Vai trò điều trị nội khoa trong tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Tổng Quan<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TRONG TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN<br /> TIỀN LIỆT<br /> Đào Quang Oánh*<br /> Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là một<br /> bệnh lý thường gặp trên nam giới ở tuổi trên 50.<br /> Thống kê tại các khoa niệu cho thấy đây là bệnh<br /> lý đứng hàng thứ 2 về xuất độ – chỉ sau sỏi tiết<br /> niệu – trên những bệnh nhân cần nhập viện để<br /> điều trị. Phương pháp điều trị ngoại khoa chủ<br /> yếu được chọn là “cắt đốt nội soi” và phương<br /> pháp này cũng thường được gọi là “tiêu chuẩn<br /> vàng” trong điều trị ngoại khoa. Tuy vậy,<br /> phương thức vừa kể không phải luôn luôn có<br /> hiệu quả và không có biến chứng. Nhiều tác giả<br /> đã có khuyến cáo xem xét lại chỉ định điều trị<br /> ngoại khoa trong tăng sinh lành tính tuyến tiền<br /> liệt. Hướng dẫn điều trị của Hiệp Hội Niệu<br /> Khoa Thế Giới (SIU)(15) và Hiệp Hội Niệu Khoa<br /> Hoa Kỳ (AUA)(1) cho thấy tùy diễn tiến bệnh,<br /> trong nhiều trường hợp, theo dõi định kỳ và<br /> điều trị nội khoa nên là chọn lựa ưu tiên ban<br /> đầu. Chỉ định ngoại khoa tuyệt đối chỉ được áp<br /> dụng khi có biến chứng như: bí tiểu, hoặc nhiễm<br /> khuẩn niệu, hoặc tiểu máu tái đi tái lại nhiều<br /> lần; suy thận hay thận chướng nước; sỏi bàng<br /> quang; túi ngách bàng quang.<br /> Hiện nay, tại VN có nhiều bệnh viện đang<br /> trong quá trình triển khai và mở rộng áp dụng<br /> các kỹ thuật điều trị nội soi. Kinh nghiệm cho<br /> thấy đây cũng thường là giai đoạn xảy ra tình<br /> trạng điều trị “quá chỉ định” (overtreatment ).<br /> Học hỏi kinh nghiệm các nước trên thế giới,<br /> trong đó điểm lại vai trò của điều trị nội khoa<br /> và ngoại khoa là cần thiết trong lúc này.<br /> <br /> Bệnh sử tự nhiên (natural history) của<br /> tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt<br /> Bệnh sử tự nhiên là tiên lượng (hay diễn tiến<br /> bệnh theo thời gian) mà không có can thiệp của<br /> điều trị. Hiểu rõ về bệnh sử tự nhiên của một<br /> <br /> bệnh sẽ giúp ta lựa chọn bệnh nhân nào cần<br /> điều trị, khi nào cần điều trị và với cách thức<br /> nào(9,10).<br /> Nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự liên<br /> quan chặt chẽ giữa độ nặng của triệu chứng và<br /> kích thước tuyến tiền liệt hoặc mức độ bế<br /> tắc(13,17). Nhiều nghiên cứu đoàn hệ cho thấy diễn<br /> tiến tự nhiên theo thời gian của các triệu chứng<br /> thay đổi tăng giảm trên bệnh nhân theo nhiều<br /> chiều hướng khác nhau và có thể ổn định trong<br /> một thời gian dài trên một số bệnh nhân(10).<br /> Các báo cáo của Craigen và cs. (1969)(6) trên<br /> 212 bệnh nhân, Birkoff và cs. (1976)(5) trên 26<br /> bệnh nhân, Ball và cs. (1981)(2) trên 97 bệnh nhân<br /> với thời gian theo dõi từ 3 đến 6 năm cho thấy tỷ<br /> lệ bệnh nhân có triệu chứng ổn định, giữ<br /> nguyên hoặc thậm chí thuyên giảm mà không<br /> cần điều trị, dao dộng trong khoảng 42 – 77 %.