intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Bài giảng Những điểm mới trong “Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ” - PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Đoàn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST
Báo xấu
38
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Những điểm mới trong “Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ” do PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Đoàn biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Định nghĩa anaphylaxis, phản ứng phản vệ, phản vệ hai pha, phân loại phản vệ và cơ chế, chẩn đoán phản vệ dựa vào WAO, tiêm bắp epinephrine, đề cập đến dụng cụ tiêm adrenalin tự động,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Những điểm mới trong “Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ” - PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Đoàn

  1. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 NHỮNG ĐIỂM MỚI Trong “Hướng dẫn Phòng, Chẩn đoán và Xử trí phản vệ” PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Đoàn HỘI NGHỊ CẢNH GIÁC DƯỢC TOÀN QUỐC 2018 NHA TRANG, 18/8/2018 1. Dùng từ “Phản vệ” thay cho “Sốc phản vệ” Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 1
  2. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Định nghĩa anaphylaxis 1. Anaphylaxis “là phản ứng nặng, là phản ứng dị ứng toàn thân có nguy cơ gây tử vong xuất hiện đột ngột sau tiếp xúc với chất gây dị ứng” (Second Symposium, JACI 2006;117:391-397) 2. “Anaphylaxis là một phản ứng dị ứng nặng xảy ra đột ngột và có thể gây tử vong” (Simons, 2010) Phản ứng phản vệ Allergen IgE antibody Mast cell granules Mast Cell Immediate reaction Khò khò Mày đay Hạ huyết áp Đau bụng Pha chậm Phil Lieberman: Anaphylaxis,a clinicians manual Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 2
  3. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Anaphylatoid Anaphylactoid reactions (dạng PV): là phản ứng có biểu hiện lâm sàng tương tự phản vệ những khác cơ chế với phản vệ. Không qua trung gian IgE. Gây giải phóng trực tiếp các hóa chất trung gian. Và có khác biệt trong điều trị kéo dài và dự phòng bằng corticoid và kháng histamine Anaphylactoid Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 3
  4. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Anaphylactic shock Anaphylactic shock: A sudden, life-threatening allergic reaction, characterized by dilation of blood vessels with a sharp drop in blood pressure and bronchial spasm with shortness of breath. Anaphylactic shock is caused by exposure to a foreign substance, such as a drug or bee venom. Emergency treatment, including epinephrine injections, must be administered to prevent death. The American Heritage® Science Dictionary Copyright © 2005 by Houghton Mifflin Company. Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 4
  5. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 2. Có phản vệ hai pha (Biphasic anaphylasis) Hai pha/phản ứng pha muộn Cellular infiltrates: 3 to 6 giờ (LPR) Eosinophil CysLTs, GM-CSF, Histamine IL-4, IL-6 TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP Allergen Basophil 3 to 6 hours Tái phát Histamine, (CysLTs, PAF, triệu CysLTs, IL-5) TNF-, IL-4, IL-5, IL-6 chứng Monocyte (Return of Symptoms) PGs CysLTs CysLTs, TNF-, PAF, IL-1 Proteases Mast cell Lymphocyte IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF (Early-Phase Reaction): 15’ Pha sớm GM-CSF:granulocyte/macrophage colony-stimulating factor MBP:eosinophil major basic protein ECP: eosinophil cationic protein Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 5
  6. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Phản vệ hai pha 3. Đưa văn bản: phân loại phản vệ và cơ chế Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 6
  7. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Phân loại mức độ nặng phản vệ • Theo Ring và Messner: 1999; 17(4): 387-99 - Độ I: Biểu hiện da (< 60 phút) - Độ II: Triệu chứng hô hấp nhẹ và ảnh hưởng đến CV (< 30 phút) - Độ III: Ảnh hưởng nặng c/n nhiều cơ quan (< 20’, riêng dị ứng thức ăn là < 30’) - Độ VI: Ngừng tuần hoàn và hô hấp Grade Biểu hiện 1=Nhẹ (skin and SC only) Ban đỏ, mày đay Brown JACI phù quanh mắt, 2004;114:371-376 Phù mạch (Quincke) 2=Trung bình (Resp, CV, GI) Khó thở, Stridor, khò khè nôn, buồn nôn, chóng mặt, vã mô hôi, chít hẹp họng miệng, đau bụng 3=Nặng (↓O2,↓BP, Nerves) Tím tái, Sat
