Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình

Chia sẻ: Mucong999 Mucong999 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được nghiên cứu với mục đích là đánh giá thực trạng, những kết quả đạt được và hạn chế, tác giả đã đề xuất một số giải pháp về quản lý nhà nước BHYT hộ gia đình, thúc đẩy nhanh lộ trình bao phủ BHYT toàn dân trên địa bàn tỉnh Quảng Bình.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NỘI VỤ …………/………… ……/…… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA NGUYỄN MINH TUẤN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH Chuyên ngành: Quản lý công Mã số: 60 34 04 03 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG Thừa Thiên Huế - Năm 2017
Công trình được hoàn thành tại: HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN TUẤN HƯNG Phản biện 1: ....................................................................... Phản biện 2: ...................................................................... Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ, Học viện Hành chính Quốc gia Địa điểm: Phòng họp …....., Nhà...... - Hội trường bảo vệ luận văn thạc sĩ, Học viện Hành chính Quốc gia. Số: 201- Đường Phan Bội Châu - Tp Huế - tỉnh Thừa Thiên Huế Thời gian: vào hồi …… giờ...…ngày....….tháng……năm 2017
MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài luận văn BHYT là chính sách xã hội quan trọng, là một trong những trụ cột chính của hệ thống ASXH, liên quan đến quyền lợi, sức khỏe, bảo đảm an toàn và chất lượng cuộc sống trọn đời của người tham gia BHYT, góp phần thực hiện công bằng xã hội, giữ vững ổn định chính trị - xã hội. Qua 25 năm thực hiện, kể từ khi Chính phủ ban hành Nghị định số 299/HĐBT về năm 1992 và Luật được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4, thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 đến nay, từng bước phát triển và đã đạt được những thành tựu quan trọng. Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thì số người tham gia BHYT không ngừng tăng lên, từ 5,6% dân số cả nước vào năm 1993 tăng lên 76,52% dân số năm 2015. Người nghèo và các đối tượng hưởng chính sách xã hội được Nhà nước dùng ngân sách để mua thẻ nên việc tiếp cận dịch vụ y tế của các đối tượng này đã được cải thiện rõ rệt. Quyền lợi trong KCB của những người tham gia BHYT từng bước được mở rộng. Cùng với ngân sách nhà nước dành cho y tế, đã tạo ra nguồn tài chính công đáng kể cho việc khám bệnh, chữa bệnh, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân và đảm bảo ASXH. Bảo hiểm y tế là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước. Pháp luật bảo hiểm y tế (BHYT) đã có những bước trưởng thành và phát triển trong thời gian hơn 20 năm kể từ khi Điều lệ BHYT đầu tiên của nước ta được ban hành. Đặc biệt là sự ra đời của Luật BHYT năm 2008 và gần đây nhất ngày 13/6/2014 Quốc hội khóa XIII đã thông qua Luật số 46/2014/QH13 Sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015, Luật có nhiều điểm mới quan trọng, thể hiện sự nỗ lực tiến tới BHYT toàn dân của Đảng và Nhà nước, tạo điều kiện cho mọi người dân đều được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe. Một trong những nội dung quan trọng là quy định về việc tham gia BHYT theo hộ gia đình. 1