<br /> Một công trình có tính thuyết phục hơn của<br /> Barry và cs (1997)(3,5) thực hiện tại nhiều trung<br /> tâm ở Hoa Kỳ, trên 500 bệnh nhân chưa có biến<br /> chứng và chưa muốn mổ, có thời gian theo dõi<br /> là 4 năm. Dựa theo bảng thang điểm triệu chứng<br /> của AUA, bệnh nhân được chia thành 3 nhóm:<br /> Nhóm có chỉ số triệu chứng nhẹ (< 8) gồm:<br /> 85 bệnh nhân (17%)<br /> Nhóm có chỉ số triệu chứng nhẹ (8 – 29)<br /> gồm: 325 bệnh nhân (65%)<br /> Nhóm có chỉ số triệu chứng nhẹ (> 29) gồm:<br /> 90 bệnh nhân (18%).<br /> Triệu chứng được lượng giá lại mỗi năm<br /> trong liên tiếp 4 năm, ghi nhận những thay<br /> đổi tăng hoặc giảm. Trong quá trình theo dõi,<br /> có một số bệnh nhân thay đổi phương thức<br /> điều trị, lựa chọn thủ thuật hoặc phẫu thuật<br /> và có một số bệnh nhân bỏ tái khám. Những<br /> <br /> Khoa Niệu B, BV Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: TS Đào Quang Oánh; điện thoại: 0955012301, email: daoquangoanh53@yahoo.com<br /> *<br /> <br /> 34<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> bệnh nhân theo dõi đến cuối kỳ được xắp xếp<br /> lại tùy sự thay đổi của chỉ số triệu chứng hoặc<br /> thay đổi cách điều trị.<br /> Kết quả diễn tiến trong từng nhóm như sau:<br /> - Nhóm có chỉ số triệu chứng nhẹ<br /> Thời<br /> Số bệnh<br /> gian<br /> nhân<br /> 12 tháng<br /> 72<br /> 24 tháng<br /> 66<br /> 36 tháng<br /> 64<br /> 48 tháng<br /> 60<br /> <br /> Nhẹ<br /> 47%<br /> 36%<br /> 44%<br /> 33%<br /> <br /> Trung<br /> bình<br /> 47%<br /> 52%<br /> 42%<br /> 50%<br /> <br /> Nặng<br /> 4%<br /> 6%<br /> 8%<br /> 7%<br /> <br /> Phẫu<br /> thuật<br /> 1%<br /> 6%<br /> 6%<br /> 10%<br /> <br /> - Nhóm có chỉ số triệu chứng trung bình<br /> Thời<br /> Số bệnh<br /> gian<br /> nhân<br /> 12 tháng<br /> 282<br /> 24 tháng<br /> 272<br /> 36 tháng<br /> 271<br /> 48 tháng<br /> 245<br /> <br /> Nhẹ<br /> 16%<br /> 10%<br /> 12%<br /> 13%<br /> <br /> Trung<br /> bình<br /> 60%<br /> 56%<br /> 49%<br /> 46%<br /> <br /> Nặng<br /> 16%<br /> 18%<br /> 18%<br /> 17%<br /> <br /> Phẫu<br /> thuật<br /> 8%<br /> 16%<br /> 21%<br /> 24%<br /> <br /> - Nhóm có chỉ số triệu chứng nặng<br /> Thời<br /> Số bệnh<br /> gian<br /> nhân<br /> 12 tháng<br /> 75<br /> 24 tháng<br /> 72<br /> 36 tháng<br /> 70<br /> 48 tháng<br /> 66<br /> <br /> Nhẹ<br /> 4%<br /> 1%<br /> 1%<br /> 2%<br /> <br /> Trung<br /> bình<br /> 43%<br /> 39%<br /> 31%<br /> 21%<br /> <br /> Nặng<br /> 40%<br /> 33%<br /> 31%<br /> 38%<br /> <br /> Phẫu<br /> thuật<br /> 13%<br /> 26%<br /> 36%<br /> 39%<br /> <br /> Kết quả trên cho thấy:<br /> - Triệu chứng đường niệu dưới do tăng sinh<br /> lành tính tuyến tiền liệt có sự thay đổi tự nhiên<br /> theo thời gian, có khi tăng và có lúc giảm.<br /> - Có một nhóm bệnh nhân mà triệu chứng sẽ<br /> giảm hoặc ổn định mặc dù không điều trị.