Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Điều dưỡng: Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần do ung thư thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận văn mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh; phân tích kết quả chăm sóc người bệnh, các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Điều dưỡng: Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần do ung thư thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN PHƯƠNG HOA CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT CẮT THANH QUẢN TOÀN PHẦN DO UNG THƯ THANH QUẢN TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Điều dưỡng Mã số : 8 72 03 01 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG HÀ NỘI – 2019
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê của khoa B1 Bệnh viện Tai mũi họng trung ương, mỗi năm có khoảng 500 bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán là ung thư thanh quản và ung thư hạ họng, có khoảng 80-100 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần [1]. Với vị trí và giải phẫu của thanh quản, phẫu thuật cắt thanh quản là một phẫu thuật lớn, phức tạp và bệnh nhân phải đối mặt với một thời gian hậu phẫu kéo dài. Với trình độ của Y học hiện đại các bác sỹ chuyên khoa đã loại bỏ được khối u ra khỏi cơ thể bệnh nhân. Tuy nhiên vấn đề chăm sóc trước và sau phẫu thuật cho bệnh nhân còn chưa được quan tâm nhiều. Chăm sóc sau mổ có tác dụng nâng đỡ để người bệnh có đủ sức khỏe theo được hết các liệu pháp điều trị nặng nề. Việc chăm sóc bệnh nhân hợp lý, đúng quy trình trước và sau phẫu thuật có thể giúp bệnh nhân giảm được tác dụng phụ, tăng cường thể trạng từ đó nâng cao miễn dịch làm cho việc điều trị hiệu quả hơn.Để bước đầu đánh giá tình trạng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần chúng tôi tiến hành đề tài “ Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần do ung thư thanh quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương” với hai mục tiêu : 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh. 2. Phân tích kết quả chăm sóc người bệnh, các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương.
2 CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu ung thư thanh quản Bệnh lý ung thư thanh quản đã được biết đến từ rất lâu, đã có rất nhiều các công trình nghiên cứu trong nước và nước ngoài về ung thư thanh quản và phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần. Trên thế giới Bệnh lý thanh quản đã được biết đến từ lâu trên thế giới. Tuy nhiên vào buổi ban đầu thăm khám thanh quản không phải là việc dễ thực hiện. Cho đến giữa thế kỷ 19 (1854), Manuel Garcia là người đầu tiên đã dùng gương sử dụng trong nha khoa để có hình ảnh gián tiếp về thanh quản. Năm 1895, Alfred Kirstein mới tiến hành hành soi thanh quản trực tiếp. Năm 1906 lần đầu tiên thực hiện lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ cả khối trong ung thư di căn hạch cổ được Crile mô tả Ở Việt Nam Ở Việt Nam, năm 1962 giáo sư Trần Hữu Tước đã thực hiện ca cắt thanh quản đầu tiên. Từ đó về sau phẫu thuật được áp dụng chủ yếu để điều trị UTTQ tại viện TMH Trung ương. Năm 1999, Nguyễn Đình Phúc và cộng sự đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư thanh quản và ung thư hạ họng qua 132 bệnh nhân tại khoa ung bướu bệnh viện TMH Trung ương tổng kết từ năm 1995 đến năm 1998 Năm 2003 Lê Anh Tuấn nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh học của hạch cổ trong ung thư thanh quản và ung thư hạ họng 1.2. Giải phẫu và sinh lý các cơ quan tham gia nuốt 1.2.1. Sơ lược giải phẫu thanh quản Thanh quản(TQ) được cấu tạo bởi các sụn khớp với nhau. Khung sụn này gồm sụn nhẫn, sụn giáp, sụn nắp thanh môn, 2 sụn phễu và các sụn phụ [3], [4], .Các sụn này được kết nối bởi các màng và dây chằng [17], [18].TQ được chia làm 3 tầng: Tầng thượng (trên) thanh môn,tầng thanh môn,tầng hạ thanh môn
