Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Kế toán: Tăng cường công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

37
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận văn là trên cơ sở hệ thống hóa lý luận liên quan đến kiểm soát chi BHXH, luận văn: Đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam. Đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường công tác kiểm soát chi BHYT tại đơn vị trong thời gian tới.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Kế toán: Tăng cường công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ PHAN THANH DANH TĂNG CƢỜNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NAM TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN Mã số: 834 03 01 Đà Nẵng – Năm 2020
Công trình được hoàn thành tại TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN Ngƣời hƣớng dẫn khoa học : PGS.TS. Đoàn Ngọc Phi Anh Phản biện 1: PGS.TS. Đường Nguyễn Hưng Phản biện 2:TS. Hồ Văn Nhàn Luận văn được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Kế toán họp tại Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 24 tháng 10 năm 2020
1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Chính sách Bảo hiểm y tế được hình thành từ năm 1992 bằng Điều lệ bảo hiểm y tế đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng và chính thức đi vào hoạt động kể từ ngày 01/10/1992. Sau gần 30 năm thực hiện, chính sách bảo hiểm y tế này đã được sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện, nhằm tạo dựng một cơ chế tài chính, chia sẻ rủi ro, giảm gánh nặng chi trả từ tiền của người bệnh. Bảo hiểm y tế đã dần đi sâu vào đời sống nhân dân, người dân đã thấy được sự cần thiết của bảo hiểm y tế với chính bản thân và gia đình của mình là một chính sách quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội, mang tính nhân văn và xã hội sâu sắc, luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm, được triển khai sâu rộng trên phạm vi cả nước nhằm hướng tới mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân. Vì vậy, trong hoạt động bảo hiểm y tế thì vấn đề quản lý và kiểm soát quỹ bảo hiểm y tế, nguồn thu chi chính cho công tác bảo hiểm là vấn đề rất quan trọng, để thực hiện tốt nhiệm vụ được giao, ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) cần có nhiều biện pháp tăng cường công tác kiểm soát chi thanh toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giúp cho việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) hiệu quả và tạo nguồn lực quan trọng để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam là một trong những tỉnh có tỷ lệ người tham gia BHYT cao, chiếm 90.79% so với tỷ lệ dân số toàn tỉnh tính đến ngày 31/12/2019, vì thế nguồn quỹ BHYT tại tỉnh là rất lớn. Tuy nhiên quá trình kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh
2 (KCB) còn hạn chế, tạo khe hở để các cơ sở KCB và người tham gia BHYT chiếm dụng quỹ BHYT. Vì thế, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi thanh toán KCB BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam là rất cần thiết để đảm bảo việc chi trả đúng, đầy đủ, kịp thời cho người tham gia BHYT đồng thời đảm bảo an toàn quỹ BHYT tại tỉnh. Xuất phát từ thực trạng nói trên, tôi đã chọn đề tài “Tăng cường công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam” làm đề tài nghiên cứu nhằm tìm ra các hạn chế trong quy trình kiểm soát chi BHYT, để từ đó đề xuất những giải pháp nhằm khắc phục, nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh. Đây