<br /> - Mặc dù để tự nhiên, không dùng thuốc<br /> uống, tỷ lệ phải phẫu thuật sau 4 năm cũng chỉ<br /> dao động từ 10% (trong nhóm nhẹ) đến tối đa<br /> 39% (trong nhóm nặng)<br /> - Kết luận: theo dõi tích cực hoặc điều trị nội<br /> khoa nên là lựa chọn ban đầu đối với đa số<br /> trường hợp tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.<br /> <br /> Hướng dẫn của Hiệp Hội Niệu Khoa Thế<br /> Giới(15) và Hiệp Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ(1)<br /> Sinh lý học bàng quang cho thấy vùng tam<br /> giác giữ một vị trí chức năng đặc biệt. Tam giác<br /> bàng quang ảnh hưởng đến đường niệu trên<br /> qua khúc nối niệu quản - bàng quang, đến<br /> đường sinh dục qua các lỗ phóng tinh và ống<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tinh, và đến chức năng kiểm soát đường tiểu<br /> qua hệ thống các cơ thắt. Tam giác cũng là vùng<br /> nhạy cảm nhất của bàng quang. Tuyến tiền liệt<br /> nằm ngay cổ bàng quang và bao quanh phần<br /> đầu của niệu đạo. Bệnh lý tuyến tiền liệt tác<br /> động trực tiếp lên vùng tam giác. Tăng sinh lành<br /> tính tuyến tiền liệt gây ra những nhóm triệu<br /> chứng được gọi chung là triệu chứng đường<br /> niệu dưới. Triệu chứng đường niệu dưới được<br /> phân làm 2 nhóm:<br /> Rối loạn chức năng chứa đựng của bàng<br /> quang: như tiểu nhiều lần, tiểu són tiểu đêm…<br /> Rối loạn chức năng tống xuất của bàng<br /> quang: như tiểu khó, tia yếu, nhỉ giọt, tiểu<br /> không hết…<br /> Triệu chứng đường niệu dưới có thể do<br /> nhiều bệnh lý tại đường niệu dưới gây ra, không<br /> nhất thiết chỉ do tuyến tiền liệt, lại càng không<br /> phải chỉ do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.<br /> Các triệu chứng thuộc nhóm rối loạn chức<br /> năng chứa đựng của bàng quang không thể điều<br /> trị bằng phương pháp ngoại khoa. Điều trị<br /> ngoại khoa chỉ hiệu quả nếu có bế tắc cụ thể.<br /> Điều trị ngoại khoa có chỉ định tuyệt đối khi có<br /> biến chứng. Cách thức điều trị, dù bằng thuốc<br /> hay qua các thủ thuật ngoại khoa, nên được giải<br /> thích rõ cho bệnh nhân về mức độ hiệu quả và<br /> ưu nhược điểm. Nên có sự tham gia của bệnh<br /> nhân trong việc chọn lựa phương thức điều trị<br /> và nên ưu tiên chọn lựa điều trị nội khoa trước.<br /> <br /> Vị trí của điều trị nội khoa<br /> Ngoại trừ những trường hợp phải can thiệp<br /> ngoại khoa như: bí tiểu, nhiễm khuẩn niệu, tiểu<br /> máu tái đi tái lại nhiều lần; thận chướng nước,<br /> suy thận; sỏi bàng quang, túi ngách (túi thừa)<br /> bàng quang; các trường hợp còn lại đều có thể<br /> điều trị nội khoa. Điều trị nội khoa không cải<br /> thiện triệu chứng nhanh bằng điều trị ngoại<br /> khoa nhưng ít tai biến – biến chứng hơn, đặc<br /> biệt trên cơ địa người lớn tuổi, có thể có nhiều<br /> bệnh lý kết hợp. Thêm nữa, điều trị nội khoa có<br /> thể giảm bớt các triệu chứng kích thích bàng<br /> quang, trong khi ngược lại, điều trị ngoại khoa<br /> thường làm các triệu chứng này nặng hơn.