Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý nhà nước về giám định Bảo hiểm y tế (nghiên cứu ở huyện Krông Búk, Tỉnh Đắk Lắk)

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài "Quản lý nhà nước về giám định Bảo hiểm y tế (nghiên cứu ở huyện Krông Búk, Tỉnh Đắk Lắk)" nhằm nghiên cứu, phân tích, đánh giá hiện trạng hoạt động giám định Bảo hiểm y tế và thực trạng quản lý nhà nước về Giám định bảo hiểm y tế ở huyện Krông Búk, trên cơ sở đó luận văn đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện QLNN về Bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Krông Búk nói riêng và tỉnh Đắk Lắk nói chung.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tóm tắt Luận văn Thạc sĩ Quản lý công: Quản lý nhà nước về giám định Bảo hiểm y tế (nghiên cứu ở huyện Krông Búk, Tỉnh Đắk Lắk)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NỘI VỤ …………/………… ……/…… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA LÊ THỊ DIỆU HOÀNG TÊN ĐỀ TÀI LUẬN VĂN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN KRÔNG BÚK, TỈNH ĐĂK LĂK Chuyên ngành: Quản lý Công Mã số: 8 34 04 03 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ CÔNG ĐẮK LẮK – 2023
Công trình được hoàn thiện tại: HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA Người hướng dẫn khoa học: Tiến sĩ NGUYỄN MINH LỢI Phản biện 1: PGS.TS ĐẶNG KHẮC ÁNH Phản biện 2: PGS.TS LÊ ĐỨC NIÊM Luận văn được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ, Học viện Hành chính Quốc gia. Địa điểm: Phòng họp 208, Nhà A- Hội trường bảo vệ luận văn thạc sĩ, Học viện Hành chính Quốc gia. Số: 02 - Đường Trương Quan Tuân - Phường Tân An - TP. Buôn Mê Thuột - Tỉnh Đắk Lắk Thời gian: vào hồi 9 giờ 45 phút ngày 22 tháng 7 năm 2023. Có thể tìm hiểu luận văn tại Thư viện Học viện Hành chính Quốc gia hoặc trên trang Web Ban QLĐT Sau đại học, Học viện Hành chính Quốc gia.
1 MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài luận văn Giám định Bảo hiểm y tế (BHYT) là thủ tục không thể thiếu ở mỗi cơ sở khám chữa bệnh (KCB). Thủ tục này không chỉ đảm bảo lợi ích cho bệnh nhân khi sử dụng dịch vụ KCB mà còn giúp cơ sở KCB hoạt động hiệu quả hơn. Giám định BHYT là được hiểu là căn cứ pháp lý thực hiện thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT và đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở khám, chữa bệnh, từ đó bảo đảm lợi ích và sự công bằng cho người dân. Có thể nói giám định BHYT là không thể thiếu để quản lý việc KCB của các cơ sở y tế. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên, tôi chọn nghiên cứu vấn đề “Quản lý nhà nước về giám định Bảo hiểm y tế (nghiên cứu ở huyện Krông Búk, Tỉnh Đắk Lắk)” làm Luận văn hoàn thành chương trình đào tạo Thạc sỹ chuyên ngành Quản lý công khóa HC26.TN3 do Học viện Hành chính Quốc gia khu vực Tây Nguyên tổ chức. Từ đó, đưa ra các giải pháp nhằm cải thiện nâng cao chất lượng và hiệu quả trong công tác giám định BHYT. 2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài Có thể nói hiện nay có khá nhiều đề tài nghiên cứu về QLNN về BHYT ở các khía cạnh khác nhau. Tuy nhiên các công trình nghiên cứu trong thời gian qua, tiếp cận chủ yếu việc quản lý quỹ BHYT cho KCB chứ chưa đánh giá được cụ thể công tác giám định của Giám định viên trong kiểm tra các cơ sở khám bệnh trên địa bàn. 3. Mục đích và nhiệm vụ của luận văn 3.1. Mục đích Nghiên cứu, phân tích, đánh giá hiện trạng hoạt động giám định