3 1.2.2. Sự tham gia của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt Cơ chế nuốt đóng vai trò quan trọng giúp bệnh nhân hồi phục chức năng nuốt – ăn theo đường tự nhiên để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân. 1.2.3. Cơ chế nuốt: gồm có các thì Thì môi miệng, thì họng, hoạt động nuốt của hạ họng,thì thực quản 1.2.4. Sinh lý thở. 1.2.5. Khí dung. 1.3.Chuẩn đoán ung thư thanh quản và đánh giá tổn thương tại chỗ. 1.3.1.Một số đặc điểm dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của ung thư thanh quản • Tỷ lệ mắc: theo Parkin, năm 2002 ước tính trên thế giới có thêm khoảng 159.000 bệnh nhận phát hiện mới ung thư thanh quản, chiếm 2,4% ung thư toàn cơ thể Về giới: Trên thế giới, tỷ lệ nam: nữ = 7:1 Theo Snehal tỉ lệ này đã giảm từ 9:1 xuống còn 5:1trong 2 thập kỷ gần đây [22]. • Ở Việt Nam tỷ lệ nam: nữ = 10: 1 [6]. • Về tuổi: nhìn chung ở các nước độ tuổi gặp nhiều nhất là 40 – 70 tuổi, nhiều nhất ở nhóm 50 – 60 tuổi [6], [7],[8] 1.3.2.Các yếu tố nguy cơ Hút thuốc và uống rượu là 2 yếu tố nguy cơ chính trong UTTQ. Đặc biệt người vừa hút thuốc vừa uống rượu thì nguy cơ tăng gấp 25 – 50 lần [21].Các bệnh lý tiền ung như:Loạn sản thanh quản (dysplasia) các mức độ nhẹ, vừa và nặng, bạch sản thanh quản (Leukoplasia).U nhú thanh quản (papilloma), nhất là thể đảo ngược. Các type HPV 16, 18 có nguy cơ cao hơn type 6, 11. 1.3.3.Triệu chứng toàn thân Ung thư thanh quản giai đoạn sớm thường ít ảnh hưởng đến toàn trạng, bệnh nhân ăn ngủ bình thường, không gầy sút, không khó thở.[9]Ung thư giai đoạn muộn bệnh nhân gầy sút do ăn uống kém.[10]
4 1.4.Triệu chứng cơ năng của UTTQ Các triệu chứng thường gặp:[11]Khàn tiếng,khó thở,ho,nuốt đau họng, nuốt vướng, nuốt khó,hơi thở hôi. 1.4.1. UTTQ tầng thanh môn 1.4.2.UTTQ tầng thượng thanh môn 1.4.3.UTTQ tầng hạ thanh môn: 1.5.Khám, đánh giá tổn thương tại chỗ của UTTQ Hiện nay, để đánh giá tổn thương tại chỗ của UTTQ có nhiều phương pháp thăm khám khác nhau cả trên lâm sàng và cận lâm sàng. 1.5.1. Đánh giá tổn thương tại chỗ (T) trước mổ trên lâm sàng ❖ Thăm khám lâm sàng 1.5.2. Tổn thương tại chỗ trước mổ trên cận lâm sàng ❖ Mô bệnh học khối u ,Chụp cắt lớp vi tính 1.6.Đánh giá tổn thương tại chỗ của ung thư thanh quản trong và sau phẫu thuật 1.6.1. Đánh giá đại thể Trong khi phẫu thuật, phẫu thuật viên cần đánh giá mức độ lan rộng và xâm nhập tại chỗ của khối u để xác định diện cắt. Sau phẫu thuật, phẫu thuật viên cần kiểm tra lại bệnh phẩm để xác định lại chẩn đoán, độ lan tràn của khối u. 1.6.2.Mô bệnh học vùng rìa Kết quả mô học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và giúp tiên lượng bệnh thì kết quả mô học vùng rìa sau phẫu thuật giúp đánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng tái phát tại chỗ. . 1.6.3.Phân loại TNM trong ung thư thanh quản Theo AJCC(2010)[22] ❖ Khối U (T)Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát,T0: Không có u,Tis: Ung thư tại chỗ, chưa xâm lấn qua màng đáy • Khối u thượng thanh môn:T1,T2.T3,T4. • Khối u thanh môn: T1,T2.T3,T4. • Khối u hạ thanh mônT1,T2.T3,T4.: ❖ Hạch cổ (N):Nx, N1.N2,N3 ❖ Di căn xa (M)Mo: Không di căn, M1: có di căn
5 1.6.4.Hướng lan tràn của khối u thanh quản. Chúng ta có thể dự đoán được tương đối chính xác hướng lan tràn của khối u ác tính xuất phát từ thanh quản. Sự lan tràn phụ thuộc vào các yếu tố: hàng rào giải phẫu ngăn chặn sự lan tràn của UTTQ (màng sụn, sụn, dây chằng), sự phân bố mạch máu và mạch bạch huyết của vùng. 1.7.Thay đổi giải phẫu, sinh lý nuốt sau cắt thanh quản toàn phần 1.7.1.Biến đổi giải phẫu sau cắt thanh quản toàn phần [24] Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là phẫu thuật tách rời đường ăn và đường thở, đường thở sẽ được đưa ra da.Bệnh nhân sẽ thở qua lỗ mở khí quản vĩnh viễn. 1.7.2.Thay đổi về sinh lý nuốt - Trong phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần nhiều cấu trúc giúp ích cho việc nuốt bị cắt bỏ. Như thế không có nghĩa bệnh nhân sau cắt thanh quản toàn phần không còn khả năng nuốt, nhưng quá trình nuốt sẽ thay 1.7.3. Thay đổi sinh lý thở. 1.8.Chăm sóc bệnh nhân và các yếu tố liên quan 1.8.1.Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật. 1h đầu sau mổ: Chăm sóc cấp II,2h – 6h sau mổ: chăm sóc cấp II,Từ ngày thứ 2: Chăm sóc cấp II. 1.8.2.Chăm sóc tại chỗ vết mổ: Thay băng, sát khuẩn vết mổ. Băng ép vùng nạo vét hạch 7 ngày và vùng ống họng 10 ngày. Ngày thứ 7 cắt chỉ cách quãng và cắt hết sau 10 ngày. 1.8.3.Chăm sóc dẫn lưu,dinh dưỡng cho bệnh nhân. Rút dẫn lưu khi lượng dịch giảm dần, và không có nghi ngờ rò dưỡng chấp hoặc dịch nước bọt, khi lượng dịch dưới 20ml /24h. (thông thường sau 4 -5 ngày.Chăm sóc và nuôi ăn qua Sonde dạ dày: 1.8.4.Chăm sóc đường thở và Canule khí quản Vỗ lưng cho người bệnh, hút đờm.