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 35<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Vai trò quan trọng của điều trị nội khoa<br /> được Lepor(11) nhấn mạnh: “… điều trị nội khoa<br /> được ưa chuộng một phần cũng là do giới hạn của<br /> điều trị ngoại khoa. Điều trị ngoại khoa không phải<br /> luôn luôn cho kết quả tốt, nhiều khi cần phải can<br /> thiệp lại, có tai biến – biến chứng… trong khi điều<br /> trị nội khoa có thể cải thiện triệu chứng với ít tác<br /> dụng phụ hơn, và nếu có tác dụng phụ, thì cũng<br /> nhẹ hơn và có khả năng hồi phục… vì chất lượng<br /> sống sau điều trị luôn được đề cập đến nên điều trị<br /> nội khoa giữ một vị trí rất quan trọng…”<br /> <br /> Các nhóm thuốc trong điều trị nội khoa<br /> Có 3 nhóm thuốc chính:<br /> Chẹn alpha: được phân loại như sau:<br /> - Không chuyên biệt: phenoxybenzamin<br /> - Chẹn thụ thể alpha1, thời gian tác dụng<br /> ngắn: prazosin, alfuzosin, indoramin.<br /> - Chẹn thụ thể alpha1, thời gian tác dụng<br /> dài: terazosin, doxazosin, alfuzosin SR.<br /> - Chẹn thụ thể alpha1a, thời gian tác dụng<br /> dài: tamsulosin.<br /> Loại không chuyên biệt và có thời gian tác<br /> dụng ngắn ít được sử dụng. Loại có thời gian<br /> tác dụng dài được ưa chuộng hơn. Thụ thể<br /> alpha, hiện diện nhiều ở vùng tam giác và cổ<br /> bàng quang. Thuốc chẹn alpha có hiệu quả là<br /> giúp cho cổ bàng quang mở ra dễ dàng hơn khi<br /> đi tiểu. Thuốc cải thiện những triệu chứng liên<br /> hệ đến chức năng tống xuất của bàng quang,<br /> thời gian đáp ứng nhanh, chỉ trong một hai tuần<br /> là có thể thay đổi rõ triệu chứng và làm giảm bớt<br /> tiểu khó. Tác dụng phụ thường thấy nhất là hạ<br /> huyết áp, đặc biệt ở tư thế đứng. Ngoài ra, có<br /> thể bị ù tai, chóng mặt, mệt mỏi, sung huyết<br /> mũi, rối loạn xuất tinh.<br /> Ức chế men 5 alpha reductase: đây là một<br /> dạng điều trị nội tiết, do tuyến tiền liệt là một<br /> tuyến mà chức năng hoạt động phụ thuộc rất<br /> nhiều vào hormon sinh dục nam.<br /> Lịch sử của việc áp dụng nhóm thuốc này<br /> bắt nguồn từ thập niên “60” của thế kỷ 20. Khi<br /> ấy, các nhà y học chú ý đến một dạng bệnh<br /> <br /> lưỡng giới giả nam1, karyotype 46 XY, có 2 tinh<br /> hoàn, nhu cầu tình dục2 gần như bình thường,<br /> hệ cơ và lông tóc vẻ nam tính. Điều đặc biệt là<br /> tuyến tiền liệt gần như mất hẳn. Hơn hai chục<br /> năm sau, người ta nhận thấy trên các bệnh nhân<br /> này có sự khiếm khuyết men 5 alpha reductase,<br /> thúc đẩy phản ứng chuyển testosterone thành<br /> dihydro-testosterone. Hệ quả là lượng dihydrotestosterone giảm rất thấp trong khi lượng<br /> testosterone trong máu trong giới hạn bình<br /> thường(12,16). Việc nghiên cứu và áp dụng thuốc<br /> ức chế men 5 alpha reductase nhằm mục đích<br /> tìm một loại thuốc chỉ làm nhỏ tuyến tiền liệt và<br /> có ít tác dụng phụ trên chức năng tình dục.<br /> Finasteride (2methyl 2 propyl 3 oxo 4 aza 5<br /> alpha<br /> reductase-andros-1<br /> ene<br /> 17<br /> a<br /> carboxybamide) là thuốc đầu tiên trong nhóm<br /> này. Công trình nghiên cứu lâm sàng đa trung<br /> tâm(7, 8), ngẫu nhiên, mù đôi và có đối chứng giả<br /> dược trên 2 nhóm bệnh nhân: 533 bệnh nhân,<br /> được dùng 5mg Finasteride/ngày và 530 bệnh<br /> nhân dùng giả dược. Kết quả trên những bệnh<br /> nhân sau 12 tháng sử dụng Finasteride: giảm<br /> trung bình 70% lượng dihydrotestosteron<br /> (DHT), giảm 19% thể tích tuyến tiền liệt, và giảm<br /> 2,6 điểm của trị số triệu chứng IPSS.