Tiếp cận và xử trí bệnh nhân khó thở cấp

Chia sẻ: Phan Văn Trường _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

57
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do người bệnh mô tả với những cách mô tả khác nhau. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung tài liệu!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tiếp cận và xử trí bệnh nhân khó thở cấp

TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN KHÓ THỞ CẤP TS. Phạm Hồng Phương; BSCKI. Trần Bá Biên 1. ĐỊNH NGHĨA Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do người bệnh mô tả với những cách mô tả khác nhau. 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định 2.1.1. Lâm sàng Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh (lưu ý là khó thở là cảm giác chủ quan của người bệnh) và các dấu hiệu gián tiếp của khó thở Cảm giác khó thở của người bệnh cảm giác thấy thiếu khí để thở, thấy mệt khi thở, không thoải mái khi thở… Biểu hiện gắng sức thở (thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, thở ngực bụng nghịch thường…), phải ngồi thở, cánh mũi phập phồng, há miệng để thở… Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý khác Thở có tiếng rít. Tím, vã mồ hôi. Rối loạn nhịp thở thở nhanh hoặc thở chậm, thở Kussmaul, Cheyne Stockes. Thở mạnh ồn ào hoặc thở yếu, nông. Rối loạn nhịp tim nhịp tim nhanh hoặc nhịp chậm hoặc không đều. Thay đổi huyết áp HA tăng hoặc tụt. Rối loạn ý thức trong các trường hợp rất nặng kích thích, lẫn lộn đến ngủ gà, hôn mê. 2.1.2. Cận lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh Điện tim phát hiện bệnh lý nguy hiểm đặc biệt nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi. Các dấu hiệu của bệnh tim trái dày thất trái, dày nhĩ trái, nhồi máu cơ tim cũ. Các nguyên nhân của đợt suy tim mất bù thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịp tim. Các dấu hiệu tác động đối với tim phải của bệnh phổi mạn hay của nhồi máu phổi.
Xquang là xét nghiệm cơ bản định hướng chẩn đoán Phim xquang có thể bình thường trong một số bệnh lý thực thể cấp tính (nhồi máu phổi), hay rất khó nhận định nếu không có phim cũ để so sánh khi người bệnh bị bệnh phổi từ trước. Siêu âm tim nên làm để đánh giá chức năng thất trái (giảm vận động, vận động nghịch thường trong nhồi máu cơ tim). Siêu âm tim giúp đánh giá độ giãn buồng thất phải, độ dày của thành tim, cấu trúc các van. Xét nghiệm này có thể bổ sung thêm bằng các doppler mạch, rất hữu ích khi cần xác định chính xác một suy hô hấp có nguồn gốc tim hay phổi để quyết định thái độ điều trị. Siêu âm màng phổi Giúp định hướng chẩn đoán và theo dõi diễn biến điều trị cũng như can thiệp điều trị như trong điều trị phù phổi cấp hoặc ARDS. Khí máu động mạch đánh giá tình trạng toan kiềm, khí máu giúp chẩn đoán mức độ và một phần định hướng nguyên nhân. Đo chức năng thông khí là một thao tác cần làm đối với người bị bệnh hen. Xét nghiệm ProBNP/BNP, CK, CKMB, troponin để định hướng nguyên nhân tim mạch hay nguyên nhân từ phổi, công thức máu. Các xét nghiệm đặc hiệu khác được chỉ định tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, song không phải ở tất cả các cơ sở điều trị đều có thể làm được chụp nhấp nháy đánh giá tình trạng thông khí và tưới máu phổi (nhồi máu phổi), định lượng Ddimer có giá trị âm dự đoán âm tính rất cao trong nhồi máu phổi, chụp mạch phổi, chụp cắt lớp ngực. 2.2. Chẩn đoán mức độ Rất khó xác định một cách khách quan mức độ khó thở. Một số cách xác định mức độ Điểm khó thở bảo bệnh nhân tự ước lượng mức độ khó thở từ 0 đến 10 (tương tự cho điểm đau) Xác định mức độ theo mức gắng sức gây ra khó thở, xếp từ nhẹ đến nặng khi nghỉ ngơi, gắng sức nhẹ (ví dụ đi lại trong nhà, đi bộ), khi gắng sức trung bình (leo lên cầu thang, ghi số tầng bệnh nhân đi lên được), gắng sức nhiều (ví dụ chạy, ghi số khoảng cách bệnh nhân chạy được). Một số tình huống xác định ngay là nặng hoặc nguy kịch mà không mất thời gian vào đánh giá mức độ khó thở Đang suy hô hấp (cần đánh giá mức độ suy hô hấp). Đang trụy mạch. Rối loạn ý thức.
