Tổn thương đường mật chính do cắt túi mật: Phương pháp và kết quả xử trí

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT CHÍNH DO CẮT TÚI MẬT:<br /> PHƯƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ<br /> Trà Quốc Tuấn*, Nguyễn Tấn Cường *<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Đánh giá kết quả của 2 phương pháp phẫu thuật và không phẫu thuật trong xử trí tổn thương đường mật<br /> do cắt túi mật(TM)<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu 53 bệnh án xử trí tổn thương đường mật do cắt TM trong mổ mở<br /> và mổ nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2000 đến 10/2006<br /> Kết quả: có 53 ca tổn thương đường mật do cắt túi mật, điều trị không mổ (nội khoa, ERCP) 19 ca (35,85%) rò mật<br /> sau cắt túi mật với tổn thương Strasberg A,D và rò mật sau nối mật-ruột cho kết quả sớm tốt và rất tốt là (32,07%), trung<br /> bình là (3,77%), 9/19 ca theo dõi trung bình 29,4 tháng ± 7,8 (12-38 tháng) có kết quả tốt và rất tốt. Điều trị phẫu thuật 34 ca<br /> (64,15%), phần lớn xử trí nối mật-ruột Roux-en-y (52,83%) với tổn thương kiểu Strasberg E, khâu lổ thủng ống mật, cột<br /> ống mật phụ, nối ống mật tận-tận, nối ống gan chung –tá tràng chiếm (11,32%), kết quả lành bệnh sớm mức độ tốt và rất<br /> tốt là (56,60%),trung bình là (3,77%), tử vong là (3,77%).Có 22/34 ca theo dõi trung bình 30.8 tháng ± 24,1 (7-90 tháng)<br /> cho kết quả tốt và rất tốt<br /> Kết luận: ERCP và phẫu thuật là hai phương thức chính xử trí TTĐM do cắt TM. Ngoài vai trò chẩn đoán, ERCPxử<br /> trí rò mật sau cắt TM với tổn thương kiểu Strasberg A,D. Khâu ống mật với tổn thương nhỏ (1/3 khẩu kính), các kiểu Strasberg E phát hiện<br /> trong mổ, sau mổ cắt túi mật và hẹp muộn đường mật cho kết quả lành bệnh cao. Khâu OMC và nối OMC (tận-tận) đặt<br /> Kehr có nguy cơ hẹp đường mật.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> MAIN BILE DUCT INJURIES FROM CHOLECYSTECTOMY:<br /> MANAGEMENTS AND RESULTS<br /> Tra Quoc Tuan, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 204 - 209<br /> Objective: to evaluate results of operative and nonoperative procedure were used to treate main bile duct injuries (BDI)<br /> from cholecystectomy.<br /> Patients and method: Patients, who were treated main bile duct injuries from open cholecystectomy and<br /> laparocholecystectomy in Cho Ray hospital from 1.2000 to 10.2006, were collected retrospectively and analysed<br /> Results: there were 53 cases BDI from cholecystectomy, 19 cases (35.85%) were treated nonoperatively<br /> (medicine,ERCP) with postcholecystectomy bile leak and biliary-enteric anastomosis leak, early results were good<br /> and excellent (32.08%), medium (3.77%), 9 of 19 patients were followed up average time 29.4 moths ± 7.8 (12-38<br /> months) with good and excellent result. 