Bài giảng Đại cương về thăm dò chức năng sinh lý

Chia sẻ: Tùng Sơn | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:162

Thêm vào BST

Báo xấu

89
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu bài giảng "Đại cương về thăm dò chức năng sinh lý" nhằm cung cấp các kiến thức người đọc có thể: Trình bày được khái niệm và các bước thực hiện thăm dò chức năng, xác định được tiêu chuẩn của một hằng số sinh lý và ứng dụng được toán xác suất thống kê trong xây dựng hằng số sinh lý. Mời các bạn tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Đại cương về thăm dò chức năng sinh lý

ĐẠI CƯƠNG VỀ THĂM DÒ CHỨC NĂNG SINH LÝ * Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng: 1. Trình bày được khái niệm và các bước thực hiện thăm dò chức năng. 2. Xác định được tiêu chuẩn của một hằng số sinh lý và ứng dụng được toán xác suất thống kê trong xây dựng hằng số sinh lý. 1. Giới thiệu về thăm dò chức năng 1.1. Khái niệm về thăm dò chức năng Thăm dò chức năng hay còn gọi là chẩn đoán chức năng (Functional Diagnostic) là thực hiện những kỹ thuật dựa trên cơ sở sinh lý học nhằm đánh giá hoạt động chức năng của các mô cơ quan trong cơ thể. Các kỹ thuật thường được sử dụng trong thăm dò chức năng: - Ghi điện sinh lý: tất cả các tế bào khi hoạt động đều sinh ra dòng điện, ghi lại đồ thị hoạt động điện là một thăm dò chức năng quan trọng để khảo sát hoạt động của các cơ quan. Ví dụ như điện tim, điện não, điện cơ, điện thế gợi… - Thực hiện các nghiệm pháp: dựa trên cơ sở hoạt động chức năng của các cơ quan để thực hiện một số nghiệm pháp kích thích hoặc ức chế nhằm đánh giá khả năng đáp ứng của cơ quan đó. Ví dụ như nghiệm pháp gắng sức, nghiệm pháp tăng thông khí… - Nội soi: các cơ quan có cấu tạo dạng ống có thể thám sát bằng cách luồn các ống có gắn hệ thống soi chiếu, ghi hình để vừa để đánh giá hoạt động chức năng vừa thăm dò hình thái từ đó giúp chẩn đoán, lấy mẫu xét nghiệm và điều trị. Ví dụ như nội soi tiêu hóa, nội soi tiết niệu, nội soi phế quản. - Ứng dụng các kỹ thuật hóa sinh, miễn dịch: phân tích các tính chất lý hóa mà đặc biệt là định lượng các chất qua đó đánh giá hoạt động chức năng của các cơ quan. Ví dụ như định lượng hormon, phân tích dịch tiêu hóa, nước tiểu… - Ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: X quang, CT-Scan, chụp cộng hưởng từ và đặc biệt là siêu âm không chỉ là những phương pháp đánh giá hình thái đơn thuần mà còn ghi nhận các hoạt động chức năng của nhiều cơ quan. Ví dụ như siêu âm tim, doppler mạch. - Ứng dụng y học hạt nhân: sử dụng các chất đồng vị phóng xạ và ghi hình phóng xạ để tìm hiểu đường đi, sự phân bố, chuyển hóa… của các chất cũng là một cách để đánh giá hoạt động chức năng của cơ thể. - Các phương pháp khác: ứng dụng các phương pháp như đo nhân trắc, sử dụng các nguyên lý vật lý, sinh vật, xây dựng các thang điểm, toán đồ… cũng góp phần đánh giá hoạt động chức năng của các cơ quan. Ví dụ như 1
đánh giá tình trạng dinh dưỡng của một cá thể, đánh giá hoạt động trí tuệ của bộ não thông qua các thang điểm…. Có thể phối hợp nhiều kỹ thuật khác nhau trong thăm dò chức năng. 1.2. Các bước thăm dò chức năng Thực hiện thăm dò chức năng theo 3 bước: - Bước 1-Kỹ thuật: làm phản ứng trên đối tượng hoặc bệnh phẩm thu được tư liệu là hình ảnh, đồ thị hoặc con số. - Bước 2- Xử lý: đối chiếu tư liệu thu được với hằng số sinh lý, rút ra nhận định là bình thường hay tăng giảm bất thường. - Bước 3-Biện luận: vận dụng kinh nghiệm, tham khảo tài liệu suy xét về khía cạnh chức năng thăm dò. 1.3. Vai trò của thăm dò chức năng Thăm dò chức năng đóng vai trò quan trọng không thể thiếu đối với lâm sàng. Nhiều bệnh viện đa khoa đã xây dựng khoa thăm dò chức năng hoặc lồng ghép các thăm dò chức năng trong các khoa phòng khác của