TI P C N VÀ X TRÍ B NH NHÂN XU T HUY T TIÊU HÓA CAOẾ Ậ Ử Ệ Ấ Ế
TS. Ph m H ng Ph ng; BSCKI. Tr n Bá Biênạ ồ ươ ầ
1.1.1. ĐNH NGHĨAỊ
Xu t ấhuy t tiêu hoá trênế đc đnh nghĩa là nh ng tr ng h p xu t huy t cóượ ị ữ ườ ợ ấ ế
ngu n g c t th c qu n, d dày và tá tràng (t góc Treitz tr lên). Xu t huy t tiêu hoáồ ố ừ ự ả ạ ừ ở ấ ế
trên x y ra nhi u g p 4 l n so v i xu t huy t tiêu hoá d i và là nguyên nhân chính gâyả ề ấ ầ ớ ấ ế ướ
ra nhi u bi n ch ng và t vong.ề ế ứ ử
Nguyên nhân gây xu t huy t tiêu hóa trên là do viêm d dày, t n th ng ấ ế ạ ổ ươ ổ loét dạ
dày, hành tá tràng làm t n th ng m ch máu. Ch y máu do viêm loét d dày chi m tổ ươ ạ ả ạ ế ỷ
l 80% c a xu t huy t đng tiêu hoá trên. Riêng ch y máu doệ ủ ấ ế ườ ả loét d dày táạ
tràng chi m t l kho ng 20% các tr ng h p loét d dày, tá tràng.ế ỷ ệ ả ườ ợ ạ
Hai c ch có th gi i thích hi n t ng ch y máu ơ ế ể ả ệ ượ ả
Ch y máu do viêm d dày, tá tràng th ng ch y máu m c đ nh và t kh iả ạ ườ ả ở ứ ộ ẹ ự ỏ
T n th ng loét làm th ng m ch máu d dày, tá tràng.ổ ươ ổ ủ ạ ở ạ
Xu t huy t tiêu hóa (XHTH) cao là m t c p c u n i – ngo i khoa.ấ ế ộ ấ ứ ộ ạ
Nguy c t vong tăng n u ch y máu tái phát, x trí mu n và thi u tích c c.ơ ử ế ả ử ộ ế ự
C n ph i h p các bi n pháp h i s c v i đi u tr c m máu và đi u tr nguyên nhân.ầ ố ợ ệ ồ ứ ớ ề ị ầ ề ị
1.1.2. CH N ĐOÁNẨ
2.1. Ch n đoán xác đnh ẩ ị
2.1.1. Lâm sàng
Đi n hình v i 3 d u hi u ể ớ ấ ệ
Nôn ra máu.
Phân đen.
Bi u hi n m t máu c p da xanh, niêm m c nh t, có th bi u hi n s c m t máu.ể ệ ấ ấ ạ ợ ể ể ệ ố ấ
Ho c m t s tr ng h p, b nh nhân vào c p c u chì có bi u hi n m t máu c pặ ộ ố ườ ợ ệ ấ ứ ể ệ ấ ấ
mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen, lúc đó c n ph i ầ ả
Đt ng thông d dày ki m tra n u không có máu cũng không lo i tr ch nặ ố ạ ể ế ạ ừ ẩ
đoán.
Thăm tr c tràng tìm d u hi u phân đen.ự ấ ệ
N i soi d dày – tá tràng n u nghĩ nhi u đn XHTH.ộ ạ ế ề ế
2.1.2. C n lâm sàngậ
Công th c máu, đông máu, nhóm máu, sinh hóa (ure, creatinin, đi n gi i đ, menứ ệ ả ồ
gan…).