6 1.8.5.Chăm sóc họng, mũi, miệng: Nhắc người bệnh phải nhổ hết nước bọt ra ca nhổ trong thời gian ăn bằng ống thông.Vệ sinh cá nhân.Phát hiện biến chứng khác 1.8.6.Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người nhà - Đây là một căn bệnh diễn biến phức tạp cần có sự chăm sóc thật chu đáo của điều dưỡng kết hợp với sự hợp tác tốt của người bệnh. Do đó cần giải thích rõ cho người bệnh hiểu rõ bản chất của vấn đề thì mới có kết quả điều trị. 1.8.7.Chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật Đánh giá mức độ đau dựa theo thang điểm theo nét mặt Wong- Baker. 1.8.8. Chăm sóc về mặt tinh thần, giảm lo lắng cho người bệnh Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong điều trị, ung thư vẫn là một trong những chẩn đoán đáng sợ nhất mà bác sĩ có thể thông báo cho bệnh nhân. Trong suy nghĩ của hầu hết mọi người, ung thư có liên quan đến tình trạng đau dữ dội, biến dạng, suy giảm chất lượng cuộc sống và tiên lượng xấu. Vì vậy cán bộ y tế cần động viên, giải thích để người bệnh yên tâm, tin tưởng điều trị.Luôn gần gũi,lắng nghe, chia sẻ những lo lắng,khó khăn của người bệnh.. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thanh quản và ung thư hạ họng đã được phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần tại khoa B1 Bệnh viện TMH Trung Ương từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 8 năm 2019. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân − Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư thanh quản và ung thư hạ họng, dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả giải phẫu bệnh.Được điều trị bằng phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần .Bệnh nhân có hồ sơ điều trị với đầy đủ thông tin đồng thời được đánh giá tình trạng dinh dưỡng, theo dõi chế độ ăn theo
7 bệnh án mẫu trong suốt quá trình điều trị. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.Bệnh nhân đồng ý ăn suất ăn của bệnh viện. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thanh quản, ung thư hạ họng nhưng không điều trị bằng phẫu thuật. Bệnh nhân cắt thanh quản, hạ họng bán phần Hồ sơ ghi chép không đầy đủ Bệnh nhân không ăn soup của nhà ăn bệnh viện. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu. Cỡ mẫu: 45 Chọn mẫu có thuận tiện trong thời gian từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 08 năm 2019. 2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu Chỉ tiêu nghiên Biến số/ Thông tin Phương pháp thu STT cứu thu thập thập Đặc điểm chung Tuổi Phỏng vấn 1 của đối tượng Giới nghiên cứu Đặc điểm lâm - Lâm sàng Phỏng vấn 2 sàng, cận lâm - Cận lâm sàng Bệnh án sàng - chẩn đoán giai đoạn Theo dõi sau phẫu - Thời gian cắt chỉ thuật - Thời gian test xanhmethylen lần 1 2 - Thời gian test xanhmethylen lần 2 Theo dõi trên bệnh - Thời gian rút sonde ăn nhân - Số ngày nằm viện Các biến chứng - Chảy máu Khám thực thể 3 sau phẫu thuật - Tụ máu vết mổ Khám thực thể thấy - Nhiễm trùng vết mổ lỗ vùng cổ. Nước
8 Chỉ tiêu nghiên Biến số/ Thông tin Phương pháp thu STT cứu thu thập thập - Rò thực quản bọt và thức ăn sẽ rỉ từ đó. Hỏi bệnh - Chít hẹp thực quản Chụp thực quản có uống thuốc cản quang Thay đổi cảm - Khó chịu khi nuốt Hỏi bệnh 4 giác nuốt sau - Nuốt vướng phẫu thuật Tình trạng dinh BMI : Cân nặng chiều Cân đo dưỡng cao Khám thực thể - Trước phẫu thuật Xét nghiệm 5 - Sau phẫu thuật 1 tuần. - Sau phẫu thuật 2 tuần - Sau khi rút sonde ăn Khẩu phần ăn - Mức tiêu thụ lương Hỏi trực tiếp người thực tế thực, thực phẩm hàng chăm sóc ngày từ ngày phẫu thuật Tính Kcal đến khi ra viện. Hỏi ghi 24 h 6 - Thành phần các chất dinh dưỡng hàng ngày từ ngày phẫu thuật đến khi ra viện Các biến chứng - Tiêu chảy Hỏi bệnh kết hợp 7 trong quá trình - Chướng bụng khám lâm sàng nuôi dưỡng - Tắc sonde ăn
9 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu Khoa B1 bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu - Bệnh án lưu tại bệnh viện tai mũi họng Trung Ương,máy tính, cân sức khỏe có thước đo chiều cao,thước dây, máy ảnh. 2.2.6. Các bước tiến hành Phỏng vấn, tham khảo trong hồ sơ bệnh án khai thác thông tin theo phần bệnh án nghiên cứu để thu thập các thông 2.2.7.Xử lý số liệu - Số liệu thu được sẽ được xử lý theo phần mềm SPSS 16.0.. epidata 3.0 2.2.8. Sai số Các sai số có thể mắc phải là: sai số nhớ lại và sai số ước lượng Cách khắc phục sai số:Hướng dẫn người nhà bệnh nhân cách ước lượng, cách đo đơn vị thực phẩm.Kiểm tra lại phiếu sau khi phỏng vấn. Đưa ra các câu hỏi chéo để kiểm tra tính chính xác của thông tin. 2.2.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài Tất cả những bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu đều được giải thích về những yêu cầu và lợi ích khi tham gia vào nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.Tác giả nghiên cứu với tinh thần trung thực.Đề tài đã được sự đồng ý của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương 2.2.10. Các tiêu chuẩn nghiên cứu. BMI, Đánh giá mức độ đau theo thang đo Wong-Baker, sự hài lòng của bệnh nhân.
