Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Điều dưỡng: Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tim hở và các yếu tố liên quan tại trung tâm tim mạch Bệnh viện E

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của luận văn này nhằm tìm hiểu đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật tim hở tại Trung tâm Tim mạch bệnh viện E; xác định các yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tim hở tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt luận văn Thạc sĩ Điều dưỡng: Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tim hở và các yếu tố liên quan tại trung tâm tim mạch Bệnh viện E

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Nguyễn Thị Thảo CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E Chuyên ngành: Điều dưỡng Mã chuyên ngành: 8720301 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. NGUYỄN ĐỨC TRỌNG PGS.TS. LÊ THỊ BÌNH Hà Nội - 2019
ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật timhở là một phẫu thuật phức tạp, nhiều rủi ro, thời gian mổ kéo dài, gây mê toàn thân, phải sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.Người bệnh sau phẫu thuật tim hở có thể xuất hiệnrốiloạn nhịp tim, thay đổi huyết động, thay đổi thân nhiệt, chảy máu, và các biến chứng như tràn dịch màng tim, tràn dịch, tràn khí màng phổi, nhiễm khuẩn. Để phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường và hạn chế các biến chứng đòi hỏi người điều dưỡng phải nhận định được các đặc điểm của người bệnh sau phẫu thuật tim hở, sự tiến triển của các triệu chứng lâm sàng ở từng thời điểm, các yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tim hởđể đưa ra kế hoạch chăm sóc phù hợp. Tại Trung tâm Tim mạch bệnh viện E chưa có nghiên cứu nào về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tim hở. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tim hở và các yếu tố liên quan tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật tim hở tại Trung tâm Tim mạch bệnh viện E 2. Xác định các yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tim hở tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E. 1
Chương I : TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về giải phẫu tim và một số bệnh lý phổ biến 1.1.1.Đại cương về giải phẫu tim 1.1.2. Một số bệnh lý phổ biến 1.1.2.1. Bệnh lý suy tim 1.1.2.3. Bệnh hở van hai lá 1.1.2.4. Bệnh hẹp van động mạch chủ 1.1.2.5. Bệnh hở van động mạch chủ 1.1.2.6. Bệnh thông liên nhĩ 1.1.2.7. Bệnh thông liên thất 1.2. Phẫu thuật tim hở 1.2.1. Khái niệm phẫu thuật tim hở Phẫu thuật tim hở với sự trợ giúp của của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, tim và phổi ngừng hoạt động, quả tim được tách khỏi hệ tuần hoàn và được bảo vệ bằng một dung dịch làm liệt tim, sau đó mở vào các buồng tim để nhìn thấy rõ và xử lý các thương tổn, khâu lại chỗ mở tim, tái lập sự kết nối giữa tim với hệ tuần hoàn và quả tim được kích thích để đập trở lại. 1.2.2. Vai trò của tuần hoàn ngoài cơ thể đối với phẫu thuật tim hở - Thay thế cho tim - Thay thế cho phổi - Kiểm soát nhiệt độ 1.2.3. Một số đặc điểm chính của người bệnh sau phẫu thuật tim hở - Thông khí nhân tạo - Người bệnh phẫu thuật tim hở được đặt catheter TMTT để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. - Người bệnh sau phẫu thuật tim hở thường có dẫn lưu ngực. - Rối loạn nhịp tim: - Thay đổi huyết động - Thay đổi thân nhiệt 2