2 BHYT và thực trạng QLNN về Giám định BHYT ở huyện Krông Búk, trên cơ sở đó luận văn đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện QLNN về BHXH trên địa bàn huyện Krông Búk nói riêng và tỉnh Đắk Lắk nói chung. 3.2. Nhiệm vụ - Góp phần hệ thống hoá cở sở pháp lý – các văn bản quy định, văn bản hướng dẫn của công tác giám định BHYT. Phân tích, đánh giá thực trạng công tác giám định BHYT các cơ sở KCB trên địa bàn huyện Krông Búk, tỉnh Đắk Lắk. Đề xuất một số giải pháp. 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn 4.1. Đối tượng nghiên cứu Công tác giám định, QLNN về giám định BHYT thuộc phạm vi chức năng của chính quyền cấp huyện, cụ thể là trên địa bàn huyện Krông Búk, tỉnh Đắk Lắk 4.2. Phạm vi nghiên cứu - Đề tài giới hạn phạm vi nghiên cứu lý luận và thực trạng các nội dung QLNN về giám định BHYT thuộc phạm vi chức năng của chính quyền cấp huyện, cụ thể là trên địa bàn huyện Krông Búk, tỉnh Đắk Lắk. - Phạm vi về không gian: phạm vi nghiên cứu của đề tài được tiến hành tại huyện Krông Búk, tỉnh Đắk Lắk. - Phạm vi về thời gian: dựa vào thu thập số liệu trong phạm vi thời gian từ năm 2020 đến năm 2022. 5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu của luận văn - Phương pháp luận: Luận văn thực hiện trên cơ sở phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng, lý luận của chủ nghĩa Mác –
3 Lê Nin, tư tưởng Hồ Chí Minh, các chủ trương, đường lối, chính sách pháp luật của Đảng và Nhà nước; hệ thống các quan điểm, các nguyên tắc để xây dựng, lựa chọn và vận dụng các phương pháp trong lý luận và thực tiễn. - Phương pháp nghiên cứu: Luận văn sử dụng phương pháp duy vật biện chứng kết hợp phương pháp cắt ngang. 6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn 6.1. Về lý luận Kết quả nghiên cứu của đề tài cung cấp thêm các thông tin lý luận đối với công tác quản lý nhà nước về giám định Bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Krông Búk, tỉnh Đắk Lắk. 6.2. Về thực tiễn Luận văn sẽ đề xuất các giải pháp để thực hiện tốt công tác giám định trên địa bàn huyện Krông Búk, tỉnh Đắk Lắk. Các giải pháp này có thể áp dụng và mang lại kết quả trong thực tiễn. PHẦN NỘI DUNG CHÍNH Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Bảo hiểm y tế - Giám định Bảo hiểm y tế 1.1.1. Các khái niệm cơ bản - Khái niệm quản lý nhà nước - Giám định - Bảo hiểm y tế - Khái niệm giám định BHYT 1.1.2. Đặc điểm Bảo hiểm y tế - Giám định Bảo hiểm y tế - Đặc điểm Bảo hiểm y tế
4 - Đặc điểm Giám định Bảo hiểm y tế 1.1.3. Nội dung giám định bảo hiểm y tế. Bao gồm - Thực hiện chính sách BHYT - Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh. - Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Tư vấn, phổ biến pháp luật về BHYT và giải quyết vướng mắc - Giám định việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị 1.1.4. Mục tiêu của công tác giám định 1.1.5. Quy trình công tác giám định 1.1.6. Hình thức, phương pháp giám định 1.1.7. Nguồn lực phục vụ công tác giám định 1.1.8. Công tác tổ chức thực hiện 1.2. Quản lý nhà nước về giám định BHYT 1.2.1. Khái niệm - Khái niệm quản lý nhà nước về giám định BHYT 1.2.2. Chủ thể, đối tượng, công cụ quản lý nhà nước về giám định BHYT 1.2.2.1. Chủ thể - Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế. - Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện QLNN về BHYT - Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về BHYT