Trong những năm qua, công tác BHYT đã đạt được những thành tựu quan trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng xã hội và ổn định chính trị - xã hội. Hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT từng bước được hoàn thiện phù hợp với phát triển kinh tế - xã hội của đất nước; số người tham gia BHYT tăng qua các năm; quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng. Quỹ BHYT bước đầu đã cân đối được thu chi và có kết dư. Hệ thống tổ chức Bảo hiểm xã hội Việt Nam được hình thành và phát triển, cơ bản đáp ứng yêu cầu của việc thực hiện các chế độ, chính sách BHYT. Thực hiện lộ trình bao phủ BHYT toàn dân trong chính sách “bảo đảm an sinh xã hội” là một trong những nhiệm vụ chiến lược trong phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Tham gia BHYT là quyền lợi và trách nhiệm của mỗi công dân, đồng thời là trách nhiệm của nhà nước và toàn xã hội. Xác định được tầm quan trọng, ngày 29/3/2013 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 538/QĐ- TTg phê duyệt đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020. Theo đó, Thủ tướng Chính phủ chỉ đạo yêu cầu các ngành, các địa phương và cả hệ thống chính trị triển khai đồng bộ các nhóm giải pháp nhằm thực hiện thành công đề án đã phê duyệt. Như vậy, để đề án BHYT toàn dân thực thi có hiệu quả, đi vào thực tiễn cuộc sống thì yêu cầu mỗi địa phương, cơ quan chức năng liên quan phải có sự phối hợp chặt chẽ, có các giải pháp điều hành sáng tạo, hiệu quả, đặc biệt tại các đơn vị cơ sở phải tổ chức nghiên cứu, đánh giá thực trạng công tác BHYT trên địa bàn, từ đó xây dựng các giải pháp toàn diện phù hợp với đặc điểm tình hình để thực hiện đúng lộ trình bao phủ BHYT toàn dân tại địa bàn cơ sở, góp phần thực hiện thành công Đề án. Thực hiện Quyết định trên, Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình đã và đang phối hợp chặt chẽ với các cơ quan liên quan ở địa phương và tuân thủ chỉ đạo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, UBND tỉnh Quảng Bình triển khai thực hiện Đề án. 2
Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, những người tham gia BHYT tự nguyện trước đây sẽ thuộc diện tham gia BHYT theo hộ gia đình từ tháng 01/2015. Thời gian qua, Chính phủ và các bộ, ngành, địa phương đã tích cực triển khai nhiều biện pháp tuyên truyền, vận động, đầu tư ngân sách và huy động nguồn lực để tăng tỷ lệ bao phủ BHYT, đặc biệt là đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình. Hiện nay, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang hoàn thiện dữ liệu mà người dân trên toàn quốc đã thực hiện việc kê khai lập danh sách hộ gia đình tham gia BHYT, dữ liệu sẽ là cơ sở để quản lý đối tượng tham gia BHYT, cũng như phát triển đối tượng tham gia. Ở Quảng Bình, việc thực hiện chính sách BHYT nói chung và BHYT hộ gia đình nói riêng đã được quan tâm, tổ chức thực hiện và từng bước đạt được những kết quả bước đầu. Năm 2016, năm đầu tiên Hội đồng nhân dân tỉnh đưa chỉ tiêu bao phủ BHYT vào Nghị quyết về nhiệm vụ phát triển kinh tế - xã hội hằng năm của tỉnh, UBND tỉnh thành lập Ban chỉ đạo thực hiện BHXH, BHYT cấp tỉnh, cấp huyện và có các Quyết định giao chỉ tiêu bao phủ BHYT đối với cấp huyện giai đoạn 2016-2020, phấn đấu đến năm 2020 có trên 92% người dân tham gia BHYT. Tuy nhiên, việc thực hiện chính sách BHYT hộ gia đình trong thời gian qua còn nhiều tồn tại, hạn chế cần tìm các giải pháp tháo gỡ: Số người dân tham gia BHYT chưa cao (tính đến cuối năm 2016 số người tham gia bảo hiểm y tế mới chỉ đạt dưới 89%, BHYT hộ gia đình dưới 55%), tham gia chưa thường xuyên liên tục, chủ yếu là người có bệnh mãn tính và có nguy cơ mắc bệnh cao; đối tượng tham gia BHYT chưa bền vững; Công tác tuyên truyền chính sách BHYT tuy đã được quan tâm song chưa làm chuyển biến thực sự về mặt nhận thức của người dân về tính ưu việt, tính nhân văn và tính cộng đồng chia sẻ rủi ro của chính sách BHYT. Do đó những giải pháp phát triển BHYT hộ gia đình để hoàn thành mục tiêu của BHYT toàn dân ở Việt Nam nói chung và ở tỉnh Quảng Bình nói riêng trở nên cấp thiết. Đây là lý do cơ bản để tác giả lựa 3