1.2.4. Biến chứng sau phẫu thuật tim hở - Rung nhĩ là rối loạn thường gặp nhất sau phẫu thuật tim, tần xuất xuất hiện rung nhĩ sau phẫu thuât thuật tim từ 30% đến 50%. -Chảy máu là biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim. - Tràn dịch màng phổi sau phẫu thuật - Tràn khí màng phổi - Nhiễm khuẩn hậu phẫu bao gồm nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn phổi, và nhiễm khuẩn vết mổ dẫn tới tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, và chi phí cao hơn. 1.3. Theo dõi và chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tim hở - Theo dõi và chăm sóc hô hấp - Theo dõi huyết động - Theo dõi ống dẫn lưu - Theo dõi nước tiểu - Chăm sóc vết mổ, catheter TMTT - Theo dõi thân nhiệt, phòng ngừa loét, vệ sinh thân thể - Theo dõi đau, hỗ trợ tâm lý - Chăm sóc dinh dưỡng - Thực hiện y lệnh đầy đủ, đúng giờ 1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 1.4.1. Tình hình nghiên cứu sau phẫu thuật tim hở trên thế giới 1.4.2. Tình hình nghiên cứu sau phẫu thuật tim hở tại Việt Nam 3
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn: - Người bệnh nghiên cứu từ 16 tuổi trở lên được phẫu thuật tim hở, không phân biệt tuổi, giới, bệnh lý, phương pháp phẫu thuật. - Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ: -Người bệnhphẫu thuật tim kín, người bệnh < 16 tuổi, phẫu thuật khác và người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1/2019 đến tháng 6/2019 tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E. 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu mô tả tiến cứu 2.2.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: - Chọn mẫu bằng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện. - Dùng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả, ước tính cho một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả: p (1- n=Z² (1-α/2) p) x d² Trong đó: n: Là cỡ mẫu cần tính cho nghiên cứu 4
p: Vì chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại Trung tâm Tim mạch bệnh viện E, do vậy tham biến ước tính được chọn là p= 50%=0,5 để có cỡ mẫu lớn nhất. d: Là khoảng sai lệch mong muốn, chọn d= 7% (0,07). Với độ tin cậy 95% thìα=0,05=>Z(1-α/2) = 1,96. α: Là mức có ý nghĩa thống kê nếu lấy độ tin cậy là 95% thì Z(1-α/2) = 1,96 Cỡ mẫu tính được n=296 (tính thêm 10% đề phòng số người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu, chuyển viện...). 2.2.4. Nội dung nghiên cứu: Nhóm biến số Biến số Phương pháp Thông tin chung của Tuổi, giới Lấy thông tin đối tượng nghiên BMI trong hồ sơ cứu Nghề nghiệp, địa dư bệnh án Tỷ lệ% tăng huyết áp, tiểu Nhóm bệnh lý kèm đường, tai biến mạch máu não, theo suy thận, tiền sử phẫu thuật tim Tỷ lệ% mức độ suy tim trước phẫu thuật (NYHA) Triệu chứng lâm Triệu chứng lâm sàng trước phẫu Lấy thông tin sàng trước phẫu thuật: Ho, khó thở, mệt mỏi, tức trong hồ sơ thuật ngực,nhịp nhanh, nhịp chậm, bệnh án rung nhĩ. Tỷ lệ% bệnh lý được phẫu thuật Bệnh lý tim hở Thời gian trung bình cặp ĐMC Trong phẫu thuật và THNCT của từng phẫu thuật. 5
Tỷ lệ% phương pháp phẫu thuật (Phẫu thuật nội soi tim hở, phẫu thuật tim hở kinh điển).Tỷ lệ% các loại hình phẫu thuật. Tỷ lệ% người bệnh: Ho, khó thở, Lấy thông tin mệt, tức ngực, sốt, hạ nhiệt độ, Đặc điểm lâm sàng trong hồ sơ nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm, sau phẫu thuật bệnh án. Theo rung nhĩ, huyết áp cao, huyết áp dõi lâm sàng thấp. Tỷ lệ% xét nghiệm bạch cầu ≤ 4000 BC/mm3, ≥12000 BC/mm3.Vi khuẩn có trong máu, Lấy thông tin đờm, catheter TMTT. Loại vi Đặc điểm cận lâm trong hồ sơ khuẩn gây nhiễm khuẩn sàng bệnh án. Theo Tỷ lệ% siêu âm tim có tràn dịch dõi lâm sàng màng tim, tỷ lệ% chụp X quang phổi có TDTK màng phổi, NK phổi, điện tâm đồ có rung nhĩ Tỷ lệ% dẫn lưu màng tim, dẫn lưu sau xương ức, dẫn lưu màng phổi Các đặc điểm sau Thời gian trung bình lưu ống dẫn phẫu thuật lưu trung thất, màng phổi Thời gian thở máy Thời gian lưu catheter TMTT Thời gian nằm hồi sức 6
Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật (chảy máu, mổ lại chảy máu, Lấy thông tim rung nhĩ, tràn khí, tràn dịch màng Biến chứng thường trong hồ sơ phổi, màng tim, nhiễm phổi, gặp sau phẫu thuật bệnh án. Theo nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn dõi lâm sàng huyết, nhiễm khuẩn catheter TMTT, tử vong). Tuổi, BMI Bệnh lý phối hợp trước phẫu thuật Phiếu theo dõi Mức độ suy tim trước phẫu thuật người bệnh, hồ Yếu tố liên quan Phương pháp phẫu thuật sơ bệnh án, đến chăm sóc Thời gian THNCT theo dõi lâm Biến chứng sau phẫu thuật sàng Đảm bảo áp lực hút và nguyên tắc hút DL, thực hiện vệ sinh răng miệng hàng ngày) 2.2.5. Một số tiêu chuẩn chỉ tiêu sử dụng trong nghiên cứu ➢ Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn phổi, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết ➢ Phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI-Body Mass Index) Bảng 2.1. Bảng phân loại chỉ số khối cơ thể của WHO Phân loại IDI& WPRO BMI (kg/m2) Cân nặng thấp (gầy)
➢ Tiêu chuẩn phân độ suy timtheo NYHA (Hội tim mạch New York). ➢ Tiêu chuẩn đánh giá, nhịp tim, huyết áp, sốt, hạ thân nhiệt, chảy máu - Thời gian hỗ trợ hô hấp bằng thở máy, thời gianđiều trị tại phòng hồi sức, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian cặp động mạch chủ. - Thời gian lưu catheter TMTT > 7 ngày làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. 2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu - Sử dụng bệnh án nghiên cứu, kết hợp hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi chăm sóc của điều dưỡng. - Quan sát, theo dõi kết hợp thu thập thông tin người bệnh qua điều dưỡng chăm sóc trực tiếp và bác sĩ điều trị. - Số liệu sau khi thu thập được làm sạch, mã hóa và nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1.Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 + Các trị số được biểu thị bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn ( X ± SD) + Kết quả các biến được trình bày theo tỉ lệ phần trăm. + Phân tích thống kê đơn biến, sử dụng phép kiểm (2) để xác định các yếu tố liên quan. Kiểm định có ý nghĩa thống kê được thực hiện với p < 0,05. 2.2.7. Sai số và khống chế sai số Sai số chọn có thể xảy ra do việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu không chính xác, chúng tôi hạn chế sai số loại này bằng cách lựa chọn đúng đốitượng là người bệnh sau phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch bệnh viện E. 2.2.8.Đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu được sự chấp thuận của hội đồng chấm khóa luận trường Đại học Thăng Long - Các thông tin riêng của người bệnh trong hồ sơ bệnh án hoàn toàn được bảo mật và chỉ sử dụng trong nghiên cứu. 8
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật tim hở 3.1.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu * Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 52,13±13,8 cao nhất là 81 và thấp nhất là 16. * Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới: Số người bệnh nữ chiếm 56,9% nhiều hơn số người bệnh nam với 43,1%. * Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể: BMI trung bình 20,7 ±2,97 (14-30) *Phân bố theo địa dư của đối tượng nghiên cứu: Số người bệnh sống ở nông thôn chiếm tỷ lệ 76,9%, người bệnh sống ở thành thị với 23,5%. *Phân bố theo nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu: Nhóm làm nghề tự do chiếm tỷ cao nhất với 57,4% và thấp nhất là nhóm học sinh, sinh viên với 1,4%. 