là đề tài có ý nghĩa quan trọng, mang tính thực tiễn cao đối với công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam, đồng thời có thể áp dụng vào trong thực tiễn hoàn thiện kiểm soát chi BHYT của toàn ngành BHXH. 2. Mục tiêu nghiên cứu: Trên cơ sở hệ thống hóa lý luận liên quan đến kiểm soát chi BHXH, luận văn:- Đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam; - Đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường công tác kiểm soát chi BHYT tại đơn vị trong thời gian tới. 3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: Công tác kiểm soát chi của cơ quan BHXH đối với hoạt động thanh toán BHYT. Phạm vi nghiên cứu: Đề tài tập trung vào công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam theo 4 loại hình nghiệp vụ: (1) Chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB. (2) Chi thanh toán đa tuyến. (3) Chi thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho
3 người bệnh. (4) Chi thanh toán chăm sóc sức khỏe ban đầu. 4. Phƣơng pháp nghiên cứu: Để thực hiện được mục tiêu nghiên cứu, đề tài sử dụng kết hợp giữa nghiên cứu lý luận với thực tiễn, sử dụng các phương pháp như: Phương pháp thu thập dữ liệu: Thu thập dữ liệu thứ cấp từ phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh, dữ liệu từ các giám định viên của BHXH các huyện, thành phố. Phương pháp so sánh: So sánh, phân tích giữa lý luận và thực tiễn để làm rõ thực trạng kiểm soát chi thanh toán KCB BHYT. Từ đó đề xuất các giải pháp tăng cường kiểm soát phù hợp với khả năng áp dụng tại cơ quan BHXH tỉnh Quảng Nam. 5. Bố cục đề tài: Bố cục đề tài chia làm 3 phần Phần 1: Mở đầu. Phần 2: Nội dung nghiên cứu: Gồm 3 chương Chương 1: Cơ sở lý luận về kiểm soát chi BHYT tại cơ quan BHXH. Chương 2: Thực trạng công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam. Chương 3: Một số giải pháp tăng cường kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam. Phần 3: Kết luận. 6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu:
4 CHƢƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG KHU VỰC CÔNG 1.1.1 Khái niệm về kiểm soát nội bộ Theo tài liệu hướng dẫn của INTOSAI 2004, KSNB là một quá trình bị chi phối bởi nhà quản lý và các nhân viên trong đơn vị, nó được thiết lập để đối phó với các rủi ro và cung cấp một sự đảm bảo hợp lý nhằm đạt được các mục tiêu chung của tổ chức. Theo đó, có 5 đặc điểm quan trọng cần làm rõ, đó là: - KSNB là một quá trình - KSNB chịu sự chi phối của con người. - KSNB được thiết lập để đối phó với rủi ro. - KSNB cung cấp một sự đảm bảo hợp lý. - Các mục tiêu của KSNB: + Mục tiêu hoạt động: + Mục tiêu về báo cáo: + Mục tiêu tuân thủ: + Mục tiêu về quản lý nguồn lực: 1.1.2. Các yếu tố cấu thành của hệ thống KSNB a. Môi trường kiểm soát: Môi trường kiểm soát là nền tảng cho toàn bộ hệ thống KSNB, cung cấp trật tự, cấu trúc cũng như điều kiện môi trường có hiệu quả của KSNB, ảnh hưởng đến tổng thể chiến lược và mục tiêu được thiết lập và hoạt động kiểm soát được cấu trúc trên nền tảng đó. Trong một môi trường kiểm soát, có năm nhân tố sau: - Triết lý quản lý và phong cách lãnh đạo: - Cơ cấu tổ chức: - Chính sách nhân sự: - Sự liêm chính và giá trị đạo đức cá nhân, chuyên môn của nhà lãnh đạo và của đội ngũ nhân viên: - Năng lực nhân viên: b. Đánh giá rủi ro: là phải đối mặt của tổ chức cũng như cung cấp một nền tảng để phát triển các hoạt động thích hợp để kiểm soát
