Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm xác định giá trị độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK. Xác định giá trị nồng độ và độ thanh thải lactate máu động mạch để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

GI O O O I HỌ Ƣ H NH PH H H MINH RƢƠNG ƢƠNG IỂN AI RÒ BÃO HÒA OXY M U ĨNH M CH TRUNG TÂM THANH THẢI LACTATE M U NG M CH RONG IÊN LƢ NG NHIỄM KHUẨN HUY T VÀ S C NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu - Chống độc M số: 62720122 TÓM TẮ LU N N I N Ĩ HỌ Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018
Công trình được hoàn thành tại: ại Học ƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: 1. G . . ẶNG V N PHƢỚC 2. . Ỗ QU C HUY Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi .... giờ …. phút, ngày …. tháng …. năm …….. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1 ẶT VẤN Ề Nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) hiện nay vẫn là thách thức cho các bác sĩ nội khoa và hồi sức. Tỉ vệ tử vong có thể lên tới 40 - 75% trong các trường hợp có suy đa cơ quan. Diễn tiến từ nhiễm khuẩn đến NKH và SNK, cũng như nguyên nhân hình thành và tiến triển của suy đa cơ quan là một quá trình phức tạp. Rối loạn chức năng tế bào do thiếu oxy mô là yếu tố quan trọng khởi phát suy đa cơ quan. Để đánh giá tình trạng tưới máu, cung cấp và tiêu thụ oxy mô, các thông số như độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (SvO2) và nồng độ lactate máu động mạch phản ánh gián tiếp các quá trình này. Tuy nhiên, để đo được SvO2 cần tiến hành thủ thuật xâm lấn đặt catheter động mạch phổi, điều này không phải lúc nào cũng có thể tiến hành được trên bệnh nhân nguy kịch. Một số nghiên cứu trên thế giới nghiên cứu thay thế chỉ số SvO2 bằng chỉ số độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2). Tuy nhiên kết quả còn thay đổi ở nhiều mức độ bàn luận khác nhau, và ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực này. Lactate máu động mạch một trong những dấu chỉ điểm sự hiện diện của tình trạng sốc gây ra sự giảm tưới máu các cơ quan. Tuy nhiên sự biến thiên nồng độ lactate máu động mạch trong NKH và SNK cũng như khả năng tiên lượng của độ thanh thải lactate máu động mạch chưa được nghiên cứu và đăng tải nhiều trên thế giới cũng như trong nước. Xuất phát từ những thực tế trên tôi tiến hành nghiên cứu: “Vai trò độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate
2 máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn” với mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định giá trị độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK. 2. Xác định giá trị nồng độ và độ thanh thải lactate máu động mạch để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK.  ính cấp thiết của đề tài: Tỉ lệ tử vong trong NKH và SNK còn rất cao, ngay cả ở các nước có nền y học phát triển. Việc theo dõi diễn tiến, đáp ứng điều trị cũng như tiên lượng trong NKH và SNK là rất quan trọng. Xác định được giá trị của độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch để theo dõi và tiên lượng bệnh nhân NKH và SNK là rất cần thiết, giúp tập trung nguồn nhân lực cứu chữa làm giảm tỷ lệ tử vong, đồng thời có thêm công cụ để tiên lượng và giải thích tư vấn cho thân nhân bệnh nhân.  Những đóng góp mới của luận án: Kết quả nghiên cứu cho thấy, với từng giá trị riêng lẻ của độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch có giá trị tiên lượng sống còn ở bệnh nhân NKH và SNK, ở các thời điểm khác nhau (mỗi sáu giờ) tại các điểm cắt khác nhau của quá trình theo dõi và điều trị. Qua đó, có thể lấy đó làm mục tiêu từng giai đoạn trong hồi sức nhóm bệnh nhân này. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, khi phối hợp điểm cắt đồng thời hai giá trị ScvO2 và độ thanh thải lactate máu động mạch cũng có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKH và SNK.