bệnh viện. Thăm dò chức năng không chỉ hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh mà còn giúp cho việc điều trị, tiên lượng bệnh. Đối với nghiên cứu khoa học, thăm dò chức năng là một trong những công cụ được sử dụng để tiến hành phân tích đánh giá hoạt động của các cơ quan trong cơ thể. Thăm dò chức năng có mặt trong các nghiên cứu cơ bản, thực nghiệm, lâm sàng, cộng đồng. Không chỉ phục vụ y học, nó còn có mặt trong nghiên cứu chung về sinh vật. 2. Hằng số sinh lý Xây dựng hằng số sinh lý trong thăm dò chức năng là rất cần thiết để so sánh đối chiếu với thông số thu được của bệnh nhân 2.1. Tiêu chuẩn của một hằng số sinh lý Một hằng số thực sự có giá trị, đáng tin cậy, phải đạt ít nhất hai tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn về xây dựng hằng số: hằng số sinh lý phải được xây dựng một cách nghiêm túc, sao cho đạt tối thiểu 3 yêu cầu: + Yêu cầu về phương pháp: phương pháp, kỹ thuật và phương tiện xây dựng hằng số phải thống nhất, mô tả rõ ràng, nêu rõ đặc điểm, ưu khuyết điểm và điều kiện ứng dụng của phương pháp, kỹ thuật đó. + Yêu cầu về đối tượng: đối tượng xây dựng hằng số phải là người bình thường, có xác định tiêu chuẩn thăm khám để gọi là bình thường. Đối tượng phải là một tập hợp thuần nhất do cán bộ chuyên khoa lựa chọn. Nếu có yếu tố tuổi hoặc yếu tố nào khác để chia lớp thì cách chia lớp phải hợp với tính chất sinh lý của tăng trưởng và của cách biến thiên hằng số đó. 2
+ Yêu cầu về tính thống kê: hằng số công bố có 4 đặc trưng thống kê: số lần quan sát (n), trung bình cộng ( X ), độ lệch chuẩn (SD), sai số chuẩn (SE). - Tiêu chuẩn về thử nghiệm hằng số: hằng số phải được trải qua một thời gian thử nghiệm của thực tế như trong thăm dò chức năng sinh lý ở lâm sàng. Thông qua công tác khám chữa bệnh, phòng bệnh, nghiên cứu khoa học các hằng số sử dụng sẽ dần dần được công nhận là đúng. 2.2. Ứng dụng toán xác suất thống kê trong xây dựng hằng số sinh lý - Trung bình: trung bình cộng ký hiệu là X n X i 1 i X  n Người ta thường đọc kết quả xét nghiệm so với số trung bình tức hằng số sinh lý. Tuy nhiên như thế chưa đủ cần so sánh với giới hạn. - Giới hạn sinh lý và lệch chuẩn: trong một số phạm vi y học như điều tra cơ bản, đặt tiêu chuẩn, người ta căn cứ vào số trung bình là chính, nhưng trong thăm dò chức năng thì căn cứ vào giới hạn là chính. Giới hạn sinh lý bình thường của một thông số, gọi tắt là giới hạn thường căn cứ vào lệch chuẩn (SD: Standard deviation). SD   (x i  X ) 2 (n  1) Số trung bình trừ hai lệch chuẩn ( X  2SD ) là giới hạn dưới; Số trung bình cộng hai lệch chuẩn ( X  2SD ) là giới hạn trên. Phạm vi giới hạn dưới đến giới hạn trên là phạm vi bình thường (normal range), các trị số trong phạm vi này có 95% xác suất là bình thường. Lệch chuẩn tính theo công thức trên chỉ ứng dụng được với các phân phối Gauss. Trong thực tế phần lớn các hằng số sinh lý là có phân phối chuẩn. Tuy vậy cũng có một số ít có phân phối không chuẩn hoặc chỉ “gần như chuẩn”. Một số tác giả xem những phân phối “gần như chuẩn”, là những phân phối chuẩn, do đó độ lệch chuẩn tính ra và giới hạn nêu lên bị sai đi chút ít. - Sai số chuẩn: sai số chuẩn là số đo mức sai, ký hiệu SE (standard error) SE  SD n Sở dĩ nói sai, vì hằng số là số trung bình căn cứ trên một số lần xét nghiệm nào đó (gọi là tập hợp mẫu) không thể đúng hệt như số trung bình của toàn bộ số người trong lớp đối tượng ta nghiên cứu (gọi là tập hợp sinh), Theo phép thống kê, số lần quan sát n càng nhiều thì sai số chuẩn càng nhỏ, độ tin cậy càng cao. Tuy nhiên, trong thực tế y học, quan sát quá nhiều thì sai số chuẩn biểu kiến là thấp, có vẻ tốt, nhưng sai lệch kỹ thuật càng cao. 3