Đi n tim, Xquang ph i, siêu âm b ng.ệ ổ ổ ụ
Soi d dày-tá tràng có vai trò quan tr ng trong ch n đoán nguyên nhân và đi u tr .ạ ọ ẩ ề ị
2.2. Ch n đoán phân bi t ẩ ệ
Ch y máu cam, ch y máu chân răng.ả ả
Ho ra máu (nh t là khi b nh nhân ho ra máu sau đó nu t vào r i l i nôn ra).ấ ệ ố ồ ạ
Phân đen sau khi dùng ch t s t, bismuth,…ấ ắ
2.3. Ch n đoán m c đ ẩ ứ ộ
Xác đnh ch y máu n ng ị ả ặ
Huy t đng không n đnh h huy t áp t th (chuy n t n m sang ng i HATĐế ộ ổ ị ạ ế ư ế ể ừ ằ ồ
gi m > 10mmHg và nh p tim tăng thêm > 20l/phút); s c m t máu (HA t t, da l nh, vãả ị ố ấ ụ ạ
m hôi, đái ít, r i lo n ý th c).ồ ố ạ ứ
L ng máu m t c tính trên 500ml ho c ph i truy n trên 5 đn v máu/24 gi .ượ ấ ướ ặ ả ề ơ ị ờ
B nh nhân ch y máu t i sau khi đt ng thông d dày ho c a phân n c máuệ ả ươ ặ ố ạ ặ ỉ ướ
đ.ỏ
Hematocrit < 0,2l/l, h ng c u < 2 T/l, Hb < 70g/l.ồ ầ
B nh lí k t h p b nh m ch vành, suy tim, tu i > 60…ệ ế ợ ệ ạ ổ
2.4. Đánh giá nguy c ch y máu tái phát và m c đ n ngơ ả ứ ộ ặ
Các d u hi u ch ng t ch y máu tái phát ho c đang ti p di n HA dao đng, k tấ ệ ứ ỏ ả ặ ế ễ ộ ẹ
ho c t t d n, m ch tăng d n.ặ ụ ầ ạ ầ
Trên th c hành lâm sàng d a vào các b ng đi m đ đánh giá nguy c tái phátự ự ả ể ể ơ
(xem b ng 1) ả
B ng 1. Đánh giá nguy c XHTH trên n i soiả ơ ộ
Bảng phân loại
Forrest
Nguy cơ cao
Ia Máu phun thành tia
Ib Rỉ máu
IIa Có mạch máu nhưng không chảy
IIb Có cục máu đông
Nguy cơ thấp IIc Có cặn đen
III Đáy sạch
Khoáng 30 – 50% XHTH cao khi n i soi có d u hi u ch y máu tái phát. 22 –ộ ấ ệ ả
55% BN có nguy c cao s ch y máu tái phát n u không đc c m máu qua n i soi.ơ ẽ ả ế ượ ầ ộ
B ng 2. Thang đi m Rockallả ể
Thang
điểm đầy đủ
Điểm số
lâm sàng
Chỉ số Điểm
Tuổi
<60 0
60-79 1
≥80 2
Sốc
Nhịp tim >100 lần/phút 1
Huyết áp tâm thu < 100mmHg 2
Bệnh đi kèm
Thiếu máu cơ tim, suy tim, bệnh nặng
khác 2
Suy thận, suy gan, di căn ung thư 3
Điểm
số cận lâm
sàng
Hình ảnh nội soi
Không thấy tổn thương, rách tâm vị 0
Loét dạ dày – tá tràng, vết trợt, viêm thực
quản 1
Ung thư đường tiêu hoá trên 2
Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ
loét 0
Máu ở đường tiêu hoá trên, đang chảy
máu, có điểm mạch, cục máu đông 2
Thang điểm Rockall đầy đủ từ 0 – 11, thang điểm lâm sàng từ 0-7. Nếu thang
điểm đầy đủ ≤ 2 hoặc thang điểm lâm sàng bằng 0 thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tài
phát và tỉ lệ từ vong thấp.