3  ố cục của luận án: Luận án gồm 126 trang, trong đó Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên 02 trang, Tổng quan tài liệu 35 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, Kết quả 31 trang, Bàn luận 36 trang, Kết luận và kiến nghị 02 trang. Luận án có 111 tài liệu tham khảo, trong đó có 05 tài liệu tiếng Việt, 106 tài liệu tiếng Anh. 05 phụ lục, 43 bảng, 04 hình, 06 sơ đồ và 09 biểu đồ. HƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn 1.1.1. ịnh nghĩa ịnh nghĩa của ACCP/SCCM: - Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là đáp ứng viêm lan rộng đối với nhiều tác động lâm sàng trầm trọng. Hội chứng này về mặt lâm sàng được nhận biết dựa vào sự hiện diện của hai hay nhiều hơn các tiêu chuẩn sau: + Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C + Tần số tim > 90 lần/phút + Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg + Số lượng bạch cầu > 12000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa trưởng thành - Nhiễm khuẩn huyết là sự đáp ứng của cơ thể đối với sự nhiễm khuẩn. Do đó, trong nhiễm khuẩn huyết dấu hiệu lâm sàng của SIRS sẽ hiện diện cùng với bằng chứng xác định của sự nhiễm khuẩn. - Nhiễm khuẩn huyết nặng: Nhiễm khuẩn huyết được xem là nặng khi nó đi kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu,
4 hoặc hạ huyết áp. Biểu hiện của giảm tưới máu có thể bao gồm sự nhiễm toan do lactic, thiểu niệu hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp. - Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết áp dù đ được bồi hoàn dịch đầy đủ kèm theo có bất thường tưới máu mà có thể bao gồm sự nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp. Hạ huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu
5 1.1.2.4. Rối loạn chức năng tim 1.1.2.5. Rối loạn chức năng mạch máu và giảm thể tích tuần hoàn Hình 1.1. Tóm tắt sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tưới máu mô trong nhiễm khuẩn huyết. 1.1.2.6. Rối loạn chức năng vi tuần hoàn 1.1.2.7. Rối loạn chức năng nội tiết Sơ đồ 1.2. Minh họa cơ chế sinh lý kiểm soát phóng thích và phản hồi ngược của trục hạ đồi-tuyến yên.
6 1.2. ộ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (SCVO2) 1.2.1. Phân phối oxy (Oxygen Delivery: DO2) DO2 = Q x CaO2 x 10 1.2.2. Nhu cầu oxy 1.2.3. Tiêu thụ oxy (Oxygen Consumption: VO2) 1.2.4. Mối quan hệ giữa phân phối và tiêu thụ oxy 1.2.5. Ngƣỡng phân phối oxy nguy kịch (the critical delivery oxygen) 1.3. SvO2 và ScvO2 1.3.1. ộ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn Hình 1.3. Phân phối và tiêu thụ oxy 1.3.2. ộ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) Độ b o hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) là một hỗn hợp của máu tĩnh mạch từ phần trên cơ thể, trong khi SvO2 phản ánh cân bằng oxy trong toàn bộ cơ thể. ScvO2 phản ánh những thay đổi trong phân phối oxy, hoặc thay đổi trong tiêu thụ phần trên cơ thể và n o.
