intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Viêm phổi cộng đồng - một số vấn đề cần thống nhất

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST
Báo xấu
24
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trong bài viết tổng quan này, tác giả đề cập tới các nội dung trên, gồm kháng betalactamase và kết hợp thuốc, vai trò của macrolide, vấn đề kết hợp kháng sinh, thất bại điều trị sớm, vai trò của fluoroquinolone và điều trị thuốc kháng virus trong viêm phổi cộng đồng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Viêm phổi cộng đồng - một số vấn đề cần thống nhất

  1. Tổng quan VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG - MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN THỐNG NHẤT TS.BS. NGUYỄN VĂN THÀNH PCT Hội Phổi Việt Nam, PCT Hội Hô hấp Việt Nam Tóm tắt Trong viêm phổi cộng đồng, bên cạnh những vấn đề có tính thực hành cao, các guideline thường đưa ra các bằng chứng và khuyến cáo cụ thể, còn có những vấn đề ít đề được đề cập đến. Đôi khi những vấn đề ít được đề cập đến này đã làm trở ngại không ít tới khả năng tiếp nhận các khuyến cáo từ các guideline. Trong bài viết tổng quan này, tác giả đề cập tới các nội dung trên, gồm kháng betalactamase và kết hợp thuốc, vai trò của macrolide, vấn đề kết hợp kháng sinh, thất bại điều trị sớm, vai trò của fluoroquinolone và điều trị thuốc kháng virus trong viêm phổi cộng đồng. Abstract Community-acquired pneumonia: Somme issues need to be unified In community-acquired pneumoniae, to the high practice issues, the guideline often gives specific evidence and recommendations, there are also the issues that are less mentioned. Sometimes these little-mentioned issues have hindered the ability to receive recommendations from the guideline. In this review, the author addresses the issues above, including betalactamase inhibitors and combination, the role of macrolide, the problem of antibiotic combination, early treatment failure, the role of fluoroquinolone and antiviral drugs in community-acquired pneumonia. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ cập đến trong các tài liệu hướng dẫn thực hành, Mặc dù Y học đã có những bước đi dài trong hiểu gồm: Kháng betalactamase và kết hợp betalactam biết về bệnh học và điều trị Viêm phổi cộng đồng (BLT), vai trò của macrolide và kết hợp macrolide (VPCĐ) nhưng tỷ lệ bệnh nặng và tử vong không trong điều trị VPCĐ, vấn đề PK/PD trong kết hợp giảm. VPCĐ hiện nay vẫn là gánh nặng y tế cho kháng sinh và chỉ định kháng sinh kết hợp, thất cả chăm sóc ở cộng đồng và trong bệnh viện. bại điều trị VPCĐ sớm trong 72 giờ đầu và xử trí, Từ các tài liệu hướng dẫn (guideline), các vai trò của fluoroquinolone trong điều trị VPCĐ thầy thuốc thực hành thường có ít thông tin mang và chỉ định kháng sinh kháng virus. tính học thuật mà nếu có trở ngại về khả năng đọc 2. BETALACTAMASE, KHÁNG và tiếp cận thông tin quốc tế thì sẽ rất khó hiểu BETALACTAMASE VÀ KẾT HỢP về bản chất các khuyến cáo và khó đánh giá một BETALACTAM / KHÁNG BETALACTAMASE cách chủ động các khuyến cáo. Sự ra đời của kháng sinh penicillin G đã thúc Bài viết này tập hợp và cung cấp thông tin đẩy nghiên cứu và phát minh ra nhiều kháng từ y văn trên các vấn đề thường không được đề sinh cùng nguồn gốc bổ sung và từ đó chúng 28 Hô hấp số 20/2019
  2. TỔNG QUAN ta đã có nhiều loại kháng sinh betalactam sinh betalactam xuất hiện như một mối đe dọa được sử dụng trong lâm sàng hiện nay lâm sàng có ý nghĩa. Đối diện với thách thức (penicilline, cephalosporine phổ hẹp, phổ rộng, này, hai chiến lược quan trọng đã được thực monobactam, carbapenem). Cấu trúc chung hiện bao gồm: i) Phát hiện ra hoặc tạo ra các của các thuốc nhóm này là vòng betalactam kháng sinh mới có khả năng thoát tác dụng của (betalactam ring) 4 thành phần có hoạt tính betalactamase hoặc ii) ức chế betalactamase để cao (hình 1). Thật không may, kháng thuốc qua kháng sinh betalactam tiếp cận được với thụ thể trung gian betalactamase đối với nhóm kháng PBP (penicillin binding protein) (hình 1). Hình 1. Cấu trúc kháng sinh nhóm betalactam (với vòng beta- lactam) và các kháng betalactamase Các kháng sinh nhóm betalactam thực hiện mà các vi khuẩn Garm(-) kháng lại betalactam; tác dụng kháng sinh bằng cách ức chế các enzym ii) Thay đổi vi trí hoạt tính của PBP để từ đó tham gia sinh tổng hợp thành tế bào. Cấu trúc làm giảm ái lực đối với kháng sinh, thí dụ như toàn vẹn của thành tế bào vi khuẩn là rất quan S.pneumoniae tạo ra PBP2x, bằng cách biến đổi trọng giúp cho vi khuẩn giữ được nguyên vẹn gen hoặc tiếp nhận gen từ các vi khuẩn khác; iii) trước các tác động bất lợi và môi trường ưu Giảm trình diện các protein ở màng ngoài tế bào. trương bên ngoài. Do cấu trúc không gian của Để tiếp cận được PBP, các kháng sinh betalactam kháng sinh giống với một thành phần của peptide cần xâm nhập được vào màng bào tương bên vỏ vi khuẩn nên PBP nhận nhầm và đưa kháng trong thông qua các protein này và giảm protein sinh vào tổng hợp cấu trúc thành tế bào vi khuẩn. ở màng ngoài tế bào làm cho kháng sinh không Các enzym không thể xúc tác quá trình sinh tổng tiếp cận được PBP. Cơ chế này giúp cho các vi khuẩn không sinh men như P.aeruginosa kháng hợp cấu trúc vỏ và hậu quả là tế bào tăng tính với imipenem và meropenem. Lưu ý là chỉ với thấm và bị ly giải. cơ chế này không đủ để kháng nếu không kết hợp Cơ chế đề kháng của vi khuẩn đối với kháng với sự xuất hiện của betalactamase; iv) Cơ chế sinh BLT: Có 4 cơ chế giúp vi khuẩn có thể kháng bơm đẩy. Cơ chế này xác định khả năng đa kháng lai kháng sinh BLT i) Tạo ra enzym betalactamase thuốc của nhiêu loại vi khuẩn Gram(-), đặc biệt là (BLTm), cách phổ biến nhất và quan trọng nhất P.aeruginosa và A.baumannii. 29 Hô hấp số 20/2019
