Tiếp cận và xử trí bệnh nhân đột quỵ não cấp

Chia sẻ: Phan Văn Trường _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

57
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đột quỵ não là sự khởi phát đột ngột một hay nhiều khiếm khuyết thần kinh khu trú. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm chi tiết nội dung tài liệu!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Tiếp cận và xử trí bệnh nhân đột quỵ não cấp

TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO CẤP TS. Phạm Hồng Phương; BSCKI. Trần Bá Biên 1. ĐỊNH NGHĨA Đột quỵ não là sự khởi phát đột ngột một hay nhiều khiếm khuyết thần kinh khu trú. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương. Đột quỵ nhồi máu não cấp tính là tình trạng tắc nghẽn cục bộ, cấp tính của động mạch não, gây ra tình trạng thiếu máu tức thì khu vực cấp máu của động mạch đó. Khi tắc mạch cấp tính xảy ra, lõi trung tâm của vùng nhu mô bị thiếu máu cục bộ sẽ hoại tử trước tiên và lan dần ra khu vực ngoại vi. Vùng ngoại vi bị thiếu máu, bất hoạt nhưng chưa bị hoại tử tế bào nên có thể được cứu sống và phục hồi chức năng trở lại – vùng này được gọi là “Penumbra” hay “vùng tranh tối tranh sáng”. Đột quỵ thoáng qua (TIA) thường gọi là đột quỵ nhỏ, giống như triệu chứng đột quỵ, TIA được gây ra bởi sự giảm tạm thời dòng máu cung cấp cho một phần của não, kéo dài không qua 1 giờ và hồi phục hoàn toàn. Phần lớn TIA kéo dài 1530 phút. 2. CHẨN ĐOÁN 1.1. Chẩn đoán xác định 1.1.1. Lâm sàng Bệnh khởi phát đột ngột Bệnh nhân đang làm việc, sinh hoạt bình thường đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú. Các triệu chứng có thể khơỉ phát và đạt mức độ nặng nề tối đa ngay từ đầu (thường gặp trong các trường hợp xuất huyết não) hoặc khởi phát đột ngột và tiến triển nặng dần lên hoặc tiến triển nặng lên thành từng nấc (trong các trường hợp nhồi máu não). Các triệu chứng thần kinh khu trú Các triệu chứng vận động + Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người. + Có thể liệt đối xứng. + Nuốt khó. + Rối loạn thăng bằng. + Liệt dây VII trung ương. + Rối loạn ngôn ngữ Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói, khó khăn khi đọc, viết, khó khăn trong tính toán, nói khó (kết hợp với triệu chứng khác).
+ Các triệu chứng cảm giác Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người). Thị giác (mất nhìn một bên mắt, bán manh, mất nhìn cả hai bên, nhìn đôi kết hợp với triệu chứng khác). + Các triệu chứng tiền đình cảm giác chóng mặt quay, rung giật nhãn cầu dọc, xoáy. + Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức Khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăn trong việc mô phỏng lại hình vẽ cái đồng hồ, bông hoa... hoặc hay quên. + Các triệu chứng thần kinh khác rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, rối loạn thực vật ... 1.1.2. Cận lâm sàng Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT. Scan), chụp CTA, chụp MRI … (Phần này xin chỉ đề cập đến chụp CT sọ não) Đối với đột quỵ xuất huyết biểu hiện tăng tỷ trọng trong tổ chức não và/hoặc trong khoang dịch não tuỷ (não thất, các bể não và khoang dưới nhện). Đối với nhồi máu não + Ở giai đoạn cấp tính có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm độ vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch não giữa…). + Ở sau giai đoạn cấp tính có