Bài giảng Đau thần kinh trong đau mạn tính của cơ xương khớp: tình trạng chưa được quan tâm – TS. Lê Văn Tuấn

Chia sẻ: Nu Na | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:32

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

"Bài giảng Đau thần kinh trong đau mạn tính của cơ xương khớp: tình trạng chưa được quan tâm – TS. Lê Văn Tuấn" tìm hiểu các loại đau thường gặp nhất trong thực hành tổng quát; đau mạn tính đang là một thách thức với nhân loại; yếu tố thần kinh trong đau mãn tính; các đặc điểm đau thần kinh đã được báo cáo ở các bệnh lý không mang “yếu tố thần kinh”; đau thần kinh trong bệnh lý cơ xương khớp; các công cụ sàng lọc đau thần kinh...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Đau thần kinh trong đau mạn tính của cơ xương khớp: tình trạng chưa được quan tâm – TS. Lê Văn Tuấn

ĐAU THẦN KINH TRONG ĐAU MẠN TÍNH CỦA CƠ XƯƠNG KHỚP: TÌNH TRẠNG CHƯA ĐƯỢC QUAN TÂM Người trình bày: TS LÊ VĂN TUẤN BỘ MÔN THẦN KINH-ĐHYD TP.HCM PP-MEU-VNM-0039 1
Các loại đau thường gặp nhất trong thực hành tổng quát Note: loại đau được ghi theo mã bệnh tật quốc tế ICD-9 *sử dụng mã triệu chứng có nghĩa là bác sỹ không ghi nhận nguyên nhân nền của đau ** CXK- khác: là đau không do mô mềm, lưng và cổ ICD = International Classification of Disease; MSK = musculoskeletal Hasselström J et al. Eur J Pain 2002; 6(5):375-85. 2
Đau mạn tính đang là một thách thức với nhân loại Chronic pain affects 1.5 billion people worldwide 1. Ảnh hưởng đến hơn 100 triệu người ở Hoa Kỳ, chiếm hơn 20% lượt khám ngoại trú và tốn kém chi phí khoảng 500 - 600 tỷ đô la mỗi năm Trong đó, việc sử dụng và lạm dụng thuốc gây nghiện để điều trị đau mạn tính đang là một vấn đề đáng lo ngại 2. Luôn là một mối quan tâm hàng đầu của y tế và xã hội, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và cả gia đình. In an epidemiology study (N=85,014), 44% of patients suffered from a mix of nociceptive and neuropathic pain 2 3
Một số loại đau mạn tính thường gặp • Đau hệ Cơ Xương Khớp − Đau thắt lưng, hông − Đau do viêm khớp − Đau đầu, đau cổ, đau vai − Đau sau chấn thương 4
Đau mạn tính: thường có nhiều hơn một cơ chế gây đau Nhạy cảm hóa trung ương/ Đau do rối loạn chức năng Nhiều cơ chế đau cùng tồn tại Đau thụ cảm (đau hỗn hợp) Đau thần kinh Các liệu pháp điều trị đau theo cơ chế gây đau trên từng bệnh nhân chuyên biệt sẽ giúp bệnh nhân đáp ứng tốt hơn Bệnh nhân có đau hỗn hợp thường sẽ đáp ứng tốt hơn với liệu pháp phối hợp Otori S et al. Yonsei Med J 2012; 53(4):801-5; Vellucci R. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10. 5
Yếu tố thần kinh trong đau mãn tính Nicola et al., The Epidemiology of Chronic Pain of Predominantly Neuropathic Origin. Results From a General Population Survey, The Journal of Pain, Vol 7, No 4 (April), 2006: pp 281-289. 6
Các đặc điểm đau thần kinh đã được báo cáo ở các bệnh lý không mang “yếu tố thần kinh” Bao gồm 2 bệnh lý rất thường gặp trên lâm sàng Thoái hóa khớp Đau thắt lưng Đôi khi không xác định được tổn Perrot. S. Best Pract thương thần kinh ở các bệnh lý này Freynhagen et al. Res Clin Rheumatol. Curr Med Res Opin. 2015;29(1):90-7. 2006;22(10):1911-20 7
Đau thần kinh trong bệnh lý Cơ Xương Khớp 8
Tại sao cần QUAN TÂM đến yếu tố thần kinh trong đau mãn tính? Đau thần kinh làm tăng đáng kể CƯỜNG ĐỘ ĐAU và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống của bệnh nhân * Enjoyment of life Các khía cạnh ảnh hưởng * Tận hưởng cuộc sống Giấc ngủ bởi đau * *p