34 patient (64.15%) were treated operatively, most of them were biliaryenteric roux-en-y anastomosis (52.83%) with BDI Strasberg E. Direct surture repair, small supplemental bile duct<br /> close, end-to-end duct repair and choledochoduodenost -omy were 11.32%, early results were good and excellent<br /> (56.60%), medium (3.77%), mortality (3.77%). 22 of 34 patients were followed up average time 30.8 moths ± 24.1<br /> (7-90 months) with good and excellent results<br /> Conclusion: ERCP and operation is basic procedures to treat BDI from cholecystectomy. ERCP was used to<br /> diagnose BDI and to manage postcholecystectomy bile leak with Strasberg A,D. Direct surture repair treated small<br /> lateral injury of biliary duct wall (1/3 circumference), types of Strasberg E were recognized in cholecystectomy,<br /> postcholecytectomy and later stricture of bile duct. All of the above managements result in successfully. CBD<br /> surture and end-to-end anastomosis with Kehr tube were able to stricture.<br /> Bảng 1: Các phương pháp xử trí TTĐM trước khi<br /> MỞ ĐẦU<br /> nhập viện<br /> Năm 1882, Langenbuch là người Đức đầu<br /> Tần số xử trí trước<br /> Phương pháp xử<br /> tiên trên thế giới phẫu thuật mở bụng cắt túi mật<br /> nhập viện<br /> Số lượng<br /> trí trước nhập viện<br /> thành công, mãi cho đến ngày nay cắt túi mật là<br /> 1 lần<br /> 2 lần<br /> Đặt stent OMC<br /> 1<br /> 1<br /> 0<br /> tiêu chuẩn vàng điều trị sỏi túi mật. Những năm<br /> 3<br /> 3<br /> 0<br /> Khâu<br /> ống<br /> TM<br /> cuối thập niên 1980 đến nay cắt túi mật (TM)<br /> Dẫn<br /> lưu<br /> Kehr<br /> OGC<br /> 2<br /> 2<br /> 0<br /> bằng nội soi ổ bụng được phát triển khắp thế<br /> 7<br /> 0<br /> Dẫn lưu HSP<br /> 7<br /> giới với những ưu điểm được ghi nhận. Nhưng<br /> 7<br /> 6<br /> 1<br /> Nối OMC+ DL Kehr<br /> tai biến tổn thương đường mật (TTĐM) do phẫu<br /> Nối mật – ruột<br /> 2<br /> 2<br /> 0<br /> thuật nội soi cắt TM cao hơn mổ mở 2-3 lần(2,3,7).<br /> Tổng cộng<br /> 22<br /> 21<br /> 1<br /> TTĐM chính có thể phát hiện ngay lúc mổ cắt<br /> Biểu hiện lâm sàng và xử trí tổn thương<br /> TM, trong thời gian hậu phẫu và sau xuất viện<br /> đường mật<br /> vài tháng hay vài năm. Điều trị TTĐM chính tuỳ<br /> Trong 53 trường hợp TTĐM do cắt TM, có<br /> thuộc vào thời điểm phát hiện và mức độ TTĐM<br /> 4 trường hợp (7.54%) phát hiện ngay trong khi<br /> mà chọn lựa phương pháp phẫu thuật hay<br /> mổ, 49 trường hợp (93.46%) phát hiện sau mổ<br /> không phẫu thuật (nội khoa, ERCP can thiệp).<br /> cắt túi mật<br /> Bảo đảm sự lưu thông mật ruột giữ vai trò quan<br /> Bảng 2: Biểu hiện lâm sàng<br /> trọng ngay lần can thiệp đầu tiên.<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Số lượng<br /> tỉ lệ %<br /> Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về TTĐM,<br /> hầu hết các phẫu thuật viên quan tâm đến hẹp<br /> đường mật sau phục hồi TTĐM. Tại Việt Nam,<br /> các nghiên cứu về xử trí TTĐM chưa nhiều và<br /> phương pháp xử trí chưa thống nhất, thời gian<br /> theo dõi sau mổ ngắn. Nghiên cứu của chúng tôi<br /> nhằm đánh giá kết quả của hai phương pháp<br /> phẫu thuật và không phẫu thuật trong xử trí<br /> TTĐM do cắt TM<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Hồi cứu hồ sơ bệnh án xử trí TTĐM do cắt<br /> TM tại Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2000 đến<br /> 10/2006. Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 10.0<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm chung<br /> 53 trường hợp TTĐM do cắt TM, tại Bệnh<br /> viện Chợ Rẫy là 12 ca và từ các trung tâm ngoài<br /> viện 41 ca.Từ 23 tuổi đến 83 tuổi, nam 18<br /> (33,96%), nữ 35 (66,03%), mổ mở cắt TM:16 ca<br /> (30,18%) mổ nội soi cắt TM: 37 ca (69,81%).<br /> <br /> Ngoại<br /> Tổng quát<br /> 2<br /> <br /> Đau Bụng<br /> Rò mật<br /> Rò mật + tắc mật<br /> Tắc mật<br /> Nhiễm trùng đường mật<br /> Viêm phúc mạc<br /> Khối tụ dịch mật<br /> <br /> 42<br /> 34<br /> 3<br /> 15<br /> 3<br /> 4<br /> 2<br /> <br /> 79,24<br /> 64,15<br /> 5,66<br /> 28,30<br /> 5,66<br /> 7,54<br /> 3,77<br /> <br /> Bảng3: Các phương pháp không phẫu thuật<br /> Các phương pháp không<br /> phẫu thuật<br /> <br /> Strasberg* Số<br /> Tỉ<br /> lượng lệ%<br /> <br /> Điều trị bảo tồn:<br /> rò mật sau cắt TM<br /> rò mật nối mật-ruột<br /> ERCP can thiệp:<br /> cắt cơ vòng Oddi<br /> cắt oddi +lấy sỏi OMC<br /> cắt Oddi +đặt stent OMC<br /> <br /> A<br /> E1<br /> <br /> 6<br /> 1<br /> <br /> 11,32<br /> 1,88<br /> <br /> A<br /> A<br /> A,D<br /> <br /> 3<br /> 3<br /> 6<br /> <br /> 5,66<br /> 5,66<br /> 11,32<br /> <br /> 19<br /> <br /> 35,84<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> ERCP thất bại 3 trường hợp, không có tai biến và<br /> biến chứng của thủ thuật<br /> Bảng 4 Các phương pháp phẫu thuật:<br /> Các phương pháp<br /> phẫu thuật<br /> Buộc ống mật phụ nhỏ<br /> Khâu OMC<br /> <br /> Strasberg*<br /> A<br /> D<br /> <br /> Số<br /> Tỉ lệ%<br /> lượng<br /> 2<br /> 3,77<br /> 1<br /> 1,88<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Các phương pháp<br /> Số<br /> Strasberg*<br /> Tỉ lệ%<br /> phẫu thuật<br /> lượng<br /> Nối OMC(tận-tận)<br /> E2<br /> 2<br /> 3,77<br /> Nối OGC-tá tràng<br /> E2<br /> 1<br /> 1,88<br /> Nối OGC-hổng tràng<br /> E1,E2,E3,E5<br /> 24<br /> 45,28<br /> Nối OGP,OGT-hổng<br /> E4<br /> 4<br /> 7,54<br /> tràng<br /> Kiểu nối Roux-en-y E1,E2,E3,E4,E5<br /> 28<br /> 52,82<br /> DL mật: Không đặt<br /> A,D,E1,E2,E3<br /> 9<br /> 16,98<br /> 20,75<br /> 1 ống<br /> E1,E2,E3<br /> 11<br /> 22,64<br /> 2 ống<br /> E2,E3,E4,E5<br /> 12<br /> 3,77<br /> PTBD<br /> E2<br /> 2<br /> <br /> Bảng 5 Tai biến trong mổ và biến chứng sau can<br /> thiệp TTĐM<br /> Tai biến và biến chứng<br /> Chảy máu trong mổ<br /> Thủng hổng tràng<br /> Nhiễm trùng vết mổ<br /> Ap xe ổ bụng<br /> Nhiễm trùng đường mật<br /> Chảy máu khi rút PTBD<br /> Rò mật<br /> Viêm phổi<br /> Nhiễm trùng huyết<br /> Tử vong<br /> <br /> Số<br /> Xử trí tai biến,biến<br /> lượng<br /> chứng<br /> 6<br /> Truyền máu<br /> 