các ổ giảm tỷ trọng hình thang, hình tam giác, hình oval hoặc hình dấu phảy. Tỷ trọng thay đồi theo thời gian. Ứng dụng phần mềm trí tuệ nhân tạo RAPID đối với những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp Sau khi người bệnh bị nhồi máu não cấp đến bệnh viện được chụp CT scanner loại trừ xuất huyết não, các hình ảnh chụp sẽ được đưa vào phần mềm RAPID để tính toán và xử lý (30 giây – 2 phút). Phần mềm sẽ giúp Tính toán thang điểm ASPECT. Chẩn đoán chính xác vị trí mạch máu tắc. Đánh giá tuần hoàn bàng hệ tốt hay xấu (Tmax>10S/Tmax>6s
Trong đột quỵ xuất huyết não dưới nhện dịch não tuỷ có máu, đỏ đều 3 ống, không đông, vi thể thấy hồng cầu dày đặc vi trường, áp lực DNT có thể tăng. Tuy nhiên cũng có thể có khoảng 1015% trường hợp trong dịch não tuỷ không có hồng cầu. Trong huyết khối và tắc mạch, dịch não tuỷ trong suốt, không màu, vi thể không có hồng cầu. Các cận lâm sàng khác Xét nghiệm máu công thức máu, sinh hóa máu cơ bản (điện giải đồ, GOT, GPT, cretinin), đông máu cơ bản, đường máu mao mạch. Điện tim. 1.2. Chẩn đoán phân biệt 1.2.1. Chẩn đoán phân biệt xuất huyết não và nhồi máu não Căn cứ vào lâm sàng Có nhiều thang điểm lâm sàng để chẩn đoán phân biệt đột quỵ xuất huyết và đột quỵ thiếu máu, nhưng trên lâm sàng thường vận dụng các thang điểm sau Thang điểm Siriraij (SSS Siriraij Score Scale) Cách tính điểm + Đau đầu; nếu có tính 01 điểm; không có 0 điểm + Ý thức bình thường tính 0 điểm; tiền hôn mê 01điểm; hôn mê 02 điểm. + Các biểu hiện vữa xơ Tiểu đường, khập khiễng cách hồi, thành động mạch cứng…Có biểu hiện vữa xơ tính 01 điểm; không có 0 điểm. + Đánh giá kết quả • SSS +1 chẩn đoán là xuất huyết não • 1
4 RL ý thức 1 5 RL cơ vòng 1 6 HA tâm thu khi khởi phát từ 190mmHg trở lên 1 7 Có dấu hiệu màng não (cứng gáy dương tính) 1 8 Co giật hoặc kích thích vật vã 1 9 Quay mắt-quay đầu về một bên 1 1 Co cứng mất vỏ-duỗi cứng mất não 1 0 Cộng 10 iểm Ứng dụng trên lâm sàng như sau + Tổng số điểm lâm sàng đột quỵ = 10. + Bệnh nhân có từ 0 đến 02 điểm CSS được chẩn đoán là đột quỵ thiếu máu não (nhồi máu não). + Bệnh nhân có từ 03 điểm trở lên được chẩn đoán là đột quỵ xuất huyết. Căn cứ vào cận lâm sàng đã được đề cập ở phần chẩn đoán xác định. 1.2.2. Chẩn đoán phân biệt với đột quỵ não Cơn co giật động kinh. Sepsis (kể cả viêm não – màng não) Ngộ độc/ rối loạn chuyển hóa hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri máu, … Tổn thương khối choán chỗ khối u, abcess, … Ngất/ thoáng ngất. Bệnh tiền đình ngoại biên. Đau nửa đầu. Máu tụ dưới màng cứng. Xơ cứng rải rác. Tổn thương thần kinh ngoại biên… 3. ĐIỀU TRỊ 3.1. Mục tiêu/ nguyên tắc điều trị Mục tiêu quan trọng hàng đầu của điều trị nhồi máu não cấp là bảo vệ và cứu sống nhu mô não ở vùng thiếu máu cục bộ, còn được gọi là vùng nửa tối (penumbra). Vùng nhu mô này hoàn toàn có thể được cứu sống nếu khôi phục tưới máu kịp thời. Để cứu sống tế bào não bị thiếu máu, điều cốt lõi là phải tái thông dòng máu bị tắc càng sớm càng tốt trong những giờ đầu, trên nguyên tắc “thời gian là não – time is brain”. 3.2. Điều trị cụ thể
