Xuất huyết tiêu hóa dưới

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Xuất huyết tiêu hóa dưới được định nghĩa là chảy máu ống tiêu hóa có vị trí từ góc tá-hỗng tràng (Treitz) trở xuống đến hậu môn, chiếm 20% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nói chung. Xuất huyết tiêu hóa dưới có xuất độ tăng dần theo tuổi tác. Đặc biệt, các sang thương mạch máu và bệnh lý túi thừa có thể ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi nhưng tăng đáng kể ở tuổi trung niên và người già. Tài liệu này trình bày tổng quát về yếu tố nguy cơ, chẩn đoán, điều trị, biến chứng bệnh xuất huyết tiêu hóa dưới. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xuất huyết tiêu hóa dưới

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI I. ĐẠI CƯƠNG Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) dưới được định nghĩa là chảy máu ống tiêu hóa có vị trí từ góc tá-hỗng tràng (Treitz) trở xuống đến hậu môn, chiếm 20% các trường hợp XHTH nói chung. 90% các trường hợp XHTH dưới có nguyên nhân ở đại trực tràng. Nguyên nhân thường gặp là túi thừa, dị sản mạch (đặc biệt là ở ĐT phải trên BN >70 tuổi), bướu (chủ yếu là Adenocarcinoma), viêm (chủ yếu là do nhiễm khuẩn hoặc tự miễn, đôi khi là do xạ trị hoặc thiếu máu cục bộ). Những nguyên nhân ít gặp hơn là; sau cắt polyp, hội chứng loét trực tràng, NSAID, viêm đại tràng, varices, chấn thương, viêm đại tràng…Chảy máu do túi thừa (thường ở ĐT phải) thường xảy ra đột ngột, có khi ồ ạt, không kèm đau bụng, 80% tự hết và 25% tái phát. Trong khi đó chảy máu do loạn sản mạch lại thường xảy ra âm thầm, mạn tính và gây thiếu máu đáng kể. Ruột non là vị trí chảy máu khó chẩn đoán vì thường nằm ngoài tầm với của các ống nội soi tiêu chuẩn. Điều may mắn là chảy máu từ ruột non tương đối ít gặp. Các nguyên nhân thường gặp nhất ở ruột non là dị sản mạch (vascular ectasia) và bướu (Adenocarcinoma, GIST, Polyp, Lymphoma, Lipoma…). Những nguyên nhân khác ít gặp hơn là bệnh Crohn, nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ, viêm mạch máu, varices , túi thừa, túi thừa Meckel, lồng ruột. Các thuốc NSAID và Coxib cũng có thể gây viêm loét ruột non và làm xuất huyết. XHTH dưới có xuất độ tăng dần theo tuổi tác. Đặc biệt, các sang thương mạch máu và bệnh lý túi thừa có thể ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi nhưng tăng đáng kể ở tuổi trung niên và người già. II. CHẨN ĐOÁN 1. Đánh giá ban đầu a. Những điểm bệnh sử cần ghi nhận - Tính chất và thời gian chảy máu, bao gồm màu sắc phân và số lần đi tiêu. - Các triệu chứng đi kèm, gồm có đau bụng, thay đổi thói quen đi tiêu gần đây, sụt cân. 75
- Tiền sử có chảy máu trước đó, chấn thương, phẫu thuật ổ bụng, bệnh lý loét dạ dày-tá tràng, bệnh việm ruột, xạ trị ở vùng bụng chậu, bệnh lý nội khoa (bệnh gan, tim phổi, thận). - Tiền sử dùng thuốc (bao gồm thuốc kháng viêm NSAID, Aspirin, thuốc kháng đông), và dị ứng. - Có hay không có đau ngực/ hồi hộp, khó thở khi nghỉ ngơi hay gắng sức. b. Khám thực thể - Ngay lập tức ghi nhận thay đổi dấu hiệu sinh tồn theo tư thế. Huyết áp tâm thu giảm ≥10 mmHg hoặc tăng nhịp tim ≥10lần/ phút sẽ gợi ý một bệnh cảnh mất máu cấp ≥ 800 mL (15% thể tích tuần hoàn). Mạch nhanh và thở nhanh, kèm với huyết áp thấp và tri giác