Bài giảng Hội chứng sau tổn thương tim (Post-Cardiac injury syndrome): Bệnh nguyên, chẩn đoán và điều trị

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:23

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Hội chứng sau tổn thương tim (Post-Cardiac injury syndrome): Bệnh nguyên, chẩn đoán và điều trị trình bày các nội dung chính sau: Dịch tể học; Sinh lý bệnh; Chẩn đoán hội chứng sau tổn thương tim; Các thể lâm sàng;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Hội chứng sau tổn thương tim (Post-Cardiac injury syndrome): Bệnh nguyên, chẩn đoán và điều trị

HỘI CHỨNG SAU TỔN THƯƠNG TIM (POST- CARDIAC INJURY SYNDROME) : BỆNH NGUYÊN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BS. Trương Phan Thu Loan BS. Nguyễn Thanh Hiền
ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỊNH NGHĨA DỊCH TỂ HỌC SINH LÝ BỆNH NỘI DUNG CHẨN ĐOÁN TRÌNH BÀY CÁC THỂ LÂM SÀNG PHÒNG NGỪA- TIÊN LƯỢNG ĐIỀU TRỊ KẾT LUẬN
ĐẶT VẤN ĐỀ  Hội chứng sau tổn thương tim (Post cardiac injury syndrome : PCIS) đặc trưng là yếu tố khởi phát viêm màng ngoài tim.  Nhiều thủ thuật xâm lấn cũng có thể làm chấn thương cơ tim, màng ngoài tim và xung quanh tim. Tuổi thọ tăng, chỉ định can thiệp rộng rãi ↑ tầm quan trọng của PCIS Chưa có nhiều thông tin về PCIS Các nước phát triển Việt Nam Hoit BD et al. “ Post-cardiac injury syndromes”.www.uptodate.com. 2017. Version 20.2
ĐỊNH NGHĨA  HC sau tổn thương tim nhằm chỉ một nhóm nguyên nhân không đồng nhất qua trung gian miễn dịch của tình trạng viêm màng ngoài tim- màng phổi, thượng tâm mạc và cơ tim .  HC sau tổn thương tim được hình thành bao gồm:  VMNT khởi phát sau NMCT.  VMNT sau PT tim ( HC hậu phẫu màng ngoài tim) .  VMNT sau chấn thương do tai nạn hay do điều trị. Cappato R et al. “ Worldwide survey on the methods, efficacy and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation”. Circulation 2005; 111:1100-1105.
ĐỊNH NGHĨA Sasse T et al. “Post-cardiac injury syndrome: aetiology, diagnosis, and treatment”. Pericardial Disease. 2017 Oct 31.
DỊCH TỂ HỌC  Năm 1953: Soloff mô tả PCIS ở BN sau PT cắt mép van hai lá.  Năm 1958: Itoh ghi nhận HC tương tự sau nhiều loại PT và gọi là HC hậu phẫu MNT. Tần suất khác nhau tùy chủng tộc. Năm 2015, Gouriet F và CS nghiên cứu đoàn hệ trên 1662 cá thể ghi nhận tần suất PCIS là 21%. Tamarappoo BK et al. “Post-pericardiotomy Syndrome.” Curr cardiol Rep. 2016; 18:116.
DỊCH TỂ HỌC HỘI CHỨNG SAU TỔN THƯƠNG TIM TẦN SUẤT Sau nhồi máu cơ tim: •Sớm < 5% •Muộn (HC Dressler’s) < 1% HC hậu phẫu màng ngoài tim. 10- 40 % Sau can thiệp qua da: •Can thiệp mạch vành qua da. < 0.5% •Đặt máy tạo nhịp. < 1%-5% •Cắt đốt rung nhĩ
BỆNH NGUYÊN ADENOSINE DEAMINASE (ADA):  là nhóm men có TLPT khác nhau  cùng chức năng hóa học trong quá trình chuyển hóa purin, xúc tác chuyển hóa adenosine và deoxyadenosine → inosine và deoxyinosine Imazio M et al. “ Contemporary features, risk factors, and prognosis of the postpericardiotomy syndrome”. Am J Cardiol 2011; 108: 1183-1187
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN  Lâm sàng. BN bị HC sau tổn thương tim có các dấu hiệu lâm sàng :  Đau ngực (>80%).  Sốt nhẹ (50-60%).  Khó thở (50-60%).  TDMNT thường ở mức độ nhẹ  trung bình (>80%).  TDMP (>60%) có hay không kèm theo thâm nhiễm phổi.  Tiếng cọ màng ngoài tim (30-60%).  Tiêu chuẩn chẩn đoán HC sau tổn thương tim khi có ít nhất 2 trong 5 tiêu chuẩn sau :  Sốt không có nguyên nhân, thường > 1 tuần sau PT.  Đau ngực kiểu màng phổi.  Tiếng cọ màng tim.  Bằng chứng của TDMNT mới khởi phát hay nặng lên.  Bằng chứng của TDMP mới khởi phát hay nặng lên. Holmes Jr DR et al. “ Iatrogenic pericardial effusion and tamonade in the percutanous intracardiac intervention era”. JACC Cardiovasc Interv 2009; 2:705-717.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN  Cận lâm sàng.  Tăng CRP (74%), tăng tốc độ lắng máu.  Tăng bạch cầu trong máu.  Điện tâm đồ: cung cấp những bằng chứng điển hình của VMNT với ST chênh lên lan toả và PR chênh xuống ở nhiều chuyển đạo (>20%).  Xquang ngực thẳng: tràn dịch màng phổi mới hay nặng lên, có kèm thâm nhiễm phổi hay không.  Siêu âm tim: giúp đánh giá kích thước buồng tim, chức năng co bóp cơ tim, cấu trúc van tim và tràn dịch màng ngoài tim.
