XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Chia sẻ: Than Con | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

404
lượt xem 22
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

I. Định nghĩa Xuất huyết tiêu hóa trên là xuất huyết trong lòng ống tiêu hóa do tổn thương nằm rải rác từ miệng, thực quản xuống đến tá tràng D4, tức phần trên góc Treitz.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN I. Định nghĩa Xuất huyết tiêu hóa trên là xuất huyết trong lòng ống tiêu hóa do tổn thương nằm rải rác từ miệng, thực quản xuống đến tá tràng D4, tức phần trên góc Treitz. II. Triệu chứng lâm sàng a) Nôn ra máu: Màu sắc của máu còn tùy thuộc vào nồng độ HCL, thời gian máu đọng, số lượng máu mất. Nếu ói ra máu trong khoảng thời gian ngắn sau khi chảy máu thì máu sẽ đỏ tươi và ngược lại máu sẽ có màu đỏ sậm, nâu, đen nếu lưu lâu trong dạ d ày. Cục máu đông đọng lại và chất phân hủy của máu sẽ làm chất ói có màu bả cafée. Cần phân biệt nôn ra máu với ho ra máu:  Nôn ra máu: Thường đau vùng thượng vị sau nôn  Ho ra máu: đỏ tươi và có đuôi khái huyết, có bọt và không lẫn thức ăn B) Đi tiêu phân đen: Phân đen như than, dính như hắc ín, có mùi hôi đặc trưng. Màu đen của máu là do máu tiếp xúc với Hcl tạo ra Hematin.  Chỉ cần lượng máu khoảng 50-60 ml là có thể đi phân đen, thường đi cầu phân đen có nguồn gốc từ xuất huyết tiêu hoá trên, nếu đi cầu phân đen không kèm ói ra máu có thể xuất huyết ở đoạn xa môn vị  Đi tiêu máu tươi: Thường gặp nhiều trong xuất huyết tiêu hóa dưới, nhưng cũng có thể xảy ra trong xuất huyết tiêu hóa trên do máu chảy nhiều, nhanh trong thời gian ngắn xuống trực tràng.  Cần phân biệt với phân đen do dùng thuốc có chất sắt, chất than, bismuth, cam thảo.
c) Triệu chứng mất máu:  Biểu hiện to àn thân: Hoa mắt chóng mặt vã mồ hôi, ngất, chân tay lạnh, khát nước, thiểu niệu, da xanh niêm nhợt, có thể có sốt.  Dấu hiệu sinh tồn: Mạch tăng, huyết áp có thể giảm, thở nhanh, sốt nhẹ  Mất máu
 Tình trạng nước tiểu (>30 ml/h)  Tìm dấu hiệu chảy máu lan tỏa: ban xuất huyết, tụ máu dưới da, tiểu máu .  Khám bụng: Aán đau thượng vị.Tìm u bướu trong ổ bụng  Các d ấu hiệu của suy gan: vàng da, sao mạch, vú to ở nam, lòng bàn tay son, báng bụng  Các d ấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa: lách to, tuần hoàn bàng hệ.  Toucher rectal: đánh giá tình trạng phân và tình trạng chảy máu  Đặt ống sonde mũi dạ dày nhằm phát hiện máu ứ đọng bên trong làm căng dạ dày, giảm sự kích thích tiết dịch vị. Dịch ra màu vàng thì sang thương nằm ở vùng dưới góc Treitz. IV. Cận lâm sàng:  Công thức máu: Hct, Hb, số lượng hồng cầu giảm.Tiều cầu, bạch cầu tăng nhẹ, trở về bình thường sau vài ngày  Sinh hoá: Urê máu tăng (do máu từ ruột chuyển hóa thành NH3, hấp thu qua chu trình ruột gan làm ? NH3 ( ? urê. Giảm tưới thận ( suy thận trước thận (urê ?, creatinin?)  Nội soi dạ d ày ( >90% xác đ ịnh đ ược nguyên nhân gây chảy máu, xác định vị trí chảy máu, tiên lượng, sinh thiết ổ loét, tìm H. pylori, điều trị). Qua nội soi có thể giúp chích xơ ho ặc cột tĩnh mạch thực quản. Chích cầm máu ổ loét. Nội soi cần được thực hiện ở bệnh nhân đã đ iều trị sốc, có đường truyền tĩnh mạch tốt và bảo đảm  Chụp thực quản hay dạ dày tá tràng cản quang: không cần thiết  Chụp động mạch mạc treo chọn lọc: điều trị ngưng chảy máu bằng thuyên tắc mạch, chỉ có giá trị trong trường hợp chảy máu động mạch, tốc độ chảy máu > 0.5% ml/p. V. Chẩn đoán:
1) Có xuất huyết tiêu hóa không? 2) Xuất huyết tiêu hóa trên hay dưới? XHTH trên XHTH dưới Triệu chứng lâm sàng thường gặp Ói ra máu – đi cầu phân đen Đi cầu ra máu Ống thông mũi dạ dày Có máu Không Bun/Creatinin Tăng Bình thường Nhu động ruột Tăng Bình thường 3) Mức độ xuất huyết tiêu hoá Thể tích tuần hoàn = 1/13 trọng lượng cơ thể.  Nếu mất ? 10% V máu: Bệnh nhân mất máu không nhiều, mạch và huyết áp bình thường ( vì đã có lượng máu dự trữ trong gan bù đắp)  Nếu mất ? 30% V máu: Mạch thường tăng, huyết áp giảm mạnh, thở nhanh nông, rối loạn hoạt động cơ quan. Cần cấp cứu và truyền máu sớm. XHTH nhẹ XHTH trung bình XHTH nặng Mạch Các DHST có thể thay đổi nhẹ nhưng sau khi bồi hoàn dịch thì bình thường 100-120 L/p >120 L/p Huyết áp HA > 90 mmHg HA < 90 mmHg Hct Hct > 30% Hct 20-30% Hct < 20%  Đối với XHTH nặng có biểu hiện toàn thân: tái xanh, thở nhanh nông, chóng mặt, xỉu, rối loạn tri giác, thiểu niệu..  Đối với người già, có bệnh lý tim mạch,phổi mãn tính, Hct
 N guyên nhân do dạ dày  Loét d ạ dày tá tràng: Loét dạ d ày thường nôn ra máu nhiều hơn đi cầu phân đen, còn loét tá tràng thì thường là đi cầu phân đen nhiều hơn ói ra máu nhưng nếu máu chảy nhiều vẫn có thể đi cầu ra máu đỏ tươi.  Chảy máu do viêm vùng niêm mạc quanh ổ loét dạ dày, tá tràng (mức độ chảy máu thường nhẹ và có thể tự khỏi  Nếu ổ loét ăn sâu thủng động mạch nằm dưới đáy ổ loét ( mức độ chảy máu thường trầm trọng, dễ tái phát và đa số cần can thiệp phẩu thuật.  Viêm dạ dày tá tràng cấp: Thường do rượu, do thuốc như Aspirine, kháng viêm không steroid, do stress.  Viêm thực quản trào ngược  Polyp dạ dày tá tràng  Ung thư d ạ dày  N guyên nhân do thực quản  Vỡ giãn thực quản: chảy máu rất nhiều kèm ói máu  Viêm thực quản  Loét thực quản (viêm thực quản trào ngược)  Hội chứng Mallory weiss: Niêm mạc ở đoạn nối thực quản- dạ dày bị rách dọc làm chảy máu do áp lực ói, ói tạo áp lực mạnh trào ngược từ dạ dày. 50% số ca là ói ra máu, thường 90% số ca là tự khỏi  N guyên nhân khác  Bất thường mạch máu:Bướu mạch máu, phình động mạch chủ bụng  Chảy máu đường mật  Rối loạn đông máu 5) Còn chảy máu không? 6) Các yếu tố thúc đẩy  Stress  Thuốc: Aspirine, kháng viêm nonsteroide, corticoid..
 Rươïu  Thuốc lá  Nhiễm Helicobacter-pylori [color="#000099"]VI. Điều trị 1. Nộ i soi thực quản dạ dày  Nội soi thực quản dạ dày được thực hiện càng sớm càng tốt ( trong vòng 12h đầu kể từ khi nhập viện).  Qua nội soi thấy được tĩnh mạch bị vỡ, tình trạng chảy máu đang tiếp diễn hoặc thấy trước sự vỡ mạch máu qua dấu chấm son trên niêm mạc thực quản.  Bảng phân loại Forrest cải biên Đang chảy máu Ia Chảy máu phun thành vòi Ib Chảy rỉ rả Chảy máu gần đây IIa Thấy mạch máu IIb Còn cục máu đông IIc Có chấm khác màu Không chảy máu III Không thấy dấu hiệu chảy máu  Qua nội soi có thể thực hiện phương pháp cầm máu: Chích chất xơ hóa hoặc thắt dây thun búi tĩnh mạch giãn hoặc phối hợp cả hai phương pháp. Phương pháp nhiệt: Laser, đốt điện, que nhiệt, sóng ngắn. Phương pháp chích cầm máu bằng Adrenalin 1/10000, Hemoclip.