lơ mơ gợi ý lượng máu mất ≥1500 mL (30% thể tích tuần hoàn). - Khám tim mạch, bụng và thăm trực tràng là động tác rất cần thiết. c. Cận lâm sàng - Xét nghiệm công thức máu; nên nhớ rằng giá trị dung tích hồng cầu/hemoglobin ở thời điểm nầy có thể không phản ánh chính xác tình trạng mất máu. - Điện giải đồ, nồng độ urê, creatinine trong máu. Trong XHTH trên, tăng nồng độ urê máu không kèm với tăng creatinine. Điều nầy xảy ra do do sự hấp thu protein từ máu trong ống tiêu hóa. Tuy nhiên, ngược lại không tăng urê máu không phải là yếu tố để loại trừ nguồn gốc XHTH trên. - Xét nghiệm đông máu (PT/PTT), đặc biệt là ở người có bệnh gan hay tiền sử dụng thuốc kháng đông. - Nhóm máu và phản ứng chéo. - Điện tâm đồ: thực hiện đối với bệnh nhân trên 50 tuổi, bệnh nhân trẻ tuổi có yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành hay tiền sử có rối loạn nhịp, hoặc có đau ngực trong những làn có XHTH. 2. Chẩn đoán nguyên nhân Đa số các trường hợp tiêu ra máu đỏ do nguyên nhân từ đại tràng. Tuy nhiên, trong trường hợp máu chảy nhanh và nhiều từ đường tiêu hóa trên cũng khiến bệnh nhân đi tiêu ra máu đỏ. Tiếp cận một bệnh nhân tiêu ra máu đỏ, cần loại trừ nguyên nhân từ đường tiêu hóa trên cần được lưu ý đến. Do vậy, cần đặt thông mũi dạ dày cả trong những trường hợp nhập viện do tiêu ra máu đỏ. Hút dịch qua thông mũi-dạ dày có dịch mật mà không 76
có máu sẽ giúp loại trừ nguyên nhân từ dạ dày-tá tràng; nếu dịch qua thông có máu thì phải chỉ định nội soi dạ dày-tá tràng để xác định nguyên nhân. Nếu hút thông mũi-dạ dày không có cả dịch mật lẫn máu thì cũng không loại trừ nguyên nhân từ đường tiêu hóa trên. Nguyên nhân Tần suất - Bệnh lý túi thừa đại tràng 17 – 40% - Dị sản mạch máu đại tràng 2 – 30% - Viêm, loét đại tràng (nhiễm trùng, tự miễn, xạ trị), thiếu máu 9 – 21% mạc treo ruột. - U đại tràng/ polyp đại tràng 11 – 14% - Hậu môn-trực tràng (viêm, trĩ, U, polyp…) 4 – 10% - Đường tiêu hóa trên (loét dạ dày-tá tràng, vỡ dãn TMTQ) 0 – 11% - Ruột non (dị sản mạch, polyp, bướu, túi thừa…) 2 – 9% Nội soi đại tràng là cận lâm sàng được ưu tiên lựa chọn đối với bệnh nhân có chẩn đoán XHTH dưới. Nội soi đại tràng giúp chẩn đoán được nguyên nhân và vị trí tổn thương như: chảy máu túi thừa, loạn sản mạch, chảy máu từ chỗ cắt polyp, loét đại tràng, do xạ trị,... Can thiệp điều trị qua nội soi bao gồm; chích cầm máu bằng thuốc co mạch, chích xơ hay dùng clip kẹp cầm máu, cắt polyp…. Chụp hình động mạch chọn lọc được chỉ định cho những trường hợp chảy máu nhiều mà nội soi không thể giúp xác định được vị trí chảy máu. Vị trí chảy máu có thể nhận biết qua chụp động mạch chọn lọc; và từ đây có thể làm thuyên tắc mạch máu có chọn lọc. Phẫu thuật được chỉ định cho những trường hợp chảy máu tiêu hóa dưới kéo dài hay tái đi tái lại nhiều lần. Việc xác định được vị trí tổn thương trước phẫu thuật sẽ giúp cải thiện tiên lượng bệnh. Nội soi ruột non: Trong các trường hợp không có tổn thương của đại tràng và đường tiêu hóa trên; việc tìm nguyên nhân từ ruột non là cần thiết. Ở người trẻ cần lưu ý chảy máu từ túi thừa Meckel và bướu ruột non. Nội soi ruột non được chỉ định trong những trường hợp mà đã loại trừ nguyên nhân không ở đại tràng. Qua nội soi ruột non có thể xác định nguyên nhân chảy máu và thực hiện thủ thuật cầm máu trong một số trường hợp (chích cầm máu, cắt polyp...). 77