3.1.2. Đặc điểm bệnh lý trước phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu - Người bệnh có bệnh lý van tim chiếm số lượng lớn với 77,3%. Trong đó chủ yếu là bệnh lý van hai lá. - Bệnh lý phối hợp trước phẫu thuật chiếm số lượng không nhiều. Nhiều nhất là di chứng tai biến mạch máu não với 6,0% và thấp nhất là suy thận với 2.8%. - Người bệnh phẫu thuật lần đầu chiếm tỷ lệ 93,1% và phẫu thuật lần 2 là 6,5%. -Người bệnh có NYHA II và NYHA III chiếm số lượng lớn với 55,6% và 28,5%. Thấp nhất là NYHA IV với 1,4%. * Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật - Người bệnh có triệu chứng khó thở, mệt mỏi, tức ngực là chủ yếu chiếm tỷ lệ lần lượt là 64,5%, 59,7 và 37,5%. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật Người bệnh cónhịp xoang chiếm tỷ lệ 59,7% và rung nhĩ chiếm tỷ lệ 40,3%. 9
3.1.3. Đặc điểm thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp động mạch chủtrong phẫu thuật tim hở Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài ≥ 120 phút và thời gian cặp động mạch chủ ≥ 90 phút chiếm tỷ lệ cao với 70,8% và 57,9%. 3.1.4. Đặc điểm phân bố các loại hình phẫu thuật - Phẫu thuật tim hở kinh điển chiểm tỷ lệ 54,2%. Phẫu thuật tim hở nội soi chiếm tỷ lệ 45,8%. - Loại hình phẫu thuật van tim chiếm số lượng lớnvới tỷ lệ 77,3%. Trong đó phẫu thuật 1 van chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,7% và phẫu thuật 3 van chiến tỷ lệ thấp nhất với 4,2%. 3.1.5. Đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật * Đặc điểm nhịp tim, huyết động, thân nhiệt sau phẫu thuật. - Nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm, huyết áp cao, huyết áp thấp chiếm tỷ lệ cao nhất trong 6 giờ đầu sau phẫu thuật sau đó giảm dần trong những giờ sau. - Tình trạng hạ thân nhiệt chỉ xuất hiện trong 6 giờ đầu sau phẫu thuật. - Tình trạng sốt chiếm tỷ lệ cao nhất trong 48 giờ với 26,9%. * Triệu chứng lâm sàng của người bệnh khi ra viện - Các triệu chứng lâm sàng ho, khó thở, mệt mỏi, nhịp tim nhanh giảm nhiều khi ra viện. Người bệnh không còn tức ngực và nhịp tim chậm. 3.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng sau phẫu thuật - Các biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm khuẩn, tràn dịch màng tim, màng phổi, tràn khí màng phổi, rung nhĩ đều được biểu hiện trên kết quả cận lâm sàng. - Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hầu hết đều là các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện. 3.1.7. Biến chứng sau phẫu thuật - Rung nhĩ sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất với 16,2%. - Chảy máu sau phẫu thuật là 11,2% (trong đó chảy máu phải phẫu thuật lại là 2,3%). 10
-Tỷ lệ nhiễm khuẩn chung sau phẫu thuật là 19% (trong đó nhiễm khuẩn phổi với 10,2% và nhiễm khuẩn vết mổ là 5,6%). 3.1.8. Đặc điểm dẫn lưu sau phẫu thuật và thời gian lưu ống dẫn lưu - Hầu hết người bệnh có dẫn lưu màng tim. Có 71,3% người bệnh có thêm dẫn lưu màng phổi và 54,2% người bệnh có thêm dẫn lưu sau xương ức. -Thời gian trung bình lưu ống dẫn lưu màng phổi là 5,86 ±3,71 ngày. - Thời gian trung bình lưu ống dẫn lưu màng tim- dẫn lưu sau xương ức là 3,81±1,96 ngày. 3.1.9. Thời gianthở máy sau phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu - Thời gian trung bình thở máy: 60,1 (3-816) ± 131,18. - Các phẫu thuật động mạch chủ ngực và phẫu thuật 3 van có thời gian thở máy dài hơn các phẫu thuật khác. Thời gian thở máy> 48 giờ của hai phẫu thuật này chiếm tỷ lệ 63,6% và 55,6%. 3.1.10. Thời gianlưu catheter TMTT sau phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu - Thời gian trung bình lưu catheter TMTT: 7,28 (2- 30) ± 6,81. - Phẫu thuật ĐMC ngực và phẫu thuật ≥ 2 van có thời gian lưu catheter TMTT dài hơn các phẫu thuật khác. Thời gian lưu catheter TMTT > 7 ngày của các phẫu thuật này chiếm tỷ lệ lần lượt là 81,8%, 55,6% và 47,7%. 