5 - Ủy ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại địa phương. 1.2.2.2. Đối tượng: Phòng Giám định BHYT tỉnh; Giám định viên huyện; Cơ sở KCB. 1.2.2.3. Công cụ: Hệ thống Văn bản pháp luật; Quy trình giám định bảo hiểm y tế. 1.2.3. Sự cần thiết của quản lý nhà nước về giám định BHYT - Căn cứ thực hiện việc thanh toán, quyết toán chi phí KCB, đồng thời đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở y tế. - Đảm bảo tính minh bạch, sự công bằng tại các cơ sở KCB trong quá trình thanh toán chi phí. - Thông qua hoạt động QLNN về giám định BHYT các cơ quan, đơn vị đã thực hiện phối hợp, chia sẻ, kết nối thông tin, dữ liệu giữa các cơ quan QLNN về, y tế, lao động để nâng cao hiệu quả quản lý việc giám định công tác KCB BHYT. Nâng cao hiệu quả sử dụng thẻ BHYT đối với nhân dân. 1.2.4. Nội dung quản lý nhà nước về giám định BHYT - Ban hành và tổ chức thực hiện văn bản pháp luật, chiến lược, chính sách bảo hiểm y tế. - Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật BHYT. - Thực hiện công tác thống kê, thông tin về giám định BHYT. - Tổ chức bộ máy thực hiện giám định BHYT; đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực làm công tác giám định BHYT. - Thanh tra, kiểm tra về việc chấp hành pháp luật về BHYT và giám định theo đúng quy trình giám định BHYT. 1.3. Nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý nhà nước về giám định bảo hiểm y tế
6 1.3.1. Chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của nhà nước về giám định BHYT 1.3.2. Tổ chức bộ máy, phân công công việc, đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức thực hiện công tác Giám định BHYT 1.3.3. Quy trình giám định 1.3.4. Điều kiện cơ sở vậy chất, tài chính đảm bảo thực hiện QLNN về giám định BHYT 1.3.5. Công tác tuyên truyền về hệ thống pháp luật và quy định về khám chữa bệnh BHYT 1.3.6. Cơ sở khám chữa bệnh Chương 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ (NGHIÊN CỨU Ở HUYỆN KRÔNG BÚK, TỈNH ĐẮK LẮK) 2.1. Bối cảnh của huyện Krông Búk 2.1.1. Bối cảnh địa lý, kinh tế xã hội của huyện Krông Búk - Bối cảnh địa lý - Về địa hình - Về văn hóa - Về tự nhiên khí hậu - Kinh tế - xã hội 2.1.2. Tình hình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Huyện Krông Búk Huyện Krông Búk có 7 đơn vị hành chính cấp xã trực thuộc, bao gồm thị trấn Pơng Drang và 6 xã: Chư Kbô (huyện lỵ), Cư Né, Cư Pơng, Ea Ngai, Ea Sin, Tân Lập. Huyện có 1 TTYT huyện Krông Búk nằm trên địa bàn xã Cư né, và 7 Trạm Y tế xã nằm trên địa bàn các xã.
7 Thực hiện quản lý về chuyên môn, các chương trình y tế của 07 trạm y tế các xã, thị trấn trên địa bàn toàn huyện. 2.1.2.1. Thống kê số lượng người tham gia BHYT Số lượng thẻ BHYT trên số dân năm 2020 tương đối cao, đến năm 2021 đột ngột giảm, do Quyết định số 861/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ: Phê duyệt danh sách các xã khu vực III, khu vực II, khu vực I thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021 – 2025. Bên cạnh đó từ cuối năm 2020 đến nay toàn quốc bị ảnh hưởng bởi đại dịch Covid-19 diễn biến hết sức phức tạp. Hai yếu tố trên đã làm giảm tỷ lệ bao phủ từ 92.15% xuống còn 77.80%, giảm 14.35% tỷ lệ bao phủ. 2.1.2.2. Thống kê tình hình khám chữa bệnh BHYT Theo thống kê, năm 2020 giám định viên BHYT đã giám định được 9.078 hồ sơ KCB với số tiền đề nghị thanh toán là 2.088.051.317 đồng, từ chối thanh toán 36.894.309 đồng; năm 2021 giám định 14.081 hồ sơ với số tiền đề nghị thanh toán là 2.339.720.313 đồng, từ chối thanh toán 31.590.247 đồng; Năm 2022 giám định 22.453 hồ sơ với số tiền đề nghị thanh toán là 4.705.417.929 đồng, từ chối thanh toán 22.103.607 đồng. Chi phí KCB BHYT được nghiên cứu trong giai đoạn 2020 - 2022 trên mẫu nghiên cứu gồm 45.612 hồ sơ KCB BHYT, qua phân tích hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT của TTYT huyện Krông Búk ghi nhận tổng chi phí điều trị là 9.311.079.044 đồng với 98,09% chi trả bởi quỹ BHYT và 1,91% chi trả bởi người bệnh. Tiền thuốc và Tiền giường lần lượt là 3.173.682.444 đồng và 3.073.288.780 đồng, cao nhất. 2.1.3. Bộ máy tổ chức của BHXH 2.1.3.1. Cơ cấu tổ chức bộ máy