Nội soi viên nang: chỉ được dùng khi tổn thương gây chảy máu nhẹ, mạn tính ở ruột non mà không thực hiện được nội soi ruột non bằng ống soi mềm. Nhược điểm của phương tiện này là hình ảnh không rõ do không tập trung ở nơi nghi có tổn thương và không thực hiện được thủ thuật điều trị. III. ĐIỀU TRỊ 1. Nội khoa Các biện pháp hồi sức và theo dõi tích cực cần được lưu ý trước khi có chẩn đoán xác định và can thiệp đặc hiệu. Những bệnh nhân có dấu hiệu sinh tồn không ổn định hay không đáp ứng với hồi sức ban đầu sẽ cần được theo dõi sát. Những bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng đi kèm cần được chuyển đến Khoa săn sóc đặc biệt. Mục tiêu của hồi sức ban đầu là bồi hoàn thể thể tuần hoàn đã mất và ổn định dấu hiệu sinh tồn. Hồi sức ban đầu gồm lập đường truyền tĩnh mạch tốt, chắc chắn. Việc truyền máu và chế phẩm máu cần truyền tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Việc truyền máu có thể tiềm ẩn những ảnh hưởng bất lợi; do đó mục tiêu của truyền máu là giúp giảm thiểu nguy cơ do mất máu và điều chỉnh các yếu tố đông máu. Không nên chỉ định truyền máu một cách tùy ý. Các Bác sĩ lâm sàng dựa vào nhiều yếu tố sẽ chỉ định cho bệnh nhân nhập khoa săn sóc đặc biệt, theo dõi tại giường hay theo dõi ngoại trú. Những bệnh nhân được phân loại nguy cơ cao dựa vào: bệnh lý đi kèm (thận, gan, phổi, huyết học, thần kinh, hoặc tim mạch), nồng độ albumin/ huyết thanh thấp, thời gian prothombin kéo dài, và nồng độ bilirubin cao. Chỉ định nhập khoa săn sóc đặc biệt đối với những bệnh nhân không đáp ứng với hồi sức ban đầu (huyết áp thấp kéo dài/ mạch nhanh và cần phải truyền máu). Tỷ lệ tử vong chung đối với bệnh nhân điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt do XHTH là 15%. Nhiều tác giả nhấn mạnh vai trò của săn sóc đặc biệt đối với không những các trường hợp cần can thiệp cấp cứu mà còn đối với những bệnh nhân cần theo dõi khác; đặc biệt là những bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lý nội khoa đi kèm. 2. Thủ thuật - Nội soi cầm máu (chích xơ, đốt, kẹp clip, cắt polyp): thực hiện khi tổn thương nhỏ, khu trú và trong tầm với của ống nội soi như; túi thừa, dị sản mạch, varices, polyp… 78
- Chảy máu do túi thừa hoặc dị sản mạch có thể cầm máu bằng Vasopressin truyền động mạch hoặc thuyên tắc mạch siêu chọn lọc trong phần lớn trường hợp. 3. Phẫu thuật Được chỉ định khi - Chảy máu mà không điều trị được bằng các loại thủ thuật trên, nếu tổn thương khu trú ở 1 đoạn ruột. - Chảy máu nặng, ồ ạt phải can thiệp phẫu thuật sớm. - Chảy máu do bướu (ung thư, GIST, polyp lớn…) thì cần phải mổ để cắt đoạn ruột có tổn thương. - Chảy máu do hoại tử ruột (thuyên tắc mạch mạc treo), lồng ruột. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dhere T. (2012), Acute Gastrointestinal Bleeding in Essentials og Gastroenterology, Wiley-Blackwell, first edition. 2. Gyawali C.Prakash (2010), “Gastroentestinal Diseases” in The Washington manual of Medical Therapeutics, Lippincott Williams & Wilkins company, 33e edition. 3. Lane L. (2010), “Gastrointestinal Bleeding” in Harrison,s Gastroenterology and Hepatology, McGraw – Hill Companies. 79