Một hằng số sinh lý mới lập thì nên có kèm theo sai số chuẩn để khi sử dụng dễ đánh giá chức năng. Với hằng số và giới hạn đã được trải qua nhiều lần kiểm nghiệm của thực tế, thì không cần chú ý sai số chuẩn nữa. - Xác suất và miền giao: căn cứ vào giới hạn, vào số trung bình của chức năng bình thường, số trung bình của rối loạn tăng chức năng, số trung bình của giảm chức năng, người ta chia khu vực các trị số thăm dò được làm 5 miền: + Miền bình thường có xác suất bình thường cao. + Miền tăng chức năng có xác suất tăng chức năng cao. + Miền giảm chức năng có xác suất giảm chức năng cao. + Miền nghi ngờ tăng, tức miền giao giữa miền bình thường và miền tăng. + Miền nghi ngờ giảm, tức miền giao giữa miền bình thường và miền giảm. Ở các miền giao thì xác suất đánh giá chức năng chính xác là 50%, tức là bình thường có xác suất 50%, rối loạn cũng có xác suất 50%. Ta nghi ngờ giữa bình thường và rối loạn, không thể có kết luận, nhận định về phía nào được. Chất lượng của công tác thăm dò chức năng là ở chỗ thu nhỏ được miền giao. Phương pháp, kỹ thuật thăm dò chức năng tốt làm các miền giao thu hẹp. 4. Một số vân đề lưu ý trong thăm dò chức năng sinh lý 4.1. Xây dựng số đối chiếu (predict) phù hợp Cần lưu ý các yếu tố sinh học tự nhiên ảnh hưởng đến hằng số sinh lý như giới, tuổi, dân tộc để từ đó có thể xây dựng các số đối chiếu riêng phù hợp với từng đối tượng. Một số các máy thăm dò chức năng hiện đại có cài sẵn phần mềm phân tích kết quả trong đó các tiêu chuẩn đánh giá có thể không phù hợp với người Việt Nam. Ngoài ra cũng cần lưu ý đến phương 4
pháp sử dụng, labo tiến hành. Trong nghiên cứu khoa học người ta thường sử dụng nhóm chứng có nhiều điểm tương đồng với nhóm nghiên cứu, sử dụng cùng một phương pháp, labo để so sánh phân tích. 4.2. Các điều kiện qui chuẩn Trong thăm dò chức năng cần đưa các tiêu chí đánh giá về một qui chuẩn nhất định để tiện so sánh, đối chiếu và cũng để phù hợp hơn với các đối tượng. Các qui chuẩn có thể là: - Qui chuẩn về đối tượng: đối tượng phải được chuẩn bị để đạt những tiêu chuẩn nhất định trước khi tiến hành thăm dò chức năng như việc sử dụng thuốc, chế độ ăn, nghỉ ngơi… - Qui chuẩn về điều kiện thăm dò: các vấn đề về phòng ốc, nhiệt độ, máy móc… cũng cần được chuẩn hóa nhằm tạo ra môi trường tốt nhất cho thăm dò tiến hành. - Qui chuẩn về phương pháp kỹ thuật: các phương pháp cần được chuẩn hóa theo từng bước để các labo có thể tiến hành - Qui chuẩn về tiêu chuẩn đánh giá: các tiêu chuẩn nên được công nhận bởi một tổ chức như WHO, các hiệp hội, Bộ Y tế và thống nhất về đơn vị như diện tích da, đơn vị đo lường quốc tế (mol, UI) * Tài liệu tham khảo 1. Trịnh Bỉnh Di, Lê Thành Uyên, Đoàn Yên (1979), Một số thăm dò chức năng sinh lý, Nhà xuất bản Y học. 2. Lê Nam Trà (2003), Hằng số sinh học người Việt Nam, Nhà xuất bản Y học. * Câu hỏi lượng giá 1. Chọn phát biểu sai về thăm dò chức năng: a. Phải dựa trên cơ sở một hiện tượng sinh lý nhất định b. Phải nhận định và biện luận kết quả sau khi thực hiện kỹ thuật c. Xây dựng hằng số thường dùng: trung bình, lệch chuẩn, sai số chuẩn d. Xây dựng một tham số đối chiếu chung cho tất cả các đối tượng 2. Các tiêu chuẩn của việc xây dựng một hằng số sinh lý, NGOẠI TRỪ: a. Yêu cầu về phương pháp tiến hành b. Yêu cầu về chọn lựa đối tượng c. Yêu cầu về xử lý số liệu thống kê d. Yêu cầu về thử nghiệm hằng số 5