7 1.3.3. Các yếu tố có thể tác động trên sự khác biệt giữa SvO2 và ScvO2 Sự khác biệt sinh lý giữa ScvO2 và SvO2 là không hằng định và có thể bị ảnh hưởng bởi một số điều kiện bao gồm: (i) gây mê; (ii) chấn thương đầu nghiêm trọng; (iii) phân phối lại tưới máu diễn ra trong sốc, và (iv) shunt vi tuần hoàn hoặc chết tế bào. 1.3.4. Theo dõi song song của SvO2 và ScvO2 Theo đặc tính sinh lý của ScvO2, không thể thay thế chính xác ScvO2 cho SvO2 được. Một số nghiên cứu khác trên động vật đ được thực hiện để chứng minh độ tin cậy của ScvO2 như là một thay thế cho SvO2. 1.4. Nồng độ lactate và độ thanh thải lactate máu động mạch 1.4.1. Nồng độ lactate máu Lactate được sản xuất từ sự phân huỷ glucose và chuyển hoá phần lớn tại gan và ít hơn ở thận. Lactate được sản xuất trong bào tương theo phản ứng sau: Pyruvate + NADH + H+ = Lactate + NAD+ 1.4.2. Lactate nhƣ là dấu hiệu của bệnh nguy kịch Những nghiên cứu cho rằng, sự gia tăng tỷ lệ tử vong tuyến tính trên nồng độ lactate khoảng 1 mmol /L, và mối liên hệ này là độc lập với rối loạn chức năng cơ quan hoặc sự hiện diện của sốc. Ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, nồng độ lactate huyết thanh lớn hơn 4 mmol/L được sử dụng như một dấu hiệu của bệnh nặng có nguy cơ tử vong cao.
8 1.4.3. ộ thanh thải lactate máu (Lactate clearance) Độ thanh thải lactate: Lactate Tn - Lactate T0 ClLactate = X 100 Lactate T0 Cl lactate: Độ thanh thải lactate máu động mạch Lactate T0 : Nồng độ lactate đo tại thời điểm nhập hồi sức. Lactate Tn: Nồng độ lactate đo ở giờ thứ n sau nhập hồi sức. 1.4.4. Lactate nhƣ một dấu hiệu của stress trong chuyển hoá Sơ đồ 1.5. Các con đường chuyển hoá glucose. 1.5. Các nghiên cứu về độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch
9 HƢƠNG 2: I Ƣ NG PHƢƠNG PH P NGHIÊN ỨU 2.1. ối tu ợng nghi n cứu 2.1.1. Dân số mục tiêu Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 4/2015 đến tháng 1/2017 tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu (HSCC) Bẹnh viẹn Chợ Rẫy. Dân số mục tiêu là tất cả các bệnh nhân nhập vào khoa HSCC. 2.1.2. Dân số chọn mẫu Từ dân số mục tiêu chọn những bệnh nhân chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn. 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bẹnh Bẹnh nhân 18 tuổi, họi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn dựa theo định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán của Họi nghị quốc tế đồng thuạn về nhiễm khuẩn huyết đề xuất nam 2001 và cập nhật 2012 nhập vào khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy. 2.1.4. i u chuẩn loại hỏi nghiên cứu  Bẹnh nhân là phụ nữ có thai.  Bẹnh nhân đ có ngu ng tim tru ớc khi vào khoa HSCC do bẹnh lý co bản hoạc nhiễm khuẩn huyết quá nạng.  Bẹnh lý ung thu giai đoạn cuối.  Suy thạn mạn giai đoạn cuối.  Xo gan mức đọ Child C.  Suy tủy.  Di chứng bệnh lý trước đây ảnh hưởng đến tri giác.  Bẹnh nhân không đặt được catheter tĩnh mạch trung tâm.
10 2.2. Phu o ng pháp nghi n cứu 2.2.1. hiết ế nghi n cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang phân tích. 2.2.2. Phu o ng pháp tính cỡ mẫu ng thức tính cỡ mẫu: Z: trị số từ phân phối chuẩn (1,96 cho khoảng tin cậy 95%) α: xác suất sai lầm loại 1(khi bác b giả thuyết H0) chọn α = 0,05, Z = 1,96  p: tỉ lệ tử vong của những bệnh nhân NKH nặng và SNK. Công thức trên (1) ước tính cỡ mẫu dựa vào các kết quả của nghiên cứu trước. Tôi chọn tỷ lệ tử vong cao nhất để có cỡ mẫu lớn nhất. Do đó, p = 0,352 được lựa chọn. d: đọ chính xác (hay sai số cho ph p) : /- 12%. Từ đó cỡ mẫu ước tính: n = 0,352(1-0,352) x 1.962/0.122 = 60,85  Vậy cỡ mẫu nghiên cứu cần tối thiểu 61 bệnh nhân. 2.3. Tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiẽm khuẩn dựa theo định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán của Họi nghị quốc tế đồng thuạn về nhiễm khuẩn huyết đề xuất nam 2001 và cập nhật 2013. 2.4. Phu o ng tiện nghi n cứu Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang phân tích. 2.5. l số liệu Số liệu đu ợc xử lý bằng phần mềm STATA 12 hoặc R.