10 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 3.1 . Đặc điểm chung. 100% số bệnh nhân trong nghiên cứu thuộc giới tính nam,không có bệnh nhân nữ.Bệnh nhân chủ yếu thuộc nhóm cao tuổi. Nhóm tuổi 61-70 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 42.2%, 51-60 tuổi: 37.8%, >70 tuổi:13.3%, 40-50 tuổi:6.7%. 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. − Triệu chứng cơ năng:Chiếm tỷ lệ nhiều nhất là triệu chứng khàn tiếng :95.5%, nuốt vướng:73.3%, rồi giảm dần với các triệu chứng hạch cổ:40%, khó nuốt:26.6%, triệu chứng khó thở và nuốt đau có tỷ lệ bằng nhau:20%, gầy sút:17.7%, thấp nhất là triệu chứng nuốt sặc:6.6%. − Tổn thương trong UTTQ:Có 42 bệnh nhân chiếm đại đa số với 93.3% tổn thương trong UTTQ dạng sùi, 3 bệnh nhân tổn thương dạng loét chiếm 6.7%, không có các tổn thương dạng khác. − Vị trí u:Bệnh nhân có vị trí u thanh môn 2/3 giữa chiếm nhiều nhất với 31.1%, vị trí thanh môn 2/3 sau chiếm 17.8%, vị trí thanh môn mép sau, thanh môn 2/3 trước bằng nhau: 15.6%, vị trí thanh môn mép trước:11.1%, vị trí hạ thanh môn:6.7%, vị trí buồn morgagni:2.2%. Bảng 3. 1. Vị trí u Vị trí u Số lượng Tỷ lệ(%) Thanh môn 2/3 trước 7 15.6 Thanh môn 2/3 giữa 14 31.1 Thanh môn 2/3 sau 8 17.8 Thanh môn mép trước 5 11.1 Thanh môn mép sau 7 15.6 Buồng Morgagni 1 2.2 Hạ thanh môn 3 6.7 Tổng 45 100.0 − Khối u giai đoạn muộn gặp chủ yếu carcinoma độ II và III, và lan ra khỏi khu vực thanh quản (93.3%)
11 3.3. Đánh giá chăm sóc bệnh nhân. − Thời gian test xanhmetylen lần 1 đại đa số BN test vào ngày 11-15 sau mổ chiếm 97.8%, test vào ngày 16-20 sau mổ chỉ có 1 BN chiếm 2.2%.Thời gian test xanhmetylen lần 2 có 91.1% test vào ngày 11-15 sau mổ, 8.9% Bn test vào ngày 16-20 sau mổ. − Biến chứng sau phẫu thuật :Số bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật rất ít.Có 14 BN chiếm 31.1% có biến chứng rối loạn cảm giác nuốt. 6 BN chiếm 13.3% nuốt sặc, có 2 BN chảy máu chiếm 4.4%. − Biến chứng trong quá trình nuôi dưỡng:24.4% Bn có biến chứng tiêu chảy, 20% Bn có biến chứng táo bón, chướng bụng, 6.7% Bn kém dung nạp, 2.2% Bn nuốt nghẹn, không có Bn tắc sonde. Bảng 3.2. Biến chứng trong quá trình nuôi dưỡng Biến chứng Số lượng Tỷ lệ(%) Tiêu chảy 11 24.4 Táo bón 9 20 Kém dung nạp 3 6.7 Nuốt nghẹn 1 2.2 Chướng Bụng 9 20 Tắc sonde 0 0 − Chỉ số cơ thể BMI trước và sau phẫu thuật:Số bệnh nhân thiếu cân trước phẫu thuật( 11BN) chiếm 24.4% ít hơn sau phẫu thuật (18BN) chiếm 40%.Số BN có BMI bình thướng trước phẫu thuật chiếm 51.1% nhiều hơn sau phẫu thuật:44.4%.Số BN thừa cân trước phẫu thuật là 17.85 sau phẫu thuật giảm còn 15.6%.Số BN béo phì độ I trước phẫu thuật có 3 BN chiếm 6.7%, sau phẫu thuật không còn BN béo phì độ I nữa
12 Bảng 3. 3. Chỉ số cơ thể BMI trước và sau phẫu thuật Thời gian Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật BMI (kg/m2) Số lượng Tỷ lệ(%) Số lượng Tỷ lệ(%) Thiếu cân 11 24.4 18 40.0 Bình thường 23 51.1 20 44.4 Thừa cân 8 17.8 7 15.6 Béo phì độ I 3 6.7 0 0.0 Tổng 45 100.0 45 100.0 − Số bệnh nhân ăn đủ theo yêu cầu tăng lên theo từng ngày. Ngày 1 có 35 BN ăn đủ theo yêu cầu,10 BN không ăn đủ theo yêu cầu, ngày 2 số BN ăn đủ theo yêu cầu tăng lên 37 BN, ngày 3 tăng lên 40 BN. Từ ngày thứ 4 trở đi 100% BN ăn đủ theo yêu cầu. − BN ăn uống bình thường trung bình 3 ngày, ngắn nhất 1 ngày và dài nhất 7 ngày. Bảng 3.4. Đánh giá khả năng ăn uống bình thường sau khi rút