Chương 1 THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIM MẠCH Hệ tim mạch bao gồm tim và các mạch máu. Tim là một khối cơ rỗng, bên trong có các buồng tim và các van tim, mạch máu là hệ thống ống dẫn kín mang máu từ tim đến mô và trở về tim. Tim có chức năng bơm đều đặn để tống máu theo các động mạch, đem dưỡng khí và các chất dinh dưỡng đến toàn bộ cơ thể; hút máu từ tĩnh mạch về tim sau đó đẩy máu đến phổi để trao đổi khí CO2 lấy khí O2. Thăm dò chức năng tim mạch có thể phân chia thành thăm dò chức năng tim và thăm dò chức năng mạch hoặc thăm dò chức năng tim mạch có xâm lấn và thăm dò chức năng tim mạch không xâm lấn. Trên lâm sàng một số thăm dò chức năng tim mạch được thực hiện thường qui như điện tâm đồ đồng thời cũng có những thăm dò chỉ được thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa sâu. ĐIỆN TÂM ĐỒ THƯỜNG QUI * Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có thể: 1. Xác định được ý nghĩa và tiêu chuẩn của các sóng, đoạn, khoảng trên điện tâm đồ. 2. Phân tích được các điện tâm đồ bệnh lý 1. Đại cương về điện tâm đồ 1.1. Khái niệm về điện tâm đồ Điện tâm đồ là đồ thị ghi những dao động điện thế của cơ tim ở nhiều vị trí khác nhau. 1.2. Các bước phân tích một điện tâm đồ 1.2.1. Hành chánh - Tên, tuổi, giới tính, thể trạng. - Chẩn đoán lâm sàng. - Thuốc đã điều trị. - Các xét nghiệm đã làm. 1.2.2. Kỹ thuật ghi ECG - Chất lượng đường ghi: + Không mắc lộn dây khi sóng P ở DI >0. Nếu P ở DI
+ Máy chính xác khi test milivolt tạo thành các góc vuông. + Không bị nhiễu khi đường ghi không bị răng cưa. - Test milivolt: + Test N khi test cao 10mm. + Test N/2 khi test cao 5mm, khi đọc biên độ phải nhân 2. + Test 2N khi test cao 20mm khi đọc biên độ phải chia 2. - Vận tốc kéo giấy: 25mm/s  1mm tương ứng 0,04s. 1.2.3. Nhịp - Nhịp xoang: + Luôn có sóng P đi trước QRS. P không thay đổi trên cùng một chuyển đạo, trục sóng P bình thường. + PR không thay đổi trên cùng một chuyển đạo và có độ dài bình thường 0,11-0,20s. + P luôn luôn (+) ở DI, DII, aVF, V5, V6 và luôn luôn âm ở aVR. - Nhịp không xoang: nếu không đạt các tiêu chuẩn trên, có nhiều kiểu rối loạn nhịp khác nhau. 1.2.4. Tần số - Tần số đều hay không đều: tần số đều khi các khoảng RR bằng nhau hoặc chênh lệch nhau không quá 0,16s do thở. - Tính tần số tim trong 1 phút: + Nếu tần số đều: 300 60 f ck / 1'   RR(ô to) RR( s ) + Nếu tần số không đều: . Nhĩ thất còn liên hệ: ghi một đoạn ECG. Đếm số sóng R/10s x 6 . Nhĩ thất không liên hệ (Ví dụ block A-V độ III): xác định tần số nhĩ, tần số thất riêng. 1.2.5. Trục điện tâm đồ - Tính góc : góc  là góc tạo bởi đường thẳng nằm ngang (DI) và trục điện tim trong mặt phẳng trán + Tính chính xác: dựa vào hình học phẳng và lượng giác để tính góc . + Tính nhanh: ước lượng góc  dựa vào đường vuông góc hoặc phân giác. - Kết luận trục: + Trục điện tim bình thường: Trục trung gian : 0 0   +900 + Trục điện tim bất thường: Trục lệch trái : 0 0    -900 Trục lệch phải : +900    +1800 Trục vô định : -900    -180 0 7
1.2.6. Tư thế điện học của tim Theo Wilson, có 6 tư thế điện học thông dụng của tim. Bảng 1. Các tư thế điện học thông dụng của tim Tư thế điện học Trục điện tim aVL aVF 0 Nằm ngang Âm 30 Dương Âm 0 Nửa nằm ngang 0 Dương Dương âm 0 Trung gian Dương 30 Dương Dương 0 Nửa đứng Dương 60 Dương âm Dương Đứng thẳng Dương 900 Âm Dương Vô định Vô định Âm Âm 1.2.7. Phân tích các sóng, đoạn, khoảng Sóng là một dao động trên ECG, đoạn là một đoạn thẳng không đi qua sóng, khoảng là một khoảng cách đi qua sóng. Phân tích 3 nội dung chính: hình dạng, thời gian và biên độ. Hình 1. Các sóng, đoạn, khoảng trên ECG * Sóng P Sóng P là sóng khử cực hai tâm nhĩ. Bình thường: - Hình dạng: sóng tròn, đôi khi có móc hay hai pha. - Thời gian: ≤0,11s. - Biên độ: ≤ 2mm. Sóng P luôn luôn (+) ở DI, DII, aVF, luôn (-) ở aVR, (+) hoặc (-) ở DIII, aVL. 8