chọn đề tài “Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình” làm đề tài luận văn thạc sĩ. 2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn BHYT là một chính sách xã hội, là bộ phận quan trọng không thể thiếu của pháp luật về an sinh xã hội. BHYT ra đời từ rất sớm và khẳng định được vị thế ở các nước có nền kinh tế phát triển. Sau hơn 20 năm thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT và gần 8 năm Luật BHYT có hiệu lực ở nước ta, số người tham gia BHYT tính đến năm 2016 đã có 75,2 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 81,5% dân số. BHYT đã tạo ra nguồn tài chính công quan trọng cho công tác khám chữa bệnh (KCB), cải thiện tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và bảo đảm an sinh xã hội. Trước tiến độ bao phủ BHYT trên toàn quốc được thực hiện trong thời gian qua đạt rất khả quan, với quyết tâm của Chính phủ cần đẩy nhanh hơn nữa tỷ lệ bao phủ BHYT, toàn dân có thẻ BHYT, ngày 28/6/2016 Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 1167/QĐ-TTg về việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2016 - 2020, và theo đó toàn quốc đến năm 2020 tỷ lệ bao phủ được điều chỉnh từ trên 80% lên trên 90% dân số tham gia BHYT. Những yếu tố liên quan đến việc tham gia BHYT là điều kiện về kinh tế - xã hội, sự hoàn thiện và tính đồng bộ của các văn bản quy phạm pháp luật, cách thức tổ chức thực hiện, sự đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của hệ thống KCB, nhận thức của các cơ quan, tổ chức, cá nhân về quyền lợi, vai trò và trách nhiệm thực thi luật BHYT. Để khắc phục những tồn tại, hạn chế của các vấn đề trên đây đòi hỏi phải có giải pháp đồng bộ và cụ thể, cách thức triển khai mạnh mẽ, phù hợp với từng thời điểm phát triển kinh tế, xã hội của đất nước với sự tham gia của cả hệ thống chính trị mới đảm bảo thực hiện thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân. Nghiên cứu trong nước 4
Do tính thiết yếu của BHYT, các đề tài về BHYT cũng thu hút được nhiều sự quan tâm nghiên cứu. Đã có những công trình nghiên cứu khoa học pháp lý ở cấp độ các bài viết trên các báo, tạp chí chuyên ngành như: -“Phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn thành phố Thái Nguyên”, của Hà Thị Thủy Tiên, Đại học Kinh tế và quẩn trị Kinh doanh, ĐH Thái Nguyên (2016), Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Quản trị kinh doanh. Luận văn đã tập trung phân tích làm rõ thực trạng phát triển BHYT hộ gia đình trên địa bàn thành phố Thái Nguyên, tìm các nhân tố ảnh hưởng tới ựu phát triển của loại hình bảo hiểm này, đồng thời đề xuất các giải pháp nhằm đẩy mạnh phát triển loại hình BHYT hộ gia đình, kiến nghị với BHXH tỉnh Thái Nguyên nhằm nâng cao hiệu quả công tác triển khai BHYT hộ gia đình. - TS. Nguyễn Thị Định (2013), “An sinh xã hội và xu hướng phát triển trên thế giới”, - BS. Đặng Minh Thông (2015), “Giải pháp đẩy nhanh tiến độ phát triển BHYT toàn dân”; Tạp chí Bảo hiểm xã hội, (17), tháng 10/2015; Thông tin khoa học bảo hiểm xã hội số 4/2016. - Trong nghiên cứu khoa học của Phạm Đình Thành “Đánh giá các giải pháp cơ bản đề tiến tới thực hiện BHYT toàn dân” (2004), nghiên cứu đề ra các giải pháp để từng bước mở rộng phạm vi tham gia BHYT theo điều kiện và khả năng của từng nhóm đối tượng tiến tới bao phủ tới tầng lớp dân cư; đồng thời cũng đề xuất các điều kiện cần thiết và đồng bộ về vật chất kỹ thuật, về pháp luật và về tổ chức thực hiện nhằm đảm bảo cho quá trình thực hiện BHYT toàn dân đạt được mục tiêu đề ra. - Gần đây nhất, vào tháng 11/2016, tại Thành phố Đà Nẵng, Ban Kinh tế Trung ương, Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc Hội, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đồng chủ trì tổ chức Hội thảo “BHYT toàn dân tại Việt Nam - Thực trạng và giải pháp phát triển bền vững”, hội thảo đã tập trung đánh giá công tác triển khai tổ chức thực hiện mục tiêu Nghị quyết 5
