh viện Hà Nam chủ yếu là có mất nước chiếm 90,4%. Mất nước nặng tỷ lệ thấp 6,4% (Bảng 3.15). Không có sự khác biệt về mức độ mất nước giữa tiêu chảy NoV(+) và tiêu chảy NoV(-) với (p>0,05). Theo một nghiên cứu bởi tác giả Gonzalez (2003) cho rằng tiêu chảy do NoV có mất nước chỉ chiếm 11% thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. 4.1.2. Một số yếu tố liên quan tới tỷ lệ nhiễm NoV ở bệnh nhi dưới 5 tuổi Phân tích tuổi mắc bệnh của bệnh nhân tiêu chảy, xác định khả năng nhiễm NoV ở trẻ lứa tuổi 6-11 tháng và 12-23 tháng cao hơn so với trẻ ở lứa tuổi khác. Trong khi đó lứa tuổi rất nhỏ 0-5 tháng và lứa tuổi lớn 36-60 tháng nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn lứa tuổi khác (Bảng 3.18). Kết quả nghiên cứu tại Hà Nam, 2013 cũng phù hợp với nghiên cứu tác giả khác. Trẻ trên 36 tháng ít nhiễm NoV hơn do vì những trẻ này đã tiếp xúc với vi rút khi còn ở lứa tuổi nhỏ hơn. Trong nghiên cứu này nhận thấy bệnh tiêu chảy do NoV gặp ở cả 4 mùa, trong đó khả năng nhiễm NoV gây tiêu chảy ở trẻ vào mùa xuân giảm hơn so với trẻ nhiễm NoV gây tiêu chảy ở mùa khác (OR 0,5; 95% CI 0,3 - 0,7; p=0,001). Trong khi đó khả năng nhiễm NoV gây tiêu chảy ở trẻ vào mùa hè cao hơn so với trẻ nhiễm NoV gây tiêu chảy ở mùa khác (OR 1,4; 95% CI 1 - 1,98; p=0,049) (Bảng 3.19). Tác giả Feng trong nghiên cứu tại Quảng Châu Trung Quốc lại xác định tiêu chảy do nhiễm NoV gặp vào mùa đông và đầu mùa xuân. Các yếu tố khác như tiền sử sinh đủ tháng hay thiếu tháng, dinh dưỡng, sử dụng vắc xin phòng RV không có liên quan đến tình trạng nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy. 4.2. Mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với tình trạng nhiễm NoV. 4.2.1. Tỷ lệ nhiễm và lưu hành các genotypes của NoV Khi nghiên cứu bệnh nhân nhiễm NoV tại tỉnh Hà Nam, trong số mẫu phân tích kiểu gen xác định các nhóm gen của NoV bao gồm cả hai nhóm gen GI và GII, đơn nhiễm với GI hoặc GII và đồng nhiễm các genotypes thuộc GI và GII (2 trường hợp). Như vậy, có khoảng 95% bệnh nhân nhiễm NoV nhóm gen GII, trong khi đó GI chỉ chiếm 4,8%. Nghiên cứu này giống kết quả ở Nhật Bản nhiễm GII là 98,3%, cao hơn nghiên cứu ở Nam phi GII (19,3%). Đối với kiểu gen GII của NoV được phát hiện thấy sự phân bố kiểu gen cũng rất đa dạng, GII4 chiếm tỷ