Duy trì chức năng sống, điều chỉnh các hằng số sinh lý Duy trì chức năng sống các bước A, B, C, D, cụ thể + A Giữ thông đường thở (Airway) lau đờm rãi tháo răng giả… + B Bảo đảm khả năng thở (Breathing) cho bệnh nhân cả về tần số và biên độ. Nếu cần phải thực hiện hô hấp hỗ trợ, thở oxy, đặt ống nội khí quản, thở máy… + C Bảo đảm tuần hoàn (Circulation) điều chỉnh huyết áp, nhip tim... + D Thuốc (Drugs) Điều chỉnh các hằng số sinh lý đường huyết, nước điên giải, chức năng gan, thân. Chống phù não + Nằm đầu cao 300. + Đảm bảo thông khí. + Giảm thân nhiệt (Hypothermia). + Truyền dịch Manitol Điều trị theo thể bệnh Việc điều trị cần khẩn trương và chuyên hoá cao biểu hiện bằng 2 khẩu hiệu của Hội Đột quỵ Thế giới Thời gian là não (Time Is Brain). Sự tinh nhuệ là não (Competence Is Brain). Để đảm bảo yêu cầu trên xu hướng chung của thế giới là đưa bệnh nhân tới chăm sóc và điều trị tại các trung tâm đột quỵ.  Đột quỵ thiếu máu Xử trí ban đầu nhồi máu não cấp Điều trị thuốc tiêu huyết khối Thuốc tiêu huyết khối (thrombolytic) như Urokinase, Streptokinase và recombinant Tissue Plasminogen Activator (rTPA) Alteplase … BN trong thời gian cửa sổ điều trị (treatment time window). Đến nay, chiến lược điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch vẫn đóng vai trò nền tảng và mang tính thời sự trong cấp cứu đột quỵ nhồi máu não cấp với cửa sổ thời gian cho phép 4,5 giờ. Bằng chứng về lợi ích của điều trị tiêu huyết khối đã rõ ràng từ năm 1995, dựa vào các nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, so sánh với giả dược, điển hình là các thử nghiệm NINDS (1995) ở Hoa Kì và ECASS 3 (2008) ở châu Âu. Các hướng dẫn Quốc tế cập nhật hiện nay đều khuyến nghị điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bằng Alteplase như một phương pháp chuẩn, trong cửa sổ điều trị tối đa 4,5 giờ, với mức bằng chứng cao nhất.
Về liều lượng, các nước Châu Âu và Châu Mỹ sử dụng liều điều trị 0,9 mg/kg thể trọng, được xem là “liều chuẩn”, trong khi đó, ở các nước Châu Á, tiên phong là Nhật Bản, ưu tiên sử dụng liều 0,6 mg/kg và được gọi là “liều thấp”. Liều 0,9 mg/kg hoặc 0,6 mg/kg tĩnh mạch với 10% tiêm liều nạp/ phút và số còn lại được truyền tĩnh mạch trong 1 giờ. Chống chỉ định + Các triệu chứng khới phát đột quỵ > 4,5 giờ hoặc không chắc chắn về thời gian. + Khởi phát có co giật. + Không chụp CT sọ não hoặc có bằng chứng chảy máu trên CT sọ não. + Các triệu chứng dột quỵ gợi ý xuất huyết dưới nhện mặc dù CTSN bình thường. + Hình ảnh CT sọ Nhồi máu não lớn > 1/3 bán câu. + Bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh lớn ( điểm NIHSS > 22). + Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển. + Tiền sử đột quỵ, chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây. + Có tiền sử xuất huyết não. + Tiền sử chảy máu tiêu hóa, tiết niệu trong vòng 21 ngày. + Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong 14 ngày. + Chọc dò tủy sống hoặc động mạch ở nơi không ép được trong 7 ngày. + Có bệnh lý nội sọ (dị dạng động tĩnh mạch, túi phình) + Có bất thường về đường huyết (400 mg/dl) + Số lượng tiểu cầu 185 mmHg và/ hoặc HATTr > 110 mmHg) + Điều trị thuốc chống đông gần đây với INR > 1,7 giây. Điều trị can thiệp nội mạch cấp cứu Bệnh nhân đột quỵ 0 – 4,5 giờ chống chỉ định điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. Bệnh nhân đột quỵ 0 – 4,5 giờ do tắc mạch lớn đáp ứng kém với tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. Bệnh nhân đột quỵ 4,5 – 6 giờ. Thuốc chống kết tập tiểu cầu aspirin, dipyridamol, clopidogrel, ticlopidyl… Chống đông.