  3. TỔNG QUAN Sự gia tăng số lượng các kháng sinh nhóm betalactam cũng làm gia tăng áp lực chọn lọc của vi khuẩn với kháng sinh, thúc đẩy phát sinh nhiều loại betalactamase. Bằng nhiều cơ chế (gia tăng tốc độ nhân bản, gia tăng tích hợp gen và gia tăng tần suất đột biến) giúp vi khuẩn đề kháng với nhiều loại betalactam. Hiện nay đã có trên 850 loại betalactamase được xác định Bảng 1. Bảo vệ kháng sinh betalactam bởi a.clavulanic (CA) trong đó có những nhóm betalactamase tiếp tục trên S.aureus nhậy cảm methicillin tiết betalactamase (Nguồn: gia tăng số lượng, gồm cả các cepalosporinase, Karen Bush. beta-Lactamase Inhibitors from Laboratory to Clinic. metallobetalactamase và ESBL. Ambler xếp loại Clinical microbiology reviews. 988, p. 109-123). betalactamase thành 4 nhóm (A-D) theo cách Cả ba kháng betalactamase trên đều có giống nhau về chuỗi a.amin (hình 2) (1). cấu trúc giống penicillin và có tác dụng trên các vi khuẩn tiết ra betalactamase nhóm A (bao gồm CTX-M và dẫn chất ESBL của TEM-1, TEM-2 và SHV1) nhưng kém tác dụng trên các nhóm B, C và D. Hoạt tính ức chế của các kháng betalactamase được tính trên chỉ số thu lợi (turnover number, Tn) được định nghĩa là số các phân tử chất ức chế bị thủy phân trên một đơn vị thời gian trước khi một phân tử enzyme bị bất hoạt không hồi phục. Thí dụ, S.aureus PC1 cần 1 phân tử clavulanate để bất hoạt một enzyme betalactamase, trong khi TEM-1 cần 160 Hình 2. Chân dung gia đình men betalactamase (1). phân tử clavulanate, SHV-1 cần 60 và B.cereus I Một chiến lược rất thành công chống lại đề (trực khuẩn Gram +) cần trên 16.000 phân tử. Với kháng qua trung gian betalactamase là sử dụng các sulbactam, Tn đối với TEM-1 và SHV-1 là 10.000 chất được thiết kế kết hợp vào vị trí hoạt tính phổ và 13.000. Hiệu quả của các kháng betalactamase biến trên betalactam để kết hợp với betalactamase có thể thay đổi trong nhóm và giữa các nhóm với ái lực cao. betalactamase. Thí dụ với betalactamase nhóm A, SHV-1 kháng mạnh hơn đối với sulbactam so Các kháng betalactamase (betalactamase với TEM-1 nhưng nhậy hơn đối với clavulanate. inhibitor, BLTmi) sử dụng phổ biến trong thực Các nghiên cứu so sánh TEM-1 và SHV cho hành lâm sàng là a.clavilanic, sulbactam và thấy rằng các betalactamase dẫn chất từ TEM- tazobactam. A.clavilanic là kháng betalactamase và SHV-, bao gồm cả ESBL, nồng độ ức chế 50 đầu tiên được sử dụng, cách đây khoảng trên 3 (half maximal inhibitory concentration, IC50) của thập niên. Các kháng betalactamase sulbactam, clavulanate thấp hơn 60, 580 lần so với sulbactam tazobactam là các sulfone penicillinate mới được đối với TEM-1 và SHV-1 (2). Trong một nghiên tổng hợp khoảng thập niên 80-90 thế kỷ trước. cứu so sánh khả năng bất hoạt betalactamase A.clavulanic dạng dung dịch muối (clavulanate) của a.clavlanic, tazobactam và sulbactam David một mình chỉ có tác dụng kháng khuẩn yếu nhưng J. Payne và cs. đã xác định IC50 của 3 kháng khi kết hợp với amoxicillin, kết hợp này có tác betalactamase trên đối với 35 betalactamase dụng hiệp đồng và làm giảm rõ rệt MIC của trong đó có 20 là phổ rộng dẫn chất của TEM- S.aureus, K.pneumoniae, Proteus mirabilis và và SHV- và cho rằng nhìn chung, a.clavulanic và E.coli (1) (bảng 1). 30 Hô hấp số 20/2019
  4. TỔNG QUAN tazobactam là chất ức chế betalactamase hiệu quả đồng, do nhiều lý do trong đó có sự ngần ngại hơn sulbactam và a.clavulanic có hoạt tính tương về tỷ lệ kháng thuốc cao của S.pneumoniae trong đương với tazobactam (3). Giải thích sự khác cộng đồng, macrolide hầu như không được đề biệt này là khá tế nhị và quan trọng, không thể cập tới. Tuy nhiên, quan điểm này hiện nay đang ngoại suy cho MIC khi kết hợp được do còn có tạo ra nhiều tranh luận và điều này thể hiện rõ nhất sự khác biệt về hiệu ứng đồng vận (synergy) khi trong sự khác biệt về khuyến cáo các phác đồ điều kết hợp với các loại kháng sinh khác nhau (như trị kháng sinh kinh nghiệm giữa guideline của Mỹ dược động, tính ổn định trong dịch cơ thể, khả (ATS/IDSA) và của Anh (BTS). Nếu nhìn từ quan năng thâm nhập, chuyển hóa…) và tác động trên điểm không nên sử dụng phác đồ macrolide đơn từng loại betalactamase khác nhau (4). Khi kết hợp độc khi tỷ lệ S.pneumoniae đề kháng cao (được betalactam-kháng betalactamase khả năng ức chế quy ước là >25%) (8) trong cộng đồng thì ở Việt của các kháng betalactamase chỉ là một yếu tố Nam, từ những nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ góp phần thay đổi MIC (5). Hiệu lực đồng vận trên lệ này đã vượt xa ngưỡng khuyến cáo. Tuy nhiên, MIC đều thể hiện rõ trên cả 3 kháng betalactamase khuyến cáo không sử dụng macrolide đơn độc như a.clavlanic, tazobactam và sulbactam (4). trên là theo nguyên tắc hơn là dựa trên các bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng chất lượng cao Nhìn chung, các kháng betalctamase không (8) . Đặt lại vấn đề vai trò của macrolide trong bài có khả năng làm bất hoạt PBP (penicillin-binding viết này cần bắt đầu từ quan điểm tác nhân vi sinh proteins), trừ một số ngoại lệ đáng chú ý gồm i) gây bệnh, hiệu quả kháng viêm và hiệu ứng hợp Hoạt tính nội tại của sulbactam kháng Bacteroides đồng của macrolide khi kết hợp điều trị với một spp., Acinetobacter spp., và N. gonorrhoeae; ii) kháng sinh khác. clavulanate kháng Haemophilus influenzae và N. gonorrhoeae; iii) tazobactam ức chế PBP trên Trong VPCĐ, tác nhân vi sinh gây bệnh cơ Borrelia burgdorferi. Do “hoạt tính kháng sinh” bản không khác so với nhận định kinh điển với của các kháng betalactamase khá yếu nên các kháng S.pneumoniae, H.influenzae, các vi khuẩn gây betalactamase luôn được kết hợp với betalactam bệnh nhóm không điển hình và virus là chủ yếu. trong thực hành lâm sàng. Hiện nay có nhiều phối Với các tiến bộ trong xét nghiệm vi sinh, nhất hợp dạng này trong thực hành, như amoxicillin- là trong các kỹ thuật sinh học phân tử, tác nhân clavulanate, ticarcillin-clavulanate, ampicillin- vi sinh gây bệnh trong VPCĐ đang được xem sulbactam, piperacillin-tazobactam, cefoperazone- là có sự phối hợp đa tác nhân hơn là đơn tác sulbactam, amoxicillin-sulbactam. Sự phối hợp nhân như thói quen nhận định trước đây (9). Các betalactam-kháng betalactamase làm tăng hiệu nghiên cứu về tác nhân vi sinh gây bệnh trong lực và phổ tác dụng kháng sinh. Đã có nghiên cứu VPCĐ ở trong bệnh viện cũng như ở cộng đồng cho rằng betalactam kết hợp kháng betalactamase đều có chung kết luận rằng phối hợp tác nhân vi có thể thay thế carbapenem trong