5 rủi ro. c. Hoạt động kiểm soát: là những chính sách, những thủ tục nhằm hạn chế rủi ro và đảm bảo đạt được mục tiêu, nhiệm vụ của đơn vị Các nguyên tắc xây dựng thủ tục kiểm soát: * Nguyên tắc phân công, phân nhiệm * Nguyên tắc bất kiêm nhiệm * Nguyên tắc ủy quyền và phê chu n d. Thông tin và truyền thông: là điều thiết yếu cho một tổ chức trong điều hành và kiểm soát các hoạt động của nó. Quản lý thực thể cần cập nhật, thông tin có liên quan, đầy đủ, đáng tin cậy, chính xác và kịp thời các thông tin có liên quan đến nội bộ cũng như những sự kiện bên ngoài. e. Hoạt động giám sát: Để đánh giá chất lượng hoạt động của hệ thống KSNB qua thời gian của một đơn vị thì cần phải giám sát hệ thống KSNB của đơn vị đó. Việc giám sát hệ thống KSNB được thực hiện thường xuyên, định kỳ hoặc kết hợp cả hai. 1.2. KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1. Đặc điểm hoạt động chi thanh toán Bảo hiểm y tế a. Khái niệm về Bảo hiểm y tế và quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Quỹ bảo hiểm y tế: Là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
6 b. Khái niệm về chi BHYT Chi BHYT là thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân phối và sử dụng quỹ BHYT nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT. c. Nội dung chi thanh toán BHYT Chi BHYT là thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân phối và sử dụng quỹ BHYT nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống và chăm lo sức khỏe cho người tham gia BHYT. Nội dung chi BHYT gồm: - Chi thanh toán chi phí khám, chữa BHYT với cơ sở KCB: - Chi thanh toán đa tuyến (bao gồm đa tuyến nội, ngoại tỉnh): - Chi thanh toán trực tiếp (TTTT) chi phí khám, chữa bệnh BHYT: - Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu: 1.2.2. Vai trò kiểm soát chi bảo hiểm y tế 1.2.3. Yêu cầu của kiểm soát chi bảo hiểm y tế 1.2.4. Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế 1.3. NHẬN DIỆN RỦI RO TRONG HOẠT ĐỘNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KCB 1.3.1. Kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB a. Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT: b. Nhận diện rủi ro trong hoạt động kiểm soát thanh toán chi KCB BHYT - Các rủi ro cần được kiểm tra tại khu vực tiếp đón bệnh nhân: - Các rủi ro cần được kiểm tra tại khu vực điều trị nội trú: - Rủi ro khi cán bộ cơ quan BHXH không thực hiện hết chức trách nhiệm vụ, chưa phát hiện các sai phạm, chưa kiểm soát phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp, thanh toán thuốc, vật tư y tế và giám
7 định chuyên đề.. - Các rủi ro trong thực hiện nghiệp vụ kiểm tra chi phí KCB BHYT trên bảng kê đề nghị BHXH thanh toán chi phí KCB nội trú, ngoại trú với hồ sơ bệnh án tại cơ sở KCB 1.3.2. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến khám chữa bệnh a. Quy trình thanh toán chi đa tuyến nội tỉnh. - Quy trình chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh: - Nội dung kiểm soát chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh: Hằng quý, sau khi kết thúc công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB giám định viên sẽ gửi Danh sách người bệnh BHYT KCB ngoại, nội trú được duyệt theo mẫu số C79b-HD, C80b-HD về cho tổ tổng hợp của phòng Giám định BHYT, Tổ tổng hợp sẽ thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT của người có thẻ BHYT đi KCB trong địa bàn tỉnh nhưng không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ và thông báo thanh toán đa tuyến chi phí KCB BHYT đa tuyến nội tỉnh theo mẫu số 88-HD cho cơ quan BHXH huyện và cơ sở KCB BHYT để khấu trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng trong kỳ của cơ sở KCB có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu. b. Quy trình thanh toán chi đa tuyến ngoại tỉnh - Quy trình chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh: - Nội dung kiểm soát chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh: Định kỳ vào tháng đầu của quý sau, căn cứ vào chi phí KCB BHYT đa tuyến ngoại tỉnh quý trước liền kề do BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương báo cáo, BHXH Việt Nam tiến hành th m định, tổng hợp và thông báo kết quả đa tuyến đi ngoại tỉnh cho BHXH các tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ BHYT. 1.3.3. Kiểm soát thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT
8 a. Quy trình thanh toán trực tiếp b. Rủi ro trong kiểm soát TTTT chi phí KCB BHYT - Các rủi ro tại phòng TN&TKQTTHC - Các rủi ro tại phòng giám định chi phí KCB BHYT: 1.3.4. Kiểm soát chi chăm sóc sức khỏe ban đầu. a. Quy trình chi CSSK ban đầu. b. Các rủi ro khi kiểm tra chi chăm sóc sức khỏe ban đầu - Kiểm tra việc trích chuyển kinh phí CSSKBĐ tương ứng với số thu trong năm đúng quy định hay không. - Kiểm tra việc tổng hợp quyết toán, hạch toán toàn bộ kinh phí CSSKBĐ đã trích vào quỹ KCB BHYT của năm hay không. - Rà soát lại danh sách các cơ sở giáo dục đủ điều kiện, xác định lại số tiền trích CSSKBĐ được để lại đơn vị năm 2019 theo quy định tại Điều 33, khoản 1 Điều 34 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP - Kiểm tra người có đủ điều kiện hành nghề về KCB làm việc chuyên trách hoặc kiêm nhiệm trong công tác chăm sóc SKBĐ; - Kiểm tra có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp 1.4. ĐÁNH GIÁ SỰ HỮU HIỆU CỦA HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ. Bước 1: Thu thập thông tin về hệ thống KSNB và mô tả chi tiết về hệ thống KSNB. Bước 2: Đánh giá ban đầu về điểm yếu KSNB để lập kế hoạch trên khoản mục cho các báo cáo. Bước 3: Thực hiện kiểm tra việc thực hiện các thủ tt kiểm soát Bước 4: Lập bảng đánh giá kiểm soát nội bộ
9 KẾT LUẬN CHƢƠNG 1 Kiểm soát chi Bảo hiểm y tế được xác định là nhiệm vụ quan trọng trong công tác quản lý, giám sát và điều hành hoạt động của ngành BHXH. Trong Chương 1, luận văn đã nêu tổng quát những vấn đề cơ bản của kiểm soát và lý thuyết chung về BHYT trong quản lý các nguyên tắc, hoạt động kiểm soát của cơ quan BHXH. Đồng thời hệ thống hóa các quy trình về nội dung chi, kiểm soát chi, trình tự và thủ tục kiểm soát chế độ chi BHYT. Trên cơ sở lý luận chung về kiểm soát chi BHYT trong Chương 1, là mục tiêu cho việc nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam sẽ được trình bày ở Chương 2. CHƢƠNG 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NAM 2.1. TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NAM 2.1.1. Sự hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Quảng Nam Ngày 16/9/1997, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quyết định số 1612/BHXH/QĐ-TCCB về việc thành lập BHXH tỉnh Quảng Nam và chính thức đi vào hoạt động từ ngày 01/3/1998. Khi mới được thành lập, BHXH tỉnh Quảng Nam gồm có 05 phòng chuyên môn trực thuộc và 14 BHXH huyện, thị xã với đội ngũ cán bộ, CCVC là 61 người. Qua 25 năm xây dựng và phát triển, BHXH tỉnh Quảng Nam đã có những bước phát triển vượt bậc trên tất cả các lĩnh vực, góp phần đảm bảo an sinh xã hội, phát triển kinh tế - xã hội của tỉnh nhà. Trong đó công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cũng được BHXH quan tâm và triển khai thực hiện có hiệu quả trong thời gian
