Tương quan giữa sử dụng kháng sinh và sự xuất hiện gen kháng thuốc nhân 1 trường hợp klebsiella pneumonia mang genebla NDM‐1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> TƯƠNG QUAN GIỮA SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ SỰ XUẤT HIỆN  <br /> GEN KHÁNG THUỐC NHÂN 1 TRƯỜNG HỢP KLEBSIELLA <br /> PNEUMONIA MANG GENEBLA NDM‐1 <br /> Lê Thị Anh Thư*, Trần Thị Thanh Nga**, Nguyễn Thị Phương Lan*** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: Nhằm đánh giá mối tương quan giữa sử dụng kháng sinh (KS) và sự xuất hiện gene kháng<br /> thuốc, chúng tôi đã theo dõi diễn tiến điều trị KS và sự xuất hiện gene kháng thuốc trên 1 trường hợp nhiễm<br /> Klebsiella pneumonia mang geneblaNDM‐1. <br /> Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Mô tả trường hợp bệnh. Mô tả lâm sàng và đánh giá sự tương<br /> quan của lâm sàng, sử dụng KS, xét nghiệm KS đồ và sự xuất hiện các gene kháng KS.<br /> Kết quả: Bệnh nhân nam, 59 tuổi, nông dân, nhập viện với chẩn đoán: Nhiễm khuẩn mỏm cụt đùi trái sau<br /> phẫu thuật cắt 1/3 dưới đùi trái trên bệnh nhân bị tắc tĩnh mạch đùi mãn tính do huyết khối. Bệnh nhân vào viện<br /> trong tình trạng không sốt, các dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường, mỏm cụt rỉ dịch ít.Các xét nghiệm<br /> thường quy trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân được điều trị bằng nhiều loại KS bao gồm các cephalosporin<br /> thế hệ 3, aminoglycoside, trimethoprim. Kháng sinh sử dụng trong điều trị ban đầu hầu như không phù hợp với<br /> KS đồ. Theo dõi định týp gene cho thấy chủng Klebsiellapneumoniae phân lập từ vết thương có mang gene<br /> blaNDM‐1 và có sự gia tăng mức độ kháng KS và xuất hiện thêm các gene ESBL (blaTEM, blaSHV, blaCTX‐M, blaVEB)<br /> trong quá trình điều trị. Kết quả cấy vùng da vết thương còn dương tính với Klebsiellapneumoniae ngay cả khi<br /> vết mổ đã khô lành. <br /> Kết luận: Cần nghiên cứu thêm về đặc điểm các bệnh nhân nhiễm và tập trú Klebsiella pneumonia mang<br /> geneblaNDM‐1. Quản lý sử dụng KS là cần thiết để giảm đề kháng KS.  <br /> Từ khóa: kháng sinh, đề kháng, Klebsiella pneumoniae, gene ESBL, gene blaNDM‐1<br /> <br /> ABSTRACT <br /> RELATIONSHIP BETWEEN ANTIBIOTIC USE AND THE PRESENCE OF MULTIDRUG RESISTANCE<br /> GENE‐ ACASE REPORT OF INFECTION WITH KLEBSIELLA PNEUMONIA MANG GENEBLA NDM‐1<br /> Le Thi Anh Thu, Tran Thi Thanh Nga, Nguyen Thi Phuong Lan <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 613 ‐ 618 <br /> Introduction:  In order to evaluate the relationship between antibiotic using and the development of<br /> antibiotic resistance genes, we follow up a case infected by Klebsiella pneumoniae carrying blaNDM‐1. <br /> Method: Case report. Describe clinical aspects and evaluate the relationship between clinical symptoms,<br /> antibiogram and genotyping.<br /> Results: A 59 year‐old male, farmer, admitted with diagnosis wound infection after amputation of left thigh<br /> in patient with chronic venous stenosis due to thrombosis. Patient had no fever, vital sign in the normal range.