* Khoảng PR (hay PQ) Khoảng PR là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất. Khoảng PR được tính từ đầu sóng P đến bắt đầu phức bộ QRS. Bình thường khoảng PR có thời gian 0,18s, thay đổi từ 0,11 - 0,20s tùy nhịp tim, nhịp tim nhanh PR ngắn lại, nhịp tim chậm PR dài ra. Ví dụ: Nhịp tim 150 lần/phút, PR = 0,20s  bệnh lý. Nhịp tim 60 lần/phút, PR = 0,20s  bình thường. * Phức bộ QRS Phức bộ QRS là phức hợp sóng khử cực 2 tâm thất. Qui ước gọi tên: sóng Q là sóng (-) đầu tiên trước sóng (+) đầu tiên; sóng R là sóng (+) đầu tiên, các sóng dương sau đó: R’, R’’, R’’’...; sóng S là sóng (-) sau sóng (+); sóng dạng QS khi không có sóng (+) chỉ có sóng (-). Nếu biên độ sóng 5mm: Q, R, S. Trục QRS chính là trục ECG. Bình thường: - Hình dạng: nhọn hẹp. - Thời gian: + Thời gian chung cho cả QRS: 0,06 - 0,1s (thường 0,07s). + Thời gian của riêng sóng Q nếu có 5mm. + Ở các chuyển đạo trước tim: đi từ V1 đến V 6 sóng R cao dần, sóng S nông dần, sóng Q chỉ xuất hiện ở tim trái và rất nhỏ. Tỷ số R/S 1 là tim trái. Hình 2. Sự biến đổi QRS ở các chuyển đạo trước tim + Chỉ số Sokolov-Lyon: R(V5) hay R(V6)+S(V1) hay S(V2) 35mm. + Biên độ sóng Q: 1-2mm (
* Điểm J Là điểm gặp giữa phần cuối của sóng QRS và đường đẳng điện. Bình thường điểm này nằm trên đường đẳng điện hoặc hơi chênh về cùng phía với sóng T, nhưng không được quá 1mm so với đoạn PR trước đó. Điểm J là điểm bắt đầu của đoạn ST. * Đoạn ST Đoạng ST được tính từ điểm J đến bắt đầu sóng T. - Hình dạng: mềm mại, dốc lên, tiếp xúc với sóng T không tạo góc. - Biên độ: nằm trên đường đẳng điện hoặc hơi chênh: + Chênh lên: < 1mm ở chuyển đạo ngoại biên. < 2mm ở chuyển đạo trước tim. + Chênh xuống:
+ Dẫn truyền nhanh: hội chứng kích thích sớm như W.P.W, L.G.L. - Hội chứng rối loạn về tạo nhịp: + Rối loạn nhịp xoang + Ngoại tâm thu + Nhịp nhanh + Cuồng + Rung - Ngoài ra còn giúp chẩn đoán một số rối loạn điện giải hoặc ảnh hưởng của một số hóa chất. 2. Điện tâm đồ trong đánh giá thay đổi hình thái tim 2.1. Dày nhĩ (tăng gánh nhĩ) * Dày nhĩ trái - P ở DII rộng  0,12s, 2 đỉnh hay có móc trọng nhất). - P ở V1 2 pha (+/-) hoặc âm hẳn với pha (-) rộng >0,04s và có móc. - Trục sóng P lệch trái trong khoảng 400-00. Hình 3a. Dày nhĩ trái Hình 3b. Dày nhĩ phải * Dày nhĩ phải - P ở DII cao  3mm, nhọn, đối xứng. - P ở V1 dương hoặc 2 pha (+/-) với pha (+) cao >2,5mm, rộng. - Trục sóng P lệch phải trong khoảng 600-900. - Phức bộ QRS ở V1 có dạng QR (dấu hiệu Sodi Pallares). * Dày hai nhĩ - P ở DII rộng  0,12s, cao  3mm, 2 đỉnh hay có móc. - P ở V1 2 pha (+/-) hoặc âm sâu với cả 2 pha rộng, dày cộm. - Phức bộ QRS có dấu hiệu dày thất phối hợp. 2.2. Dày thất (tăng gánh thất) Dày thất gây 3 hậu quả trên ECG: - Đẩy tim xoay về bên dày thất làm thay đổi trục ECG. - Cơ thất dày làm tăng biên độ QRS. - Đảo lộn quá trình tái cực làm ST-T biến đổi thứ phát. * Dày thất trái - Trục điện tim: lệch trái. - Chuyển đạo trước tim: 11
+ Hình ảnh trực tiếp ở V5-V 6: . R cao > 25mm (ngực dày) hoặc > 30mm (ngực mỏng). . Q hơi sâu nhưng không rộng, S vắng mặt hoặc rất nhỏ. . Nhánh nội điện trái muộn > 0,045s. . ST-T biến đổi thứ phát: ST chênh xuống, T âm trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm thu; ST bình thường hay hơi chênh xuống, T dương, nhọn: dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trương. + Vùng chuyển tiếp dịch sang phải. + Hình ảnh gián tiếp ở V1-V2: R nhỏ hoặc biến mất, sóng S sâu. - Chỉ số: + Sokolov-Lyon: RV5-6 + SV 1-2 35mm. + Du Shane: Q ở V5-6 sâu hơn 4mm. + Cornell: RaVL + SV3 >20mm ở nữ và >28mm ở nam. - Chuyển đạo ngoại biên: rất khác nhau tuỳ theo tư thế tim, thông thường: + DI và aVL giống V5-6 với R ở aVL >12mm. + DIII và aVF giống V1-2. * Dày thất phải - Trục điện tim: lệch phải. - Chuyển đạo trước tim: + Hình ảnh trực tiếp ở V1-V 2: . QRS:  Điển hình: R cao  7mm, Q không có, S nhỏ hơn R hay mất hẳn (dạng Rs) kèm theo ST chênh xuống, T âm: dày thất phải kiểu tăng gánh tâm thu.  R không cao mà có dạng block nhánh phải (dạng rS với S có móc, rsr'S', rsR'S', rsR', rR'…): dày thất phải kiểu tăng gánh tâm trương.  R không cao mà có dạng rS suốt từ V1-V6 hoặc dạng QS: dày thất phải trong bệnh tâm phế mạn. . Nhánh nội điện phải muộn >0,035s. . ST-T biến đổi thứ phát: ngược chiều QRS. + Vùng chuyển tiếp dịch sang trái. + Hình ảnh gián tiếp ở V5-V6: Sóng S sâu hơn bình thường. + Chỉ số: RV1-2 + SV5-6  11mm. - Chuyển đạo ngoại biên: rất khác nhau tuỳ theo tư thế tim, thông thường: + QRS ở DI và aVL sẽ âm. + QRS ở DIII và aVF sẽ dương. 12