sonde Thời gian ăn lại sau khi n Tỷ lệ (%) rút sonde Sau 1 ngày 1 2.2 2-3 ngày 23 51.1 4-5 ngày 20 44.5 6-7 ngày 1 2.2 Trung bình 3±0.32 − Mức độ đau: Ngày 1,2: 100% bệnh nhân đau mức 3-4.Ngày 3:75.6% BN đau mức 3-4, 24.4% BN đau mức >5. − Tâm lý bệnh nhân: Tỷ lệ BN lo âu,căng thẳng trước phẫu thuật(77.8%) cao hơn sau phẫu thuật (11.1%).Tỷ lệ không lo âu căng thẳng trước phẫu thuật(22.2%) thấp hơn sau phẫu thuật( 88.9%) − Có 48.8% Bn nằm viện từ 10-15 ngày, 44.4% Bn nằm viện 16-20 ngày chỉ có 6.8% Bn nằm viện >20 ngày.
13 − 60% Bn rất hài lòng với công tác chăm sóc của điều dưỡng, 40 hài lòng , không có BN nào không hài lòng. 3.4. Một số yếu tố liên quan. Liên quan tuổi và thời gian test xanhmetylen lần 1:Nhóm tuổi 40-50t có 2 NB test xanhmetylen ngày 11-13, 1NB test ngày 14- 15.Nhóm tuổi 51-60t có 17NB test xanhmetylen vào ngày 11- 13.Nhóm 61-70 tuổi có 19 NB test xanhmetylen vào ngày 11- 13.Nhóm >70 tuổi có 6 NB test xanhmetylen vào ngày 11-13. Bảng 3. 5. Liên quan tuổi với số ngày nằm viện Số ngày nằm viện 10-15 ngày 16-20 ngày >20 ngày Số lượng 0 2 1 40 - 50 tuổi Tỷ lệ(%) 0 66.7 33.3 Số lượng 9 8 0 51 - 60 tuổi Nhóm Tỷ lệ(%) 52.9 47.1 0.0 tuổi Số lượng 11 7 0 61-70 tuổi Tỷ lệ(%) 61.1 38.9 0 Số lượng 2 3 2 >70 tuổi Tỷ lệ(%) 28.6 42.8 28.6 Liên quan các yếu tố nguy cơ có hại với biến chứng sau phẫu thuật: Có 19 NB chiếm sử dụng bia rượu, 22 NB chiếm hút thuốc lá.Trong số 19 người bệnh sử dụng rượu bia có 13 người bệnh rối loạn cảm giác nuốt, 4 người bệnh nuốt sặc,2 người bệnh chảy máu.Trong số 22 người bệnh có hút thuốc có 14 người bệnh rối loạn cảm giác nuốt, 6 người bệnh nuốt sặc và 2 người bệnh chảy máu.Số NB có biến chứng sau phẫu thuật có sử dụng rượu bia và thuốc lá nhiều hơn so với nhóm NB ko sử dụng rượu bia, thuốc lá
14 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lân sàng, cận lâm sàng. Ung thư thanh quản thường gặp ở nam giới và trong nghiên cứu của chúng tôi 100% số người bệnh thuộc giới tính nam, không có người bệnh nữ. Tác giả Bùi Thế Anh nghiên cứu thấy tỷ lệ nam giới chiếm 97,2%. Người bệnh chủ yếu thuộc nhóm cao tuổi vì đây là bệnh ung thư, các dấu hiệu lâm sàng thường ẩn, chậm, diễn biến thầm lặng, khó phát hiện nên người bệnh thường đến muộn. Khàn tiếng: đây chính là triệu chứng cơ năng đầu tiên xuất hiện trên phần lớn số người bệnh chiếm 95.5%. Khàn tiếng là triệu chứng của ung thư thanh quản giai đoạn đầu. . Kết quả này phù hợp với kết quả các nghiên cứu gần đây ở Việt Nam của tác giả Nguyễn Vĩnh Toàn dấu hiệu khàn tiếng xuất hiện ở 100% người bệnh UTTQ [27]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, rối loạn nuốt là triệu chứng thường gặp (nuốt vướng 73.3%, khó nuốt: 26.6%, nuốt đau 20%, nuốt sặc: 6.6%.).Hạch cổ chiếm 40% (biểu đồ 3.2) hạch cổ di căn trong UTTQ nói chung cũng như UTTQ nói riêng, vấn đề di căn hạch rất được tác giả quan tâm. Nó là nguyên nhân thất bại chính của điều trị. Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với tác giả Ngô Thanh Tùng(2011) [30] cho thấy hạch cổ chiếm 71.7%, Khó thở chiếm 20% (bảng 3.2), so sánh với tác giả Nguyễn Vĩnh Toàn [27] cho thấy trên 10% NB khó thở khi u bít tắc đường khí đạo. Theo Spector, có xấp xỉ 5-15% số NB cần mở khí quản cấp cứu [34]. Như vậy tỷ lệ khó thở của chúng tôi cao hơn, do khối u ở giai đoạn muộn nhiều hơn. − Có 42 người bệnh chiếm đại đa số với 93.3% tổn thương trong UTTQ dạng sùi, 3 người bệnh tổn thương dạng loét chiếm 6.7%, không có các tổn thương dạng khác. Kết quả nghiên cứu cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Tiến Quang [18] 60%, có thể do nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu ung thư ở tầng thanh môn, còn tác giả nghiên cứu trên các khối u ở vùng hạ họng và thanh quản nên có sự khác biệt về cỡ mẫu và chọn mẫu.