2.5. Ch n đoán nguyên nhânẩ
D a vào h i b nh, khám lâm sàng và n i soi tiêu hóa.ự ỏ ệ ộ
N i soi th c qu n d dày-tá tràng càng s m càng t t khi tình tr ng b nh nhân nộ ự ả ạ ớ ố ạ ệ ổ
đnh (v a đ ch n đoán nguyên nhân v a đi u tr can thi p c m máu).ị ừ ể ẩ ừ ề ị ệ ầ
Ba nguyên nhân chính gây XHTH cao loét d dày-tá tràng, viêm d dày tá-tràngạ ạ
ch y máu, v giãn tĩnh m ch th c qu n (TMTQ).ả ỡ ạ ự ả
M t s nguyên nhân khác h i ch ng Mallory Weiss, d d ng m ch,…ộ ố ộ ứ ị ạ ạ
3. ĐI U TRỀ Ị
C n r t kh n tr ng, nh t là trong các tr ng h p xu t huy t tiêu hóa n ng.ầ ấ ẩ ươ ấ ườ ợ ấ ế ặ
K t h p các bi n pháp h i s c v i các bi n pháp c m máu và đi u tr nguyênế ợ ệ ồ ứ ớ ệ ầ ề ị
nhân.
3.1.Các đng tác c p c u c b nộ ấ ứ ơ ả
– Đt b nh nhân t th n m đu th p, tuy nhiên chú ý phòng nguy c s c vàoặ ệ ở ư ế ằ ầ ấ ơ ặ
ph iổ
– Th O2 mũi 2 – 6l/phút.ở
– Đt NKQ n u có nguy c trào ng c vào ph i ho c cóặ ế ơ ượ ổ ặ suy hô h pấ ho c r iặ ố
lo n ý th c.ạ ứ
– Đt 2 đng truy n TM ch c ch n và đ l n. Đt catheter tĩnh m ch trungặ ườ ề ắ ắ ủ ớ ặ ạ
tâm, đo áp l c tĩnh m ch trung tâm (CVP) n u có suy tim.ự ạ ế
–Đt ng thông ti u theo dõi l ng n c ti u.ặ ố ể ượ ướ ể
– Đt ng thông d dày và r a s ch máu trong d dày.ặ ố ạ ử ạ ạ
– L y máu làm XN c b n, làm đi n tim.ấ ơ ả ệ
3.2. H i ph c th tích và ch ng s cồ ụ ể ố ố
– u tiên hàng đu trong c p c u là bù l i l ng d ch m t và tái h i l i tìnhƯ ầ ấ ứ ạ ượ ị ấ ồ ạ
tr ng huy t đng.ạ ế ộ
– Truy n d ch NaCl 0,9% ho c Ringer lactat, đa s b nh nhân truy n 1 – 2 lítề ị ặ ở ố ệ ề
d ch mu i đng tr ng s đi u ch nh đc th tích d ch b m t.ị ố ẳ ươ ẽ ề ỉ ượ ể ị ị ấ
– Truy n dung d ch keo khi đã truy n dung d ch mu i đng tr ng t i t ng li uề ị ề ị ố ẳ ươ ớ ổ ề
50ml/kg mà b nh nhân v n còn s c.ệ ẫ ố
– S l ng và t c đ truy n ph thu c m c đ m t máu, tình tr ng tim m chố ượ ố ộ ề ụ ộ ứ ộ ấ ạ ạ
c a b nh nhân.ủ ệ
– M c đích b nh nhân thoát s c (da m, HATĐ > 90, n c ti u > 30ml/gi , h tụ ệ ố ấ ướ ể ờ ế
kích thích).