+ aVR lúc nào cũng có 1 sóng dương R vượt quá 5mm kết thúc phức bộ QRS (dạng QR, rSR'…) * Dày hai thất Gồm cả tiêu chuẩn của dày thất trái và dày thất phải kết hợp, ví dụ: - R cao và ST-T âm ở cả V1-2 và V 5-6. - R cao và ST-T âm ở V5-6 nhưng trục ECG lệch phải mạnh trên 1000. - Dạng RS với biên độ rất cao khoảng 50mm ở V3-4. 3. Điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh mạch vành 3.1. Thiểu năng vành (Cơn nghẹn tim) Trong thiểu năng vành ST, T có thể bình thường hoặc có những dấu hiệu gợi ý sau: - Ngoài cơn đau thắt ngực: + ST chênh xuống, thẳng đuỗn, nằm ngang hay dốc xuống và gập góc với ngành lên sóng T (điển hình nhất). + Sóng U đảo chiều. + Sóng T dương, nhọn, đối xứng ở các chuyển đạo trước tim. + Sóng T của nhát bóp sau ngoại tâm thu đảo chiều. + Sóng T ở V1 cao hơn ở V6 hoặc T dẹt, âm hay có móc đặc biệt ở V 5- V 6. - Trong cơn đau thắt ngực: + Các dấu hiệu trên vẫn như thế hoặc trở nên rõ ràng hơn. + Sóng T và ST thay đổi (đảo chiều, chênh lên hoặc xuống), ngoài cơn trở về bình thường sau khoảng 5-15 phút. 3.2. Hội chứng trung gian: Cơn đau thắt ngực không ổn định kiểu Prinzmetal Là bệnh mạch vành nằm trung gian giữa thiểu năng vành và nhồi máu cơ tim. Tiêu chuẩn: - Lâm sàng: giống nhồi máu cơ tim. - Men tim không tăng - ECG: biến đổi nhanh chóng + Có thể giống hình ảnh nhồi máu cơ tim tối cấp nhưng sau cơn biến mất. + Đôi khi có Q bệnh lý nhưng biến đi rất nhanh. + R, S thay đổi biên độ, QT dài ra, có thể rối loạn nhịp, block. 3.3. Nhồi máu cơ tim Có thể nhồi máu cơ tim dưới thượng tâm mạc hoặc nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc với 3 dấu hiệu: - Sóng T thiếu máu: hình ảnh ngoại vi của ổ nhồi máu. - Đoạn ST tổn thương: hình ảnh giữa vùng trung tâm và vùng ngoại vi. - Sóng Q hoại tử: hình ảnh trung tâm của ổ nhồi máu. 13
Bảng 2. Các hình ảnh của nhồi máu cơ tim trên ECG Vùng tổn T thiếu máu ST tổn thương Q hoại tử thương Dưới thượng tâm Âm, nhọn và đối Chênh lên và Sâu, rộng, có mạc xứng cong như cái móc, trát đậm vòm, gộp cả sóng T vào nó, gọi là sóng một pha (sóng vòm). Dưới nội tâm mạc Dương, cao, nhọn Chênh xuống, Không thấy và đối xứng thẳng đuỗn * Chẩn đoán xác định: 3 tiêu chuẩn - Hình ảnh trực tiếp: 3 dấu hiệu là T thiếu máu, ST tổn thương, Q hoại tử. - Hình ảnh soi gương: hình ảnh ngược lại hình ảnh trực tiếp. - Tính chất động học: diễn biến động, ECG thay đổi từng ngày, phải ghi nhiều ECG. * Chẩn đoán giai đoạn Bảng 3. Các giai đoạn của nhồi máu cơ tim trên ECG Giai đoạn Tối cấp Cấp Bán cấp Mạn (sẹo) Phình vách Thời gian 6 giờ đầu 1-2 ngày vài ngày- Sau 4 tuần Sau 6-8 đầu vài tuần tuần Hình ảnh trực tiếp Tiêu .ST chênh .ST giảm .ST giảm .ST đẳng ST vẫn chuẩn lên chênh chênh điện chênh .T lẫn vào .T 2 pha . T (-), .T vẫn (-) ST tạo 1 cái (sóng nhọn, dối hoặc(+) hết vòm Pardee) xứng thiếu máu .Không có .Q hoại tử .Q hoại tử .Q hoại tử Q hoại tử không rõ rõ tồn tại mãi * Chẩn đoán vị trí 14