<br /> Wound produced a small amount of exudate. Common tests were within normal range. Wound culture was<br /> positive with Klebsiella pneumonia carrying blaNDM‐1 ESBL genes. Patient was treated with many kinds of<br /> <br /> * Khoa Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn, Bệnh viện Chợ Rẫy, **Khoa Vi Sinh, Bệnh viện Chợ Rẫy <br /> ***Khoa Vi sinh‐Miễn dịch, Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh  <br /> Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Thị Anh Thư ‐; ĐT:0913750074, Email: letathu@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 613<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> antibiotics including 3rdcephalosporins, aminoglycoside, trimethoprim. The initial antibiotic used is not<br /> concordant with antibiogram. Genotyping of Klebsiella pneumoniae isolated from wound showed the presence of<br /> gene blaNDM‐1 and the augmentation of gene ESBL (blaTEM, blaSHV, blaCTX‐M, blaVEB) during therapy. Skin culture<br /> was still positive with Klebsiella pneumoniae even when the wound is recovered. <br /> Conclusion: Further studies are required for better understanding about patients infected or colonised with<br /> Klebsiella pneumonia carrying geneblaNDM‐1. Antibiotic stewardship is necessary to reduce antibiotic resistance. <br /> Key words: antibiotic, resistance, Klebsiella pneumoniae, gene ESBL, gene blaNDM‐1<br /> 0.6/10  bệnh  nhân/ngày  năm  2002  lên  3.9  năm <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> 2003(1). Ở Đài Loan, năm 2006,tần suất ESBL nói <br /> Sự lan truyền đề kháng kháng sinh (KS) của <br /> chung  là  29.8%  đối  với  Klebsiella pneumoniae  và <br /> các  vi  khuẩn  Enterobacteriaceae đang  là  vấn  đề <br /> 16.7%  đối  với  E.coli(13).  Yếu  tố  nguy  cơ  quan <br /> quan  trọng  trong  thực  hành  lâm  sàng.  Các  vi <br /> trọng nhất gây gia tăng ESBL là việc sử dụng các <br /> khuẩn này thường mang các gene kháng thuốc <br /> KS  cephalosporin  thế  hệ  3  và  giảm  sử  dụng <br /> như  gene  ESBL  (Extended‐  spectrum  beta‐<br /> cephalosporin  thế  hệ  ba  sẽ  làm  giảm  sự  xuất <br /> lactamase) (blaTEM, blaSHV, blaCTX‐M, blaVEB), và gene <br /> hiện  của  Klebsiella  tiết  ESBL(7,11).  Mặc  dù  tỉ  lệ  đề <br /> MBL  (Metallo  beta‐lactamase)  (blaVIM,  blaIMP, <br /> kháng cao (> 80%) đã được ghi nhận qua KS đồ, <br /> blaSPM,…),  đề  kháng  với  hầu  hết  các  kháng  sinh <br /> cephalosporin thế hệ 3 vẫn là KS chủ yếu được <br /> β‐lactam <br /> kể <br /> cả <br /> cephalosporin <br /> (hay <br /> dùng trong các trường hợp nhiễm khuẩn do các <br /> carbapenem)(5,9). <br /> vi khuẩn này.  <br /> Vi <br /> khuẩn <br /> mang <br /> gene <br /> blaNDM‐1 <br /> Một nghiên cứu do viện Pasteur thực hiện <br /> carbapenemase  lần  đầu  tiên  được  mô  tả  năm <br /> tại  bệnh  viện  Chợ  Rẫy  và  bệnh  viện  Nguyễn <br /> 2009  ớ  chúng  Klebsiella pneumoniaephân  lập  từ <br /> Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre đã phân lập được 28 <br /> bệnh  nhân  điều  trị  nhiễm  trùng  tiểu  ở  một <br /> chủng  vi  khuẩn  Gram  âm  mang  gene  blaNDM‐1 <br /> bệnh viện Thụy Điển, có tiền sử điều trị bệnh <br /> từ 181 chủng vi khuẩn Gram âm có tính kháng <br /> tại  New  Delhi,  Ấn  Độ(12,13).  Từ  đó  đến  nay,  đã <br /> hoặc  trung  gian  với  các  kháng  sinh <br /> có  rất  nhiều  các  nghiên  cứu  phát  hiện  các <br /> carbapenem.  