– L u ý đi v i b nh nhân XHTH do giãn v TMTQ không nên nâng huy t ápư ố ớ ệ ỡ ế
quá cao (HATĐ > 110mmHg) vì có nguy c ch y máu tái phát do tăng áp l c tĩnh m chơ ả ự ạ
c a.ử
– Theo dõi sát m ch, huy t áp, nghe ph i, CVP, ĐTĐ (n u có) đc bi t b nhạ ế ổ ế ặ ệ ệ
nhân có b nh tim m ch.ệ ạ
3.3. Truy n máuề
– B nh nhân ch y máu n ng ho c đang ti n tri n, nh m đt đc huy t đng nệ ả ặ ặ ế ể ằ ạ ượ ế ộ ổ
đnh và hematocrit > 25% (> 30% ng i già có b nh lí m ch vành ho cị ở ườ ệ ạ ặ suy hô h p).ấ
– R i lo n đông máu huy t t ng t i đông l nh, kh i ti u c u.ố ạ ế ươ ươ ạ ố ể ầ
3.4. Đi u tr c m máu theo nguyên nhânề ị ầ
– N i soi d dày có vai trò quan tr ng trong đi u tr c m máu theo t ng nguyênộ ạ ọ ề ị ầ ừ
nhân, nên ti n hành s m khi tình tr ng b nh nhân n đnh.ế ớ ạ ệ ổ ị
– Đi u tr theo t ng nguyên nhân c th ề ị ừ ụ ể
+ Loét d dày-tá tràng n i soi can thi p k t h p dùng thu c c ch bài ti t d chạ ộ ệ ế ợ ố ứ ế ế ị
v omeprazol tiêm TM 80mg, sau đó truy n TM 8mg/gi . Ph u thu t khi b nh nhânị ề ờ ẫ ậ ệ
ch y máu n ng, dai d ng, đi u tr n i soi th t b i.ả ặ ẳ ề ị ộ ấ ạ
+ V giãn tĩnh m ch th c qu n n i soi can thi p k t h p thu c làm gi m áp l cỡ ạ ự ả ộ ệ ế ợ ố ả ự
TM c a. L a ch n m t trong các lo i thu c sau somatostatin (bolus TM 0,25mg, sau đóử ự ọ ộ ạ ố
truy n TM 6mg/24 gi ) ho c octreotid (bolus TM 100 μg sau đó truy n TM 25 –ề ờ ặ ề
50μg/gi ) ho c terlipressin (1mg x 4 l n/24 gi ).ờ ặ ầ ờ
+ Viêm d dày tá tràng c p c t b y u t đ kích, omeprazole (bolus 80mg, sauạ ấ ắ ỏ ế ố ả
đó truy n TM 8mg/ gi ), n u còn ch y máu có th k t h p truy n TM somatostatinề ờ ế ả ể ế ợ ề
(li u nh trên).ề ư
– N u tr ng h p n ng b nh nhân vào c p c u ch a th n i soi đc đ xácế ườ ợ ặ ệ ấ ứ ư ể ộ ượ ể
đnh nguyên nhân ch y máu, không th phân bi t đc ch y máu do loét d dày-tá tràngị ả ể ệ ượ ả ạ
hay v giãn TMTQ, c n đi u tr ph i h pỡ ầ ề ị ố ợ
+ Truy n d ch, máu ch ng s c.ề ị ố ố
+ Truy n TM k t h p thu c c ch bài ti t d ch v (omeprazol nh trên) v i thu cề ế ợ ố ứ ế ế ị ị ư ớ ố
làm gi m áp l c TM c a (somatostatin ho c terlipressin – li u nh trên).ả ự ử ặ ề ư
+ Khi tình tr ng b nh nhân n đnh, n i soi đ can thi p theo nguyên nhân.ạ ệ ổ ị ộ ể ệ
TÀI LI U THAM KH OỆ Ả
1. “H ng d n ch n đoán và đi u tr b nh n i khoa” B Y t - B nh vi n B chướ ẫ ẩ ề ị ệ ộ ộ ế ệ ệ ạ
Mai năm 2015.
2. Vũ Văn Đính và C ng s “H i s c c p c u toàn t p”, NXB Y h c 2015.ộ ự ồ ứ ấ ứ ậ ọ
3. H i s c c p c u ti p c n theo phác đ. NXB Y h c 2015.ồ ứ ấ ứ ế ậ ồ ọ
4. Các xét nghi m hóa sinh th ng g p trong th c hành lâm sàng năm 2013.ệ ườ ặ ự
5. “Phác đ cho bác sĩ tr c c p c u” – Nhà xu t b n y h c 2020.ồ ự ấ ứ ấ ả ọ
6. Hayat U, Lee PJ, Ullah H, et al. Association of prophylactic endotracheal
intubation in critically ill patients with upper GI bleeding and cardiopulmonary
unplanned events. Gastrointest Endosc 2017; 86:500