<br /> Một số nghiên cứu sau này cho thấy men 5<br /> alpha reductase có 2 loại, type 1 và type 2.<br /> Dutasteride, thuốc kế tiếp trong nhóm, có tác<br /> dụng ức chế kép và nhờ đó, có hiệu quả cao<br /> hơn. Công trình với số lượng bệnh nhân đông<br /> nhất được báo cáo gần đây cho những kết quả<br /> rất khích lệ. Roehrborn và cs(14) (2005), nghiên<br /> cứu lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng giả<br /> dược, trên hơn 4000 bệnh nhân và với thời gian<br /> theo dõi trên 4 năm, nhận thấy: lượng DHT<br /> giảm 95% chỉ sau 24 tuần sử dụng Dutasteride,<br /> thể tích tuyến tiền liệt giảm 25% sau 2 năm,<br /> giảm 6,5 điểm trị số triệu chứng sau 4 năm. Hiệu<br /> quả thấy rõ trong những trường hợp có chỉ số<br /> triệu chứng thuộc nhóm nặng theo bảng thang<br /> điểm triệu chứng IPSS. Trong khi đó, tỷ lệ tác<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> 36<br /> <br /> male pseudohermaphroditism<br /> libido<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> dụng phụ không nhiều hơn nếu so sánh với<br /> Finasteride.<br /> Thảo dược: được sử dụng tại Âu châu và<br /> một số nước Á châu. Nhiều giả thiết đưa ra để<br /> giải thích về cơ chế tác dụng của các loại<br /> thuốc thảo dược nhưng chưa được chấp nhận<br /> rộng rãi. Ưu điểm của loại thuốc này là ít tác<br /> dụng phụ, đặc biệt là trên cơ địa người già, có<br /> nhiều bệnh kết hợp.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> KẾT LUẬN VỀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA<br /> Thống kê tại Âu châu và Hoa Kỳ cho thấy<br /> tỷ lệ tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt cần<br /> phải phẫu thuật ngày càng giảm. Khuynh<br /> hướng chung hiện nay đang ngả nhiều về<br /> điều trị nội(13). Riêng về ngoại khoa, sự phát<br /> triển của các kỹ thuật ít xâm lấn (minimally<br /> invasive therapy) đang đe dọa vị trí thống soái<br /> của “cắt đốt nội soi”.<br /> Về điều trị nội, các loại thuốc kể trên được<br /> sử dụng, tùy trường hợp, riêng biệt hoặc kết<br /> hợp với nhau. Hai nhóm thuốc chính được đề<br /> nghị là thuốc chẹn alpha và thuốc ức chế men 5<br /> alpha reductase. Thuốc chẹn alpha có hiệu quả<br /> cải thiện nhanh các triệu chứng nhưng không<br /> làm nhỏ được bướu, do vậy về mặt lý thuyết,<br /> đến một lúc nào đó về sau vẫn phải cần nhờ đến<br /> điều trị ngoại. Thuốc ức chế 5 alpha reductase<br /> có tác dụng chậm hơn nhưng bền vững, có khả<br /> năng làm nhỏ bướu. Sự kết hợp giữa 2 nhóm<br /> thuốc này có hiệu quả rõ trên những bướu lớn<br /> và có điểm số triệu chứng IPSS cao.<br /> Điều trị nội khoa nên được ưu tiên chọn lựa<br /> trong tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Điều trị<br /> ngoại khoa không nên là chọn lựa ban đầu và<br /> chỉ nên áp dụng trong những trường hợp điều<br /> trị nội không hiệu quả.