10 qua, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. 2.1.2. Vị trí, chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Quảng Nam a. Vị trí và chức năng của Bảo hiểm xã hội tỉnh Bảo hiểm xã hội tỉnh là cơ quan trực thuộc BHXH Việt Nam đặt tại tỉnh, có chức năng giúp Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT; Bảo hiểm xã hội tỉnh chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh của UBND tỉnh; BHXH tỉnh có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng. b. Nhiệm vụ và quyền hạn của Bảo hiểm xã hội tỉnh c. Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Quảng Nam Mô hình cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Quảng Nam gồm có: + Ban Giám đốc: 01 Giám đốc và 02 Phó Giám đốc. + 11 phòng chuyên môn nghiệp vụ tại Văn phòng BHXH tỉnh. + 18 BHXH các huyện, thị xã, thành phố. 2.1.3. Tình hình hoạt động của BHXH tỉnh Quảng Nam Kết quả hoạt động trong giai đoạn 2016-2019 thể hiện như sau: Bảng 2.1. Tổng hợp số người tham gia BHYT từ năm 2016 đến năm 2019 Đối tƣợng Tỷ lệ bao phủ Chỉ tiêu STT Năm Dân số tham gia BHYT toàn dân đƣợc BHYT (%) giao (%) 1 2016 1.486.747 1.383.496 93,06 % 89% 2 2017 1.493.782 1.388.310 92,94% 89,5% 3 2018 1.501.094 1.393.627 92,84% 90% 4 2019 1.506.660 1.422.318 94,40% 91% (Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Nam) Qua Bảng 2.1.Số người tham gia BHYT tăng qua các năm, tỷ
11 lệ thuận với số lượt bệnh nhân đi KCB và chi phí KCB BHYT phát sinh tại các cơ sở KCB có ký hợp đồng mà BHXH tỉnh phải chi trả cũng gia tăng. Bảng 2.2. Tổng hợp chi KCB BHYT tại cơ sở KCB từ năm 2016 đến năm 2019 Tổng số Tổng số tiền Số tiền BHXH lƣợt ngƣời thanh toán chi phí Ghi TT Năm từ chối thanh hƣởng chế KCB BHYT chú toán (đồng) độ BHYT (đồng) 1 2016 3.544.5761.232.823.000.000 134.515.000.000 Số tiền từ 2 2017 3.853.6251.630.456.343.222 120.123.000.000 chối tự 3 2018 3.927.5231.650.232.476.000 80.000.000.000 động chủ 4 2019 3.937.1231.670.000.000.000 55.000.000.000 động (Nguồn: BHXH tỉnh Quảng Nam) Nhìn qua Bảng 2.2 cho thấy, số lượt bệnh nhân đi KCB cũng như số chi KCB BHXH thanh toán từ năm 2016 đến năm 2019 đều tăng lên theo từng năm, nguyên nhân là do số người tham gia BHYT ngày một tăng, tăng mới cơ sở KCB, việc triển khai các DVKT mới tại các bệnh viện ngày một nhiều, cộng thêm tác động lớn của việc thay đổi giá viện phí đây là nguyên nhân chính làm gia tăng đột biến chi phí KCB giữa các năm, từ năm 2016 đến năm 2018. 2.2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM 2.2.1. Kiểm soát rủi ro chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ sở khám chữa bệnh a. Quy trình kiểm soát: b. Nội dung kiểm soát chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ sở KCB - Kiểm soát rủi ro tại khu vực tiếp đón bệnh nhân: - Kiểm soát rủi ro tại khu vực điều trị nội trú:
12 - Kiểm soát rủi ro chi phí KCB BHYT qua việc phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp, thanh toán thuốc, vật tư y tế và giám định chuyên đề. - Kiểm soát rủi ro trong thực hiện nghiệp vụ kiểm tra chi phí KCB BHYT trên bảng kê đề nghị BHXH thanh toán chi phí KCB nội trú, ngoại trú với hồ sơ bệnh án tại cơ sở KCB c. Những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán KCB BHYT - Kiểm soát chi BHYT chủ yếu dựa vào cán bộ giám định, tuy nhiên đội ngũ giám định viên tại BHXH tỉnh còn mỏng, trình độ chuyên môn về y dược, công nghệ thông tin còn hạn chế. - Chưa kiểm soát tốt được tình trạng lạm dụng quỹ KCB: - Quy trình kiểm soát còn thiếu sót như: 2.2.2. Kiểm