CÁC THỂ LÂM SÀNG  Viêm màng ngoài tim sau NMCT .  Tần suất VMNTsau NMCT sớm ước tính khoảng 10% thường là NMCT xuyên thành trong khi VMNT sau NMCT muộn (HC Dressle’s) với tần suất 1-3% và điển hình xảy ra vào 2-8 tuần sau NMCT.  Tần suất chung VMNT sau NMCT khoảng 5% ở BN có điều trị tiêu sợi huyết và khoảng 12- 20% BN không điều trị tiêu sợi huyết.  Tiếng cọ màng tim là điểm đặc biệt để củng cố chẩn đoán VMNT tuy nhiên triệu chứng này sớm mất đi và không có tất cả các BN VMNT.  Điều trị Aspirin là lựa chọn tối ưu trong VMNT sau NMCT với liều 650mg/6h ít nhất 4 tuần kèm ức chế bơm proton hoặc kháng acid được cho kèm để bảo vệ dạ dày. Holmes Jr DR et al. “ Iatrogenic pericardial effusion and tamonade in the percutanous intracardiac intervention era”. JACC Cardiovasc Interv 2009; 2:705-717.
CÁC THỂ LÂM SÀNG  Hội chứng hậu phẫu màng ngoài tim.  Triệu chứng có thể xảy ra vài ngày  hàng tuần, hàng tháng sau phẫu thuật và có liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong.  Tại Hoa Kỳ, tần suất : 2-30%.  Một NC ở Poland năm 2014, Wilczynka MJ và cộng sự ghi nhận chất đánh dấu viêm Interleukin 8 (IL-8) và Interleukin-1β (cytokine) giảm trong giai đoạn trước mổ và tăng sau mổ N5 là yếu tố nguy cơ dự đoán sớm BN bị HC hậu phẫu màng ngoài tim .  Bệnh cảnh tự giới hạn tuy nhiên có những trường hợp tái phát và dẫn đến biến chứng chèn ép tim đe dọa mạng sống do tràn dịch màng ngoài tim tăng nhanh đòi hỏi phải can thiệp xâm lấn như dẫn lưu màng tim, màng phổi . Imazio M et al. “ Contemporary features, risk factors, and prognosis of the postpericardiotomy syndrome”. Am J Cardiol 2011; 108: 1183-1187
CÁC THỂ LÂM SÀNG  Viêm màng ngoài tim sau chấn thương.  Tổn thương tim sau chấn thương ngực là hậu quả từ những chấn thương do đụng dập, do tai nạn giao thông, do chấn thương xuyên thấu như dao đâm hay đạn bắn và đưa đến các biến chứng sau:  Chèn ép tim cấp do chấn thương (hội chứng tổn thương tim không liên quan yếu tố trung gian miễn dịch).  Chèn ép tim muộn.  VMNT co thắt sau nhiều tháng và nhiều năm sau đó.  Tổn thương tim do điều trị (sau PCI, đặt máy tạo nhịp, cắt đốt bằng sóng cao tần, đặt catheter Swan-Ganz): xảy ra ít, phu thuộc người can thiệp.