15 − Người bệnh có vị trí u thanh môn 2/3 giữa chiếm nhiều nhất với 31.1%, vị trí thanh môn 2/3 sau chiếm 17.8%, vị trí thanh môn mép sau, thanh môn 2/3 trước bằng nhau: 15.6%, vị trí thanh môn mép trước: 11.1%, vị trí hạ thanh môn: 6.7%, vị trí buồng morgagni: 2.2%. − Khối u giai đoạn muộn gặp chủ yếu carcinoma độ II và III, và lan ra khỏi khu vực thanh quản (93.3%) gây phá hủy các tổ chức xung quanh trên CLVT: sụn giáp, bao cảnh, phần mềm trước sống.. với 29/45 ca ở giai đoạn IV, và 16/45 ca ở giai đoạn III. Nghiên cứu phù hợp với các tác giả Nguyễn Tiến Quang, Vincent và cộng sự . 4.2. Kết quả chăm sóc người bệnh. − Thời gian test xanhmetylen lần 1 ngắn nhất 11 ngày, dài nhất 15 ngày, trung bình 12,82 ngày.Thời gian test lần 2 ngắn nhất vào ngày 14 và dài nhất vào ngày 19 sau mổ, thời gian test trung bình 13.2±1.6Việc test xanh metylen trước khi rút sonde dạ dày và tập ăn qua việc đánh giá rò ống họng là một yếu tố quan trọng để xác định biến chứng và tiên lượng cho người bệnh trở về đường ăn tự nhiên. − Số người bệnh có biến chứng nặng sau phẫu thuật rất ít. Có 14 NB chiếm 31.1% có biến chứng rối loạn cảm giác nuốt. 6 NB chiếm 13.3% nuốt sặc, có 2 NB chảy máu chiếm 4.4%.Ngày nay do khoa học kỹ thuật phát triển, trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ y tế được nâng cao nên tỷ lệ NB có các biến chứng sau mổ rất ít. − 24.4% NB có biến chứng tiêu chảy, 20% NB có biến chứng táo bón, chướng bụng, 6.7% NB kém dung nạp, 2.2% NB nuốt nghẹn, không có NB tắc sonde. − Tại bệnh viện Tai mũi họng trung ương đội ngũ điều dưỡng không ngừng nâng cao trình độ, trau dồi chuyên môn, thực hiện đúng, đầy đủ quy trình chăm sóc và tận tâm phục vụ người bệnh chính vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi 100% người bệnh đều được chăm sóc đầy đủ sau mổ. − Số người bệnh thiếu cân trước phẫu thuật(11NB) chiếm 24.4% ít hơn sau phẫu thuật (18NB) chiếm 40% (biểu đồ 3.5). Đại đa số người bệnh đều có chỉ số BMI sau phẫu thuật giảm so với trước phẫu thuật là do tình trạng hậu phẫu nặng nề. Nhiều nhà nghiên cứu
16 và các chuyên gia đã khẳng định tầm quan trọng của việc chăm sóc và tư vấn kịp thời của nhân viên y tế cho người bệnh giai đoạn hậu phẫu là cần đặc biệt chú ý. − Số người bệnh ăn đủ theo yêu cầu tăng lên theo từng ngày. Ngày 1 có 35 NB ăn đủ theo yêu cầu,10 NB không ăn đủ theo yêu cầu (Bảng 3.3), ngày 2 số NB ăn đủ theo yêu cầu tăng lên 37 NB, ngày 3 tăng lên 40 NB. Từ ngày thứ 4 trở đi 100% NB ăn đủ theo yêu cầu. Lý Do các ngày đầu người bệnh còn chưa ổn định tâm lý, chưa quen với việc ăn qua sonde và cơ thể còn chưa kịp phục hồi nên kết quả trên hoàn toàn phù hợp. − Sau khi rút sonde dạ dày đa số người bệnh ăn uống bình thường trở lại − Theo kết quả biểu đồ 3.7. Ngày 1,2: 100% người bệnh đau mức 3-4. Ngày 3: 75.6% người bệnh đau mức 3-4, 24.4% NB đau mức >5. Điều này có thể hiểu phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là loại phẫu thuật lớn, có tính chất tàn phá. Theo kết quả biểu đồ 3.8. Trước phẫu thuật: có 77.8% NB thấy lo âu, căng thẳng, 22.2% không lo âu, căng thẳng. − Sau phẫu thuật: có 11.1% NB có lo âu căng thẳng, 88.9% không còn lo âu căng thẳng. Tỷ lệ NB lo âu, căng thẳng trước phẫu thuật(77.8%) cao hơn sau phẫu thuật (11.1%).Có nhiều lý do ảnh hưởng đến tâm lý người mắc ung thư như dư luận xã hội, tình trạng sức khỏe kém của người bệnh, quá trình điều trị dai dẳng, mệt mỏi cùng với gánh nặng kinh tế dẫn đến nhiều người bệnh cảm thấy lo lắng, buồn chán thậm chí trầm cảm, tuyệt vọng. − Thời gian cắt chỉ sớm nhất là 7 ngày, dài nhất là 10 ngày, trung bình là 8 ± 0,9503 ngày.Thời gian cắt chỉ vết mổ phụ thuộc vào thời gian liền vết thương của da, trung bình vết thương của da liền sau 7 ngày, nhưng do đường mổ vùng cổ rất lớn, và da cổ bị kéo trong động tác nuốt, cúi, ngửa cổ, ho sặc do vậy chúng tôi sau 7 ngày bắt đầu tiến hành cắt chỉ cách quãng, sau 10 ngày chúng tôi cắt chỉ toàn bộ. − Có 48.8% NB nằm viện từ 10-15 ngày (biểu đồ 3.10), 44.4% NB nằm viện 16-20 ngày chỉ có 6.8% NB nằm viện >20 ngày. Có sự
17 khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh [14] thấp nhất là 15 ngày cao nhất là 31 ngày. So với các nghiên cứu trên thế giới, số ngày nằm viện của người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn một chút, như nhóm người bệnh UTTQ của Lawson được phẫu thuật Tucker có thời gian điều trị trung bình là 16 ngày [38]. Thời gian nằm viện phụ thuộc vào đường thở và việc ăn uống trở lại của người bệnh. Đối với các trung tâm ung thư lớn trên thế giới, việc cho người bệnh ăn uống sớm và thở qua lỗ mở khí quản vĩnh viễn được thực hiện sớm hơn tại khoa B1. Do vậy số ngày nằm viện trung bình thấp hơn của chúng tôi. − Theo biểu đồ 3.11, 60% NB rất hài lòng với công tác chăm sóc của điều dưỡng, 40% hài lòng, không có NB nào không hài lòng. − Như vậy tỷ lệ hài lòng trong nghiên cứu của chúng tôi là rất cao. Đây là thành quả ghi nhận sự nỗ lực của tập thể cán bộ nhân viên khoa B1. 4.3. Một số yếu tố liên quan. 4.3.1.Liên quan tuổi và thời gian test xanhmetylen lần 1 − Theo kết quả bảng 3.6. Nhóm tuổi 40-50t có 2 NB test xanhmetylen ngày 11-13, 1 NB test ngày 14-15.Nhóm tuổi 51-60t có 17 NB test xanhmetylen vào ngày 11-13.Nhóm 61-70 tuổi có 19 NB test xanhmetylen vào ngày 11-13.Nhóm >70 tuổi có 6 NB test xanhmetylen vào ngày 11-13.Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi với việc test xanh metylen. Như vậy có nghĩa là không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi với biến chứng rò ống họng. Điều này phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới, do biến chứng rò ống họng xảy ra chủ yếu khi ống họng bị mất chất nhiều do khối u lan rộng, tạo hình ống họng lại khó, chứ không liên quan đến tuổi. 4.3.2. Liên quan tuổi với số ngày nằm viện − Nhóm 40-50t có: 2 NB nằm viện 15-20 ngày, 1 NB nằm viện > 20 ngày.Nhóm 51-60t có: 9 NB nằm viện 10-15 ngày, 8 NB nằm viện 16-20 ngày.Nhóm 61-70t có:11NB(24.8%) nằm viện 10-15 ngày, 7 NB nằm viện 16-20 ngày.Nhóm >70t có:2 NB nằm viện 10- 15 ngày, 3 NB nằm viện 16-20 ngày, 2 NB nằm viện >20 ngày.Do phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là 1 loại phẫu thuật phức tạp đòi