2<br /> Khâu lổ thủng<br /> 7<br /> Nội khoa<br /> 1<br /> Chọc dò DL<br /> 2<br /> Nôi khoa<br /> 1<br /> Nội khoa<br /> 4<br /> Bảo tồn<br /> 2<br /> Nội khoa<br /> 1<br /> Nội khoa<br /> 2<br /> <br /> Bảng 6: kết quả sớm xử trí TTĐM (theo<br /> Terblanche 1990**)<br /> Mức độ lành<br /> bệnh<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> Tổng<br /> Nhóm Nhóm Phẫu cộng<br /> thuật<br /> không PT<br /> 13<br /> 22<br /> 35<br /> Rất tốt (A)<br /> 4<br /> 8<br /> 12<br /> Tốt (B)<br /> 2<br /> 2<br /> 4<br /> Trung bình (C)<br /> Xấu (D)<br /> 0<br /> 2<br /> 2<br /> Tổng cộng<br /> 19<br /> 34<br /> 53<br /> <br /> Tỉ lệ %<br /> 66,03<br /> 22,64<br /> 7,54<br /> 3,77<br /> 100<br /> <br /> Thời gian nằm viện<br /> Nhóm không phẫu thuật: 13.68±6.9 (5-26 ngày)<br /> Nhóm phẫu thuật: 23.6 ± 14.8 (7-85ngày)<br /> Bảng 3.7 Kết quả muộn xử trí phục hồi TTĐM<br /> Số lượng<br /> <br /> Tổng Tỉ<br /> Nhóm Nhóm cộng lệ%<br /> không PT PT<br /> Rất tốt (A)<br /> 9<br /> 20<br /> 29 93,54<br /> Tốt (B)<br /> 0<br /> 2<br /> 2<br /> 6,5<br /> Trung bình, Xấu (C+D)<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> Tổng cộng<br /> 9<br /> 22<br /> 31 100<br /> Mức độ lành bệnh<br /> <br /> Thời gian theo dõi trung bình:<br /> Nhóm không phẫu thuật:29.4tháng ± 7.8 (từ<br /> 12 -38 tháng)<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhóm phẫu thuật: 30.8tháng ± 24.1 (từ 7-90 tháng)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Biểu hiện lâm sàng và thời điểm phát hiện<br /> của TTĐM<br /> Phát hiện TTĐM trong mổ cắt TM thường là<br /> cắt ngang ống mật, các rò mật từ tổn thương nhỏ<br /> ống mật dễ bị bỏ sót nếu không có chụp Xquang đường mật. Tỉ lệ phát hiện TTĐM khi mổ<br /> cắt TM tùy theo kinh nghiệm nhận định của<br /> phẫu thuật viên tại mỗi trung tâm, bệnh viện<br /> Chợ Rẫy là 4/12 ca(33.3%), Nguyễn An(10) là 50%,<br /> Đỗ Kim Sơn(3) là 40%. Quintero(14) là 40 %.<br /> Đau bụng và rò mật là hai triệu chứng<br /> thường gặp của TTĐM phát hiện sau cắt TM<br /> chiếm 69,8%-79,24%(bảng 2). Viêm đường mật<br /> và viêm phúc mạc thường xãy ra ở bệnh nhân rò<br /> mật, bệnh nhân tắc mật hiếm khi bị nhiễm trùng<br /> đường mật. Phát hiện TTĐM sau mổ cắt TM có<br /> biểu hiện viêm phúc mạc là chẩn đoán muộn cần<br /> điều trị tích cực và có tiên lượng kém. Phát hiện<br /> TTĐM sau mổ cắt TM tại Bệnh viện Chợ Rẫy là<br /> 8/12 ca (66,6%) từ 4-30 ngày<br /> Phát hiện TTĐM nhiều tháng, một vài năm<br /> sau cắt TM, sau mổ phục hồi TTĐM thường biểu<br /> hiện với triệu chứng vàng da tắc mật do hẹp<br /> đường mật lành tính<br /> <br /> Xử trí TTĐM do cắt túi mật<br /> Điều trị nội khoa cho tất cả trường hợp rò<br /> mật sau mổ cắt TM, rò mật sau phục hồi đuờng<br /> mật, hẹp đường mật và tái hẹp miệng nối sau xử<br /> trí TTĐM nhằm cải thiện chức năng gan thận,<br /> khống chế lan rộng viêm nhiễm từ vị trí ống mật<br /> bị tổn thương. Trong thời gian điều trị nội khoa,<br /> chúng tôi có 10 trường