điều trị nhiễm sinh gây bệnh gặp nhiều hơn theo tuổi, tình trạng khuẩn máu do E.coli tiết ESBL (6). Tuy nhiên, mặc lâm sàng nặng hơn và điều trị kháng sinh không dù hiệu lực kháng sinh trên vi khuẩn có thể được hợp lý nhiều hơn (10-16). Nhìn một cách khái quát đánh giá thông qua các test in vitro nhưng, như đã từ các nghiên cứu trong khoảng 1 thập niên trở phân tích ở trên, điều này cũng có thể không phản lại đây cho thấy đặc tính vi sinh gây bệnh trên ánh thực chất hiệu quả lâm sàng (7). VPCĐ không thay đổi và không khác nhau giữa các khu vực trên thế giới. Có sự hiện diện với tỷ 3. VAI TRÒ CỦA MACROLIDE VÀ KẾT lệ cao của các vi khuẩn không điển hình. Hiện HỢP MACROLIDE TRONG ĐIỀU TRỊ tượng đồng nhiễm có tỷ lệ cao và đã có bằng VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG chứng cho thấy đồng nhiễm làm cho lâm sàng và Đã một thời gian dài trong điều trị viêm phổi cộng các kết cục của VPCĐ xấu đi. Vai trò vi khuẩn 31 Hô hấp số 20/2019
  5. TỔNG QUAN gây bệnh không điển hình quan trọng hơn điều trường hợp bệnh nhân nặng, Sligl và cs. nhận thấy chúng đã nghĩ và trị liệu kinh nghiệm hướng tới sử dụng MCL (thường là trong phối hợp thuốc) nhóm vi khuẩn này là cần thiết (17,18). kết hợp với giảm tử vong 18% so với phác đồ không MCL và kết hợp betalactam với MCL làm Các nghiên cứu mô tả (19-24) cho thấy chỉ giảm tử vong so với phác đồ betalactam kết hợp định MCL điều trị VPCĐ kết hợp cải thiện được fluoroquinolone (31). Trong một nghiên cứu khác các kết cục và tử vong. Hoạt tính kháng sinh đi trên VPCĐ có sepsis, sử dụng MCL kết hợp với kèm kháng viêm có được trên các kháng sinh có tỷ lệ tử vong thấp hơn so với không kết hợp MCL. cấu trúc vòng lacton 15-16 thành phần carbon Kết quả như trên được nhận thấy ngay cả khi vi (25,26) , gồm erythromycin, clarythromycin và khuẩn đã kháng MCL. Điều này cho thấy lợi ích azithromycin. MCL có khả năng xâm nhập rất tốt điều trị với MCL có thể ngoài tác dụng kháng sinh vào mô phổi và tác dụng nội bào trên các vi khuẩn (32) . Tuy nhiên, trên VPCĐ nhẹ và trung bình, lợi không điển hình, tăng tác dụng hiệp đồng khi sử ích khi kết hợp với MCL không rõ ràng (36-38). Như dụng kết hợp với kháng sinh betalactam. Kết hợp vậy có thể kết luận như nhận định từ phân tích kháng sinh với MCL để điều trị VPCĐ nặng đã của Cilloniz C và cs., S.pneumniae kháng MCL được khuyến cáo trong nhiều tài liệu hướng dẫn không làm thay đổi mức độ nặng của VPCĐ khi quốc gia và quốc tế. tiếp nhận bệnh nhân và cần sử dụng MCL trong Vi khuẩn gây bệnh trong VPCĐ chủ yếu do phác đồ thường quy đối với những trường hợp S.pneumoniae và các khuyến cáo trị liệu kháng nặng, thông thường là phác đồ kết hợp, đặc biệt sinh kinh nghiệm luôn hướng tới việc bao phủ tác cho những trường hợp VPCĐ nặng có sepsis (29). nhân gây bệnh này. Mặc dù tỷ lệ đề kháng của Không nên chỉ định macrolide đơn độc trong pneumococcus đối với MCL cao và có sự khác những trường hợp này (39). Mới đây, guideline nhau về cơ chế đề kháng của vi khuẩn này với ATS/IDSA cũng khẳng định quan điểm này trong MCL giữa các khu vực trên thế giới nhưng sự liên khuyến cáo cập nhật 2019 (8). quan giữa đề kháng và hiệu quả trên lâm sàng còn 4. KHI NÀO CẦN KẾT HỢP KHÁNG SINH không rõ ràng (27,28). Trên một phân tích bệnh nhân TRONG ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT HỢP NHƯ THẾ VPCĐ nhập viện trong 14 năm ở Tây-Ban-Nha NÀO NHÌN TỪ VI SINH VÀ PK/PD cho thấy VPCĐ do S.pneumoniae kháng MCL (chủ yếu là mức độ kháng cao) không tạo ra bệnh Nhìn từ góc độ hiệu quả điều trị kháng sinh rất cần cảnh nặng hơn so với nhóm nhậy với MCL. Trên lưu ý trong những trường hợp: i) Nhiều tác nhân những bệnh nhân S.pneumoniae đề kháng MCL, vi sinh gây bệnh đồng thời; ii) Hiệu quả thực của điều trị kết hợp với MCL làm giảm tỷ lệ nhập kháng sinh trên mô bệnh lý (khả năng thấm vào ICU so với nhóm điều trị kết hợp không MCL mô bệnh) thấp, iii) Nguy cơ nhiễm khuẩn kháng (p=0,024) (27). Kết quả phân tích này đã được lặp thuốc cao và iv) tình trạng bệnh nặng, rất cần hiệu lại trong nhiều nghiên cứu khác với sự lưu ý rằng quả nhanh để giảm tải gánh nặng vi khuẩn và độc kết hợp kháng sinh với MCL là có lợi, giảm tử lực. Trong mối tương tác bệnh học giữa bộ ba cơ vong, nhất là những trường hợp điều trị tại ICU thể - tác nhân gây bệnh - kháng sinh, không thể (29-33) . Lý giải hiệu quả MCL trên những trường không nói đến vai trò rất quan trọng của khả năng hợp này luôn gắn liền đặc tính kháng viêm với tự bảo vệ của cơ thể. Trên một người khỏe mạnh, khả năng ức chế sinh tổng hợp các cytokine tiền trong trường hợp bệnh nhẹ, vai trò của gánh nặng viêm và tăng cường giải phóng các cytokine vi khuẩn và độc tính không cao thì vấn đề kháng kháng viêm, tăng thực bào, giảm đáp ứng hóa sinh rõ ràng là thứ yếu. Nhưng ngược lại, khi có hướng động với bạch cầu đa nhân trung tính, những yếu tố làm suy giảm sức đề kháng của cơ giảm tập trung tế bào lympho T (25, 34,35). Trong một thể chủ, khi gánh nặng vi khuẩn và độc tính cao, phân tích gộp trên 28 nghiên cứu với gần 10.000 khi nguy cơ kháng thuốc dễ xuất hiện thì vai trò 32 Hô hấp số 20/2019
  6. TỔNG QUAN của hiệu lực kháng sinh trị liệu trở nên rất quan kháng thuốc thì chỉ định phối hợp thuốc cần được trọng. Hiệu lực của kháng sinh, nhất là trong tình giới hạn trong từng tình huống cụ thể như đã trạng bệnh nặng, phụ thuộc rất nhiều thể tích phân trình bày ở trên và cũng rất cần lưu ý không phải bố tại tổn thương (Vd), khả năng thanh thải thuốc cách kết hợp thuốc nào cũng đem lại hiệu ứng (Cl). Cả hai yếu tố này đều tác động nhiều tới cộng (synergy). Hình 3 mô tả hiệu lực thuốc khi dược động (PK) thuốc. Việc kết hợp thuốc với các phối hợp vancomycin-meropenem và linezolide- cơ chế dược động khác nhau (tan trong nước hay meropenem trong điều trị S.aureus (43). Sự khác tan trong mỡ) là chìa khóa giúp cải thiện hiệu lực biệt giữa hiệu quả của hai cách phối hợp này thuốc trên vi khuẩn tại tổn thương (40). Bên cạnh là do tác dụng đối kháng của linezolide đối với đó, phối hợp các cơ chế dược lực khác nhau khi meropenem (43). Trong thực hành lâm sàng, các phối hợp thuốc cũng sẽ làm tối ưu hóa khả năng guideline đều thống nhất một số tình huống cần diệt khuẩn và xuất hiện kháng thuốc (41). phối hợp kháng sinh, gồm tiền sử điều trị kháng Có rất ít các nghiên cứu in vivo về PK/PD kết sinh trong 90 ngày, lâm sàng nặng, có bệnh đồng hợp kháng sinh, nhất là trong viêm phổi (42). Tuy mắc. Những khuyến cáo phối hợp kháng sinh như nhiên đối diện với độc tính khi phối hợp thuốc, trên không chỉ hợp lý trên phương diện vi sinh tăng chi phí điều trị, nguy cơ xuất hiện chọn lọc gây bệnh mà còn cả trên phương diện PK/PD. Hình 3. Nồng độ thuốc và CFU/mL đối với S. aureus nhạy cảm với methicillin. Đơn trị liệu của linezolid 600 mg b.i.d. (màu đỏ), meropenem 1.000 mg t.i.d. (màu vàng) và vancomycin (VAN) 1.000 mg b.i.d. (màu xanh) hoặc các liệu pháp kết hợp dựa trên meropenem với cùng một liều lượng. 5. THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ SỚM (SAU 72 GIỜ ngực cần nhiều tuần mới hết. Tỷ lệ thất bại điều ĐẦU): NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP VÀ trị sớm trên bệnh nhân nhập viện khoảng 2,5- XỬ TRÍ 31% trong khi thất bại điều trị muộn khoảng 3,9-11% (44). Thất bại điều trị là nguyên nhân Thất bại điều trị luôn là mối lo lắng lớn trong làm tăng tử vong. Hầu hết các trường hợp thất điều trị VPCĐ. Thông thường một trường hợp bại điều trị sớm đều do đáp ứng không đầy đủ được xem là thất bại khi không đáp ứng tốt hoặc trong tương tác cơ thể chủ-tác nhân gây bệnh. Ở xấu đi dưới điều trị. Sau 72 giờ điều trị là thời đây chúng ta lại cần nhắc đến các yếu tố nguyên điểm đánh giá thất bại điều trị sớm hay muộn nhân nguy cơ thất bại gồm cơ thể chủ (già, suy (44) trong khi hình ảnh tổn thương trên Xquang giảm đề kháng, bệnh đồng mắc), yếu tố tác nhân 33 Hô hấp số 20/2019
  7. TỔNG QUAN gây bệnh (nhiễm khuẩn Gram âm, Legionellae nặng thì những trường hợp như vậy đều nằm pneumoniae, tổn thương phổi nặng, nhiễm khuẩn trong nhóm nặng hoặc rất nặng (45). Nhìn từ góc kháng thuốc) và điều trị kháng sinh không phù độ vi sinh gây bệnh thì nhiễm khuẩn Gram(-) và hợp. Bảng 2 ghi nhận các yếu tố nguy cơ thất L.pneumonia (vi khuẩn điển hình và vi khuẩn bại điều trị, trong đó cho thấy yếu tố tổn thương không điển hình) là các yếu tố tiên lượng thất bại phổi nặng (tràn dịch màng phổi, tổn thương điều trị sớm. Thêm nữa, việc điều trị kháng sinh nhiều thùy, tổn thương hóa hang) là các yếu tố không phù hợp cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ nguy cơ cao nhất (44). Một cách logic, chúng ta thất bại điều trị sớm. cũng dễ dàng suy luận rằng những trường hợp Như vậy, một cách khái quát, để đạt được có tổn thương phổi nặng thường xảy ra trên cơ điều trị hợp lý và làm giảm nguy cơ thất bại điều thể sức đề kháng giảm (tuổi già, có bệnh đồng trị sớm chúng ta cần lưu ý 2 vấn đề: i) Tăng cường mắc, suy giảm miễn dịch) và lẽ đương nhiên khi sức đề kháng của cơ thể chủ, nhất là những trường tính điểm trên các bảng điểm đánh giá mức độ hợp có bệnh đồng mắc, giảm bạch cầu máu bằng Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ độc lập kết hợp với thất bại điều trị trên bệnh nhân VPCĐ (44). các trị liệu hỗ trợ không kháng sinh và ii) Sử trong thực hành bệnh viện, cần sử dụng các thang dụng phác đồ kháng sinh phổ rộng có khả năng điểm đánh giá mức độ với nhiều thông số đánh bao vây vi khuẩn Gram(-) và không điển hình. giá các rối loạn trên người bệnh như SCAP, ATS/ Phân tích trên 2.457 bệnh nhân VPCĐ nhập viện, IDSA thay vì thang điểm CURB-65. Thường có C. Garcia-Vidal và cs. cho rằng điều trị kháng lý lẽ biện minh cho việc thiếu đánh giá trên người sinh không phù hợp là một trong những nguyên bệnh trong thực hành là cần xử trí kháng sinh sớm nhân gây tử vong sớm (46).Trong thực hành lâm và không có thời gian để đánh giá. Cũng đã có sàng, cách tiếp cận điều trị theo mức độ nặng sẽ nghiên cứu nhận thấy rằng 2, 4 thậm trí 8 giờ sau hợp lý trên cả 3 phương diện cơ thể chủ, tác nhân nhập viện, chỉ định kháng sinh không làm thay gây bệnh và điều trị kháng sinh như đã đề cập đổi tiên lượng có ý nghĩa thất bại điều trị sớm ở trên. Tuy nhiên, cũng cần nhấn mạnh, nhất là (47) . Như vậy, để giảm thất bại điều trị sớm, việc 34 Hô hấp số 20/2019
  8. TỔNG QUAN khám, đánh giá lâm sàng thường xuyên và thường và uống như nhau, có thể sử dụng 1 lần/ngày) và quy là cần thiết trong 72 giờ đầu đặc biệt là trên tác dụng trên hầu hết các tác nhân vi sinh gây bệnh nhân nặng (48). bệnh phổ biến. Việc sử dụng fluoroquinolone tăng nhanh trong cả điều trị ngoại trú và bệnh Nhìn từ góc độ biomarker cho thấy các đáp nhân nhập viện trong khoảng trên một thập niên ứng tiền viêm toàn thân trên bệnh nhân sepsis trở lại đây (51,52). Các fluoroquinolone được chỉ (tình trạng phản ứng nhiễm trùng toàn thân) và định trong điều trị VPCĐ do S.pneumoniae VPCĐ nặng kết hợp với nhau trong bệnh cảnh thất (bao gồm cả DRSP và MDRSP), H.influenzae, bại điều trị (45). Trong số các biomarker liên quan M.pneumoniae, C.pneumoniae, Haemophilus đến đáp ứng viêm có thể kể đến IL-10 (cytokine parainfluenzae, M.catarrhalis, Klebsiella kháng viêm, làm giảm bớt đáp ứng viêm của đại pneumoniae và S.aureus nhậy cảm methicillin. thực bào và T-cell), IL-1, TNF-anpha, IL-6, IL-8 và một số marker như CRP, PCT. Các thang điểm Năm 2007, ATS/IDSA đề xuất sử dụng đánh giá tình trạng nặng của bệnh thường hướng fluoroquinolone như là một phác đồ điều trị tương tới xem xét nơi tiếp nhận điều trị bệnh nhân hơn đương với kết hợp betalactam với macrolide (53). là xem xét nguy cơ thất bại điều trị (49). Do vậy, Trị liệu fluoroquinolone đơn độc là lựa chọn điều nhãn quan đánh giá nguy cơ thất bại điều trị và trị cho bệnh nhân điều trị ngoại trú có bệnh đồng tập trung theo dõi và điều trị tích cực trên những mắc, dị ứng penicillin, suy giảm miễn dịch, tiền trường hợp có nguy cơ cao là rất cần thiết. Cách sử điều trị kháng sinh trước đó 90 ngày, bệnh tiếp cận như trên cần có đánh giá ban đầu và theo nhân nhập viện (53). Tình trạng gia tăng kháng dõi tiếp theo mà không chỉ làm một lần khi tiếp thuốc của S.pneumoniae và xuất hiện các tác nhân nhận ban đầu. gây bệnh không phổ biến là