8 - Cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam ở trung ương gồm 23 đơn vị - Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh gồm 9 phòng - Cơ cấu tổ chức của BHXH Huyện BHXH huyện Krông Búk là cơ quan trực thuộc BHXH tỉnh Đắk Lắk đặt tại huyện Krông Búk, nằm trong hệ thống BHXH Việt Nam. BHXH huyện do Giám đốc quản lý và điều hành; giúp Giám đốc có các Phó Giám đốc. Giám đốc BHXH huyện làm việc theo chế độ thủ trưởng; bảo đảm nguyên tắc tập trung dân chủ. Có trách nhiệm Chỉ đạo việc tổ chức thực hiện các quy chế của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh. Có chức năng giúp Giám đốc BHXH tỉnh Đắk Lắk tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT; quản lý thu, chi BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHYT trên địa bàn huyện theo quy định. 2.1.3.2. Đặc điểm về cơ cấu nguồn nhân lực BHXH huyện Krông Búk có 13 viên chức, lao động hợp đồng, có 01 Giám đốc, 01 Phó Giám đốc. 2.1.4. Chức năng của BHXH huyện Krông Búk và giám định viên huyện Krông Búk 2.1.4.1. BHXH huyện Krông Búk có những chức năng và nhiệm vụ chủ yếu như sau - Hướng dẫn theo dõi, đôn đốc các cơ quan, tổ chức và các đơn vị đóng trên địa bàn huyện. Tổ chức thực hiện chi trả lương hưu, trợ cấp mất sức, các chính sách xã hội đảm bảo nguyên tắc an toàn, đúng đối tượng. Quản lý lưu trữ hồ sơ, khai thác danh sách đóng BHXH của các cơ quan, đơn vị tổ chức. Thực hiện chế độ tử tuất, các chế độ với người hưu trí hoặc đi công tác theo đúng quy định của Nhà nước ban
9 hành. Quản lý các đối tượng KCB BHYT bắt buộc và tự nguyện. Thực hiện công tác giám định chi KCB của người có thẻ BHYT tại các cơ quan y tế và hướng dẫn người bệnh trong quá trình đến KCB. Tổ chức ký kết hợp đồng với các cơ sở y tế trên địa bàn huyện theo phân cấp. 2.1.4.2. Nhiệm vụ, quyền hạn của giám định viên - Tham mưu giúp Giám đốc BHXH huyện ký hợp đồng với các cơ sở khám bệnh; chống lạm dụng quỹ BHYT. Phối hợp với Kế toán trưởng thực hiện tạm ứng kinh phí khám, chữa bệnh BHYT. - Tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT theo quy định của pháp luật và quy trình giám định BHYT theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam. - Giải quyết các kiến nghị, phản ánh, khiếu nại. - Thực hiện các nhiệm vụ khác được giao. 2.2. Thực trạng công tác quản lý nhà nước về giám định bảo hiểm y tế, nghiên cứu ở huyện Krông Búk 2.2.1. Công tác tổ chức, thực hiện các quy định pháp luật 2.2.2. Tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách, pháp luật về BHYT 2.2.3. Thực hiện công tác thống kê, thông tin về giám định BHYT 2.2.4. Tổ chức bộ máy thực hiện giám định BHYT tại Huyện Krông Búk 2.2.5. Thanh tra, kiểm tra 2.3. Đánh giá chung 2.3.1. Kết quả đạt được Thực tiễn cho thấy chính sách, pháp luật về BHYT và giám định BHYT ngày càng hoàn thiện, con đường tiến tới thực hiện BHYT toàn