11 HƢƠNG 3: K T QUẢ 3.1. ặc điểm chung dân số nghiên cứu Nghiên cứu (NC) được tiến hành từ tháng 4/2015 đến 1/2017 có: Bảng 3.3. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: rung bình hoặc tỷ lệ ộ lệch chuẩn n biến ( hoặc %) (SD) (n=71) uổi 58,92 (19 - 91) 17,38 Giới (Nam/nữ) 37/34 52.11% nam hời gian điều trị tại H (ngày) 10,35 (1 - 66) 11,89 hời gian nằm viện (ngày) 18,32 (2 - 66) 13,77 iểm APA HE II nhập viện 18,140 (4-36) 6,57 iểm APA HE II nhập H 20,83 (6-34) 6,38 iểm OFA nhập H 10,43 (3-20) 3,57 † phân phối không bình thường. không cùng phương sai. 3.1.1. Tuổi và giới tính Trong 71 bệnh nhân đưa vào NC, có 37 (52,11%) nam, có độ tuổi trung bình là 58.91±17,38 tuổi, nh nhất là 19 và lớn nhất là 91 tuổi (bệnh nhân nữ). 3.1.2. Tỷ lệ SNK và NKH Trong 71 bệnh nhân có 9 (12,68%) bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, 62 (87,32%) bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn chiếm đa số. 3.1.3. Nguồn nhiễm Bảng 3.6. Tỷ lệ nguồn nhiễm Nhóm sống Nhóm t vong ỷ lệ Nguồn nhiễm (n = 30) (n = 41) (%) Tiêu hóa 10 (34,48%) 19 (65,52%) 40,85 Gan-mật 4 (66,67%) 2 (33,33%) 8,45 H hấp 8 (34,78%) 15 (65,22%) 32,39 iết niệu 0 (0%) 1 (100%) 1,41 a và cấu trúc dƣới da 2 (100%) 0 (0%) 2,82 im mạch 3 (60%) 2 (40%) 7,04 Khác 3 (60%) 2 (40%) 7,04 ổng cộng 30 41 100%
12 3.1.4. iểm APACHE II và điểm SOFA 3.1.5. Số ngày điều trị HSCC và số ngày nằm viện Bảng 3.8. Số ngày điều trị tại HSCC và số ngày nằm viện. n biến‡ Nhóm sống Nhóm t vong Giá trị p (n=30) (n=41) ố ngày nằm H 7,37 ± 1,47 11,81 ± 2,16 p = 0,04 ố ngày nằm viện 17,4 ± 1,67 19 ± 2,57 p = 0,30  không cùng phương sai. ‡ Ph p kiểm Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney). 3.2. ộ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) và áp lực riêng phần oxy máu động mạch PaO2 3.2.1. ộ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) Bảng 3.15. Độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2). n biến†‡ rung vị Khoảng tứ phân vị ScvO2 T0 (%) 79,3 71,3 – 83,4 ScvO2 T6 (%) 78,15 71,3 – 83,65 ScvO2 T12 (%) 77,5 69,5 – 80,9 ScvO2 T18 (%) 76,7 67 – 82,7 ScvO2 T24 (%) 74,35 70 - 82 ScvO2 Tout (%) 76,7 69 – 80,2 Khác biệt p = 0.45 † phân phối không bình thường. ‡ Ph p kiểm Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney). Bảng 3.16. ScvO2 nhóm sống và tử vong. †‡ n biến Nhóm sống Nhóm t vong Giá trị p (n = 30) (n = 41) rung vị rung vị ( hoảng tứ phân vị) ( hoảng tứ phân vị) T0 (%) 80,25 (68,6-82,9) 78,9 (71,3-83,4) p = 0,67 T6 (%) 75,15 (73,9-80,1) 78,15 (71,3-83,65) p = 0,69 ScvO2 T12 (%) 76,8 (70,1-79,4) 78,1 (69,4-82) p = 0,64 T18 (%) 78,3 (68,4-81,1) 76,45 (67-83,5) p = 0,74 T24 (%) 70,1 (62,7-78) 78 (73-84,9) p = 0,02 Tout(%) 77,5 (69-80) 76,7 (69-82) p = 0,36 † ‡ phân phối không bình thường. Ph p kiểm Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney).