Xác định nguồn gốc cơn đau ? Những cơ chế nào gây ra đau - Chỉ do yếu tố cảm thụ? - Chỉ do yếu tố thần kinh? - Cả hai yếu tố (Đau hỗn hợp)? Hadjistavropoulos T et al. Clin J Pain 2007;23:S1–S43 10
Tại sao cần xác định cơ chế gây đau? Thuốc giảm đau thụ cảm (NSAIDs, parcetamol) không hiệu quả trong đau thần kinh và ngược lại Điểm theo thang LANSS ≥12: đau thần kinh Điểm theo thang LANSS 12, N=16) Celecoxib + Pregabalin (LANSS12, N=16) Pregabalin + placebo (LANSS12, N=16) Celecoxib + placebo (LANSS
Ngay cả opioid cũng đáp ứng kém với đau thần kinh Đáp ứng kém với Opioid Đau thần kinh nguồn gốc trên tủy Đau TK trung ương Đau thần kinh Đau thần kinh nguồn gốc tủy sống Đau thần kinh ngoại biên Đau thụ cảm Đáp ứng Opioid NP = Neuropathic Pain, CNP = Central Neuropathic Pain, PNP = Peripheral Neuropathic Pain, SNP = Spinal Neuropathic Pain, SSNP = Supraspinal Neuropathic Pain Smith. Pain Physician 2012; 15:ES93-ES110 12
Đau thần kinh nên được điều trị bằng nhóm thuốc chuyên biệt Guideline Năm Khuyến cáo điều trị đầu tay Khuyến cáo điều trị thứ hai (1st line) (2nd line) The European Federation 2010 Pregabalin, gabapentin, Tramadol, opioids, capsaicin of Neurological Societies TCAs, SNRIs, lidocain (EFNS) (topical) American Academy of 2011 Pregabalin Gabapentin, duloxetine, venlafaxine, Neurology sodium valproate, amitriptyline, tramadol, oxycodone, capsaicin The International 2010 Pregabalin, gabapentin, Opioid analgesics, tramadol Association for the Study TCAs, SNRIs, lidocain of Pain (IASP) (topical) NICE (The national 2013 gabapentin, pregabalin, Tramadol, capsaicin, opioids, SNRI institute of Health and care amitriptyline, duloxetine excellence) The Canadian Pain Society 2007 Pregabalin, TCAs, gabapentin SNRIs, lidocain, topical (CPS) 2007 Middle East Region 2010 Pregabalin, TCAs, lidocaine SNRIs, opioids Consensus Guidelines (topical) French-speaking Maghreb 2011 Pregabalin, gabapentin, SNRIs, tramadol TCAs, lidocain (topical) Bệnh nhân đau cần được xác định có đau thần kinh hay không để lựa chọn thuốc điều trị phù hợp 13
Xác định cơ chế gây đau sẽ giúp lựa chọn thuốc điều trị phù hợp Opioids Hầu hết các guideline về Điều trị đau trung bình đến nặng ở sử dụng opioid cho bệnh bệnh nhân phù hợp nhân đau mãn tính chỉ khuyến cáo sử dụng Severe opioid cho bệnh nhân Lack of response to non-opioid Tx không đáp ứng với non- opioid* Moderate Acetaminophen Gabapentinoid nsNSAIDs/coxibs Chống trầm cảm Mild Đau thụ cảm *Selected on the basis of the pathophysiology of patient’s pain, provided there are no contraindications for its use Đau thần kinh và đau trung Coxib = COX-2-specific inhibitor; tâm hóa nsNSAID = non-specific non-steroidal anti-inflammatory drug Chou R et al. J Pain 2009; 10(2):113-30; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7. 14
Các công cụ sàng lọc đau thần kinh LANSS DN4 NPQ painDETECT ID Pain Triệu chứng Cảm giác kiến bò, ngứa, châm chích x x x x X Cảm giác điện giật X x x x x } Các công cụ sàng lọc trong đau Nóng hoặc bỏng rát X thần x phần lớn xdựa vào mô x x kinh Tê bì x xtả đau bằng x lời x Đau khi ra nắng hoặc tiếp xúc ánh sáng Lựa chọn công cụ dựa Xvào tính dễ x sử dụng x và x cóng duyệt ngôn ngữ xđịa phương Cảm giác đau lạnh phê X Khám lâm sàng Khám loạn cảm đau bằng chổi X X Tăng ngưỡng đau khi cham bằng vật mềm Thay đổi ngưỡng đau khi châm kim } X Một X số công cụ sàng lọc còn bao gồm quá trình thăm khám thần X kinh tại giường DN4 là thang điểm đã được Việt hóa và bao gồm đầy đủ cả mô tả đau DN4 = Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4) questionnaire; LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; NPQ = Neuropathic Pain Questionnaire Bennett MI et bằng lời al. Pain 2007; và thăm 127(3):199-203; khám Haanpää lâm M et al. Pain 2011;sàng của BS 152(1):14-27. 15