10 dân được chỉ rõ tại các văn kiện của Đảng, quy định trong Luật BHYT và đang dần trở thành hiện thực. Tích cực phối hợp với Bộ Y tế và các bộ, ngành có liên quan, UBND các tỉnh, thành phố giải quyết kịp thời các khó khăn, vướng mắc và quyết liệt chỉ đạo BHXH các tỉnh. Cơ hội tiếp cận với dịch vụ KCB BHYT ngày càng mở rộng, số lượt KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán cũng tăng mạnh. Nhiều trường hợp đã được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lên đến hàng trăm triệu đồng. Để đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng công khai, minh bạch, tiết kiệm, Krông Búk đã được nâng cao, cụ thể: - Phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế nhằm nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh; hoàn thiện các chính sách về BHYT, xây dựng gói quyền lợi BHYT phù hợp. - Thực hiện công tác Giám định đúng các văn bản quy định về điều kiện thanh toán KCB BHYT, tuân thủ quy trình giám định. Tham mưu đóng góp, xây dựng ý kiến các văn bản dự thảo pháp luật, quy trình giám định mới. - Tăng cường công tác kiểm tra, hướng dẫn nghiệp vụ giám định đối với BHXH các tỉnh phố và các cơ sở KCB BHYT. - Công tác tuyển dụng cán bộ có chuyên môn Y dược vào vị trí giám định đã được thực hiện. - Thường xuyên có đợt tập huấn về nghiệp vụ chuyên môn cũng như sử dụng phần mềm khi có sự thay đổi và nâng cấp. - Phối hợp với các đơn vị KCB BHYT định theo hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam. Ứng dụng mạnh mẽ CNTT trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT 2.3.2. Những hạn chế chủ yếu trong công tác quản lý nhà nước
11 về giám định BHYT ở huyện Krông Búk và nguyên nhân - Hệ thống văn bản, hướng dẫn về KCB BHYT quá nhiều và chồng chéo dẫn đến gây khó khăn trong quá trình áp dụng. Một số văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam chưa có sự thống nhất dẫn đến khó khăn cho đơn vị thực hiện, bao gồm cả cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan BHXH địa phương như BHXH huyện. - Một số văn bản ban hành từ lâu không còn phù hợp với thực tiễn hoặc có nội dung khó triển khai thực hiện. - Một số quy định về thanh toán, quyết toán chi phí KCB còn chưa thực sự rõ ràng, đầy đủ dẫn đến việc chưa thống nhất trong quá trình giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT. - Cơ chế phối hợp, phân công, phân cấp nhằm thúc đẩy sự hợp tác giữa các cơ quan QLNN còn hạn chế, tính chủ động trong thực thi trách nhiệm được giao chưa cao dẫn đến vận hành của các cơ quan QLNN kém chất lượng, không hiệu quả, lúng túng trong phối hợp. - Tổ chức bộ máy còn nhiều hạn chế, chỉ có 1 cán bộ phụ trách công tác Giám định tại huyện nhưng vì thiếu nhân sự nên cũng có kiêm nhiệm vị trí Thu – Sổ thẻ. - Quy trình giám định mới và tương đối phức tạp. Phầm mềm giám định theo quy trình mới còn nhiều lỗi và đang trong quá trình hoàn thiện. - Luật chưa quy định rõ trách nhiệm của Giám định viên cũng như chế tài xử lý. - Công tác thanh tra kiểm tra còn nhiều hạn chế. - Khối lượng hồ sơ ngày càng nhiều, tính phức tạp của hồ sơ ngày càng tăng do triển khai nhiều DVKT mới. đội ngũ giám định viên có trình độ y dược còn hạn chế; công cụ giám định chưa đầy
12 đủ. - Công tác tổ chức khám, chữa bệnh chưa đáp ứng nhu cầu của người tham BHYT nhất là ở tuyến y tế cơ sở và các tỉnh miền núi. - Việc lạm dụng quỹ KCB BHYT hiện tại vẫn còn diễn ra trên địa bàn huyện. Chương 3: GIẢI PHÁP NÂNG CAO QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ (NGHIÊN CỨU Ở HUYỆN KRÔNG BÚK, TỈNH ĐẮK LẮK) 3.1. Quan điểm, mục tiêu về quản lý nhà nước về giám định bảo hiểm y tế nói chung và huyện Krông Búk nói riêng 3.1.1. Quan điểm, mục tiêu về giám định BHYT ở Việt Nam Theo định nghĩa của BHXH Việt Nam, giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do cơ quan BHXH thực hiện, hoặc phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, DVKT y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT. Hoạt động kiểm tra, đánh giá các dịch vụ y tế