3.1.11. Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu - Thời gian trung bình nằm hồi sức: 6,47 (1-100) ± 10,97 - Phẫu thuật ĐMC ngực và phẫu thuật ≥ 2van, phẫu thuật ĐM vành có thời gian nằm hồi sức dài hơn các phẫu thuật khác. Thời gian nằm hồi sức > 3 ngày của các phẫu thuật này chiếm tỷ lệ lần lượt là 90,9%, 66,7%, 60% và 59,1%. 3.2. Yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tim hở. 3.2.1. Liên quan đếnchăm sóc người bệnh thở máy - Nhóm tuổi > 60 tuổi có tỷ lệ chăm sóc thở máy> 48 giờ cao hơn so với nhóm tuổi ≤ 60 tuổi với p
- Không có sự liên quan giữa chỉ số BMI với thời gian chăm sóc thở máy > 48 giờ với p>0,05 không có ý nghĩa thống kê - Tăng huyết áp trước phẫu thuật có tỷ lệ chăm sóc thở máy > 48 giờ cao hơn so với người bệnh không có tăng huyết áp với p< 0,05 có ý nghĩa thống kê. - Không có sự liên quan giữa bệnh lý tiểu đường với thời gian chăm sóc thở máy > 48 giờ với p>0,05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. - Di chứng tai biến mạch máu não trước phẫu thuật có tỷ lệchăm sóc thở máy > 48 giờcao hơn so với người bệnh không có di chứng tại biến mạch máu não với p< 0,05 có ý nghĩa thống kê. - Suy thận trước phẫu thuật có tỷ lệ chăm sóc thở máy > 48 giờcao hơn so với người bệnh không có suy thận với p< 0,05 có ý nghĩa thống kê. - NYHA III, IV có tỷ lệ chăm sóc thở máy > 48 giờcao hơn so với NYHA I, II với p< 0,05 có ý nghĩa thống kê. - Người bệnh phẫu thuật tim lần 2 có tỷ lệ chăm sóc thở máy >48 giờ cao hơn so với người bệnh được phẫu thuật tim lần đầu với p 48 giờ cao hơn so với thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể < 120 phút với p 48 giờ cao hơn so với phương pháp phẫu thuật tim hở nội soi với p 48 giờ với cao hơn so với người bệnh không có rung nhĩ p< 0,05 có ý nghĩa thống kê. - Người bệnh có biến chứng chảy máu có tỷ lệ chăm sóc thở máy >48 giờ cao hơn so với người bệnh không có biến chứng chảy máu với p< 0,05 có ý nghĩa thống kê. 12
3.2.2. Liên quan đếnchăm sóc catheter TMTT -Nhóm tuổi > 60 tuổi có tỷ lệ chăm sóc catheter TMTT > 7 ngàycao hơn so với nhóm tuổi ≤ 60 tuổi với p 7 ngày với p>0,05 không có ý nghĩa thống kê. - NYHA III và NYHA IV có tỷ lệ chăm sóc catheter TMTT > 7 ngàycao hơn so với NYHA I, II với p 7 ngày với p>0,05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. - Phương pháp phẫu thuật tim hở kinh điển có tỷ lệ chăm sóc catheter TMTT > 7 ngày cao hơn so với phương pháp phẫu thuật tim hở nội soi với p< 0,05 có ý nghĩa thống kê. - Người bệnh có rung nhĩ có tỷ lệ chăm sóc catheter TMTT > 7 ngày cao hơn so với người bệnh không có rung nhĩ với p7 ngày cao hơn so với người bệnh không có biến chứng chảy máu với p 60 tuổi tỷ lệ chăm sóc ở hồi sức > 3 ngày cao hơn so với nhóm tuổi ≤ 60 tuổi với p< 0,05 có ý nghĩa thống kê. - BMI ≥ 23có tỷ lệ chăm sóc ở hồi sức > 3 ngày cao hơn so với BMI < 18,5 và BMI 18,5-22,9 với p< 0,05 có ý nghĩa thống kê. - NYHA III và NYHA IV có tỷ lệ chăm sóc ở hồi sức > 3 ngàycao hơn so với NYHA I, II với p< 0,05 có ý nghĩa thống kê. 13
- Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ≥ 120 phút có tỷ lệ chăm sóc ở hồi sức > 3 ngàycao hơn so với thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể < 120 phút với p 3 ngày cao hơn so với phương pháp phẫu thuật tim hở nội soi với p< 0,05 có ý nghĩa thống kê. - Người bệnh có rung nhĩ có tỷ lệ chăm sóc ở hồi sức > 3 ngày cao hơn so với người bệnh không có rung nhĩ với p 3 ngày với p> 0,05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.4. Liên quan giữa chăm sóc của điều dưỡng với biến chứng tràn khí tràn dịch màng phổi, màng tim. - Không đảm bảo áp lực hút và nguyên tắc hút dẫn lưu có liên quan đến biến chứng tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim với p
Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật tim hở 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Phân bố theo tuổi: Trong nghiên cứu gồm 216 người bệnh sau phẫu thuật tim hở, tuổi trung bình là 52,13 ± 13,8 (thấp nhất là 16, cao nhất là 81) và ở độ tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 33,3%. Kết quả của chúng tôi cao hơn với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhiên (2011) [18] thực hiện tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108 là 47,15 ± 3,8 (nhỏ nhất là 12, cao nhất là 71) Phân bố theo giới: Trong nghiên cứu đối tượng nữ giới chiếm số lượng nhiều hơn với 56,9% và nam giới là 43,1%. Tỷ lệ nữ/nam là 1/1,3. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Ngô Chí Hiếu (2012) [9] Phân bố theo BMI: Trong nghiên cứu chỉ số BMI trung bình là20,7 ±2,97. Kết quả này tương đồng với kết quả của Nguyễn Thị Nhiên (2011) [18] trong nghiên cứu theo dõi huyết áp động mạch tiếp trên người bệnh hậu phẫu mổ tim hở tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108. Phân bố theo địa dư và nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu: Kết quảnghiên cứu cho thấy số người bệnh sống ở nông thôn chiếm tỷ lệ 76,9% trong khi đó người bệnh sống ở thành thị với 23,5%. Nhóm người bệnh làm nghề tự do chiếm tỷ lệ cao nhất 57,4% và nhóm học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ thấp nhất là 1,4%. Đây cũng là cơ sở để các điều dưỡng khi tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh cần lưu ý. 4.1.2. Đặc điểm bệnh lý trước phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu Phân bố theo bệnh lý: Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh lý về van tim là chủ yếu với 77,3%. Theo Nguyễn Thị Nhiên (2012) [18] nghiên cứu theo dõi huyết áp động mạch trực tiếp trên người bệnh hậu phẫu mổ tim hở tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108 có tổn thương van tim chiếm tỷ lệ 86%. Những bệnh lý phối hợp trước phẫu thuật và tiền sử phẫu thuật tim:Trong nghiên cứu các bệnh lý phối hợp trước phẫu thuật như tăng huyết áp, di chứng tai biến mạch máu não, tiểu đường, suy thận trước phẫu 15
thuậttuy số lượng không nhiều nhưng cũng cần phải quan tâm. Vì những bệnh lý này có thể làm ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của người bệnh sau phẫu thuật. Người bệnh có tiền sử phẫu thuật tim tiềm ẩn nguy cơ cao, vì đòi hỏi phẫu tích gỡ dính, thao tác ngoại khoa tỳ đè chèn ép tim nhiều hơn, thời gian phẫu thuật kéo dài và biến chứng chảy máu sau phẫu thuật cũng xảy ra với tần suất nhiều hơn. Mức độ suy tim trước phẫu thuật: Trong nghiên cứu của chúng tôi, người bệnh có NYHA II và III chiếm số lượng lớn với tỷ lệ là 55,6% và 28,2%. Thấp nhất là NYHAIV với 1,4%. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hiền (2007) [9] tại Bệnh viện Trung ương Huếở người bệnh mổ thay van hai lá cơ học có NYHA II và III chiếm số lượng lớn. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật: Chủ yếu là khó thở với 64,4%, mệt mỏi là 59,7%, tức ngực là 37,5% và rối loạn nhịp. Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh lý về van tim chiếm số lượng lớn và các triệu chứng cơ năng này gặp ở hầu hết trong các bệnh lý về van tim. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật: Trong nghiên cứu có 40,3% người bệnh có rung nhĩ trước phẫu thuật. Rung nhĩ có thể gây ra rối loạn huyết động nặng nề, làm hạ huyết áp, suy tim, tắc mạch. Đây cũng là một yếu tố tiên lượng nặng của người bệnh sau phẫu thuật. 4.1.3. Đặc điểm thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp động mạch chủ Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy số lượng người bệnh phẫu thuật tim hở có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài ≥ 120 phút là 70,8% và thời gian cặp động mạch chủ ≥ 90 phút là 57,9% chiếm tỷ lệ khá lớn.Những người bệnh có thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp động mạch chủ kéo dài làm tăng các biến chứng sau phẫu thuật, tỷ lệ tử vong và thời gian nằm hậu phẫu. 4.1.4. Đặc điểm phân bố các loại hình phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật tim hở kinh điển là 54,2% người bệnh được phẫu thuật tim hở nội soi là 45,8%. 16
Loại hình phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là phẫu thuật van tim chiếm số lượng lớn với tỷ lệ 77,3%.Trong đó phẫu thuật 1 van chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,7% và phẫu thuật 3 van chiến tỷ lệ thấp nhất với 4,2%. 4.1.5. Đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật Đặc điểm nhịp tim, huyết động, thân nhiệt sau phẫu thuật:. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có xuất hiện nhịp tim nhanh có tỷ lệ cao nhất trong 6 giờ đầu với 69%. Sau khi được xử lý thì tỷ lệ này được giảm dần trong những giờ sau. Nhịp tim nhanh có thể xuất hiện vài ngày đầu sau phẫu thuật. Rối loạn huyết động có tỷ lệ cao nhất trong khoảng 6 giờ đầu sau phẫu thuật sau đó giảm dần trong những giờ sau. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhiên (2011) trong nghiên cứu theo dõi huyết áp động mạch tiếp trên người bệnh hậu phẫu thuật có mổ tim hở tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108 cũng cho thấy có tình trạng huyết áp tăng ngay sau thời điểm người bệnh được chuyển về khoa hồi sức và ổn định dần trong những giờ sau. Hạ thân nhiệt trong kết quả nghiên cứu chỉ xuất hiện trong khoảng 6 giờ đầu sau phẫu thuật là do trong quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể người bệnh được hạ thân nhiệtchủ động. Tình trạng sốt chiếm tỷ lệ cao nhất trong 48 giờ sau phẫu thuật với 26,9%. Sốt có thể là phản ứng viêm của cơ thể đối với phẫu thuật và sau đó tự hết. Việc theo dõi thân nhiệt liên tục để phát hiện sốt là do phản ứng viêm hay là dấu hiệu của nhiễm khuẩn để xử trí giúp hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn là điều cần thiết trong chăm sóc của điều dưỡng. Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật Các triệu chứng lâm sàng ho, khó thở, mệt mỏi, tức ngực giảm đáng kể khi ra viện. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng khó thở, mệt mỏi, tức ngực được đánh giá ngay trước thời điểm người bệnh ra viện do ở giai đoạn mới phẫu thuật, người bệnh đang hạn chế hoạt động thể lực và được nghỉ ngơicó thể làm cho các triệu chứng lâm sàng này có tỷ lệ thay đổi trong quá trình theo dõi lâu dài. 17
4.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng Các vi khuẩn trong kết quả nghiên cứu đều là những vi khuẩn nhiễm khuẩn bệnh viện. Theo hướng dẫn của Bộ y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn (2012) nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian điều trị và đặc biệt là làm tăng chi phí điều trị. 4.1.7. Biến chứng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi rung nhĩ mới xuất hiện chiếm tỷ lệ 16,2% thấp hơn nghiên cứu của Ngô chí Hiếu (2012). Kết quả nghiên cứu cho thấy biến chứng chảy máu chiếm tỷ lệ cao nhất với 11,2%. Phần