soát rủi ro trong việc chi thanh toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh a. Đối với chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh: b. Đối với chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh: c. Những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán đa tuyến - Đối với chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh: - Số liệu các giám định viên phụ trách cơ sở KCB gửi về cho tổ tổng hợp phòng Giám định BHYT chưa kịp thời, chậm tiến độ so với thời gian quy định. - Phần mềm Giám định BHYT đang trong thời gian hoàn thiện nên việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội tỉnh còn thực hiện thủ công, vì vậy số liệu thông báo đa tuyến chưa chính xác tuyệt đối. - Chưa chặt chẽ trong khâu kiểm soát ngược đa tuyến nội tỉnh tại nơi làm việc cũng như nơi cư trú của người bệnh. - Đối với chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh: - Một số cơ sở KCB chưa thực hiện đúng quy định về cập nhận
13 dữ liệu và quyết toán trên phần mềm Giám định BHYT dẫn đến số liệu chi đa tuyến ngoại tỉnh báo về cho tỉnh phát hành thẻ không kịp thời, chính xác, ảnh hưởng đến việc cân đối quỹ của các cơ sở KCB. -Thời gian rà soát và từ chối thanh toán đa tuyến đi ngoại tỉnh kéo dài, ảnh hưởng đến tiến độ quyết toán của toàn tỉnh. - Chưa tổ chức giám định ngược đối với bệnh nhân đi KCB ngoại tỉnh có chi phí cao. 2.2.3. Kiểm soát rủi ro trong việc chi thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT. a. Quy trình kiểm soát b. Nội dung kiểm soát c. Những tồn tại trong kiểm soát - Tại phòng TN và TKQTTHC: Kiểm soát tại khâu tiếp nhận hồ sơ TTTT còn thiếu sót . Hướng dẫn người bệnh làm hồ sơ TTTT không đúng nội dung đề nghị thanh toán. Ghi sai lệch các thông tin trên trên hồ sơ đề nghị thanh toán - Tại phòng Giám định BHYT: Công tác th m định hồ sơ TTTT của giám định viên phụ trách cơ sở KCB còn sai sót. 2.2.4. Kiểm soát rủi ro trong việc chi chăm sóc sức khỏe ban đầu a. Quy trình chi chăm sóc sức khỏ ban đầu b. Nội dung kiểm soát chi chăm sóc sức khỏe ban đầu c. Những tồn tại trong kiểm soát Chưa thực hiện kiểm tra, th m định điều kiện CSSKBĐ tại các cơ sở giáo dục và đơn vị. Chưa phân công cán bộ kiểm tra đơn vị đủ điều kiện thanh toán CSSKBĐ. Chưa hướng dẫn đôn đốc các trường học trên địa bàn trong việc đề nghị thanh toán cũng như việc trích 1% kinh phí CSSKBĐ cho đối tượng là cán bộ, viên chức, người lao động tại các trường học theo quy định. Công tác lập dự toán chưa
14 đảm bảo thời gian, còn sai sót chưa đúng theo hướng dẫn. 2.3. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM 2.3.1. Ƣu điểm BHXH Quảng Nam đã thực hiện đầy đủ việc chi trả chi phí KCB BHYT đúng quy định. Chỉ đạo cho giám định viên tăng cường bảo vệ quyền lợi cho người tham gia BHYT. Giải đáp kịp thời các đơn thư, thắc mắc của đối tượng tham gia BHYT liên quan đến quyền lợi, nghĩa vụ và mức hưởng...trong lĩnh vực BHYT. Công tác kiểm soát chi BHYT đã được lãnh đạo BHXH chú trọng và tăng cường thể hiện qua các kỳ tiếp xúc cử tri.Ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin vào kiểm soát chi BHYT thông qua phần mềm Giám định BHYT. 2.3.2. Những hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH Quảng Nam a. Hạn chế trong hệ thống kiểm soát nội bộ. - Về môi trường kiểm soát - Về nhận diện, đánh giá rủi ro và hoạt động kiểm soát - Về hệ thống thông tin - Về hoạt động giám sát b. Hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB - Đội ngũ giám định viên tại BHXH tỉnh còn mỏng, trình độ chuyên môn về y dược, công nghệ thông tin còn hạn chế, việc kiểm soát hồ sơ bệnh án chưa được chuyên sâu, chưa đảm bảo yêu cầu của công tác giám định - Chưa phối hợp tốt với các tổ chuyên môn, để hằng tháng có thể thực hiện thống kê được số lượng bệnh nhân đi KCB nhiều lần,