13 ScvO2 trong nhóm sống có trung vị tại các thời điểm T 0, T6, T12, T18, Tout lần lượt là 80,25%, 75,15%, 76,8%, 78,3%, 77,5% và nhóm tử vong có trung vị lần lượt là 78,9%, 78,15%, 78,1%, 76,45% và 76,7%. Ghi nhận, không có sự khác biệt có ý nghĩa về độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm giữa nhóm sống và tử vong tại các thời điểm này. Tuy nhiên tại thời điểm T24 nghiên cứu ghi nhận ScvO2 nhóm sống là 70,1% (62,7-78) và nhóm tử vong có nồng độ cao hơn là 78 %(73-84,9). Sự khác biệt này là có ý nghĩa p = 0,02. 3.2.2. ƣơng quan giữa áp lực riêng phần oxy máu động mạch (PaO2) và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) 3.2.3. Giá trị ti n đoán sống còn của giá trị ScvO2 tại các thời điểm Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC biểu diễn giá trị ScvO2 tại các thời điểm khác nhau Bảng 3.18. Diện tích đường cong ROC từng thời điểm ScvO2. hang điểm Diện tích dƣới đƣờng 95% KTC P cong ROC T0 0,470 0,333 – 0,608 0,45 T6 0,528 0,389 – 0,667 0,70 ScvO2 T12 0,532 0,394 – 0,670 0,62 T18 0,523 0,382 – 0,665 0,55 T24 0,742 0,558 – 0,925 0,03 Tout 0,565 0,427 – 0,702 0,32
14 NC ghi nhận, thời điểm 24 giờ sau nhập HSCC đường cong ROC ScvO2 có AUC cao nhất 0,742 với khoảng tin cậy 95% là 0,55 – 0,925, p = 0,03 (giá trị tiên đoán có ý nghĩa). Bảng 3.19. Giá trị tiên đoán sống của ScvO2 tại các thời điểm khác nhau: Giá trị ScvO2 ti n đoán T0 T6 T12 T18 T24 Tout iểm cắt tối ƣu 69,35 76,65 79,45 72,70 71,95 80,25 ộ nhạy % 85,4 60 41 31,6 84,2 35,9 ộ đặc hiệu % 26,7 53,3 76,7 86,6 73,7 90 Tại thời điểm sau 24 giờ nhập HSCC với điểm cắt ScvO2 71,95 ≈ 72% bệnh nhân sẽ sống còn với độ nhạy là 84,2% và độ đặc hiệu là 73,3%. 3.3. ộ thanh thải lactate máu động mạch 3.3.1. Nồng độ lactate máu động mạch Bảng 3.21. Nồng độ lactate máu động mạch nhóm BN sống và tử vong n biến N sống N t vong Giá trị p (n = 30) (n = 41) rung vị rung vị ( hoảng tứ phân vị) ( hoảng tứ phân vị) T0 (mmol/L) 2,3 (1,5-4,6) 3 (1,4-7,3) p = 0,34 Nồng độ Lactate†‡ T6(mmol/L) 2,4 (1,6-3,7) 3,5 (1,5-7,1) p = 0,25 T12(mmol/L) 1,8 (1,4-2,5) 3,6 (1,9-6,9) p = 0,0013 T18(mmol/L) 1,6 (1-2,7) 4,05 (2,4-8,4) p = 0,0001 T24(mmol/L) 1,2 (1,1-1,9) 4 (2,6-13,6) p = 0,0015 Tout(mmol/L) 2 (1-2) 4,3 (2,5-8,2) p = 0,0001 †  ‡ phân phối không bình thường. không cùng phương sai. Ph p kiểm Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney)