Thở có tiếng rít kiểu khó thở thanh quản. 2.3. Định hướng chẩn đoán nguyên nhân Một số nguyên nhân cần nhanh chóng phát hiện ngay Khó thở thanh quản, tắc đường hô hấp trên. Tràn khí màng phổi áp lực. Ép tim cấp. Phản vệ. Khám lâm sàng giúp định hướng chẩn đoán một số nguyên nhân như 2.3.1. Bệnh cảnh lâm sàng khó thở thanh quản do tắc nghẽn ở thanh quản, là một cấp cứu có ý nghĩa sống còn đối với bệnh nhân. Chẩn đoán dựa vào khó thở khi hít vào, co kéo hô hấp, đôi khi có tiếng rít, khàn tiếng hoặc mất tiếng. Tìm các dấu hiệu nặng trên lâm sàng dấu hiệu suy hô hấp cấp, kiệt sức, bệnh nhân phải ở tư thế ngồi. Bệnh cảnh lâm sàng trên có thể do Dị vật đường thở xẩy ra khi đang ăn, trên một người có tuổi. Viêm sụn nắp thanh quản do nhiễm khuẩn. Phù Quinke bệnh cảnh dị ứng. Do u khó thở tăng dần ở bệnh nhân trên 55 tuổi nghiện thuốc lá. Chấn thương thanh quản. Di chứng của thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản. 2.3.2. Khó thở kết hợp với đau ngực có thể do Nhồi máu phổi Chẩn đoán trong hoàn cảnh cấp cứu thường khó dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch rất thay đổi và kín đáo như mạch nhanh. Làm một số xét nghiệm cấp cứu (điện tim, Xquang, đo các khí trong máu động mạch, định lượng các Ddimer) cung cấp những bằng chứng định hướng hay loại trừ chẩn đoán trước khi quyết định chỉ định các thăm dò hình ảnh chuyên sâu hơn. Suy thất trái phối hợp với bệnh tim do thiếu máu cục bộ cơ tim tìm kiếm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên điện tim (thay đổi của ST và T). Tràn khí màng phổi tự phát đau ngực đột ngột, thường xảy ra ở người trẻ tuổi. Khám lâm sàng để phát hiện tràn khí màng phổi. Chẩn đoán dựa trên một phim chụp X quang phổi thẳng trong thì hít vào.
Viêm màng phổi Chẩn đoán dựa trên đặc điểm của đau ngực (có thể không đặc hiệu) đau tăng lên khi hít vào. Khám lâm sàng thấy Hội chứng ba giảm. Xác định chẩn đoán bằng chụp phim Xquang ngực thẳng và nghiêng. 2.3.3. Nếu có sốt kèm theo phải hướng đến các nguyên nhân nhiễm trùng Viêm phổi nghe thấy các ran nổ khu trú với tiếng thổi ống, đôi khi bệnh nhân khạc đờm mủ. Chụp phim X quang phổi là xét nghiệm cơ bản để khẳng định chẩn đoán và có thể cung cấp nguyên nhân viêm phổi thuỳ do phế cầu khuẩn, bệnh phổi kẽ, lao phổi. Viêm phế quản ho, khạc đờm mủ. 2.3.4. Rối loạn ý thức hay có các bệnh lý thần kinh gợi ý tới khả năng bệnh nhân bị viêm phổi do hít phải dịch vào phế quản. Cần khẳng định bằng phim Xquang và thậm chí nội soi phế quản bằng ống soi mềm (nếu làm được). 2.3.5. Toàn trạng bị biến đổi gợi ý một căn nguyên ung thư (nhất là khi bệnh nhân có khó thở tăng dần), hoặc do lao (ho, sốt, cơ địa). Chụp phim Xquang ngực là xét nghiệm cơ bản trong định hướng chẩn đoán. 2.3.6. Cơn hen phế quản thường dễ chẩn đoán tiền sử biết rõ, cơn khó thở xảy ra đột ngột, khó thở ra với ran rít. Trong cấp cứu ban đầu, vấn đề cơ bản là phát hiện và nhận định các dấu hiệu đánh giá mức độ nặng của cơn hen. 2.3.7. Phù phổi cấp do tim tiền sử bệnh tim từ trước (bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, bệnh cơ tim). Cơn khó thở thường xẩy ra vào ban đêm, nghe thấy có ran ẩm ở cả 2 trường phổi, có thể tiến triển nhanh qua các lần khám. Chụp phim Xquang (hình mờ cánh bướm, phù các phế nang lan toả ở cả hai bên, đôi khi thấy các đường Kerley B hay tái phân bố lại mạch máu về phía đỉnh phổi) nhưng không nên chần chừ xử trí cấp cứu khi chẩn đoán lâm sàng rõ ràng. 2.3.8. Phù phổi cấp tổn thương (ARDS) được đặt ra trước bệnh cảnh suy hô hấp cấp phối hợp với giảm oxy máu nặng, Xquang phổi có hình ảnh phù phổi kiểu tổn thương (phổi trắng ở cả hai bên), không có dấu hiệu suy tim trái. 2.3.9. Một số bệnh cảnh cấp tính và nặng nề gặp trong nhiều tình huống khác nhau dễ gây ra tình trạng tổn thương phổi nặng nề này Tổn thương phổi bệnh phổi nhiễm khuẩn, hít phải khí độc, dịch vị, đuối nước, đụng dập phổi. Bệnh lý ngoài phổi tình trạng nhiễm khuẩn nặng, viêm tuỵ cấp, đa chấn thương, tắc mạch mỡ…