động lực để nhiều guideline đề xuất sử dụng fluoroquinolone trong Nguyên nhân thất bại điều trị sớm có thể do VPCĐ. Câu hỏi liệu fluoroquinolone đơn độc có nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng. Phân tích hiệu quả tương đương với kết hợp betalactam với các yếu tố nguy cơ, bệnh đồng mắc, vi khuẩn và macrolide hay không đã được nhiều nghiên cứu kháng sinh là cần thiết khi đối diện với tình huống thực hiện. Năm 2015, trong một phân tích meta này. Sau khi lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh, (54) các tác giả nhận định trên bệnh nhân VPCĐ thay đổi kháng sinh trị liệu kinh nghiệm với phổ ngoại trú hay nhập viện, fluoroquinolone đơn rộng hơn cần đặt ra trong trường hợp cần xử trí trị ít tạo ra thất bại điều trị hơn [RR=0.72 (0.57- VPCĐ thất bại điều trị ban đầu. 0.91)], ít phải ngưng điều trị hơn [RR=0.65 (0.54- 6. VAI TRÒ CỦA FLUOROQUINOLONE 0.78)] và ít tiêu chảy hơn so với betaclactam TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG kết hợp macrolide. Tuy nhiên, việc kết hợp Một phác đồ điều trị kháng sinh hợp lý cần có hiệu fluoroquinolone với betalactam không tạo ra cải quả loại trừ nhiễm khuẩn, giảm thiểu nguy cơ xuất thiện các kết cục nghiên cứu. hiện kháng thuốc, không có tác dụng phụ cận và Fluoroquinolone được sử dụng rất rộng rãi an toàn trên người bệnh. Việc kết hợp betalactam trong thực hành lâm sàng nhiễm trùng và nhiễm với macrolide bao phủ được hầu hết các tác nhân trùng hô hấp ở Việt Nam từ khoảng trên một vi sinh gây bệnh phổ biến trong VPCĐ. Các thập kỷ qua. Từ các nghiên cứu đa trung tâm, fluoroquinolone và nhất là các fluoroquinolone chúng ta đã có một số đánh giá quan trọng. Năm hô hấp cũng có khả năng như vậy. Với đặc tính 2007, theo chương trình giám sát ANSORP, trên rất tốt về dược động (vào mô phổi tốt, có khả phân lập nhiễm khuẩn hô hấp cấp đã ghi nhận năng tác dụng nội bào, hiệu quả kháng sinh phụ chưa có S.pneumoniae kháng fluoroquinolone. thuộc nồng độ), dung nạp tốt, fluoroquinolone tạo Đến năm 2011, nghiên cứu SOAR ghi nhận ra nhiều tiện ích khi sử dụng (sinh khả dụng tiêm 5% S.pneumoniae kháng ofloxacin. Cho đến 35 Hô hấp số 20/2019
  9. TỔNG QUAN 2018, trong nghiên cứu EACRI trên nhiễm 7. VIÊM PHỔI VIRUS VÀ CHỈ ĐỊNH khuẩn hô hấp dưới cộng đồng có đến 29,2% THUỐC KHÁNG VIRUS S.pneumoniae kháng được levofloxacin. Ngay cả Nhiễm virus và viêm phổi do virus thường không với fluoroquinolone được xem là nhậy cảm tốt được chú ý tới trong thực hành vì không có kháng với S.pneumoniae là moxifloxacin, tỷ lệ đề kháng sinh điều trị. Nếu nhìn từ góc độ điều trị và tiên cũng được ghi nhận là 4,6% (55). Thực trạng xuất lượng viêm phổi, thói quen tìm hiểu bệnh cảnh hiện S.pneumoniae kháng fluoroquinolone như virus và chẩn đoán virus cũng rất thường bị bỏ qua. trên diễn ra chỉ trong vòng khoảng 10 năm. Với Năm 2009, dịch cúm H1N1 xuất phát đầu tiên từ tỷ lệ kháng 29,2% (MIC >8mcg/mL) như nghiên Mỹ và Mexico sau đó nhiều quốc gia thông báo cứu EACRI ở Việt Nam ghi nhận (56) thì chỉ định có dịch. Hơn 17.700 trường hợp tử vong được Tổ fluoroquinolone đơn độc là cần rất thận trọng. chức Y tế thế giới ghi nhận (65). Cũng trong đại dịch Việc sử dụng rộng rãi fluoroquinolone làm này, ở Trung quốc đại lục, trên 127.000 trường xuất hiện kháng thuốc. Kháng thuốc chủ yếu do hợp có xác nhận virus H1N1 từ phòng xét nghiệm, xuất hiện đột biến nhiễm sắc thể, trên gen DNA trong đó tử vong 793 ca (66). Chưa có các nghiên gyrase, topoisomerase IV, và trên gen tác động trên cứu RCT điều trị kháng neuraminidase trên bệnh kênh truyền dẫn ở màng ngoài vi khuẩn. Sự xuất nhân viêm phổi do cúm. Các nghiên cứu mô tả cho hiện đột biến kháng thuốc lần đầu tạo ra đột biến thấy điều trị oseltamivir trên người lớn nhập viện đơn cũng đủ gây ra tác động lâm sàng kháng thuốc trong mùa cúm (trong đó khoảng 22-43% viêm trên một số loại vi khuẩn (như Staphylococcus phổi) có thể làm giảm tử vong (hình 4) (66). aureus và Pseudomonas aeruginosa) nhưng trên in vitro có thể vẫn thấy nhậy cảm và các chủng vi khuẩn này nhanh chóng trở thành kháng thuốc thực sự và làm thất bại điều trị khi có thêm đột biến lần 2 (57) . Đã có những thông báo thất bại điều trị VPCĐ do S.pneumoiae kháng fluoroquinolone (58-60). Tiền sử phơi nhiễm với fluoroquinolone là nguy cơ xuất hiện đột biến kháng thuốc (61). Như vậy, trong thực hành lâm sàng, khi chỉ định fluoroquinolone cần chú ý: i) Tiền sử điều trị fluoroquinolone trong ít nhất 90 ngày trước đó, nếu có cần tránh sử dụng; ii) Nếu đã sử dụng kháng sinh trước đó nhưng vẫn chỉ định thì cần theo dõi và đánh giá thất bại điều trị sớm; iii) Chỉ khoảng 1% S.pneumoniae kháng Hình 4. Hồi quy Cox xác định khả năng sống của bệnh nhân viêm phổi với kháng virus (Oseltamivir). fluoroquinolone sẽ kháng với betalactam phổ rộng nên trên những bệnh nhân nặng có thể vẫn an toàn Viêm phổi do virus ngày càng được nhận biết khi kết hợp điều trị fluoroquinolone với betalactam nhiều hơn không chỉ trên người suy giảm miễn phổ rộng điều trị (62). Ngược lại, khi kết hợp với dịch mà cả ở trên người khỏe mạnh. Bệnh cảnh fluoroquinolone, sử dụng betalactam phổ rộng sẽ viêm phổi do virus có thể từ nhẹ, tới nặng và rất giảm được nguy cơ xuất hiện betalactamase phổ nặng, cần nhập viện và thở máy. Khoảng trên 20 rộng từ các vi khuẩn nhóm Enterobacteriacea và/ loại virus có thể gây viêm phổi cộng đồng. Tuy hoặc đột biến kháng betalactam phổ rộng như nhiên không có sự khác biệt rõ ràng về lâm sàng P.aeruginosa (63,64). Bằng cách phối hợp như trên, cũng như xét nghiệm, biomarker, Xquang ngực. phổ tác dụng của phác đồ kháng sinh sẽ tốt hơn các Chẩn đoán vi sinh hiện nay chủ yếu dựa trên PCR cephalosporin thế hệ III, IV. dịch tiết hô hấp (67). Cần chú ý tác nhân virus trên 36 Hô hấp số 20/2019