Sử dụng thang điểm VAS đánh giá cường độ đau Dùng thước Bệnh nhân đo khoảng đánh dấu Thang điểm cách (mm) từ trên đường được hoàn vị trí không Điểm số có VAS vị trí đại thành bởi đau (bên trái) thể từ 0-100 diện cho mức bệnh nhân đến vị trí độ đau của bệnh nhân họ đánh dấu Hạn chế của thang VAS: Điểm số VAS • Không đau (0 –4 mm) • Bệnh nhân cao tuổi có thể không • Đau nhẹ (5–44 mm) thực hiện được do suy giảm nhận • Đau trung bình(45–74 mm) thức hoặc hạn chế vận động • Đau nặng (75–100 mm) • Không thể thực hiện qua điện thoại Hawker, G. A. et al. (2011) ‘Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP)’, Arthritis Care and Research, 63(SUPPL. 11), pp. 240–252. doi: 10.1002/acr.20543. 16
Xác định mục tiêu của điều trị đau • Xác định điểm số VAS và sự ảnh hưởng chất lượng sống do đau của bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị • Mục tiêu của điều trị đau là: – Giảm đau đến ngưỡng đau nhẹ hoặc không đau (VAS ≤ 30 mm) – Cải thiện chất lượng sống – Điều trị bệnh lý, căn nguyên gây ra đau (nếu có thể) Carol et al., The Visual Analog Scale for Pain: Clinical Significance in Postoperative Patients, Anesthesiology 12 2001, Vol.95, 1356-1361 Dworkin RH et al. Recommendations for the Pharmacological Management of Neuropathic Pain: An Overview and Literature Update. Mayo Clin Proc. 2010;85(3)(suppl):S3-S14. 17
Mục tiêu điều trị trong đau thần kinh Số 2: Số 1: Giảm Giấc ngủ >50% Cảm xúc điểm đau Chức năng Chất lượng sống Đôi khi trong một số trường hợp, mục tiêu số 1 được điều chỉnh thành “Giảm từ 30-50% điểm đau so với ban đầu” để mục tiêu khả thi và hợp lý *Note: pain reduction of 30–50% can be expected with maximal doses in most patients Argoff CE et al. Mayo Clin Proc 2006; 81(Suppl 4):S12-25; Lindsay TJ et al. Am Fam Physician 2010; 82(2):151-8. 18
Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân với phương pháp điều trị • Tăng/ giảm điểm VAS ≥ 13mm được coi là sự thay đổi có ý nghĩa trên lâm sàng • Sự đáp ứng của bệnh nhân với thuốc điều trị được xác định thông qua mức giảm điểm VAS so với ban đầu: – Giảm ≥ 50% so với ban đầu: đáp ứng tốt, tiếp tục duy trì điều trị – Giảm 30-50% so với ban đầu: đáp ứng một phần, cần tối ưu hóa điều trị (tăng liều, phối hợp thuốc,…) – Giảm < 30% so với ban đầu: đáp ứng kém/ không đáp ứng, cần thay đổi liệu pháp điều trị • Carol et al., The Visual Analog Scale for Pain: Clinical Significance in Postoperative Patients, Anesthesiology 12 2001, Vol.95, 1356-1361 Dworkin RH et al. Recommendations 19 for the Pharmacological Management of Neuropathic Pain: An Overview and Literature Update. Mayo Clin Proc. 2010;85(3)(suppl):S3-S14.
Điều chỉnh điều trị • Dựa trên sự thay đổi điểm số VAS để điều chỉnh điều trị: tăng liều, phối hợp thuốc hoặc đổi thuốc, đổi phương pháp điều trị. • Tương tự như mục tiêu điều trị đau, mức đáp ứng mong đợi với từng bệnh nhân có thể điều chỉnh để phù hợp với tình hình thực tế • Việc điều chỉnh điều trị như thế nào nên dựa theo khuyến cáo của các guideline uy tín về đau, cân nhắc giữa các yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo và tác dụng không mong muốn của các thuốc 20