2.3.10. Phần lớn các cơn khó thở gặp tại phòng khám cấp cứu là biểu hiện của đợt mất bù cấp của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính. 2.4. Xét nghiệm cận lâm sàng cần làm Điện tim là xét nghiệm đơn giản nhanh chóng cho phép xác định. Các dấu hiệu của bệnh tim trái dày thất trái, dày nhĩ trái, nhồi máu cơ tim cũ. Các nguyên nhân của đợt suy tim mất bù thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịp tim. Các dấu hiệu tác động đối với tim phải của bệnh phổi mạn hay của nhồi máu phổi. Xquang là xét nghiệm cơ bản định hướng chẩn đoán Phim xquang có thể bình thường trong một số bệnh lý thực thể cấp tính (nhồi máu phổi), hay rất khó nhận định nếu không có phim cũ để so sánh khi người bệnh bị bệnh phổi từ trước. Khí máu động mạch đánh giá tình trạng toan kiềm, khí máu giúp chẩn đoán mức độ và một phần định hướng nguyên nhân. Siêu âm tim nên làm để đánh giá chức năng thất trái (giảm vận động, vận động nghịch thường trong nhồi máu cơ tim). Siêu âm tim giúp đánh giá độ giãn buồng thất phải, độ dày của thành tim, cấu trúc các van. Xét nghiệm này có thể bổ sung thêm bằng các doppler mạch, rất hữu ích khi cần xác định chính xác một suy hô hấp có nguồn gốc tim hay phổi để quyết định thái độ điều trị. Siêu âm màng phổi Giúp định hướng chẩn đoán và theo dõi diễn biến điều trị cũng như can thiệp điều trị như trong điều trị phù phổi cấp hoặc ARDS. Đo chức năng thông khí là một thao tác cần làm đối với người bị bệnh hen. Xét nghiệm ProBNP/BNP, CK, CKMB, troponin để định hướng nguyên nhân tim mạch hay nguyên nhân từ phổi. Các xét nghiệm đặc hiệu khác được chỉ định tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, song không phải ở tất cả các cơ sở điều trị đều có thể làm được chụp nhấp nháy đánh giá tình trạng thông khí và tưới máu phổi (nhồi máu phổi), định lượng Ddimer có giá trị âm dự đoán âm tính rất cao trong nhồi máu phổi, chụp mạch phổi, chụp cắt lớp ngực. 3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Mục tiêu ban đầu Kiểm soát tốt các chức năng sống (ABC). Xử trí cấp cứu kịp thời một số nguyên nhân nguy hiểm. 3.2. Khai thông đường thở
Cổ ưỡn (dẫn lưu tư thế). Canuyn Guidel hoặc Mayo chống tụt lưỡi. Hút đờm dãi, hút rửa phế quản. Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc. Nghiệm pháp Heimlich nếu có dị vật đường thở. Nội khí quản (hoặc mở khí quản) biện pháp hữu hiệu khai thông đường thở. 3.3. Thở Oxy Xông mũi FiO2 tối đa đạt được = 0,4 (6l/ ph). Mặt nạ = 0,6 (8l/ ph). Mặt nạ có bóng dự trữ = 0,8 (9l/ ph). * Chú ý Nguy cơ tăng CO2 do thở O2 liều cao ở bệnh nhân COPD chưa được thông khí nhân tạo (nên thở
Corticoid hen phế quản, phù thanh quản, đợt cấp COPD. Lợi tiểu, hạ áp phù phổi cấp, suy tim… 3.7. Điều trị nguyên nhân tuỳ theo nguyên nhân kháng sinh, chống đông… TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ. NXB Y học 2015. 2. Các xét nghiệm hóa sinh thường gặp trong thực hành lâm sàng năm 2013. 3. Current Diagnosis & Treatment Emergeny Medicine 2020. 4. Rosen’ Emergency medicine 2018. 5. “Phác đồ cho bác sỹ trực cấp cứu”, Nhà xuất bản y học 2020.