số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHYT giai đoạn 2012-2016; đánh giá thực hiện công tác xây dựng, giám sát và tổ chức thực hiện chính sách BHYT...Nghiên cứu đã tiến hành đánh giá toàn diện hoạt động BHYT giai đoạn 1992-2011, trên cơ sở đó xây dựng các nhóm giải pháp lớn, toàn diện, quyết liệt triển khai thực hiện BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 trên phạm vi cả nước. Đây là nghiên cứu quan trọng tham mưu cho Chính phủ điều hành đồng bộ các giải pháp về kinh tế - xã hội, chính trị, giáo dục, y tế...và huy động mọi nguồn lực phục vụ cho sự nghiệp BHYT toàn dân. Qua các nội dung nghiên cứu về thực hiện BHYT trên toàn quốc thấy rằng BHYT đã tạo ra nguồn tài chính công đáng kể cho công tác KCB, tỷ lệ tham gia BHYT tăng qua các năm từ 52,8% (năm 2009) tăng lên 81,5% (năm 2016), chứng tỏ người dân ngày càng hiểu và tin tưởng vào BHYT. Tuy nhiên cũng còn một số mặt hạn chế như còn khoảng 18,5% dân số chưa tham gia BHYT, chủ yếu là tập trung ở những đối tượng khó khai thác phát triển như người cận nghèo, lao động tự do, đây chính là đối tượng mà trong đề tài này nghiên cứu để phát triển nhanh đối tượng này; còn tình trạng người tham gia chưa hài lòng với chất lượng KCB, tỷ lệ chi KCB ở tuyến cuối nhiều hơn so với các tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu, cơ chế thanh toán chi phí và cách thức tổ chức KCB BHYT với nhiều thủ tục hành chính phức tạp cũng làm giảm đi tính hấp dẫn của BHYT. Nghiên cứu nước ngoài Các nghiên cứu nước ngoài có nhiều phần lớn tập trung vào những nguyên lý chung, nhưng đây vẫn là nội dung quan trọng để hình thành cơ sở lý luận của nghiên cứu. Nghiên cứu của Ngân hàng thế giới (WB) do nhóm tác giả Aparnaa Somanathan, Ajay Tandon, Đào Lan Hương, Kari L. Hurt, và Hernan L. Fuenzalida-Puelma về đề tài: “Tiến tới bao phủ BHYT toàn dân ở Việt Nam”, theo đánh giá Việt Nam là một trong những nước đã coi bao phủ chăm sóc y tế toàn dân là một chiến lược quốc gia và đã có những bước tiến lớn trong việc thực hiện mục tiêu bảo 6
đảm cho người dân có thể tiếp cận tới những dịch vụ y tế cần thiết, có chất lượng với chi phí hợp lý. Nhìn chung, trong thời gian qua có rất nhiều nghiên cứu xoay quanh chủ đề về BHYT, tuy nhiên, đề tài về quản lý nhà nước về BHYT theo từng hộ gia đình chưa được nghiên cứu nhiều, các đề tài chỉ tập trung nghiên cứu về BHYT nói chung, chưa có đề tài ở cấp độ Thạc sĩ đi sâu về vấn đề phát triển BHYT hộ gia đình ở tỉnh Quảng Bình. Vì vậy, đề tài “Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình” là cần thiết và có ý nghĩa thiết thực cả trên phương diện lý luận và thực tiễn. 3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn 3.1. Mục đích - Phân tích được thực trạng phát triển BHYT, trong đó tập trung đối tượng tham gia BHYT là hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình, chỉ ra những vấn đề còn tồn tại và nguyên nhân của những tồn tại đó. 3.2. Nhiệm vụ - Hệ thống hóa những vấn đề lý luận về quản lý BHYT để làm cơ sở lý luận cho nghiên cứu đề tài. - Đề xuất được các giải pháp để phát triển BHYT hộ gia đình nhằm góp phần đạt mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn tỉnh Quảng Bình. 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn - Đối tượng nghiên cứu: Những vấn đề lý luận và thực tiễn về phát triển BHYT trên địa bàn tỉnh Quảng Bình. - Phạm vi nghiên cứu + Không gian: Nghiên cứu trên địa bàn tỉnh Quảng Bình. + Thời gian: Nghiên cứu phân tích số liệu trong 4 năm: Từ năm 2013-2016. 5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu của luận văn - Phương pháp luận: Luận văn dựa trên phương pháp luận của chủ nghĩa Mác-LêNin, tư tưởng Hồ Chí Minh và các quan điểm 7