Các  chủng  này  đều  mang  gene <br /> chủng  E. coli và  Klebsiella mang  gene  blaNDM‐1  ở <br /> blaNDM‐1 tương đồng 100% với các trình tự gene <br /> nhiều quốc gia trên thế giới. Một điều đáng lo <br /> blaNDM‐1 đã được báo cáo ở nhiều khu vực trên <br /> ngại  là  một  nghiên  cứu  ở  khu  vực  Haryana <br /> thế giới, mang đồng thời các gene ESBL (blaTEM, <br /> cho  thấy  tất  cả  26  chủng  Klebsiella mang  gene <br /> blaSHV,  blaCTX‐M,  blaVEB)  và  biểu  hiện  tính  đa <br /> blaNDM‐1  ở  khu  vực  này  có  cùng  kiểu  di  truyền <br /> kháng KS bao gồm CL và AZT(8) <br /> genetic fingerprint, gợi ý có sự lan truyền dịch <br /> Việc sử dụng KS không hợp lý là một trong <br /> đơn của loại vi khuẩn này(13). <br /> những  nguyên  nhân  quan  trọng  gây  tăng  đề <br /> Vi  khuẩn  mang  gen  ESBL  được  phát  hiện <br /> kháng  KS,  trong  từng  bệnh  nhân  việc  sử  dụng <br /> đầu  tiên  vào  năm  1983  và  đã  tăng  nhiều  trong <br /> KS  cũng  làm  vi  khuẩn  tạo  ra  thêm  các  gene <br /> những năm gần đây.  Klebsiella spp và Escherichia<br /> kháng  thuốc.  Nhằm  đánh  giá  mối  tương  quan <br /> coli  tiết  ESBL  đã  trở  thành  một  vấn  đề  nghiêm <br /> giữa  sử  dụng  kháng  sinh  và  sự  xuất  hiện  gene <br /> trọng ở nhiều quốc gia trên thế giới(2,3). Tần suất <br /> kháng thuốc, chúng tôi đã theo dõi diễn tiến sử <br /> ESBL thay đổi khác nhau theo các nghiên cứu và <br /> dụng  kháng  sinh  và  sự  xuất  hiện  gene  kháng <br /> đều  có  khuynh  hướng  gia  tăng  theo  thời  gian. <br /> thuốc  trên  1  trường  hợp  nhiễm  Klebsiella<br /> Một  nghiên  cứu  ở  Anh  cho  thấy  tần  suất  E.coli<br /> pneumonia có mang genebla NDM‐1 . <br /> mang  các  gene  ESBL  nói  chung  tăng  từ  0.12% <br /> ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  <br /> năm  1999  lên  0.6%  năm  2005,  riêng  tỉ  lệ  E.coli <br /> trên bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện tăng từ <br /> Mô tả trường hợp bệnh <br /> <br /> 614<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br /> Mô tả lâm sàng và đánh giá sự tương quan <br /> của lâm sàng, sử dụng KS, xét nghiệm KS đồ và <br /> sự xuất hiện các gene kháng KS. KS đồ có điều <br /> chỉnh  theo  CLSI  2011.  Các  gene  MBL  (blaNDM‐1, <br /> blaVIM,blaIMP, blaSPM) và ESBL  (blaTEM,  blaSHV,  blaCTX‐<br /> M, blaVEB) được phát hiện bằng PCR các cặp mồi <br /> đặc  hiệu,  quy  trình  được  thiết  lập  dựa  vào  các <br /> công trình đã được công bố  (4,5,6,7). Phát hiện khả <br /> năng  sinh  men  carbapenemase  bằng  kỹ  thuật <br /> Hodge  cải  tiến  (Modified  Hodge  test)  và  sinh <br /> men  metalllo‐β‐lactamases  bằng  kỹ  thuật <br /> khuếch tán đĩa đôi (Double Disk Synergy Test ). <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Tóm tắt bệnh án <br /> Bệnh nhân nam, sinh năm 1952, nghề nghiệp <br /> làm  nông,nhập  viện  ngày  27/03/2011  với  chẩn <br /> đoán  nhiễm  khuẩn  mỏm  cụt  đùi  trái  trên  bệnh <br /> nhân  tắc  mạch  mãn  tính  do  huyết  khối.  Bệnh <br /> nhân  có  tiền  sử  cắt  cụt  chi  1/3  dưới  đùi  trái  tại <br /> BV  Chợ  Rẫy  10  ngày  trước  lần  nhập  viện  này. <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Sau  khi  xuất  viện,  mỏm  cụt  bị  nhiễm  khuẩn, <br /> bệnh  nhân  được  nhập  viện  lại  vào  BV  Nguyễn <br /> Đình Chiểu sau đó chuyển BV.Chợ Rẫy. <br /> Bệnh nhân vào viện trong tình trạng không <br /> sốt,  các  dấu  hiệu  sinh  tồn  trong  giới  hạn  bình <br /> thường.  