hợp rò mật từ tổn thương<br /> nhỏ của ống mật và rò mật sau phẫu thuật nối<br /> mật-ruột có thể tự lành. Điều trị nội khoa để<br /> chuẩn bị bệnh nhân có sức khoẻ tốt cho nội soi<br /> can thiệp hay phẫu thuật tiếp theo<br /> Nội soi chụp mật tụy ngược dòng là chọn<br /> lựa đầu tiên để chẩn đoán vị trí và mức độ<br /> TTĐM sau cắt TM, TTĐM các kiểu Strasberg E<br /> chỉ định điều trị phẫu thuật, rò mật từ TTĐM<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> kiểu Strasberg A,D có thể can thiệp cắt cơ vòng<br /> Oddi hay đặt stent trong cùng lần khám(1,12,13,17),<br /> đôi khi cắt cơ Oddi kết hợp lấy sỏi OMC không<br /> triệu chứng, hoặc đặt stent OMC khi có hẹp<br /> đường mật (bảng 3). Kết quả sớm tốt và rất tốt là<br /> 32,07%,trung bình là 3,77%.Tuy nhiên xử trí<br /> trong nhóm rò mật tiến triển về sau có khả năng<br /> hẹp đường mật. Chúng tôi tái khám 9/19 ca với<br /> thời gian theo dõi trung bình: 29,4 tháng ± 7,8; tất<br /> cả có kết quả lành bệnh là rất tốt, trong đó có 1<br /> trong 2 ca lành bệnh mức trung bình tái khám<br /> sau 34 tháng cho kết quả tốt.<br /> Có 34 trường hợp TTĐM (64,15%) được xử<br /> trí phẫu thuật mà phần lớn là nối mật ruột Rouxen-y 28/34 ca(82,35%) với TTĐM thấp Kiểu<br /> Strasberg E1,E2 có 14 ca, TTĐM cao kiểu<br /> Strasberg E3,E4,E5 là 14 ca. Kết quả lành bệnh<br /> sớm sau mổ: rất tốt và tốt 24 ca (85,71%), trung<br /> bình 2 ca (7,14%), tử vong 2 ca (7,14%). Có 19/28<br /> ca nối mật-ruột được tái khám sau thời gian<br /> 27,25 tháng ± 21,9 (7-75 tháng), có kết quả rất tốt<br /> và tốt 19 ca. Chúng tôi nhận thấy rằng xử trí nối<br /> mật – hổng tràng Roux-en-y cho kết quả tốt. Nối<br /> mật – ruột kiểu roux-en-Y xử trí tổn thương cắt<br /> ngang và hẹp đường mật có kết quả thành công<br /> từ 80%-100%(3,6,7,15). Phẫu thuật bóc tách tìm vào<br /> chổ ống mật bị tổn thương sau cắt TM dễ gây ra<br /> thủng ống tiêu hoá và chảy máu cuống gan, nhất<br /> là TTĐM kiểu Strasberg E3,E4, đó là hai tai biến<br /> gặp phải khi phẫu thuật phục hồi TTĐM<br /> Khâu lổ thủng nhỏ thành bên OMC kiểu<br /> Strasberg D phát hiện trong mổ không nên đặt<br /> Kehr OMC vì khẩu kính ống Kehr lớn hơn lổ<br /> thủng OMC gây tổn thương thêm thành ống<br /> mật, có nguy hẹp đường mật khi loại bỏ ống<br /> Kehr. Có 2 ca nối ống mật tận-tận đặt DL Kehr<br /> chiếm tỉ lệ nhỏ và theo dõi không đầy đủ, khâu<br /> nối OMC tận-tận đưa đến hẹp đường mật từ<br /> 50%-100%(2,4,7,11). Chúng tôi phẫu thuật sửa chữa<br /> lại miệng nối OMC tận-tận được xử trí tuyến<br /> trước thất bại nhiều hơn xử trí hẹp miệng nối<br /> mật-ruột (bảng 1). Đỗ Kim Sơn(4) khuyến cáo nối<br /> OMC – hổng tràng kiểu Roux-en-Y cho các<br /> TTĐM cắt ngang phát hiện trong lúc mổ cắt TM.