Việc quyết định sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu hay thuốc chống đông cho bệnh nhân cần phụ thuộc rất nhiều yếu tố và là một chiến lược điều trị lâu dài. Vậy nên, đòi hỏi ý kiến của các chuyên gia. Điều trị tăng huyết áp + Tốc độ hạ áp là 15% trong 24 giờ đầu. + Mức 150 mmHg là tối ưu. Giảm 10 mmHg dưới mức 150 tử vong sớm tăng 3,6%, tử vong muộn, tàn phế tăng 17,9%. Tăng 10mmHg trên 150mmHg tử vong sớm tăng 3,8%. Các thuốc bảo vệ và tăng cường dinh dưỡng não (các thuốc bổ sung cơ chất và tăng cường tuần hoàn). Đi tất ép để phòng ngừa huyết khối.  Đột quỵ xuất huyết Giảm nhẹ triệu chứng. Kiểm soát huyết áp Khuyến cáo AHA/ASA trong ICH + Nếu HATT > 200 mmHg hoặc HA trung bình > 150 mmHg xem xét hạ HA tích cực. + Nếu HATT > 180 mmHg hoặc HA trung bình > 130 mmHg và ICP tăng theo dõi ICP và giảm HA duy trì AL tưới máu não 6080mmHg. + Nếu HATT > 180 mmHg hoặc HA trung bình > 130 mmHg và không có tăng ALNS giảm HA vừa phải (HATB 110 mmHg hoặc HA đích 160/90 mmHg). + Tốc độ hạ áp 15%20% trong 24 giờ đầu. + Thuốc hạ áp tối ưu trong giai đoạn cấp labetalol, hydralazine, esmolol, nicardipine, enalapril, và nitroprusside. Bổ sung điện giải (K+). Yếu tố VIIa tái tổ hợp làm giảm tình trạng khối máu tụ tăng trưởng nhưng có thể gây biến chứng huyết khối tắc mạch nên không là một điều trị thường quy. Đi tất ép để phòng ngừa huyết khối. 3.2.3. Điều trị triệu chứng Kháng sinh chống bội nhiễm, chống co giật, hạ sốt, … 3.2.4. Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức năng 3.2.5 Các phương pháp điều trị khác Điều trị phẫu thuật
+ Lấy ổ máu tu, lấy cục máu đông trong lòng mạch, Bypass, stenting... + Mở sọ giải phóng chèn ép chèn ép thân não, tràn dịch não tắc nghẽn … + Cấy tế bào phôi (stem cells). 3.3. Điều trị dự phòng Phòng bệnh cấp I Ngăn ngừa đột quỵ xuất hiện Tổ chức phòng và điều trị các yếu tố nguy cơ đại trà trong cộng đồng. Phòng bệnh cấp II Ngăn ngừa đột quỵ tái phát Tổ chức điều trị theo từng bệnh nhân và từng thể bệnh cụ thể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Đức Hinh Chẩn đoán sớm cơn đột quỵ não, Nội san Hội Thần kinh học Việt Nam. 2. Mai Duy Tôn Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp, Đại học Y Hà Nội. 3. Lê Hồng Trung và cộng sự Hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp trong 4.5 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc, Tạp chí Y Dược học. 4. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke 2019. 5. Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.