đường lối, chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước về công tác BHYT hộ gia đình. - Phương pháp nghiên cứu: Luận văn được thực hiện trên các phương pháp cơ bản sau: - Phương pháp phân tích tài liệu - Phương pháp thu thập và xử lý thông tin - Phương pháp thống kê, phân tích tổng hợp - Phương pháp so sánh, đánh giá - Phương pháp quan sát 6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn - Về lý thuyết: Kết quả nghiên cứu nhằm kiểm chứng sự phù hợp giữa các chính sách, công cụ hiện hành về điều hành quản lý BHYT của nhà nước và thực tế đời sống xã hội, từ đó có các đề xuất điều chỉnh cho phù hợp đồng thời phát triển các quan điểm mới đối với hoạt động BHYT. - Về thực tiễn: Trên cơ sở đánh giá thực trạng, những kết quả đạt được và hạn chế, tác giả đã đề xuất một số giải pháp phát triển BHYT hộ gia đình, thúc đẩy nhanh lộ trình bao phủ BHYT toàn dân trên địa bàn tỉnh Quảng Bình. 7. Kết cấu của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, phụ lục và danh mục tài liệu tham khảo, luận văn được kết cầu gồm 3 chương. Chương 1: Cơ sở lý luận quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình Chương 3: Phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình 8
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1.1. Tổng quan về bảo hiểm y tế hộ gia đình 1.1.1. Một số khái niệm 1.1.1.1. Bảo hiểm y tế Khái niệm: Trên thế giới có nhiều khái niệm khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau bệnh tật, nội dung các khái niệm bao hàm như sau: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẽ những rủi ro thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí KCB bằng quỹ bảo hiểm”. BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995” - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. 1.1.1.2. Bảo hiểm y tế toàn dân 1.1.1.3. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế 1.1.1.4. Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân 1.1.1.5. Bảo hiểm y tế hộ gia đình 1.1.2. Đặc điểm của bảo hiểm y tế 1.1.2.1. Về đối tượng tham gia - Đối tượng BHYT bắt buộc: Chính phủ quy định các nhóm đối tượng bắt buộc phải đóng BHYT từ nguồn thu nhập, một số nhóm đối tượng được Chính phủ trích NSNN để đóng, hỗ trợ đóng BHYT. - BHYT hộ gia đình: Chính phủ khuyến khích mọi hộ gia đình tham gia BHYT nhằm tăng độ bao phủ BHYT. Khi các hộ gia đình tham gia thì phải bắt buộc toàn thành viên trong hộ phải tham 9
gia (trừ các thành viên đã tham gia BHYT theo các đối tượng khác) và được giảm trừ mức đóng từng thành viên. 1.1.2.2. Về mức đóng, phương thức đóng a. Mức đóng - BHYT bắt buộc: - BHYT hộ gia đình: - Mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở do đối tượng hộ gia đình đóng và được giảm mức đóng như sau: b. Về phương thức đóng Định kỳ 6 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện của hộ gia đình trực tiếp nộp tiền đóng BHYT phần thuộc trách nhiệm phải đóng cho Đại lý thu BHYT tại cấp xã. Khi nhà nước điều chỉnh mức đóng BHYT, điều chỉnh mức lương cơ sở thì người tham gia không phải đóng bổ sung phần chênh lệch do điều chỉnh mức đóng BHYT, mức lương cơ sở đối với thời gian còn lại đã đóng BHYT. 1.1.2.3. Về quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - KCB đúng quy định, có 3 mức thanh toán: + Với KCB thông thường: 100% chi phí đối với: + Sử dụng DVKT cao chi phí lớn: - KCB không đúng quy định: + Với KCB thông thường có trình thẻ BHYT: + Sử dụng DVKT cao, chi phí lớn có trình thẻ BHYT: 1.1.3. Vai trò của quản lý nhà nước bảo hiểm y tế và sự cần thiết của phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình Hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khỏe mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Đảm bảo tính công bằng trong xã hội, an sinh 10