18 hỏi đội ngũ y tế cùng người bệnh và người nhà người bệnh phải phối hợp điều trị hết sức đầy đủ và cẩn trọng để đảm bảo sự hồi phục tốt nhất cho người bệnh nên số ngày nằm viện của người bệnh khá dài kết hợp cùng với nhóm tuổi thường mắc UTTQ lại đều là nhóm cao tuổi, sức khỏe yếu và khả năng phục hồi chậm nên có ảnh hưởng tới số ngày nằm viện.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự liên quan giữa nhóm tuổi với số ngày nằm viện. 4.3.3. Liên quan các yếu tố nguy cơ có hại với biến chứng sau phẫu thuật − Những người bệnh sau khi phẫu thuật 100% đều đặt sonde và canuyn. Đa số người bệnh sau phẫu thuật đều tỉnh, những người bệnh có biểu hiện nuốt đau chiếm tỷ lệ thấp 20%. NB chủ yếu có các rối loạn về nuốt, các rối loạn khác như sặc, chảy máu chiếm tỷ lệ rất thấp (bảng 3.8). Có thể hiểu do phẫu thuật phải tạo miệng nối họng – miệng nên người bệnh cần phải có thời gian hồi phục và quen dần, hơn nữa miệng nối này có kích thước nhỏ hơn kích thước họng miệng bình thường, hơn nữa các cấu trúc tham gia quá trình nuốt đều bị lấy bỏ, vì vậy người bệnh sẽ gặp những rối loạn trên. Vì vậy, điều dưỡng cần hướng dẫn người bệnh chế độ tập luyện nuốt thức ăn hợp lý tránh khỏi trường hợp sặc dẫn tới những biến chứng có thể xảy ra.Nhóm NB có biến chứng sau phẫu thuật có sử dụng rượu bia và thuốc lá nhiều hơn so với nhóm NB không sử dụng rượu bia, thuốc lá. Có 19 NB có biến chứng sau phẫu thuật sử dụng bia rượu, 22 NB có biến chứng sau phẫu thuật hút thuốc lá. Kết quả trên thấp hơn với nghiên cứu của tác giả Võ Nguyễn Hoàng Khôi [15], Nguyễn Thị Thanh [14] với tỷ lệ NB hút thuốc 63.3%, uống rượu 57.6%. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. − 100% người bệnh là nam giới. Nhóm tuổi 61-70 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 42.2% − Triệu chứng cơ năng: + Khàn tiếng: 95.5%. 93.3% tổn thương trong UTTQ dạng sùi.
19 − Vị trí u: Người bệnh có vị trí u thanh môn 2/3 giữa chiếm nhiều nhất với 31.1%. - Triệu chứng cận lâm sàng:Khối u giai đoạn muộn gặp chủ yếu carcinoma độ II và III, và lan ra khỏi khu vực thanh quản (93.3%) gây phá hủy các tổ chức xung quanh trên CLVT: sụn giáp, bao cảnh, phần mềm trước sống.. với 29/45 ca ở giai đoạn IV, và 16/45 ca ở giai đoạn III. 2. Đánh giá chăm sóc người bệnh − Thời gian test xanhmetylen ngắn nhất 11 ngày, dài nhất 15 ngày, trung bình 12,82 ngày.Thời gian test xanhmetylen đại đa số NB test vào ngày 11-13 sau mổ chiếm 97.8%, test vào ngày 14-15 sau mổ chỉ có 1 NB chiếm 2.2%.Thời gian test lần 2 ngắn nhất vào ngày 14 và dài nhất vào ngày 19 sau mổ, thời gian test trung bình 13.2±1.6. Trường hợp người bệnh phải test ngày 15 ở lần 1 và 19 ở lần 2 do có phẫu thuật tạo vạt cơ ngực lớn nên miệng nối họng miệng hồi phục chậm − Biến chứng sau phẫu thuật: Có 14 NB chiếm 31.1% có biến chứng rối loạn cảm giác nuốt, có 2 NB chảy máu chiếm 4.4%. − Đa số người bệnh trước phẫu thuật thuộc nhóm có BMI bình thường, sau phẫu thuật tỷ lệ người bệnh có BMI thiếu cân tăng lên. − Sau khi rút sonde trung bình 3 ngày NB ăn uống bình thường. − Mức đau của người bệnh sau phẫu thuật ngày 1,2: 100% người bệnh đau mức 3-4. Ngày 3: 75.6% NB đau mức 3-4, 24.4% NB đau mức >5. − Trước phẫu thuật người bệnh lo lắng nhiều sau phẫu thuật tỷ lệ lo lắng giảm đi và tỷ lệ người bệnh không còn lo lắng tăng lên. − Thời gian cắt chỉ sớm nhất là 7 ngày, dài nhất là 10 ngày, trung bình là 8 ± 0,9503 ngày. − Có 48.8% NB nằm viện từ 10-15 ngày, 44.4% NB nằm viện 16-20 ngày, chỉ có 6.8% NB nằm viện >20 ngày. − 60% NB rất hài lòng với công tác chăm sóc của điều dưỡng, 40% hài lòng, không có NB nào không hài lòng.