15 Bảng 3.22. Phân tích hồi quy đơn biến tại điểm cắt trung vị nồng độ lactate máu động mạch tại các thời điểm. ặc điểm Sống T vong Tỉ số chênh (OR) p (95% KTC) Lactacte T12 3,6 mmol/L 6 (23,08%) 20 (76,92%) 4,20 0,0079 < 3,6 mmol/L 24 (53,33%) 21 (46,67%) (1,32 – 13,28) Lactacte T18 4 mmol/L 7 (22,58%) 24 (77,42%) 4,64 0,0034 < 4mmol/L 23 (57,50%) 17 (42,50%) (1,50 – 14,34) Lactacte T24 2 mmol/L 21 (36,21%) 37 (63,79) 3,96 0,0305 < 2 mmol/L 9 (69,23%) 4 (30,77%) (1,03– 15,27) Nhận thấy tại thời điểm sau 12 giờ nhập HSCC với điểm cắt nồng độ lactate máu động mạch 3,6 mmol/L tỷ lệ bệnh nhân tử vong 20 (76,92%) so với nhóm bệnh nhân có nồng độ lactate máu động mạch < 3,6 mmol/L là 21 (46,67%). Như vậy bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hơn OR 4,20 lần (KTC 95%: 1,32 – 13,28) với p = 0,0079. Tuy nhiên tại thời điểm sau 24 giờ nhập HSCC chỉ với điểm cắt nồng độ lactate máu động mạch 2 mmol/L thấp hơn trung vị nồng độ lactate máu nhóm tử vong 4mmol/L, tỷ lệ tử vong bệnh nhân là 37 (63,79%) cao hơn nhiều so với nhóm có nồng độ lactate máu động mạch < 2mmol/L 4 (30,77%). Tại thời điểm này với điểm cắt 2 mmol/L bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hơn OR 3,96 lần (KTC 95%: 1,02 – 15,27) với p = 0,0305.
16 3.3.2. ộ thanh thải lactate máu động mạch Bảng 3.24. Độ thanh thải lactate máu nhóm sống và tử vong. ộ thanh N sống N t vong Giá trị p thải (n = 30) (n = 41) lactate†‡ rung vị rung vị ( hoảng tứ phân vị) ( hoảng tứ phân vị) T6 (%) 2 (-23 − 29) 0 (-16 − 27) p = 0,69 T12 (%) -20 (-41 − 9) 10 (-7 − 43.5) p = 0,0018 T18 (%) -13 (-44 − 7) 14.5 (-14 − 44) p = 0,0012 T24 (%) -39 (-73 − -14) 36 (-19 − 60) p = 0,0003 Tout (%) -30 (-56 – 12) 23.5 (-20,5 – 114,5) p = 0,0005 † ‡ phân phối không bình thường. Ph p kiểm Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) Sau 12 giờ nhập HSCC trung vị và khoảng tứ phân vị độ thanh thải lactate máu động mạch nhóm bệnh nhân sống là -13% (-44 − 7) và nhóm tử vong là 10% (-7 − 43.5). Sự khác biệt này là có ý nghĩa với p = 0,0018. Tại thời điểm 24 giờ (T24 ) nồng độ thanh thải lactate máu động mạch có trung vị và khoảng tứ phân vị -39% (-73 − -14) cao nhất nhóm sống so với nhóm tử vong 36% (-19 − 60). Khác biệt này có ý nghĩa với p = 0,0003. 3.3.3. ộ nhạy, độ đặc hiệu và điểm cắt trong ti n lƣợng sống còn-t vong của độ thanh thải lactate máu động mạch Bảng 3.25. Độ nhạy độ đặc hiệu và điểm cắt trong tiên lượng sống-tử vong độ thanh thải lactate máu động mạch. ộ thanh thải Log ộ nhạy ộ đặc hiệu iểm cắt AUC lactate Likelihood (sensitivity) (specificity) (cutpoint) T12(%) -44,38 85% 63,33% 0,72 - 11% T18 (%) -40,072 57,89% 82,76% 0,73 -13% T24 (%) -11,08 89,47% 72,73% 0,90 - 21%