tại cơ sở KCB được coi là nhiệm vụ quan trọng, đảm bảo các dịch vụ này phải được thực hiện đúng và đủ theo hướng dẫn của Bộ Y tế về định mức kinh tế kỹ thuật (thời gian thực hiện, thuốc, VTYT…) là cơ sở đảm bảo người bệnh được thụ hưởng dịch vụ tốt nhất trong gói quyền lợi. Mục tiêu lớn nhất chúng ta hướng tới là đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT để tạo điều kiện tốt cho các cơ sở KCB tổ chức cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, qua đó đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT theo đúng các quy định pháp luật. Mặt khác, phải tối ưu hóa nguồn quỹ BHYT, quản lý và sử dụng hiệu quả hơn nữa và
13 đúng quy định pháp luật. Công tác giám định có một vị trí rất quan trọng, kết quả giám định là căn cứ pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với các cơ sở KCB, đồng thời là cơ sở để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh. Thông qua công tác giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện và ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng hoặc trục lợi quỹ BHYT; đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đúng theo các chế độ tài chính hiện hành; đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT; tổng kết đánh giá tình hình tổ chức thực hiện đồng thời đề xuất kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung hoàn thiện chính sách BHYT. Nhiệm vụ nặng nề nhất trong thời điểm này là đánh giá được tình hình thực hiện Luật BHYT để có sửa đổi phù hợp, phấn đấu đồng bộ hệ thống văn bản pháp luật để Luật Khám bệnh, chữa bệnh và Luật BHYT đi đôi với nhau. Luật BHYT cần sự đồng thuận giữa hai cơ quan xây dựng và thực hiện chính sách để các văn bản pháp luật vừa đáp ứng được yêu cầu cơ quan quản lý vừa đảm bảo tốt nhất quyền lợi người dân và cân đối nguồn quỹ BHYT. 3.1.2. Quan điểm, mục tiêu về quản lý nhà nước về giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Krông Búk 3.1.2.1. Mục tiêu chung - Đảm bảo quyền lợi của người tham gia KCB BHYT, Quản lý quỹ BHYT tối ưu, tránh trục lợi nguồn Quỹ. - Tổ chức bộ máy kiện toàn, tối ưu các nhiệm vụ được giao. - Tăng cường công tác lãnh đạo, cụ thể trách nhiệm của lãnh đạo BHXH huyện, lãnh đạo Phòng Giám định BHYT và giám định viên
14 trong việc thực hiện công tác giá định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT. - Xây dựng đội ngũ Cán bộ giám định hiểu rõ về chuyên môn bên cạnh đó có trình độ về CNTT phục vụ cho công tác giám định. 3.1.2.2. Mục tiêu cụ thể - Tuân thủ theo Luật, các văn bản quy phạm pháp luật về Giám định trong công tác giám định BHYT. - Từng bước hiện đại hóa phương tiện quản lý, nâng cao hơn nữa việc áp dụng CNTT trong các nghiệp vụ kiểm soát, thanh toán chi phí KCB. - Phòng Giám định BHYT và BHXH cấp huyện thực hiện đúng các quy định, quy trình giám định BHYT, kiểm tra chặt chẽ hồ sơ, chứng từ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, kịp thời phát hiện và xử lý các sai sót, các biểu hiện lạm dụng quỹ KCB BHYT (về thủ tục hồ sơ bệnh án, về sử dụng thuốc, VTYT tiêu hao, sử dụng các DVKT, áp giá thanh toán...), nghiêm túc thực hiện việc thẩm định, xác định nguyên nhân vượt nguồn kinh phí KCB BHYT, vượt trần thanh toán tuyến 2 tại các cơ sở khám, chữa bệnh theo đúng quy định. - Định kỳ tổ chức họp giao ban nghiệp vụ để kịp thời chỉ đạo, giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong công tác giám định BHYT; - Bố trí giám định viên có trình độ chuyên môn phù hợp để thực hiện các nội dung giám định danh mục, giá thuốc, VTYT; danh mục, giá DVKT; phân tích chi phí khám bệnh, chữa bệnh và định hướng giám định, kiểm tra cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. - Căn cứ số lượng, trình độ chuyên môn của giám định viên; số lượng hồ sơ, số tiền đề nghị thanh toán trong tháng, quý của từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để bố trí nhân lực thực hiện các nội dung