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> 16.<br /> <br /> 17.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> AUA (2003). Guideline on management of benign prostatic<br /> hyperplasia. J Urol 170: 530-547.<br /> Ball A, Feneley R, Abrams P (1981). The natural history of<br /> untreated prostatism. Brit J Urol 53:613-616.<br /> Barry MJ, Fowler F, Bin L (1997). The natural history of patients<br /> with benign prostatic hyperplasia as diagnosed by North<br /> American Urologists. J Urol 157: 10-15.<br /> Barry MJ, Meigs JB (2000). The natural history of benign<br /> prostatic hyperplasia. Prostatic Diseases, W B Saunders Co,<br /> Chapter 8: 107-115.<br /> Birkoff J, Wiederhorn A, Hamilton M (1976). Natural history of<br /> benign prostatic hypertrophy and acute urinary retention.<br /> Urology 7: 48-52.<br /> Craigen A, Hickling J, Saunders C (1969). The natural history of<br /> prostatic obstruction: A prospective survey. J R Coll Gen Pract 18:<br /> 226-232.<br /> Finasteride Study Group (1993). Finasteride (MK-906) in the<br /> treatment of benign prostatic hyperplasia. Prostate 22: 291-299.<br /> Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC (1992). The effect of<br /> finasteride in men with benign prstatic hyperplasia. N Engl J Med<br /> 327: 1185-1191.<br /> Guess HA (1992). Benign Prostatic Hyperplasia, Antecedents<br /> and natural history. Epidemiol Rev 14: 131-155.<br /> Jepsen JV, Bruskewitz RC (2000). Clinical manifestations and<br /> indications for treatment. Prostatic Diseases, W B Saunders Co,<br /> Chapter 10: 127-142.<br /> Lepor H (1993). Medical therapy for benign prostatic<br /> hyperplasia. Urology 42: 483-501.<br /> Rittmaster RS, Stoner E, Thompson DL (1989). Effect of MK-906,<br /> a specific 5 alpha reductase inhibitor, on serum androgens and<br /> androgen conjugates in normal men. J Androl 10: 259.<br /> Roehrborn CG (2000). The role of guidelines in the diagnosis and<br /> treatment of begin prostatic hyperplasia. Prostatic Diseases, W B<br /> Saunders Co, Chapter 11: 143-162.<br /> Roehrborn CG, Lukkarinen O, Mark S, Siami B, Ramsdell J,<br /> Zinner N (2005). Longterm sustained improvement in<br /> symptoms of benign prostatic hyperplasia with the dual 5 alpha<br /> reductase inhibitor dutasteride: results of 4 years studies. BJU Int<br /> 96: 572-577.<br /> SIU (2005). Evaluation and Treatment of Lower Urinary Tract<br /> Symtoms (LUTS) in older men. 6th International Consultation<br /> on New Developments in Prostate Cancer and Prostate Diseases,<br /> June: 24-27.<br /> Walsh P C, Madden JD, Harrod MJ (1984). Familial incomplete<br /> male<br /> pseudohermaphroditism,<br /> type<br /> 2:<br /> decreased<br /> dihydrotestosterone formation in pseudovaginal perineoscrotal<br /> hypospadias. N Engl J Med 291: 944.<br /> Yalla SV (1995). Correlation of the AUA Symptom Index with<br /> symtoms of prostatism. J Urol 153: 674-680.<br /> <br /> 37<br /> <br />