17 Thời điểm sau 24 giờ (T24 ) nhập HSCC, đường cong ROC, biểu diễn sự thay đổi nồng độ lactate máu động mạch, có diện tích dưới đường cong cao nhất 0,90 và log likelihood cao nhất -11,08, tương ứng với độ nhạy 89,47%, độ đặc hiệu 72,73%, p < 0,001 (tiên đoán có ý nghĩa) và điểm cắt - 21%, có nghĩa là tại thời điểm này nếu độ thanh thải lactate máu động mạch thấp -21% thì bệnh nhân có khả năng tử vong với độ nhạy là 89,47% và độ đặc hiệu 72,73%. Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC độ thanh thải lactate máu động mạch T12 và T24 . 3.4. Phân tích hồi quy Logictic ScvO2 và độ thanh thải lactate máu động mạch Dựa vào đặc điểm sinh lý và kết quả các NC đ đề cập trong phần tổng quan, tôi dùng phương pháp hồi quy logictic, chọn ngưỡng cắt đồng thời ScvO2 < 70% và độ thanh thải lactate < 10% tại các thời điểm trong NC để tiên đoán khả năng tử vong, nghiên cứu có kết quả sau.
18 Bảng 3.26. Phương pháp hồi quy Logictic ngưỡng cắt ScvO2 và độ thanh thải lactate máu động mạch. ỉ số ch nh ặc điểm KTC 95% P OR ScvO2 T6 < 70% 2,40 0,44 – 13,14 0,29 ộ Lactate 6 < 10% ScvO2 T12 < 70% 8,16 0,89 – 75,12 0,027 ộ Lactate 12 < 10% ScvO2 T24 < 70% 1,58 0,42 – 5,89 0,49 ộ Lactate 24 < 10% HƢƠNG 4: BÀN LU N 4.1. ặc điểm chung dân số nghiên cứu Từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 1 năm 2017, nghiên cứu thu dung 71 bệnh nhân NHK nặng và SNK với các đặc điểm như sau. 4.1.1. Tuổi và giới tính Tuổi trung bình là 58.91±17,38 tuổi, nh nhất là 19 và lớn nhất là 91 tuổi (bệnh nhân nữ), trong đó nhóm 66-75 tuổi có tỷ lệ cao nhất 25,35 (18 bệnh nhân), nhóm tuổi ít nhất là 19-25 tuổi (2 bệnh nhân). Trong đó tỷ lệ nam/nữ là 37/34 ≈ 1,08. 4.1.2. Tỷ lệ NKH và SNK Trong NC của tôi 62/71 trường hợp SNK, do đặc thù khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy luôn trong tình trạng quá tải, các bệnh nhân nguy kịch tại các khoa lâm sàng thường phải nằm chờ sắp xếp đưa về khoa HSCC. Nên thường ưu tiên nhận các trường hợp nguy kịch trước (suy hô hấp, sốc). Do vậy, tỷ lệ bệnh nhân nhập vào khoa