15 quy định và phân công giám định viên chuyên quản theo cơ sở khám, chữa bệnh. 3.2. Giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước về giám định bảo hiểm y tế (nghiên cứu ở huyện Krông Búk, tỉnh Đắk Lắk) 3.2.1. Tăng cường vai trò quản lý nhà nước về giám định bảo hiểm y tế của UBND về thực hiện chính sách pháp luật Định kỳ hằng năm, cơ quan BHXH Huyện Krông Búk báo cáo Huyện ủy về tình hình thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn huyện và xin ý kiến chỉ đạo, lãnh đạo trong thời gian tới. Đưa nội dung lãnh đạo, chỉ đạo thực hiện chính sách pháp luật về BHYT trong công tác Giám định BHYT vào nghị quyết của Huyện ủy. UBND đưa việc thực hiện chính sách pháp luật BHYT trong công tác giám định là một trong những nhiệm vụ trong chương trình phát triển kinh tế - xã hội của huyện để chỉ đạo, tổ chức thực hiện. Thành lập tổ kiểm tra liên ngành tổ chức kiểm tra, thanh tra và xử lý những tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT trong công tác khám chữa bệnh BHYT. Tăng cường công tác giám sát của Hội đồng nhân dân huyện trong việc triển khai thực hiện pháp luật BHYT trong giám định BHYT. 3.2.2. Nâng cao công tác tuyên truyền Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT để phòng chống các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía người tham gia BHYT và cơ sở KCB BHYT. - BHXH huyện: tiếp tục tăng cường công tác tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT người dân hiểu rõ, nâng cao nhận thức trong việc tuân thủ quy định của pháp luật về BHYT từ đó hạn chế các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT.
16 - Giám đốc Sở Y tế: Tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ QLNN về BHYT; công tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT. Chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện nghiêm Chỉ thị số 06/CT-BYT về việc tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra phòng chống hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB. Phối hợp với BHXH tỉnh tổ chức thanh tra, kiểm tra các trường hợp có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT để xử lý nghiêm các hành vi vi phạm về BHYT theo quy định tại Nghị định 176/2013/NĐ-CP về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế và các quy định khác của pháp luật. - Giám đốc các cơ sở KCB phải: Phổ biến và chỉ đạo cán bộ y tế thực hiện nghiêm Chỉ thị số 06/CT-BYT về việc tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra phòng chống hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB. Kiểm tra và triển khai các biện pháp nhằm thực hiện tốt việc KCB và thanh toán chi phí KCB đối với người bệnh BHYT, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. 3.2.3. Giải pháp hoàn thiện bộ máy hoạt động, nâng cao trình độ chuyên môn đối với cán bộ làm công tác Giám định BHYT Năm 2019 Thủ tướng chính phủ đã ra quyết định số 856/QĐ-TTg ngày 10 tháng 7 năm 2019 Phê duyệt đề án “Đổi mới, sắp xếp tổ chức bộ máy của BHXH Việt Nam theo hướng tinh gọn, hoạt động hiệu lực, hiệu quả. Mục tiêu Sắp xếp tổ chức bộ máy của BHXH Việt Nam nói chung và BHXH các huyện nói riêng theo hướng tinh gọn, chuyên nghiệp, hiện đại, hoạt động hiệu lực, hiệu quả, đáp ứng yêu cầu cải cách, hiện đại hóa ngành BHXH, đảm bảo thực hiện đúng quan điểm, chủ trương của Đảng, pháp luật của Nhà nước; phù hợp tình hình thực tiễn, đáp