2. Đặt ống thông Blakemore  Thường được dùng cho xuất huyết tiêu hoá do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, nhất là vùng tâm hay phình vị nhưng thường được chỉ định trong trường hợp chảy máu ồ ạt không thể nội soi được.  Chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân đã mổ dạ d ày thực quản  Kỹ thuật đặt ống thông blakemore: • K iểm tra 2 bóng • Đ ánh dấu trên ống đoạn từ cánh mũi, qua trái tai đến hõm ức cộng thêm 10cm • Bôi trơn ống thông. • X ịt tê mũi hầu • Đ ặt ống qua mũi tới vạch đánh dấu trên ống thì b ơm bóng dạ dày với 50ml không khí rồi kẹp lại. Kiểm tra vị trí ống thông, nếu sai phải đặt lại và khi bơm bóng phải bơm chậm • K éo nhẹ ống ra cho đến khi vướng, lúc này bóng dạ dày đã ở phình vị, và bơm thêm 150 ml khí cho đủ 200 ml. Bệnh nhân ngộp thở phải xả ngay các bóng • Bơm tiếp 60 ml khí vào bóng thực quản. Bệnh nhân sẽ thấy khó chịu, rút bớt 5ml rồi kẹp bóng thực quản. • K éo ống Blakemore qua ròng rọc với đối trọng 200g để áp sát bóng vào vị trí cần thiết đế cầm máu. • Mỗi 30’ thả dây kéo đối trọng, bơm rửa dạ dày coi còn xuất huyết không? Nếu vẫn còn chảy máu thì bơm bóng dạ dày thêm cho đủ 250 ml. Sau đó vần chảy máu thì bơm thêm bòng thực quản cho đủ 70 ml khí. • N gày đầu mỗi 6h xả hết hơi trong bóng thực quản 30’ nhưng vẫn giữ ống tại chỗ. Nếu chảy máu lại: bơm bóng thực quản lai như lúc đầu. Nếu không chảy máu, để thêm 24h nữa, vẫn không chảy máu thì xả luôn bóng dạ d ày và rút bỏ ống Blakemore. Nếu phải để qua ngày thứ 2 thì mỗi 4h xả bóng thực quản 30’
 Tai biến: Ngộp thở, loét và vỡ thực quản 3. Kỹ thuật X quang Có thể đặt cầu nối trong gan qua ngả tĩnh mạch cổ ngoài (TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt) 4. Phẫu thuật  Khâu các búi tĩnh mạch thực quản đang chảy  Tạo cầu nối cửa-chủ và các biến thể  Các cầu nối khác như cầu Warren  Cắt ngang thực quản, triệt mạch theo phương pháp Sugiura hay kỹ thuật cải biên 5. Điều trị cấp cứu  Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch, dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương, Ringer lactate hoặc dung dịch keo (dextran 40 hay Gelafundin…)  Truyền máu ( hồng cầu lắng hoặc hồng cầu tươi trong trường hợp mất máu quá nhiều)  Điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu (dung dịch plasma tươi lạnh, truyền tiểu cầu để giữ tiểu cầu > 50000/mm3  Rửa dạ dày qua sonde  Đảm bảo thông khí tốt 6. Chỉ định ngoại khoa  Mất máu từ 1,5 – 2 L máu  Hct thấp hơn 15%  XHTH nặng, ồ ạt (truyền máu 6 đơn vị/ 24 h không duy trì được sự ổn định tình trạng huyết động học) hoặc điều trị nội khoa thất bại  Có nhiều yếu tố nguy cơ ( tuổi > 60 tuổi, bệnh lý nội khoa khác, choáng khi nhập viện, bệnh nhân có tiền sử loét, XHTH tái phát trong vòng 72h)  Bệnh nhân có nhóm máu hiếm hoặc cơ sở y tế khó khăn về số lượng máu cần truyền