  10. TỔNG QUAN những bệnh nhân chẩn đoán VPCĐ với đánh giá triển nhanh (2 tới 5 ngày) và tổn thương lan tỏa mức độ nặng cao kết hợp với hội chứng cúm toàn bộ phổi. Khả năng chẩn đoán của hình ảnh (influenza-like symptoms) có suy hô hấp tiến là hạn chế và chẩn đoán virus cần dựa vào PCR. Hình 5. Xquang ngực của bệnh nhân viêm phổi do virus (68) Điều trị kháng virus nên được chỉ định ngay do vi khuẩn che lấp (72). Một nghiên cứu trên chuột càng sớm càng tốt, nhất là trên bệnh nhân có nguy thực nghiệm, điều trị kết hợp kháng sinh với kháng cơ cao biến chứng. Trong đa số các trường hợp, virus làm giảm tử vong thậm chí sau 5 ngày khởi lợi ích điều trị có được khi sử dụng kháng virus bệnh. Điều trị kháng sinh có thể làm sạch vi khuẩn trong vòng 48 giờ sau khi bắt đầu có triệu chứng. nhưng nếu không điều trị oseltamivir, tỷ lệ tử vong Tuy nhiên thực tế đa số bệnh nhân viêm phổi do không giảm. Điều trị oseltamivir làm giảm số virus chỉ được điều trị kháng virus oseltamivir sau trường hợp bị chuột bị viêm phổi và trong kết hợp 3-8 ngày sau nhiễm virus cúm (68). Kinh nghiệm từ điều trị kháng sinh không có con chuột nào chết. các dịch cúm cho thấy tỷ lệ tử vong trên bệnh Các tác giả của nghiên cứu này nhận định điều trị nhân nhập viện vẫn có thể giảm nếu bệnh nhân kháng virus bằng kháng neuraminidase trên những được điều trị oseltamivir sau 48 giờ (69). Như vậy, trường hợp viêm phổi vi khuẩn sau virus cúm có tiếp nhận bệnh nhân sau thời điểm cửa sổ cơ hội thể làm tăng hiệu quả kháng sinh, giảm tử vong điều trị lý tưởng không nên là lý do để từ chối trị trên những người có nguy cơ cao biến chứng và tử liệu kháng virus dù ở bất kỳ giai đoạn nào của vong do cúm (73). bệnh (70). Tổ chức Y tế thế giới đề nghị liều cao Mặc dù hiểu biết về viêm phổi do cúm đã được oseltamivir (150mg/2 lần/ngày) kéo dài thời gian nghiên cứu nhiều và xác định nhưng viêm phổi do điều trị hơn cho những trường hợp viêm phổi cúm virus không cúm còn chưa được biết, nhất là trên nặng hoặc lâm sàng xấu đi (71). Do khả năng bệnh những người suy giảm miễn dịch. Trong một nghiên nhân nhập viện có thể phát tán virus lâu hơn nên cứu trên bệnh nhân VPCĐ nhập viện ở Trung điều trị kháng virus sau 5 ngày đầu nếu vẫn còn Quốc với chẩn đoán sinh học phân tử nhiễm virus triệu chứng cúm là cần thiết. cho thấy 28,4% virus cúm, tiếp theo là virus thực Bệnh nhân biểu hiện viêm phổi do cúm nặng bào hô hấp (RSV) 3,6%, adenovirus 3,3%, human có thể bị viêm phổi do vi khuẩn đồng thời và coronavirus 3,0%, parainfluenza virus 2,2%, human nên điều trị kháng sinh bao vây các loại vi khuẩn rhinovirus 1,8%, và human metapneumovirus 1,5%. phổ biến nhất như S.pneumoniae, S.pyogenes và Nhiễm virus không cúm chiếm tỷ lệ 27,4% toàn bộ S.aureus trong đó bao gồm cả MRSA. Viêm phổi các trường hợp viêm phổi. Phân tích đặc điểm lâm do vi khuẩn thứ phát sau virus là nguyên nhân gây sàng và biến chứng của hai nhóm không có sự khác tử vong quan trọng. Trong thực hành thầy thuốc biệt có ý nghĩa. Tính phổ biến và nguy cơ nặng trên thường quên trị liệu kháng virus khi tiếp nhận bệnh viêm phổi virus không cúm cho thấy cũng cần được nhân do bệnh cảnh virus đã bị bệnh cảnh viêm phổi quan tâm (74). 37 Hô hấp số 20/2019
  11. TỔNG QUAN Tài liệu tham khảo 1. Sarah M. Drawz, Robert A. Bonomo. Three Decades 14. Catia Cillóniz, Santiago Ewig, Miquel Ferrer et al. of beta-Lactamase Inhibitors. Clinical microbiology Community-acquired polymicrobial pneumonia in the reviews Jan. 2010, p. 160–201. intensive care unit: aetiology and prognosis. Critical 2. Brown, A. G. 1986. Clavulanic acid, a novel Care 2011, 15:R209 . betalactamase inhibitor -a case study in drug discovery 15. Jessica Quah, Boran Jiang, Poh Choo Tan et al. Impact and development. Drug Des. Deliv. 1:1–21. of microbial Aetiology on mortality in severe community- 3. Payne, D. J., R. Cramp, D. J. Winstanley, and D. J. acquired pneumonia. BMC Infectious Diseases (2018) Knowles. 1994. Comparative activities of clavulanic 18:451. acid, sulbactam, and tazobactam against clinically 16. de Roux A, Marcos MA, Garcia E, et al. Viral community- important beta-lactamases. Antimicrob. Agents acquired pneumonia in nonimmunocompromised Chemother. 38:767–772. adults. Chest 2004;125:1343–51. 4. David J. Payne, Rebecca Cramp, David J. Winstanley. 17. Grace Lui, Margaret Ip, Nelson Lee et al. Role of Comparative Activities of Clavulanic Acid, Sulbactam, ‘atypical pathogens’ among adult hospitalized patients and Tazobactam against Clinically Important beta- with community-acquired pneumonia. Respirology Lactamases.Antimicrobial agents and chemotherapy, (2009) 14, 1098–1105. Apr. 1994, p. 767-772. 18. Thomas M. File Jr , Paul B. Eckburg, George H. 5. Karen Bush. beta-Lactamase Inhibitors from Laboratory Talbot et al. Macrolide therapy for community-acquired to Clinic. Clinical microbiology reviews. 988, p. 109-123. pneumonia due to atypical pathogens: outcome 6. Aronof, S. C., M. R. Jacobs, S. Johenning, and S. assessment at an early time point. International Journal Yamabe. 1984. Comparative activities of the beta- of Antimicrobial Agents 50 (2017) 247–251. lactamase inhibitors YTR 830, sodium clavulanate, 19. Stahl JE, Barza M, DesJardin J, et al. Effect of and sulbactam combined with amoxicillin or ampicillin. macrolides as part of initial empiric therapy on length Antimicrob. Agents Chemother. 26:580-582. of stay in patients hospitalized with community-acquired 7. Jesu´s Rodriguez-Bano,Maria Dolores Navarro, Pilar pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159: 2576–2580. Retamar. Beta-Lactam/b-Lactam Inhibitor Combinations 20. Martinez JA, Horcajada JP, Almela M, et al. Addition for the Treatment of Bacteremia Due to Extended- of a macrolide to a b-lactam-based empirical antibiotic Spectrum beta-Lactamase–Producing Escherichia coli: regimen is associated with lower in-hospital mortality A Post Hoc Analysis of Prospective Cohorts. Clinical for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Infectious Diseases 2012;54(2):167–74 Clin Infect Dis 2003; 36: 389–395. 8. Joshua P. Metlay và cs. Diagnosis and Treatment of 21. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, et al. Macrolides and Adults with Community-acquired Pneumonia An Official mortality in critically ill patients with community- Clinical Practice Guideline of the American Thoracic acquired pneumonia: a systematic review and meta- Society and Infectious Diseases Society of America Am analysis. Crit Care Med 2013 [In press DOI: 10.1097/ J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct CCM.0b013e3182a66b9b]. 