Bảng 4. Các vị trí nhồi máu cơ tim Vị trí Động mạch tắc Hình ảnh trực tiếp Hình ảnh gián tiếp * Nhồi máu cơ tim thành trước Trước vách Liên thất trước V 1-V 3 D2, D3, aVF Trước mỏm Liên thất trước V 2-3-V4-5 D2, D3, aVF Trước bên mũ V 5-V 6, aVL, D1 D2, D3, aVF Trước rộng vành trái V 1-V 6, aVL, D1 D2, D3, aVF * Nhồi máu cơ tim thành sau dưới (thành hoành) Sau dưới vành phải D 2, D3, aVF V1-V6, aVL, D1 (hoành) * Nhồi máu cơ tim thành sau (chỉ chẩn đoán với NMCT mới) Thành sau mũ V 8-V 9, thực quản V1-V6, D 1, D2, D 3, aVL, aVF * Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc (chỉ chẩn đoán với NMCT mới) Dưới nội vành trái và không có Q, ST tâm mạc phải chênh xuống rõ rệt ở chuyển đạo trực tiếp 4. Điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn dẫn truyền 4.1. Tắc nghẽn ở tim Đây là tình trạng tắc nghẽn về điện ngăn cản sự dẫn truyền xung. 4.1.1. Block xoang-nhĩ Nút xoang bị tắc không truyền xung ra được. Trên ECG có khoảng ngừng tim: - Mất hẳn 1 hoặc 2 nhát bóp với tất cả PQRST trên cơ sở ECG nhịp xoang bình thường. - Thời gan khoảng ngừng tim gấp 2 hoặc 3 lần một khoảng PP cơ sở. - Có thể có nhịp thoát nút trong khoảng ngừng tim. 4.1.2. Block nhĩ thất (block A-V) Bộ nối bị nghẽn làm trì hoãn hoặc không truyền xung từ nhĩ xuống thất được. * Block nhĩ thất độ 1: PR dài > 0,20s. * Block nhĩ thất độ 2: - Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 1 (chu kỳ Wenckebach): + PR dài dần trong vài nhát bóp cho đến cuối cùng một sóng P bị block sau đó tiếp tục chu kỳ mới tương tự. + Các khoảng PP đều nhau. + Các khoảng RR ngắn dần trong một chu kỳ biến đổi. - Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2: + Một vài nhát bóp có đủ P-QRS với PR bình thường hay dài ra lại có một sóng P bị block. 15
+ Nếu diễn ra có qui luật: 2P - 1 QRS thì gọi là block 2/1, 3P-1QRS thì gọi là block 3/1… * Block nhĩ thất độ 3: ECG có phân ly nhĩ thất - P và QRS không liên hệ nhau. - Các khoảng PP đều nhau, các khoảng QRS đều nhau. - Tần số nhĩ (70lần/phút) lớn hơn tần số thất (0,12s (block nhánh phải hoàn toàn). + VAT (P) muộn quá 0,05s. + ST-T ngược chiều QRS. (a) - Hình ảnh gián tiếp ở V5, V6 (có thể D I, aVL): + Dạng qRS với S dãn rộng, có móc. + ST-T ngược chiều QRS. * Block nhánh trái: - Trục lệch trái. - Hình ảnh trực tiếp ở V5, V6 (có thể DI, aVL): + Dạng R dãn rộng, có móc hay trát đậm (R có dạng chữ M), không có q và s. + QRS dãn rộng >0,12s (block nhánh trái hoàn (b) toàn). Hình 4. Block + VAT (T) muộn quá 0,09s. nhánh phải (a) + ST-T ngược chiều QRS. và nhánh trái (b) - Hình ảnh gián tiếp ở V1, V2, V3R: + Dạng rS hoặc QS với S dãn rộng, có móc. + ST-T ngược chiều QRS. 4.1.4. Block phân nhánh * Block phân nhánh trái trước: - Trục lệch trái thường  -600 (tối thiểu -450). 16
- Sóng q nhỏ ở DI, aVL; sóng r nhỏ và sóng S rộng sâu ở DII, DIII, aVF (dấu hiệu Q1-S3). - Khoảng QRS thường bình thường hoặc có thể dãn nhẹ 0,045s. - Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi. * Block phân nhánh trái sau: - Trục lệch phải thường  1200 (tối thiểu 900). - Sóng r nhỏ và sóng S rộng sâu ở D I, aVL; sóng q nhỏ ở DII, DIII, aVF (dấu hiệu S1-Q3). + Khoảng QRS thường bình thường hoặc có thể dãn nhẹ. + Nhánh nội điện ở aVF muộn > 0,045s. + Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi. + Không có bằng chứng dày thất phải. 4.2. Hội chứng kích thích sớm Dẫn truyền xung tắt từ nhĩ xuống thất không qua nút nhĩ thất. * Hội chứng Wolff-Parkinson-White (W.P.W) - Khoảng PR ngắn lại
- P’ có móc/ dẹt/ âm khác P bình thường (NTT nhĩ) hoặc không thấy P’/P’ chui vào QRS-ST-T’ (NTT bộ nối). - Nhịp đến sớm: RR’0,16s. + NTT đi thành từng chùm (≥3 cái được xem là nhịp nhanh thất). + NTT có Q hoặc dạng sóng 1 pha với ST chênh lên và T (-) (phát hiện NMCT). + Nhát bóp sau NTT có biến đổi tái cực ST-T trái chiều QRS. 5.3. Nhịp tim nhanh kịch phát Ổ phát nhịp ngoại lai cướp quyền chỉ huy của nút xoang và phát xung nhanh hơn nút xoang. * Nhịp tim nhanh kịch phát trên thất Đa số là vô căn: Bệnh Bouveret. Là một cấp cứu nội khi gây ra rối loạn huyết động. - Nhịp tim nhanh 140-220ck/1’ và rất đều. 18