xã hội nên cần phải phát triển BHYT hộ gia đình. BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và các cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ được dùng để chi trả chi phí KCB, khi một người nào đó không may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT. BHYT có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau: 1.2. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình 1.2.1. Nội dung phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình 1.2.1.1. Phát triển về số lượng người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình Trong mục tiêu, lộ trình tiến tới BHYT toàn dân thì việc mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT là điều kiện quan trọng để thực hiện. Mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT là một quá trình từ ban hành và triển khai thực thi cơ chế chính sách về BHYT của nhà nước, thực hiện các giải pháp tạo động lực thúc đẩy người dân tham gia BHYT nhằm làm gia tăng số người, số nhóm đối tượng tham gia BHYT thông qua nhiều phương thức tham gia, đóng góp…. 1.2.1.2. Gia tăng số lượng cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Gia tăng số lượng cơ sở KCB BHYT là quá trình đưa các cơ sở KCB hiện có chưa tham gia hệ thống KCB BHYT vào danh sách hệ thống cơ sở KCB BHYT đồng thời đầu tư xây dựng mới cơ sở KCB BHYT bao gồm cả cơ sở nhà nước, tư nhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến thành phố/huyện, tỉnh, trung ương. Theo đó tạo ra một mạng lưới cơ sở KCB BHYT hoàn chỉnh, phân cấp theo yêu cầu chuyên môn và được phân tuyến tuyến kỹ thuật của mạng lưới. 1.2.2. Phát triển về chất lượng Chất lượng BHYT được hiểu là chất lượng của quá trình cung cấp dịch vụ BHYT của các tổ chức liên quan (cơ quan BHXH, 11
cơ sở KCB ...) cho người thụ hưởng là người tham gia BHYT. Theo đó quá trình này được thực hiện từ việc xác lập các thủ tục để cam kết cung cấp dịch vụ, quản lý thu chi quỹ, tổ chức hoạt động KCB... và nó được đo lường bằng mức độ hài lòng của người tham gia BHYT. * Chất lượng BHYT được xem xét trên các mặt sau: * Những điều kiện cơ bản để phát triển chất lượng BHYT. * Nâng cao chất lượng BHYT được thực hiện cụ thể: Để bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT cần có sự cải tiến trong cơ chế thu viện phí như: - Gia tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế: + Thông qua việc quy định về thủ tục, thanh toán KCB BHYT. + Thông qua những quy định trong thanh toán chi phí KCB BHYT góp phần giúp người có thẻ BHYT tiếp cận dịch vụ y tế. Tóm lại: Phát triển nâng cao chất lượng BHYT là yếu tố cốt lõi, tạo niềm tin, thúc đẩy người dân lựa chọn giải pháp chăm sóc sức khỏe, KCB thông qua dịch vụ BHYT, từ đó sẽ đạt được mục tiêu phát triển BHYT toàn dân. 1.2.3. Các tiêu chí đánh giá phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình 1.2.3.1. Bao phủ về dân số tham gia bảo hiểm y tế 1.2.3.2. Bao phủ về gói quyền lợi bảo hiểm y tế 1.2.3.3. Bao phủ về chi phí khám chưa bệnh và cân đối thu chi của Quỹ bảo hiểm y tế 1.2.3.4. Chính sách của Chính phủ về bảo hiểm y tế toàn dân 1.3. Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình 1.3.1. Điều kiện tự nhiên - Yếu tố địa lý: - Thiên tai, dịch bệnh: - Môi trường sinh thái: 1.3.2. Điều kiện xã hội - văn hóa 12
- Phân bố dân cư: - Cấu trúc tuổi dân số và lao động: - Tập quán, thói quen của cộng đồng: 1.3.3. Điều kiện kinh tế Tốc độ tăng trưởng kinh tế, cơ cấu nền kinh tế và sự biến động về cơ cấu kinh tế là nhân tố trọng yếu thúc đẩy mục tiêu phát triển BHYT toàn dân. Kinh tế tăng trưởng nhanh, ổn định sẽ làm chỉ tiêu thu nhập bình quân của dân cư tăng lên, chất lượng cuộc sống ngày càng cao người dân có nguồn tài chính để tham gia đóng BHYT. Bên cạnh đó, kinh tế tăng trưởng ổn định, Chính phủ sẽ có nguồn ngân sách dồi dào hơn, đầu tư của Chính phủ cho lĩnh vực y tế tăng lên góp phần nâng cao chất lượng cơ sở hạ tầng và công tác KCB, thúc đẩy người dân lựa chọn chăm sóc sức khỏe thông qua dịch vụ BHYT. Ngược lại, kinh tế suy thoái, dân cư đông, doanh nghiệp và Chính phủ sẽ khó khăn hơn, lao động chính quy trong doanh nghiệp giảm, đây