1, 2019. 22. Restrepo MI, Mortensen EM, Waterer GW, et al. Impact 9. Catia cillóniz, Rok Civljak, Antonello Nicolini and Antoni of macrolide therapy on mortality for patients with severe Torres. Polymicrobial community-acquired pneumonia: sepsis due to pneumonia. Eur Respir J 2009; 33: 153–159. An emerging entity. Respirology (2016) 21, 65–75. 23. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, et al. 10. Catia Cillóniz, Santiago Ewig, Miquel Ferrer et al. Combination antibiotic therapy with macrolides improves Community-acquired polymicrobial pneumonia in the survival in intubated patients with community-acquired intensive care unit: aetiology and prognosis. Critical pneumonia. Intensive Care Med 2010; 36: 612–620. Care 2011, 15:R209. 24. Rodríguez A, Mendia A, Sirvent JM, et al. Combination 11. A. de Roux, S. Ewig, E. Garcıa, M.A. Marcos et al. antibiotic therapy improves survival in patients with Mixed community-acquired pneumonia in hospitalised community-acquired pneumonia and shock. Crit Care patients. Eur Respir J 2006; 27: 795–800. Med 2007; 35: 1493–1498 12. Agnar Bjarnason, Johan Westin, Magnus Lindh et 25. Arnab Majhi, Kiran Kundu, Rana Adhikary et al. al. Incidence, Etiology, and Outcomes of CAP: A Combination therapy with ampicillin and azithromycin population-based study. Incidence and Etiology of CAP. in an experimental pneumococcal pneumonia OFID.(2018) DOI: 10.1093/ofid/ofy010. is bactericidal and effective in down regulating 13. A Capelastegui et al. Etiology of community-acquired inflammation in mice. Journal of Inflammation 2014, pneumonia in a population-based study: Link between 11:5. etiology and patients characteristics, process-of- 26. Zuckerman JM. Macrolides and ketolides: azithromycin, care,clinical evolution and outcomes. BMC Infectious clarithromycin, telithromycin. Infect Dis Clin North Am Diseases 2012, 12:134. 2004; 18: 621–649. 38 Hô hấp số 20/2019
  12. TỔNG QUAN 27. Low DE. What is the relevance of antimicrobial 38. Larry M. Baddour, Victor L. Yu, Keith P. Klugman. resistance on the outcome of community-acquired Combination Antibiotic Therapy Lowers Mortality among pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae? Severely Ill Patients with Pneumococcal Bacteremia. (Should macrolide monotherapy be used for mild Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 440–444, 2004 pneumonia?). Infect Dis Clin North Am 2013;27:87–97. 28. Zhanel GG, Wolter KD, Calciu C, Hogan P, Low DE, 39. AC Cheng, AWJ Jenney. Macrolide resistance in Weiss K, Karlowsky JA. Clinical cure rates in subjects pneumococci - is it relevant ?. Pneumonia (2016) 8:10 treated with azithromycin for community-acquired 40. Snehal Shah, Greg Barton and Andreas Fischer. respiratory tract infections caused by azithromycin- Pharmacokinetic considerations and dosing strategies susceptible or azithromycin-resistant Streptococcus of antibiotics in the critically ill patient. Journal of the pneumoniae: analysis of Phase 3 clinical trial data. J Intensive Care Society 2015, Vol. 16(2) 147–153. Antimicrob Chemother 2014;69:2835–2840. 41. M.J.E. Brill, A.N. Kristoffersson, C. Zhao, 29. Cilloniz C, Albert RK, Liapikou A, Gabarrus A, Rangel E, E.I. Nielsen, L.E. Friberg Semi-mechanistic Bello S, Marco F, Mensa J, Torres A. The effect of macrolide pharmacokineticepharmacodynamic modelling of resistance on the presentation and outcome of patients antibiotic drug combinations. Clinical Microbiology and hospitalized for Streptococcus pneumoniae pneumonia. Infection 24 (2018) 697-706. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:1265–1272. 42. Armin Ahmed, Afzal Azim, Mohan Gurjar, and Arvind 30. Baddour LM, Yu VL, Klugman KP, Feldman C, Ortqvist Kumar Baronia. Current concepts in combination A, Rello J, Morris AJ, Luna CM, Snydman DR, Ko antibiotic therapy for critically ill patients. Indian J Crit WC, et al.; International Pneumococcal Study Group. Care Med. 2014 May; 18(5): 310–314. Combination antibiotic therapy lowers mortality among 43. SG Wicha, W Huisinga and C Kloft. Translational severely ill patients with pneumococcal bacteremia. Am Pharmacometric Evaluation of Typical Antibiotic J Respir Crit Care Med 2004;170:440–444. Broad-Spectrum Combination Therapies Against 31. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Staphylococcus Aureus Exploiting In Vitro Information. Majumdar SR. Macrolides and mortality in critically CPT Pharmacometrics Syst. Pharmacol. (2017) 6, 512– ill patients with community acquired pneumonia: a 522. systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 44. Carolina Garcia-Vidal and Jordi Carratala. Early and Late 2014;42:420–432. Treatment Failure in Community-Acquired Pneumonia. 32. Restrepo MI, Mortensen EM, Waterer GW, Wunderink Semin Respir Crit Care Med 2009;30:154–160. RG, Coalson JJ, Anzueto A. Impact of macrolide 45. Martin-Loeches et al. Predicting treatment failure in therapy on mortality for patients with severe sepsis due patients with community acquired pneumonia: a case- to pneumonia. Eur Respir J 2009;33:153–159 control study. Respiratory Research 2014, 15:75. 33. Garin N, Genne´ D, Carballo S, Chuard C, Eich G, 46. C. Garcia-Vidal N. Ferna´ndez-Sabe´, J. Carratal. Hugli O, Lamy O, Nendaz M, Petignat PA, Perneger Early mortality in patients with communityacquired T, et al. B-Lactam monotherapy vs b-lactam-macrolide pneumonia: causes and risk combination treatment in moderately severe community- acquired pneumonia: a randomized noninferiority trial. factors. Eur Respir J 2008; 32: 733–739. JAMA Intern Med 2014;174:1894–1901. 47. A. H. W. Bruns, J. J. Oosterheert, W. N. M. Hustinx. 34. Zarogoulidis P, Papanas N, Kioumis I, Chatzaki E, et Time for first antibiotic dose is not predictive for the al. Macrolides: from in vitro anti-inflammatory and early clinical failure of moderate–severe community- immunomodulatory properties to clinical practice acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis in respiratory diseases. Eur J Clin Pharmacol (2009) 28:913–919. 