Mỏm  cụt  rỉ  dịch  ít.Các  xét  nghiệm <br /> thường quy trong giới hạn bình thường.Siêu âm <br /> có tắc TM đùi sâu chân T từ 1/3 giữa tổn thương <br /> do  huyết  khối.  Cấy  vết  thương  dương  tính  với <br /> Klebsiella pneumonia có mang gene NDM‐1. Bệnh <br /> nhân  được  dùng  nhiều  loại  KS  bao  gồm  các <br /> cephalosporin  thế  hệ  3,  aminoglycoside, <br /> trimethoprim.Vết mổ tiếp tục bị bị hoại tử đen, <br /> được  mổ  cắt  1/3  giữa  đùi  T  ngày  8/4/2011.  Sau <br /> mổ bệnh nhân ổn định, được tiếp tục điều trị KS <br /> và  xuất  viện  sau  35  ngày  nằm  viện  trong  tình <br /> trạng bình thường, hết biểu hiện nhiễm khuẩn <br /> <br /> Chi tiết diễn tiến điều trị <br /> Bệnh  nhân  được  thay  đổi  nhiều  loại  KS <br /> trong quá trình điều trị như trình bày ở bảng 1 <br /> <br /> Bảng 1: Điều trị kháng sinh và diễn tiến bệnh<br /> Thời gian<br /> 28/3 đến 4/4<br /> (8 ngày)<br /> 4/4 – 8/4<br /> (5 ngày)<br /> <br /> Kháng sinh sử dụng<br /> - Cefoperazone + Sulbactam 2g*2<br /> - Amikacine sulfat 0.5g *2<br /> Clindamycine 0.3g *3 viên uống<br /> <br /> Vấn đề<br /> Kết quả cấy vi sinh<br /> Vết mổ rỉ dịch, hoại tử Kết quả 26/3 dương tính Klebsiella pneumoniae<br /> da<br /> (thực hiện tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu)<br /> <br /> 9/4 –20/4<br /> (12 ngày)<br /> <br /> Cefoperazone + Sulbactam 2g*2<br /> Amikacine sulfat 0.5g *2<br /> <br /> 21/4 -25/4<br /> <br /> Clindamycine 0.3g *3 viên uống<br /> <br /> Vết thương khô<br /> <br /> 26/4 – 5/5<br /> (11 ngày)<br /> <br /> Bactrim 960 mg (Trimethoprim 160 mg<br /> +- Sulfamethoxazole 800 mg) 3 viên<br /> uống<br /> <br /> Vết thương khô<br /> <br /> Vết mổ rỉ dịch, hoại tử<br /> đen<br /> Bn được PT cắt cụt<br /> 1/3 giữa<br /> Hậu phẫu cắt cụt chi<br /> <br /> Ciprofloxacin 0.5g *2 viên uống<br /> <br /> 5/5<br /> <br /> Xuất viện<br /> <br /> Kết quả 20/4 dương tính với:<br /> 1. Klebsiella pneumoniae: nhạy với<br /> Ciprofloxacin, Trimethoprim/sulfamethoxazole,<br /> levofloxacin. Kháng với Cefoperazone +<br /> Sulbactam<br /> 2. Citrobacter freundii<br /> nhạy với imipenem,<br /> trimethoprim/sulfamethoxazole.<br /> Kết quả 22/4 dương tính với:<br /> Klebsiella pneumoniae còn nhạy với<br /> Ciprofloxacin, Trimethoprim/sulfamethoxazole,<br /> levofloxacin.<br /> Kháng với Cefoperazone + Sulbactam<br /> Kết quả 27/4 dương tính với:<br /> 1. Klebsiella pneumoniae: nhạy với<br /> Ciprofloxacin, Trimethoprim/sulfamethoxazole,<br /> levofloxacin.<br /> Kháng với Cefoperazone + Sulbactam<br /> 2. Coagulase negative Staphylococcus<br /> Nhạy Vancomycine, Fosfomycin<br /> <br /> Vết thương khô<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 615<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Việc sử dụng KS điều trị hầu như không phù <br /> hợp với KS đồ và có sự gia tăng mức độ kháng <br /> với colistin theo thời gian (Bảng 2).Theo dõi định <br /> týp  gene  cho  thấy  chủng  Klebsiellapneumoniae <br /> <br /> phân lập từ vết thương có mang gene blaNDM‐1 và <br /> có  gia  tăng  mức  độ  kháng  KS  với  sự  xuất  hiện <br /> thêm các gene ESBL (blaTEM, blaSHV, blaCTX‐M, blaVEB) <br /> trong quá trình điều trị (bảng 3). <br /> <br /> Bảng 2: So sánh giữa kháng sinh sử dụng và kháng sinh đồ<br /> KS sử<br /> dụng<br /> <br /> Fluoro- LipoAminogly<br /> Carbapen<br /> Cephalosporin quinone peptide<br /> cosides<br /> ems<br /> s<br /> s<br /> AN GM CPM CFP CTX<br /> <br /> 25/3 Cefoperazo<br /> R<br /> ne<br /> 20/4 Cefoperazo<br /> ne/Sulbacta<br /> R<br /> m+<br /> Amikacin<br /> 22/4 Clindamycin<br /> R<br /> 27/4 Sulfametho<br /> zazonetrimethoprim R<br /> +Ciprofloxa<br /> cin<br /> <br /> CIP<br /> <br /> LVX<br /> <br /> β-Lactam/ β-Lactamase<br /> inhibitor<br /> CL IPM MEM TZP<br /> <br /> Folate<br /> pathway<br /> Inhibitor<br /> <br /> TIM<br /> <br /> SXT<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> S<br /> <br /> S<br /> <br /> I<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> S<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> S<br /> <br /> S<br /> <br /> I<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> S<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> S<br /> <br /> S<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> S<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> S<br /> <br /> S<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> R<br /> <br /> S<br /> <br /> AN: Amikacin, GM: gentamicin, CPM: cefepim, CFP:cefoperazone, CTX:cefotaxim, CIP:ciprofloxacin, LVX: levofloxacin,<br /> CL:colistin, IPM:imipenem, MEM:meropenem, TZP:tazobactam‐piperacillin, TIM:ticarcillin‐clavunate, SXT:<br /> sulfamethozazone‐trimethoprim<br /> <br /> Bảng 3: Diễn tiến xuất hiện gene kháng thuốc qua liệu trình điều trị<br /> Ngày<br /> 25/3<br /> 20/4<br /> 22/4<br /> 27/4<br /> <br /> Kiểu gene ESBL<br /> Kiểu gene MBL<br /> KS sử dụng ở thời điểm định<br /> Hodge<br /> Double<br /> disk<br /> gen<br /> NDM-1 VIM IMP SPM TEM SHV CTX-M VEB OXA<br /> test synergy test<br /> Cefoperazone<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> Cefoperazone/Sulbactam +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> Amikacin<br /> Clindamycin<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> +<br /> Sulfamethozazone-trimethoprim<br /> +<br /> +<br /> +<br /> + + (w) + (w)<br /> +<br /> +Ciprofloxacin<br /> <br /> Ghi chú: ‐Hodge test: phát hiện vi khuẩn sinh men carbapenemase. ‐Doulbe disk synergy test: phát hiện vi khuẩn sinh men<br /> metallo beta lactamase (MBL). ‐w: yếu (weak) <br /> <br /> BÀN LUẬN  <br /> Những  nghiên  cứu  trước  đây  cho  thấy <br /> Klebsiella spp mang  geneblaNDM‐1  thường  kháng <br /> với  hầu  hết  các  loại  kháng  sinh  chỉ  trừ <br /> tigecycline, forfomycin và colistin. Hoạt tính của <br /> colistin,  fosfomycin  và  tigecycline  không  liên <br /> quan  đến  cơ  chế  đề  kháng  với  chủng  sinh <br /> carbapenemase. Một thử  nghiệm  trên  81  chủng <br /> NDM‐1 cho thấy colistin có hiệu quả trên 92.6% <br /> trường hợp (75/81 chủng)(9) Tuy nhiên, qua diễn <br /> <br /> 616<br /> <br /> tiến kháng sinh đồ ở bệnh nhân này cho thấy vi <br /> khuẩn chuyển tử trung gian sang đề kháng với <br /> colistin. Điều này cũng phù hợp với các nghiên <br /> cứu gần đây cho thấy colistinkhông phù hợp để <br /> điều trị những nhiễm khuẩn do Klebsiella NDM‐<br /> 1, do có  sự  kháng  nội  tại  của  vi  khuẩn  này  với <br /> colistin(4)  Điều  này  cũng  đáng  lo  ngại  vì  sẽ  có <br /> khả năng dẫn đến kháng hầu như với tất cả các <br /> kháng sinh sẵn có.