- P’ khác P bình thường nhưng thường khó thấy vì lẫn vào thất đồ trước (nhịp nhanh nhĩ) hoặc không có P’/P’ lẫn vào QRS (nhịp nhanh bộ nối). Do vậy khó phân biệt nhịp nhanh nhĩ hay bộ nối. - QRS bình thường và rất đều nhau như đồng hồ. * Nhịp nhanh thất Ít gặp hơn tim nhanh kịch phát trên thất. Có thể xem như là một chuỗi các ngoại tâm thu liên tiếp. Đây là một siêu cấp cứu. - Nhĩ thất phân ly. Nhĩ do nút xoang làm chủ nhịp. Đại đa số trường hợp không thấy P, đôi khi thấy P với hình dạng bình thường, không liên hệ với QRS, tần số 70-80ck/1’, đây là dấu hiệu chắc chắn của tim nhanh thất nên cần cố gắng tìm. - Tần số thất khoảng 170ck/1’ và không đều. - QRS dãn rộng/có móc/trát đậm và không đều nhau; ST-T thứ phát. Có thể gặp phức bộ hỗn hợp hay nhát bắt được thất giúp chẩn đoán chắc chắn. 5.4. Rung-cuồng nhĩ, thất Các thớ cơ tim cuồng/rung lên do các ổ phát nhịp ngoại lai phát nhịp quá nhanh và loạn xạ. Diễn tiến từ cuồng sang rung cuồng và cuối cùng là rung. * Rung-cuồng nhĩ - Cuồng động nhĩ: + P và đường đẳng điện biến mất thay vào đó là sóng F>sóng P, rất đều nhau và nối đuôi nhau như hình răng cưa. + Tần số F khoảng 300ck/1’. + Hình dạng QRS bình thường hoặc méo mó do F lẫn vào. + Có thể theo quy luật 2:1 (2 nhĩ-1 thất), 3:1 (3 nhĩ-1 thất)… - Rung nhĩ: + P và đường đẳng điện biến mất thay vào đó là sóng f to nhỏ không đều, lăn tăn, ngoằn ngoèo, méo mó, dài ngắn không đều (thấy rõ ở V1, V2). + Tần số f khoảng 400-600ck/1’. + Loạn nhịp hoàn toàn: các khoảng RR rất không đều nhau và không theo quy luật nào cả. Thất có thể đáp ứng với tần số nhanh hoặc chậm. + Hình dạng QRS bình thường nhưng thường cao thấp không đều nhau do f chồng vào. Nếu rung nhĩ dẫn truyền lệch hướng QRS sẽ dãn rộng cần chẩn đoán phân biệt với NTT thất. Trong rung nhĩ dẫn truyền lệch hướng QRS thường có dạng giống block nhánh phải, ít dãn rộng hơn, không nghỉ bù và khoảng ghép không đều nhau. Lưu ý: Trong trường hợp rung nhĩ cần chú ý phát hiện xem có hội chứng W.P.W đi kèm hay không. Điều này rất có giá trị trong điều trị vì chỉ định dùng digitalis khác nhau. Rung nhĩ kèm W.P.W: 19
- Không thấy sóng P nên không thấy PR ngắn lại do vậy dễ bỏ sót hội chứng W.P.W. - Sóng delta trát đậm ở phần đầu QRS nhưng đôi khi nhầm với song f (f rơi vào phần đầu QRS chỉ gặp ở một vài nhịp còn delta ở tất cả các nhịp). - QRS dãn rộng, ST-T thứ phát * Rung-cuồng thất - Cuồng động thất: dao động cao, đều hơn rung thất, tần số khoảng 250ck/1’. - Rung thất: đây là 1 siêu cấp cứu + Không còn dấu vết P-QRS-T mà chỉ còn những dao động ngoằn ngoèo với hình dạng, biên độ, thời gian, tần số không đều nhau khoảng 200- 400ck/1’. + Rung thất sóng lớn có các sóng to hơn rung thất sóng nhỏ. Trong điều trị cần chuyển rung thất sóng nhỏ sang sóng lớn. 6. Điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn điện giải và sử dụng thuốc 6.1. Rối loạn kali máu * Tăng kali máu - Sóng T hẹp, cao, nhọn với QT ngắn lại. - Sau đó: QRS dãn ra, PR dài ra. - Nặng hơn: P dẹt đến mức đẳng điện. * Giảm kali máu - T dẹt xuống và U cao dần lên đến mức vượt và “nuốt” hẳn T, ST chênh xuống. - Kết hợp giảm calci huyết: QT dài ra. - Nặng: có các rối loạn nhịp tim. 6.2. Rối loạn canxi máu Đo khoảng QT trên ECG: tăng canxi máu làm khoảng QT ngắn và ngược lại giảm canxi máu làm khoảng QT kéo dài. 6.3. Glycosid trợ tim (digitalis, strophantin…) - Ngấm digitalis: nhịp chậm xoang, khoảng PR dài, ST chênh xuống và uốn cong hình đáy chén hay dốc xuống trái chiều QRS, sóng dẹt hay đảo ngược, khoảng QT ngắn lại. Ngấm mạnh hơn: QT dài ra, U cao lên. - Ngộ độc digitalis: + Ngộ độc sớm: đoạn ST lõm nhiều, khoảng PR dài hơn, thỉnh thoảng có ngoại tâm thu. + Ngộ độc toàn phát: khoảng PR kéo dài nhiều (block nhĩ thất độ 1), block nhĩ thất độ 2, 3, ngoại tâm thu thất thường xuyên (nhất là NTT thất phải nhịp đôi), đôi khi có: nhịp tim nhanh trên thất, tại thất; block xoang nhĩ, chủ nhịp lang thang, rung nhĩ, thất… 20