15 thống kê chi phí bình quân về thuốc, VTYT, DVKT… đánh giá sự hợp lý trong KCB BHYT, đưa vào giám định hằng quý. - Thực hiện giám định chưa đúng Quy trình giám định BHYT còn bỏ sót nhiều khâu kiểm soát như kiểm soát việc th m định hồ sơ trước và sau khi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB. Chưa có nhiều buổi kiểm tra đột xuất, ngoài giờ hành chính các bệnh nhân điều trị nội trú tại buồng bệnh. - Công tác thanh tra, kiểm tra: cơ chế xử lý vi phạm chưa đủ sức răn đe; Chưa có sự phối hợp để lên kế hoạch kiểm tra, thanh tra hay thống nhất trong việc chọn lựa các đơn vị để thanh tra, kiểm tra. - Phần mềm Giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp chưa hoàn thiện, còn gặp rất nhiều lỗi. Các văn bản của các bộ ngành đôi khi chồng chéo nên khó khăn cho các giám định viên. c. Hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán đa tuyến - Chưa có sự phối hợp chặt chẽ giữa các các giám định viên phụ trách cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh để tăng cường kiểm soát chi đa tuyến nội, ngoại tỉnh tới từng bệnh nhân, nhất là những hồ sơ có chi phí cao. - Sự phối hợp giữa các phòng nghiệp vụ có liên quan chưa chặt chẽ trong việc kiểm soát chi thanh toán đa tuyến theo đúng quy định. - Quy trình kiểm soát chi thanh toán đa tuyến chưa phù hợp với thực tế. - Phần mềm Giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp đang trong thời gian hoàn thiện nên việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội, ngoại tỉnh đôi khi còn phải thực hiện thủ công, vì vậy số liệu thông báo đa tuyến chưa chính xác tuyệt đối. d. Hạn chế trong kiểm soát chi TTTT chi phí KCB - Cán bộ của phòng TN & TKQTTHC chưa am hiểu nghiệp vụ
16 để hướng dẫn đơn vị, cá nhân làm thủ tục đề nghị TTTT chi phí KCB đúng quy định, dẫn đến việc tiếp nhận hồ sơ không đầy đủ thủ tục, không đúng nội dung. - Chưa có sự phối hợp tốt giữa các phòng nghiệp vụ trong việc giám định, kiểm soát chi TTTT tại cơ quan BHXH. - Công tác giám định hồ sơ TTTT của giám định viên phụ trách còn sai sót; Giám định sai số tiền trong phạm vi quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh, dẫn đến chi sai chế độ BHYT, không thu hồi lại được. - Phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác quản lý chi TTTT theo hệ thống ngành đang trong thời gian hoàn thiện, nên việc tổng hợp các biểu mẫu theo quy định chưa chính xác. e. Hạn chế trong kiểm soát chi chăm sóc sức khỏe ban đầu - Cán bộ BHXH chưa thực hiện kiểm tra, th m định điều kiện CSSKBĐ tại các cơ sở giáo dục và đơn vị. Chưa phân công cán bộ kiểm tra đơn vị đủ điều kiện thanh toán CSSKBĐ. - Chưa hướng dẫn đôn đốc các trường học trên địa bàn trong việc đề nghị thanh toán cũng như việc trích 1% kinh phí CSSKBĐ cho đối tượng là cán bộ, viên chức, người lao động tại các trường học - Công tác lập dự toán chưa đảm bảo thời gian, còn sai sót chưa đúng theo hướng dẫn. KẾT LUẬN CHƢƠNG 2 Qua nghiên cứu thực tế, tìm hiểu môi trường kiểm soát và đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán KCB BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam cho thấy, lãnh đạo rất quan tâm theo dõi chặt chẽ công tác kiểm soát chi BHYT, đội ngũ cán bộ giám định thường xuyên trau dồi, cập nhật kiến thức của Bộ, Ngành liên quan đến công tác thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT để kiểm soát hoạt