<br /> Klebsiella spp mang  gene  ESBL  đã  trở  nên  là <br /> một vấn đề nghiêm trọng trong những NKBV ở <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 <br /> nhiều quốc gia trên thế giới(2,6). Việc điều trị các <br /> bệnh  nguyên  này  ngày  càng  trở  nên  khó  khăn <br /> đồng  thời  còn  làm  lan  truyền  các  gene  kháng <br /> thuốc sang các vi khuẩn Gram âm khác(3). Yếu tố <br /> nguy cơ quan trọng nhất gây gia tăng các gene <br /> ESBL  là  việc  sử  dụng  các  KS  cephalosporin  thế <br /> hệ 3. Do đó, việc giảm thiểu và sử dụng hợp lý <br /> các  KS  cephalosporins  thế  hệ  3  sẽ  làm  giảm  sự <br /> xuất hiện của Klebsiella ESBL(7,11). <br /> Trường hợp này là một ví dụ điển hình cho <br /> thấy  sự  tăng  đề  kháng  kháng  sinh  với  sự  xuất <br /> hiện  thêm  nhiều  gene  mang  ESBL  trong  quá <br /> trình  điều  trị  với  các  cephalosporin  thế  hệ  3  và <br /> các aminoglycosides. Thực tế cho thấy, mặc dù tỉ <br /> lệ  đề  kháng  cao  (>  80%)  đã  được  ghi  nhận  qua <br /> KS đồ, cephalosporin thế hệ 3 vẫn là KS chủ yếu <br /> được  dùng  trong  các  trường  hợp  nhiễm  Gram <br /> âm như Klebsiella spp. Việc sử dụng KS theo KS <br /> đồ, và sử dụng KS thay thế cephalosporin thế hệ <br /> 3  cho  những  trường  hợp  Gram  âm  mang  gene <br /> ESBL cần được lưu ý. Giám sát việc sử dụng KS, <br /> và tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng KS là cần <br /> thiết để làm giảm sự đề kháng KS. <br /> Ngoài ra, điều đáng lưu ý ở bệnh nhân này <br /> là  mặc  dù  tình  trạng  ổn  định,  vết  thương  khô, <br /> việc cấy vết thương vẫn dương tính với Klebsiella<br /> pneumoniae. Điều này gợi ý trên bệnh nhân này, <br /> có  thể  có  khả  năng  có  tập  trú  (colonization) <br /> Klebsiella pneumoniae trên da. Hiện tượng tập trú <br /> trên da Klebsiella pneumoniae mang geneblaNDM‐1 là <br /> điều đáng lo ngại vì sẽ dẫn đến khả năng lây lan <br /> các vi khuẩn kháng thuốc này trong cộng đồng <br /> và trong bệnh viện, dễ dàng lan truyền hơn các <br /> gene kháng thuốc.  <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> Cần  nghiên  cứu  thêm  về    đặc  điểm  các <br /> bệnh  nhân  nhiễm  và  tập  trú  Klebsiella <br /> pneumonia  mang  geneblaNDM‐1.    Quản  lý  sử <br /> dụng  KS  là  cần  thiết  để  giảm  đề  kháng  KS. <br /> Hạn chế sử dụng các KS có thể gây tổn hại phụ <br /> cận,  sử  dụng  KS  khi  cần  thiết  và  theo  đúng <br /> kháng sinh đồ là những điểm quan trọng trong <br /> chương trình quản lý sử dụng KS. <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> Adjide  CC,  Blendo  M,  Rousseau  F,  Hamdad‐Daoudi  F, <br /> Thomas  D,  Laurans  G,  Canareilli  B,  Obin  O,  Henicque  M, <br /> Schmit JB, Eb F. ESBL producing Escherichia coli: a new health‐<br /> care associated infection threat? Phathol Biol 2006; 54(8‐9):510‐7. <br /> Archibald  LK.  Gram  negative,  hospital  acquired  infection:  a <br /> growing  problem.  Infect Control Hosp Epidemiol 2004,  25:  809‐<br /> 811. <br /> Calatayud L, Dominguez C, Ardanuy F, Tubau M, Argerich J, <br /> Linares  C,  Pena  M,  Pujol  R,  Martin  R.  