PHÒNG NGỪA VÀ TIÊN LƯỢNG  Dự phòng không hiệu quả trong VMNT sau NMCT do tần suất thấp.  Một NC gộp đa phân tích ( NC COPPS) cho thấy vai trò của colchicin quanh PT làm giảm nguy cơ VMNT sau PT (OR=0.38, 0.22-0.65). Sự kết hợp methylprednisolone và Aspirin không có lợi ích .  Có rất ít dữ liệu tiên lượng của HC sau tổn thương tim, một số nghiên cứu gần đây ghi nhận tỷ lệ tái phát là 10-15%. Imazio M et al. “ Meta-analysis of randomized trials focusing on prevention of the postpericardiotomy syndromes”. Am J Cardiol. 2011 Aug 15; 108(4):575-9.
THEO DÕI  Chúng tôi khuyến cáo BN có hội chứng sau tổn thương tim điển hình được theo dõi như sau:  Theo dõi các chất đánh dấu viêm (CRP, VS) mỗi 4 tuần sau chẩn đoán xác định.  Nếu triệu chứng vẫn còn dai dẳng hoặc chất đánh dấu viêm vẫn còn tăng trong 4 tuần, lập lại xét nghiệm mỗi 2-4 tuần cho đến khi hết triệu chứng với cải thiện chất đánh dấu viêm.  Nếu triệu chứng được giải quyết và chất đánh dấu viêm trở về bình thường (hoặc có khuynh hướng trở về bình thường) thì theo dõi xét nghiệm (CRP, VS) và siêu âm mỗi 3 tháng.  Theo dõi mỗi năm trong vòng vài năm, làm lại siêu âm tim nếu có các dấu hiệu hay triệu chứng của viêm màng ngoài tim co thắt. Hoit BD et al. “ Post-cardiac injury syndromes”.www.uptodate.com. 2017. Version 20.2
ĐIỀU TRỊ  NGUYÊN TẮC:  Điều trị chính trong HC sau tổn thương tim là kháng viêm NSAID và điều trị phụ là colchicin.  Quyết định điều trị nên xem xét tác dụng phụ sẵn có và nguy cơ liên quan đến NSAID và Colchicin ở BN PT tim hay sau PT.  TDMNT sau PT đơn thuần mà không có bằng chứng của tình trạng viêm hệ thống thì không được phép điều trị. Meurin P et al. “ Colchicine for postoperative pericardial effusion: a multicentre, double-blind, randomized controlled trial. Heart. 2015 Nov; 101(21): 1711-6.
ĐIỀU TRỊ  Aspirin và NSAID:  Aspirin là chọn lựa đầu tay ở những BN đang được điều trị kháng kết tập TC với liều dùng 750- 1000mg/6-8h. Liệu trình 1-2 tuần. Triêu chứng tái phát được khuyến cáo kéo dài 2-4 tuần.  Ibuprofen 600mg/8h hoặc Indomethacine 50mg/8h dùng 1-2 tuần trong những trường hợp mới chẩn đoán và 2-4 tuần trong những trường hợp tái phát .  Điều trị NSAID được điều trị tiếp tục cho đến khi hết triệu chứng, CRP được theo dõi định kỳ đến khi về bình thường.  Thuốc ức chế bơm proton được khuyến cáo dùng ở BN bị HC dạ dày-ruột, NSAID nên tránh ở BN này và nếu cho phải kiểm soát chặt chẽ chức năng thận, thể tích nước tiểu hoặc suy tim. Imazio M et al. “Postpericardiotomy syndrome: a proposal for diagnostic criteria”. J Cardio Med 2013; 14: 351-353.
ĐIỀU TRỊ  Colchicin.  Colchicin có hiệu quả trong NC VMNT tái phát tuy chưa có nhiều dữ liệu trong điều trị trong HC sau tổn thương tim.  NC COPPS ghi nhận sử dụng colchicines 0.5mg*2 lần/ngày với BN > 70kg và 0.5mg/ngày ở BN < 70kg bắt đầu dùng ngày thứ ba trước và kéo dài 1 tháng sau PT cho thấy giảm 50% nguy cơ VMNT sau PT. Finkelstein Y et al. “ Colchicine for the prevention of postpericardiotomy syndrome”. Herz. 2002 Dec; 27 (8):791-794
ĐIỀU TRỊ  Glucocorticoid.  Glucocorticoid được chỉ định cho BN chống chỉ định với Aspirin hoặc NSAID hoặc những trường hợp dai dẳng.  Liều dùng tương tự VMNT; 0.25-0.5mg/kg/ngày.  Dùng corticoid liều thấp và rất chậm để tránh tái phát.  BN được điều trị với steroid và NSAID/colchicin thì corticoid phải giảm liều trước khi ngưng colchicin.
ĐIỀU TRỊ Sasse T et al. “Post-cardiac injury syndrome: aetiology, diagnosis, and treatment”. Pericardial Disease. 2017 Oct 31.