lớn các trường hợp chảy máu trong nghiên cứu là chảy máu quá mức với dẫn lưu ngực có ít nhất 1 giờ > 1 ml/kg/giờ được xử lý kịp thời bằng thuốc, truyền máu và các chế phẩm của máu, do đó tỷ lệ chảy máu phải mổ lại chỉ chiếm 2,3% thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Đức Hiền (2007) tại Bệnh viện Trung ương Huế người bệnh mổ thay van hai lá cơ học có tỷ lệ chảy máu phải mổ lại là 4,1%. Biến chứng nhiễm khuẩn phổi trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,2% và nhiễm khuẩn vết mổ là 5,6% thấp hơn nghiên cứu của Vieira de Andrade và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 460 bệnh nhân phẫu thuật timtỷ lệ nhiễm khuẩn phổi là 20,6%, nhiễm khuẩn vết mổ là 7,8%. 4.1.8. Đặc điểm dẫn lưu sau phẫu thuật tim hở và thời gian lưu ống dẫn lưu Hầu hết người bệnh có dẫn lưu màng tim. Có 71,3% người bệnh có thêm dẫn lưu màng phổi và 54,2% người bệnh có thêm dẫn lưu sau xương ức. Thời gian trung bình lưu ống dẫn lưu trung thất là 3,18 ± 1,96 và thời gian trung bình lưu ống dẫn lưu màng phổi là 5,86 ± 3,7. Điều này cho thấy người bệnh có dẫn lưu màng phổi thì thời gian lưu ống dẫn lưu dài hơn. 4.1.9. Thời gian thở máy sau phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu của của chúng tôi cho thấy thời gian trung bình thở máy sau phẫu thuật là60,1 ±131,18 (thấp nhất là 3 giờ và cao nhất là 816 giờ). Trong đócác phẫu thuật về động mạch chủ ngực và phẫu thuật3 van thường có thời gian thở máy dài hơn. Thời gian thở máy > 48 giờ của 2 loại 18
phẫu thuật này là 63,6%% và 55,6%. Theo Vũ Ngọc Tú (2017) nghiên cứu đặc điểm sinh lý và kết quả điều trị phẫu thuật lóc tách động động mạch chủ cấp tính loại A- Stanfors tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cho thấy thời gian thở máy và thời gian nằm viện của phẫu thuật này nhiều hơn đáng kể so với các phẫu tim hở thường quy khác. 4.1.10. Thời gianlưu catheter TMTT của đối tượng nghiên cứu Trong phẫu thuật tim hở catheter TMTT dùng để đo áp lực trung tâm, để bù dịch, truyền thuốc vận mạch. Kết quả nghiên cứu cho thấy, thời gian trung bình lưu catheter TMTT là 7,28 ± 6,81 ngày (thấp nhất là 2 ngày và cao nhất là 30 ngày). Trong đó phẫu thuậtđộng mạch chủ ngực, phẫu thuật ≥ 2 van tim có thời gian lưu catheter TMTT dài hơn các phẫu thuật khác. Tỷ lệ thời gian lưu catheter TMTT > 7 ngày ở các phẫu thuật động mạch chủ ngực là 81,8%, phẫu thuật 3 van là 55,6% và phẫu thuật 2 van là 47,7%. 4.1.11. Thời gian nằm hồi sức của đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình nằm hồi sức là 6,47± 10,97 (ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 100 ngày). Những phẫu thuật phức tạp, phẫu thuật nhiều thương tổn có thời gian nằm hồi sức dài hơn. Trong đó phẫu thuật động mạch chủ ngực thời gian nằm hồi sức > 3 ngày là 90,3%, phẫu thuật 3 van thời gian nằm hồi sức > 3 ngày chiếm tỷ lệ 66,7% và phẫu thuật 2 van, phẫu thuật động mạch vành thời gian nằm hồi sức > 3 ngày là 60% và 59,1%. 4.2. Các yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tim hở. 4.2.1. Liên quan đếnchăm sóc người bệnh thở máy Yếu tố trước phẫu thuật liên quan đến thời gian chăm sóc thở máy. * Yếu tố tuổiliên quan đếnchăm sóc thở máy. Liên quan giữa hai nhóm tuổi cho thấy tỷ lệ chăm sóc thở máy >48 giờ ở nhóm tuổi >60 tuổi là 27,8%. Trong khi đó ở nhóm tuổi ≤ 60 tuổi là 13,2 %. *Liên quan giữa bệnh lý phối hợp trước phẫu thuật đến chăm sóc thở máy. Trong các bệnh lý phối hợp trước phẫu thuật thì tăng huyết áp, di chứng tai biến mạch máu não, suy thận và có tiền sử phẫu thuật tim có tỷ lệ chăm sóc thở máy > 48 giờcao hơn với p< 0,05 có ý nghĩa thống kê. 19