17 ứng yêu cầu nhiệm vụ; gắn tinh giản biên chế với sắp xếp, tinh gọn bộ máy, cơ cấu lại đội ngũ công chức, viên chức và người lao động; tiết kiệm chi phí, cung cấp dịch vụ công chất lượng cao, nâng cao sự hài lòng của người dân và doanh nghiệp. Phấn đấu đến năm 2025, hoàn thành mục tiêu xây dựng bộ máy BHXH chuyên nghiệp, hiện đại, hiệu lực, hiệu quả. Đổi mới, sắp xếp tổ chức bộ máy hoạt động phải gắn với việc phục vụ người dân, thời gian, chi phí thấp nhất nhưng hiệu quả cao nhất; đồng thời gắn với việc cải cách thủ tục hành chính và thực hiện dịch vụ công trực tuyến mức độ 4. Rà soát, bổ sung, hoàn thiện chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, mối quan hệ giữa các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam ở Trung ương, BHXH cấp tỉnh, BHXH cấp huyện để một tổ chức, một người có thể đảm nhiệm nhiều việc nhưng một việc chỉ do một tổ chức, một người chủ trì và chịu trách nhiệm chính. Bảo đảm kế thừa, kết hợp với đổi mới, phát triển; tạo điều kiện thuận lợi trong việc giám định BHYT. Cụ thể trách nhiệm của lãnh đạo BHXH huyện và giám định viên huyện trong việc thực hiện công tác giám định BHYT. Tăng cường vai trò lãnh đạo, chỉ đạo. Cần phân rõ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và trách nhiệm của từng bộ phận. Kiên quyết khắc phục tình trạng đùn đẩy công việc giữa các phòng nghiệp vụ, tính thiều đồng bộ trong chỉ đạo, hướng dẫn nghiệp vụ trong chỉ đạo. Nâng cao chất lượng hoạt động của Đảng bộ, chi bộ và các đoàn thể trong cơ quan; tăng cường công tác phê bình và tự phê bình, xây dựng đoàn kết nội bộ với quyết tâm chính trị cao để đồng tâm, đồng sức hoàn thành nhiệm vụ được giao, góp phần đảm bảo an sinh xã hội.
18 Sắp xếp bộ máy theo hướng chuyên sâu, phân chia, xác định rõ chức năng, nhiệm vụ của từng cán bộ để tạo sự năng động, chủ động trong thực hiện nhiệm vụ, tránh hành chính quan liêu. Xây dựng đội ngũ cán bộ vững vàng về chính trị, nắm chắc về chuyên môn, có lòng yêu nghề, có ý thức tìm tòi, học hỏi, tinh thần trách nhiệm cao BHXH huyện cần dựa vào năng lực, thế mạnh của từng cán bộ viên chức để luân chuyển vị trí công việc cho phù hợp nhằm phát huy được sức mạnh của từng người. Để nâng cao trình độ nghiệp vụ cho cán bộ thực hiện công tác giám định BHYT cần phải có những kế hoạch đào tạo, bồi dưỡng nâng cao kiến thức chuyên môn cho đội ngũ công chức, viên chức, người lao động. Trong đào tạo cần xác định hình thức và nội dung đào tạo sát thực, nên tập trung vào nghiệp vụ Giám định, kỹ năng, năng lực quản lý. Cần quan tâm đến nguyện vọng của cán bộ công chức, khích lệ tinh thần, tạo môi trường làm việc thoải mái, năngđộng, trang bị những trang thiết bị cần thiết cho cán bộ làm việc, tạo động lực cho cán bộ cống hiến, gắn bó lâu dài với nghề. - Tiếp tục xây dựng và thực hiện chính sách phù hợp để thường xuyên thay thế, đưa ra khỏi ngành số cán bộ, công chức không đủ năng lực, trình độ bất cập với yêu cầu nhiệm vụ, những người vi phạm pháp luật, vi phạm đạo đức nghề nghiệp, thoái hóa, biến chất, kém ý thức tổ chức kỷ luật để tạo điều kiện đổi mới, trẻ hóa, tuyển chọn được những người có đức, có tài... - Khuyến khích phong trào tự học bằng nhiều hình thức để nâng cao trình độ chính trị, chuyên môn nghiệp vụ, quản lý Nhà nước, tin học, ngoại ngữ, về công tác xã hội trong đó hướng trọng tâm vào các kiến thức chuyên ngành BHXH, quản lý ngành theo cơ chế mới và các