17 động chi BHYT tại tỉnh dần đi vào nề nếp. Bên cạnh đó, việc kiểm soát chi BHYT vẫn còn một số mặt chưa đạt hiệu quả tốt, các hoạt động kiểm soát còn bất cập, tạo kẽ hở để người tham gia BHYT và cơ sở KCB gian lận, trục lợi quỹ BHYT. Với những nhận định trên, kết hợp với việc vận dụng cơ sở lý luận về hoạt động kiểm soát trong tổ chức, tác giả tiếp tục đề xuất một số giải pháp để hoàn thiện công tác kiểm soát chi BHYT tại cơ quan BHXH tỉnh Quảng Nam nhằm mục đích nâng cao hiệu quả hoạt động cũng như công tác quản lý tài chính, đảm bảo an toàn quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh nói riêng và quỹ KCB BHYT của toàn ngành BHXH nói chung. CHƢƠNG 3. CÁC GIẢI PHÁP TĂNG CƢỜNG KIỀM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM 3.1. SỰ CẦN THIẾT PHẢI HOÀN THIỆN CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM - Xác định rõ việc tăng cường kiểm soát chi BHYT là yêu cầu cấp bách để cơ quan BHXH tỉnh Quảng Nam hoàn thành mục tiêu của mình đó là thực hiện tốt các chế độ chính sách BHXH, BHYT, BHTN theo quy định của Luật BHXH, Luật BHYT. - Đ y lùi các rủi ro và gian lận của các cá nhân, tổ chức về các chế độ chính sách của ngành nói chung và chính sách BHYT nói riêng; đảm bảo chi đúng, đủ, chính xác, kịp thời, phù hợp với nhu cầu của người bệnh, không gây lãng phí quỹ KCB BHYT, hạn chế tới mức thấp nhất việc lạm dụng và trục lợi quỹ KCB BHYT. - Tuyên truyền chính sách pháp luật về lĩnh vực BHYT để người dân biết và phối hợp với ngành BHXH trong việc kiểm soát chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB. 3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM TĂNG CƢỜNG KIỂM
18 SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH TỈNH QUẢNG NAM 3.2.1. Giải pháp hoàn thiện hệ thống kiểm soát nội bộ. - Về môi trƣờng kiểm soát Cần xây dựng chiến lược về đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT; Xây dựng kế hoạch và tổ chức đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn về chuyên môn nghiệp vụ, công nghệ thông tin.; Tăng cường công tác quản lý đối với cán bộ, công chức, viên chức; có cơ chế kiểm tra, giám sát và xử lý vi phạm. - Về đánh giá rủi ro và hoạt động kiểm soát + Kiểm soát việc th m định hồ sơ trước khi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB đảm bảo chặt chẽ, từng điều khoản, nội dung trong hợp đồng phải rõ ràng, chi tiết, khoa học nhưng dễ kiểm soát. + Cơ quan BHXH phải thực hiện đúng các quy định của pháp luật về KCB, không tự đặt ra các quy định trái với các quy định của pháp luật và của BHXH Việt Nam. + Thường xuyên kiểm tra, kiểm soát nhân lực đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở KCB. Cơ sở KCB phải đăng tải danh sách người đăng ký hành nghề trên Cổng Thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang Thông tin điện tử của Sở Y tế. - Về hệ thống thông tin + Hệ thống tiếp nhận yêu cầu thanh toán BHYT: Đề nghị cơ sở KCB cần phải thực hiện nghiêm túc việc kết nối và liên thông dữ liệu KCB, thực hiện gửi dữ liệu ngay khi bệnh nhân kết thúc đợt điều trị nội, ngoại trú để cơ sở KCB khác thực hiện kiểm tra thông tuyến. + Đối với Hệ thống thông tin giám định BHYT: cần thực hiện nhiều tính năng như: Lọc đầu vào. Hệ thống tự động từ chối các đề nghị thanh toán sai quy định, đồng thời, cũng phát hiện, cảnh báo và định hướng các vấn đề sai sót, sẽ được xây dựng thành quy tắc đưa ra