2012;68:479–503. 48. M. Hoogewerf, J. J. Oosterheert, E. Hak, I. M. 35. Altenburg J, de Graaff CS, van der Werf TS, Boersma Hoepelman and M. J. M. Bonten. Prognostic factors for WG. Immunomodulatory effects of macrolide early clinical failure in patients with severe community- antibiotics – part 1: biological mechanisms. Respiration acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 2011;81:67–74. 1097–1104. 36. Garin N, Genne´ D, Carballo S, Chuard C, Eich G, 49. Martin Kolditz, Santiago Ewig, and Gert Hoffken. Hugli O, Lamy O, Nendaz M, Petignat PA, Perneger Management-based risk prediction in community- T, et al. B-Lactam monotherapy vs b-lactam-macrolide acquired pneumonia by scores and biomarkers. Eur combination treatment in moderately severe community- Respir J 2013; 41: 974–984. acquired pneumonia: a randomized noninferiority trial. 50. Brian Wispelwey; Katherine R Schafer. JAMA Intern Med 2014;174:1894–1901. Fluoroquinolones in the Management of Community- 37. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, Thijsen acquired Pneumonia in Primary Care. Expert Rev Anti SF, Hoepelman AI, Kluytmans JA, Boersma WG, Infect Ther. 2010;8(11):1259-1271.  Compaijen CJ, van der Wall E, Prins JM, et al.; CAP- 51. Linder JA, Huang ES, Steinman MA, Gonzales R, START Study Group. Antibiotic treatment strategies for Stafford RS. Fluoroquinolone prescribing in the United community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med States: 1995 to 2002. Am. J. Med. 118, 259–268 (2005). 2015; 372:1312–1323. 39 Hô hấp số 20/2019
  13. TỔNG QUAN 52. Carrie AG, Kozyrskyyj AL. Outpatient treatment of 62. Kollef MH. Optimizing antibiotic therapy in the intensive community-acquired pneumonia: evolving trends and a care unit setting. Critical Care 2001, 5:189-195. focus on fluoroquinolones. Can. J. Clin. Pharmacol. 13, 64. Graffunder EM, Preston KE, Evans AM, Venezia RA: e102–e111 (2006). Risk factors associated with extended-spectrum beta- 53. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious lactamase-producing organisms at a tertiary care Diseases Society of America/American Thoracic hospital. J Antimicrob Chemother 2005, 56:139-145. Society consensus guidelines on the management of 65. (H1N1) 2009 — Geneva: World Health Organization, community-acquired pneumonia in adults. Clin. Infect. April 1, 2010, Available: http://www.who.int/csr/ Dis. 44(Suppl. 2), S27–S72 (2007). don/2010_04_01/en/index.html. 54. Raz-Pasteur A, Shasha D, Paul M. Fluoroquinolones or 66. Ministry of Health of the People’s Republic of China. macrolides alone versus combined with β-lactams for Available: http://www. moh.gov.cn/publicfiles/business/ adults with community-acquired pneumonia: Systematic htmlfiles/mohwsyjbgs/s7863/201003/46150. review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2015 67. Yang S-g, Cao B, Liang L-r, Li X-l, Xiao Y-h, et al. (2012). Sep;46(3):242-8. Antiviral Therapy and Outcomes of Patients with Pneumonia 55. NV Thành, thay mặt Ban soan thảo Biên bản đồng Caused by Influenza A Pandemic (H1N1) Virus. PloS ONE thuận chuyên gia. Tổng Hội Y học Việt Nam. Cập nhật 7(1): e29652. Doi:10.1371/journal.pone.0029652. chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng. Nxb Y học 68. Ison MG. Influenza in hospitalized adults: gaining insight 2019, trang 19-20 into a significant problem. J Infect Dis 2009, 200:485-488. 56. ĐN Sỹ, NV Thành, PH Vân; TV Ngọc và cs. Xác định 69. Rello J, Rodríguez A, Ibañez P, Socias L, et al. H1N1 tác nhân vi sinh gây bệnh và nhận xét hiệu quả điều SEMICYUC Working Group: Intensive care adult trị ngoại trú của Amoxicillin/Sulbactam (Bactamox 1g) patients with severe respiratory failure caused by trên bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính cộng Influenza A (H1N1)v in Spain. Crit Care 2009, 13:R148. đồng. Y học Việt Nam tập 474. 2/2029. Tr. 176-181 70. Jonathan A. McCullers. Pneumonia after Influenza. The 57. Lim S, Bast D, McGeer A, et al. Antimicrobial Journal of Infectious Diseases 2004; 190:519–26 susceptibility breakpoints and first-step parC mutations in Streptococcus pneumoniae: redefining fluoroquinolone 71. World Health Organization: WHO Guidelines for resistance. Emerg Infect Dis 2003; 9:833–7. Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses. Publication 58. Davidson R, Cavalcanti R, Brunton JL, Bast DJ, de date: 20 August 2009 [http://www.who.int/csr/resources/ Azavedo JCS, Kibsey P, Fleming C, MLT , Low DE: publications/swineflu/h1n1_us e_antivirals_20090820/ Resistance to levofloxacin and failure of treatment en/]. of pneumococcal pneumonia. N Engl J Med 2002, 346:747-750. 72. Jordi Rello and Aurora Pop-Vicas. Clinical review: Primary influenza viral pneumonia Critical Care 2009, 59. Fuller JD, Low DE: A review of Streptococcus 13:235 (doi:10.1186/cc8183). pneumoniae infection treatment failures associated with fluoroquinolone resistance. Clin Infect Dis 2005, 41:118- 73. Jonathan A. McCullers. Effect of Antiviral Treatment on 121. the Outcome of Secondary Bacterial. The Journal of Infectious Diseases 2004; 190:519–26. 60. Andrea Endimiani, Gioconda Brigante. Case report: Failure of levofloxacin treatment in community-acquired 74. Fei Zhou, Yimin Wang, Yingmei Liu et al. Disease pneumococcal pneumonia. BMC Infectious Diseases severity and clinical outcomes of community acquired 2005, 5:106 doi:10.1186/1471-2334-5-106. pneumonia caused by non-influenza respiratory viruses in adults: a multicenter prospective registry study from 61. Jones RN, Fritsche TR, Sader HS. Therapeutic options CAP-China Network. European Respiratory Journal among broad-spectrum beta-lactam for infections 2019; DOI: 10.1183/13993003.02406-2018. caused by levofloxacin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae. Diagn Microbiol Infect Dis 2005, 52:129- 133. 40 Hô hấp số 20/2019
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2