Simultaneous <br /> colonization  by  different  species  of  ESBL  producing <br /> Enterobacteraceae  in  ICU  patients.  In  abstracts  of  the  45th <br /> Interscience  conference  on  Antimicrobial Agents and<br /> Chemotherapy,  American Scoiety for Microbiology,  Washington <br /> DC 2005 ‐331 <br /> Docobo‐Pérez  F,  Nordmann  P,  Domínguez‐Herrera  J,  López‐<br /> Rojas R, Smani Y, Poirel L, Pachón J. Efficacies of colistin and <br /> tigecycline  in  mice  with  experimental  pneumonia  due  to <br /> NDM‐1‐producing  strains  of  Klebsiella pneumoniae  and <br /> Escherichia coli. Int J Antimicrob Agents. 2011 Dec 7.  <br /> Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, et al. Emergence of <br /> a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and <br /> the  UK:  a  molecular,  biological,  and  epidemiological  study. <br /> The Lancet infectious diseases. Sep 2010,10(9):597‐602. <br /> Lê  Thị  Anh  Thư,  Võ  thị  Chi  Mai,  Nguyễn  Thị  Ngọc  Thảo, <br /> Nguyễn Phúc Tiến, Đặng Thị Vân Trang. Đánh giá sự kháng <br /> thuốc của bệnh nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện. Tạp chí Y học<br /> Thành phố Hồ Chí Minh 2009; 13(1): 286‐294 <br /> Lee  S,  Lee  ES,  Park  SY,  Kim  S,  nSeo  Y,  Cho  YK.  Reduced  of <br /> third  generation  cephalosporins  decreases  the  acquisition  of <br /> ESBL  producing  Klebsiella pneumoniae.  Infect Control Hosp<br /> Epidemiol 2004, 25: 832‐837. <br /> Nguyễn Văn Thương, Đặng Thị Mỹ Hà, Trần Thị Thanh Nga, <br /> Võ Thị Ngọc Điệp, Nguyễn Văn Thanh Bình, Diệp Thế Tài, Lê <br /> Ngọc  Sơn,  Huỳnh  Công  Lý,  Nguyễn  Hoàng  Vũ,  Nguyễn <br /> Quang Trường, Nguyễn Thị Ngọc Nhi, Nguyễn Trường Sơn, <br /> Nguyễn Văn Khôi, Masahiko Ehara, Nguyễn Thị Phương Lan, <br /> Trần  Ngọc  Hữu.  Sự  hiện  diện  của  các  vi  khuẩn  Gram  âm <br /> mang  gene  blaNDM‐1  phân  lập  tại  hai  bệnh  viện  khu  vực  phía <br /> Nam,  Việt  nam  năm  2011.  Tạp chí Y học Dự Phòng  2011,  tập <br /> XXI, số 6 (124): 243 ‐249 <br /> Poirel  L,  et  al.  Detection  of  NDM‐1‐producing  Klebsiella<br /> pneumoniae in Kenya. Antimicrobial agents and chemotherapy. Feb <br /> 2011,55(2):934‐936. <br /> Poirel L, Schrenzel J, Cherkaoui A, et al Molecular analysis of <br /> NDM‐1‐producing  enterobacterial  isolates  from  Geneva, <br /> Switzerland.  The Journal of antimicrobial chemotherapy. Aug <br /> 2011,66(8):1730‐1733. <br /> Urbanek  K,  Kolar  M,  Loveckova  Y,  Strojil  J,  Santava  L. <br /> Influence of third generation cephalosporins utilization on the <br /> occurrence of ESBL positive Klebsiella pneumoniae strains. J Clin<br /> Pharm Ther 2007; 32 (4):403‐8 <br /> Walsh  TR,  Toleman  MA.  The  new  medical  challenge:  why <br /> NDM‐1? Why Indian? Expert review of anti‐infective therapy. Feb <br /> 2011,9(2):137‐141. <br /> Yong D, Toleman MA, Giske  CG,  et  al.  Characterization  of  a <br /> new  metallo‐beta‐lactamase  gene,  bla(NDM‐1),  and  a  novel <br /> erythromycin  esterase  gene  carried  on  a  unique  genetic <br /> structure in Klebsiella pneumoniae sequence type 14 from India. <br /> Antimicrobial agents and chemotherapy. Dec  2009,53(12):5046‐<br /> 5054. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012<br /> <br /> 617<br /> <br />