sẽ là một thách thức không nhỏ trong việc mở rộng bao phủ về dân số tham gia BHYT. 1.3.4. Vai trò của hệ thống chính trị Đây là một khâu đặc biệt quan trọng, theo đó hệ thống chính trị vừa đóng vai trò định hướng, vừa đóng vai trò tổ chức thực hiện các chính sách phát triển kinh tế - xã hội, trong đó có chính sách BHYT. Để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân, trước hết các văn bản quy phạm pháp luật và cơ chế chính sách ban hành về BHYT phải hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân. Chính phủ và cơ quan trực thuộc phải có lộ trình và giải pháp tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân. Đối với UBND các cấp phải thực hiện tốt vai trò quản lý nhà nước trong thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, đảm bảo chính sách pháp luật về BHYT phải được thực hiện nghiêm chỉnh đầy đủ trong toàn xã hội, các giải pháp của Chính phủ phải được thực thi đến tận các đơn vị cơ sở đảm bảo lộ trình mục tiêu BHYT toàn dân. 13
1.3.5. Công tác truyền thông Công tác truyền thông, phổ biến pháp luật về BHYT có ảnh hưởng quan trọng, nhiều mặt đối với phát triển BHYT toàn dân. Trước hết truyền thông thực hiện chức năng truyền tải thông tin từ Chính phủ đến người dân về chính sách, cơ chế BHYT và ngược lại từ người dân đến Chính phủ về các vấn đề thực thi cơ chế chính sách, người dân nhận thức đầy đủ hơn về lợi ích đối với họ khi tham gia BHYT. Như vậy, nếu công tác truyền thông thực hiện thường xuyên, đồng bộ, thông tin đầy đủ và có định hướng mục tiêu rõ ràng sẽ hỗ trợ đắc lực cho Chính phủ đạt được mục tiêu BHYT toàn dân. 1.3.6. Hệ thống tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế - Việc chỉ đạo đồng bộ, thống nhất giữa Bộ Y tế và BHXH Việt Nam trong thực hiện. - Sự phối hợp giữa các Sở, Ban, ngành của địa phương phải chặt chẽ trong việc triển khai thực hiện chính sách BHYT, dẫn tới việc danh sách, cấp pháp thẻ BHYT, giải quyết vướng mắc kịp thời. - Nhân lực của cả Sở Y tế và cơ quan BHXH để tổ chức thực hiện và tham mưu chính sách. - Công tác thống kê, quản lý dữ liệu và thu thập thông tin về BHYT phục vụ cho quản lý, xây dựng chính sách, giảm sát kịp thời. - Cơ quan BHXH không chỉ quan tâm kiểm soát đầu vào và quỹ mà còn phải quan tâm nhiều đến chất lượng và quyền lợi của người tham gia BHYT. - Số lượng cán bộ làm công tác giám định BHYT của cơ quan BHXH phải đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ và sự gia tăng đối tượng tham gia BHYT, nhất là năng lực trong việc theo dõi, giám sát chất lượng KCB, thanh toán chi phí KCB. 14
1.4. Kinh nghiệm quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình và bài học kinh nghiệm rút ra cho Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện có 60 nước thực hiện cơ chế BHYT. Những nước đạt được mục tiêu BHYT toàn dân đều có Luật BHYT và thực hiện trên cơ sở bắt buộc toàn dân tham gia. Mặc dù có Luật nhưng thời gian quá độ để đạt được mục tiêu toàn dân tham gia BHYT của mỗi nước rất khác nhau. Theo nghiên cứu của WHO, quãng thời gian này trung bình là 70 năm và rất khác nhau theo các quốc gia, ví dụ: 79 năm (Austria), 118 năm (Belgium), 20 năm (Costa Rica), 127 năm (Germany), 84 năm (Israel), 36 năm (Japan), 26 năm (Republic of Korea) and 72 năm (Luxembourg). Đối với Việt Nam, nếu tính từ khi Luật BHYT có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/7/2009 thì đến 12/2016 đã được triển khai thực hiện được hơn 07 năm. Từ thực tiễn trên, Việt Nam cần đưa ra lộ trình BHYT toàn dân phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của đất nước, khả năng đảm bảo ngân sách của Chính phủ và khả năng đóng góp của người dân. 1.4.1. Nhật Bản 1.4.2. Hàn Quốc 1.4.3. Thái Lan Tiểu kết chương 1 Chương 1 của luận văn đề cập đến những vấn đề: Hệ thống hóa luận cứ khoa học về bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế hộ gia đình. Từ đó phân tích về nội dung, đặc điểm, vai trò của bảo hiểm y tế hộ gia đình với công tác an sinh xã hội. Hệ thống hóa có kế thừa, bổ sung và hoàn thiện cơ sở lý luận quản lý nhà nước đối với BHYT hộ gia đình. Theo đó, luận văn đã nêu ra một số điểm khoa học như sau: - Đề xuất khái niệm về QLNN đối với BHYT, nêu ra đặc điểm, vai trò của quản lý nhà nước đối với BHYT hộ gia đình, - Nêu được sự cần thiết của quản lý nhà nước đối với BHYT 15