<br /> <br /> Ngoại<br /> Tổng quát<br /> 4<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Xử trí 1 ca nối OGC-tá tràng (Strasberg E2), kết<br /> quả sớm là tốt, theo dõi 90 tháng, bệnh nhân có<br /> nhiều đợt nhiễm trùng đường mật phải nhập<br /> viện điều trị. Nối OGC hay OMC với tá tràng có<br /> tỉ lệ cao nhiễm trùng đường mật và tái can thiệp<br /> liên quan đến miệng nối, do vậy nối mật-tá tràng<br /> ít được sử dụng trong xử trí TTĐM<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 25/31 ca<br /> (80,64%) đặt DL mật qua miệng nối và 6 ca<br /> không đặt DL. Đặt DL mật qua miệng nối chỉ<br /> định thường qui hay không tuỳ theo từng tác<br /> giả và có nhiều bàn cải(8,9,16), thiết lập miệng nối<br /> mật-ruột giữa hai niêm mạc khoẻ mạnh, đủ<br /> rộng thì không nhất thiết đặt DL mật, miệng<br /> nối với khẩu kính ống mật nhỏ < 4mm thì nên<br /> đặt ống DL mật(9). Thời gian trung bình lưu<br /> ống DL mật của chúng tôi là 72,5 ngày (9-150<br /> ngày) và không có biến chứng liên quan đến<br /> miệng nối mật-ruột<br /> Biến chứng sau xử trí TTĐM phần lớn là<br /> nhiễm trùng vết mổ, rò mật,viêm phổi và nhiễm<br /> trùng huyết. Trong các biến chứng trên không có<br /> trường hợp nào phải mổ lại (bảng 5). Có hai<br /> trường hợp tử vong: 1 ca mổ nối mật-ruột trong<br /> tình trạng viêm phúc mạc, sau mổ tử vong vì<br /> nhiễm trùng nhiễm độc, 1 ca tắc mật 8 tháng sau<br /> cắt TM, mặt dù đã tạo lưu thông mật-ruột, biểu<br /> hiện hôn mê gan, toan chuyển hóa, suy đa cơ<br /> quan đưa đến tử vong. Viêm phúc mạc trong<br /> TTĐM là yếu tố nguy cơ, tiên lượng kém(7,16).<br /> Không có mối liên hệ giữa biến chứng sau mổ<br /> với đặt DL mật p=0,447> 0,05.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Qua xử trí 53 trường hợp TTĐM do cắt TM,<br /> chúng tôi có một số kết luận như sau:<br /> Nội soi mật tụy và phẫu thuật là hai<br /> phương thức cơ bản xử trí TTĐM do cắt túi<br /> mật. Ngoài vai trò chẩn đoán, ERCP xử trí các<br /> trường hợp rò mật sau mổ cắt TM với tổn<br /> thương kiểu Strasberg A,D. Khâu lại đường<br /> mật với tổn thương nhỏ(1/3 chu vi), các kiểu Strasberg E nhận<br /> biết trong mổ, sau mổ cắt túi mật và hẹp<br /> đường mật muộn. Các xử trí này đạt kết quả<br /> lành bênh cao. Khâu OMC và nối OMC (tậntận) đặt Kehr có nguy cơ hẹp đường mật.<br /> Cần theo dõi thêm nhóm xử trí TTĐM không<br /> mổ và xử trí nối ống mật tận-tận, thời gian theo dõi<br /> dài hơn để phát hiện hẹp đường mật.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Chú thích<br /> * Phân loại TTĐM của Strasberg(17)<br /> loại A: Rò mật từ ống TM, các ống mật nhỏ<br /> giường TM, ống Luschka.<br /> loại B: liên quan đến thắt một phần cây đường<br /> mật như thắt các ống mật phụ bất thường.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> loại C: tổn thương như loại B mà ống mật<br /> không bị thắt buộc.<br /> loại D: tổn thương thành bên ống mật ngoài gan.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> loại E1: tổn thương hẹp ống gan chung thấp,<br /> đoạn ống gan chung dưới nơi hội lưu >2cm.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> loại E2:tổn thương hẹp ống gan chung cao,<br /> đoạn ống gan chung dưới nơi hội lưu