hộ gia đình, - Đưa ra được mục tiêu, yêu cầu, phương thức và công cụ quản lý nhà nước đối với BHYT hộ gia đình, - Hệ thống có tính kế thừa, bổ sung và hoàn thiện các nội dung QLNN đối với BHYT hộ gia đình, - Tổng kết kinh nghiệm của một số quốc gia trên thế giới và một số các địa phương trong nước về BHYT hộ gia đình, như QLNN đối với BHYT hộ gia đình,, từ đó có rút ra được một số bài học có thể vận dụng vào thực tiễn của Quảng Bình trong quá trình hoàn thiện QLNN đối với BHYT hộ gia đình,. 16
Chương 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH 2.1. Tình hình kinh tế xã hội tỉnh Quảng Bình, tổ chức bảo hiểm xã hội 2.1.2. Tình hình kinh tế - xã hội tỉnh Quảng Bình 2.1.1.1. Đặc điểm tự nhiên 2.1.1.2. Hệ thống cơ sở hạ tầng Về điện lực: Về giao thông vận tải: Về bưu chính viễn thông: Cấp nước: Công trình thuỷ lợi: Trong nông nghiệp: Thương mại và du lịch: Về văn hoá xã hội: 2.1.1.3. Kết quả phát triển kinh tế - xã hội trên địa bàn tỉnh Quảng Bình đến 2016 a. Các chỉ tiêu kinh tế b. Các chỉ tiêu xã hội c. Các chỉ tiêu về môi trường 2.1.2. Tình hình phát triển bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh 2.1.2.1. Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế trên tổng dân số 2.1.2.2. Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế theo địa bàn hành chính (huyện/thị xã/thành phố) 2.1.2.3. Thực trạng bao phủ về cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 2.1.3. Cơ cấu, tổ chức bộ máy cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình 2.1.3.1. Lịch sử hình thành Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình 17
2.1.3.2. Chức năng, nhiệm vụ Bảo hiểm xã hội tỉnh 2.2.Thực trạng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Quảng Bình 2.2.1. Thực trạng về thể chế quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình 2.2.2. Thực trạng về tổ chức bộ máy quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế hộ gia đình của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình Để kịp thời triển khai Luật BHYT trên địa bàn tỉnh, Ban Thường vụ tỉnh uỷ ban hành Chỉ thị số 33-CT/TU về “Tăng cường lãnh đạo thực hiện công tác BHYT trong tình hình mới”, Chương trình hành động số 21- CTR/TU ngày 11/4/2013 về thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020”. 2.2.3. Thực trạng về quản lý thu, chi bảo hiểm y tế hộ gia đình của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình 2.2.3.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình 2.2.3.2. Số thu, số chi quỹ bảo hiểm y tế hộ gia đình 2.2.3.3. Thực trạng về năng lực khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 2.2.3.4. Về khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và chất lượng khám chữa bệnh 2.2.3.5. Bao phủ về gói quyền lợi của người tham bảo hiểm y tế Tại địa bàn tỉnh Quảng Bình, quyền lợi KCB BHYT được thực hiện đầy đủ theo quy định của Luật BHYT, cụ thể: a) KCB đúng quy định: b) KCB không đúng quy định: 2.2.3.7. Những tồn tại trong phát triển bảo hiểm y tế 2.2.4. Thực trạng nguồn nhân lực quản lý bảo hiểm y tế hộ gia đình của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình 2.2.5. Thực trạng về công tác thanh tra, kiểm tra bảo hiểm y tế hộ gia đình của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình 2.2.6. Một số vấn đề khác có liên quan 18