  8. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 4. Chẩn đoán phản vệ: dựa vào WAO Tiêu chuẩn chẩn đoán PV Chẩn đoán phản vệ chỉ cần 1 trong 3 kịch bản sau: 1. Biểu hiện bệnh nhanh (vài phút đến vài giờ) với biểu hiện da/niêm mạc (ban mày đay, ngứa và ban đỏ giãn mạch và ít nhất một tiêu chuẩn dưới đây:  Biểu hiện đường hô hấp (khó thở, khò khòe, co thắt phế quản, stidor, giảm PEF và giảm oxy máu)  Giảm huyết áp hoặc triệu chứng ngất (syncope) 2. Hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây xảy ra nhanh chóng sau khi tiếp xúc với dị nguyên. (vài phút- vài giờ).  Da/niêm mạc  Biểu hiện hô hấp  Giảm huyết áp  Triệu chứng dạ dày ruột 3. Tụt huyết áp ở bệnh nhân sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết (vài phút – vài giờ): >30% HATĐ ở trẻ em theo tuổi hoặc >30% HATĐ/thấp hơn 90 mmHg ở người lớn Simons, FE; World Allergy, Organization (May 2010). " Annals of Allergy, Asthma & Immunology 104 (5): 405–12. Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 8
  9. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Chẩn đoán xác định phản vệ 1. Lâm sàng 2. XN: Serum histamine và tryptase Brockow K et al. Allergy 2005;60:150-8 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 9
  10. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Tryptase, histamin Tryptase máu Histamine máu Histamine chuyển hóa trong nước tiểu 24h A m o u n t 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 Minutes Các giá trị tryptase và histamin tăng có vai trò chẩn đoán phản vệ. (Nếu XN không có giá trị loại trừ) 5. Tiêm bắp epinephrine (adrenalin) “Guidelines recommend intramuscular injection of epinephrine as the first-line therapy in all cases of anaphylaxis” “ Epinephrine by the intramuscular (IM) route is the recommended therapy of choice in current guidelines or consensus statements from the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) anaphylaxis guidelines, the World Allergy Organization (WAO) anaphylaxis guidelines, the NIAID/FARE” World J Emerg Med. 2013; 4(4): 245–251. Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 10
  11. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Sơ đồ xử trí cấp cứu ban đầu phản vệ 1. NGỪNG NGAY TIẾP XÚC VỚI THUỐC HOẶC DỊ NGUYÊN + GỌI HỖ TRỢ ĐẶT NGƯỜI BỆNH NẰM ĐẦU THẤP 2. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG (Có thể chuyển độ nặng lên rất nhanh) ĐỘ I ĐỘ II ĐỘ III ĐỘ IV (nhẹ) (nặng) (nguy kịch) (Ngừng tuần hoàn) 3. ADRENALIN (ống 1mg/1ml) Duy nhất cứu sống BN – ngay lập tức Cấp cứu ngừng tuần hoàn •Báo bác sỹ và nhân TIÊM BẮP ĐƯỜNG TĨNH MẠCH viên y tế khác •Liều adrenalin: Sau khi tiêm bắp adrenalin > 2 lần huyết áp không lên, các •Theo dõi sát mạch, •Người lớn: 1/2 ống dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên: HA, ý thức... •Trẻ em: 1/5-1/3 ống •Tiêm TM chậm adrenalin pha loãng 1/10 (0,1mg = 1ml), •Thuốc: Corticosteroid •Nhắc lại sau mỗi 3-5 phút tiêm nhắc lại khi cần nếu chưa có đường truyền TM và kháng H1 cho đến khi hết các dấu - Người lớn: 0,5-1ml (50-100µg). hiệu về hô hấp và tiêu - Trẻ em lớn 0,3ml, không khuyến cáo cho trẻ dưới 10kg. hóa, huyết động ổn định •Truyền tĩnh mạch chậm adrenalin liên tục bắt đầu 0,1µg/kg/phút, chỉnh liều theo HA. PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU PV Phát hiện nhanh phản vệ: Đột ngột xuất hiện >1/4 các dấu hiệu sau tiếp xúc dị nguyên: 1. Hô hấp: Ho, nghẹt thở, thở rít, tím tái 2. Tim mạch: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt 3. Tiêu hóa: Đau quặn bụng, nôn mửa, đại tiểu tiện không tự chủ. 4. Ngoài da: Mày đay, ban đỏ toàn thân, sưng phù môi mắt. (1) Ngừng tiếp xúc dị nguyên ngay (2) 1. Tiêm bắp ngay adrenalin cho người lớn ½ -1 ống, trẻ em ≤ 1/3 ống (1mg/ml), Tiêm nhắc lại sau mỗi 5-15 phút, có thể 90 mmHg ở người lớn, >70 mmHg ở TE. 2. Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu thấp, chân cao 3. Đặt đường truyền tĩnh mạch riêng: dd NaCl 0,9% tốc độ nhanh 1-2 lít cho người lớn, 500 ml cho TE 4. Gọi hỗ trợ (3)  Thở o xy  Đánh giá : HH, Tuần hoàn, Ý thức  Truyền adrenalinTM nếu huyết động không cải thiện sau 2-3 lần tiêm bắp. Liều 0,1g/kg/phút, tăng tốc độ truyền 5 phút /lần, mỗi lần 0,1- 0,15 g/kg/phút (theo đáp ứng). Dimedrol ống 10mg tiêm bắp hoặc TM. Người lớn: 2 ống, TE: 1 ống, có thể nhắc lại mỗi 4-6 giờ. Methylprednisolon lọ 40 mg, tiêm bắp hoặc TM. Người lớn: 2 lọ, TE: 1 lọ, có thể nhắc lại mỗi 4-6 giờ Khí dung salbutamol Chú ý: - Điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên có thể tiêm bắp adrenalin theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt. - Tùy theo điều kiện và chuyên khoa mà sử dụng các thuốc và phương tiện cấp cứu hỗ trợ khác Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 11
  12. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy. 1. Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp: a) Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống). b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống). c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống). d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống). e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống). 2. Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần. 3. Tiêm nhắc lại adrenalin 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định. 4. Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải: a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng: - Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền. - Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm. b) Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh. c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết. 5. Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ. Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 12
  13. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 6. Y tá, điều dưỡng, KTV được tiêm bắp aderenalin khi phát hiện phản vệ “Physician and other health care professionals who perform procedures or administer medications sASCIA Guidelines - Acute management of anaphylaxis” These guidelines are intended for primary care physicians and nurses providing first responder emergency care.hould have available the basic therapeutic agents used to treat anaphylaxis ASCIA Guidelines - Acute management of anaphylaxis. © ASCIA 2016 Healthcare practitioners include physicians, dentists, pharmacists, pharmacy technicians, physician assistants, nurses, advanced practice registered nurses, surgeons, surgeon's assistant, athletic trainers, surgical technologist, midwives, dietitians, therapists, psychologists, chiropractors, clinical officers, social workers, phlebotomists, occupational therapists, optometrists, physical therapists, radiographers, radiotherapists, respiratory therapists, audiologists, speech pathologists, operating department practitioners, emergency medical technicians, paramedics, medical laboratory scientists, medical prosthetic technicians and a wide variety of other human resources trained to provide some type of health care service. The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA) Guidelines Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 13
  14. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Nursing Management The nurse has an important role in preventing anaphylactic shock. Nursing Diagnosis Based on the assessment data, the nursing diagnoses appropriate for the patient are: •Impaired gas exchange related to ventilation perfusion imbalance. •Altered tissue perfusion related to decreased blood flow secondary to vascular disorders due to anaphylactic reactions. •Ineffective breathing pattern related to the swelling of the nasal mucosa wall. •Acute pain related to gastric irritation. •Impaired skin integrity related to changes in circulation. Nursing Interventions Nursing interventions for the patient are: •Monitor client’s airway. Assess the client for the sensation of a narrowed airway. •Monitor the oxygenation status. Monitor oxygen saturation and arterial blood gas values. •Focus breathing. Instruct the client to breathe slowly and deeply. •Positioning. Position the client upright as this position provides oxygenation by promoting maximum chest expansion and is the position of choice during respiratory distress. •Activity. Encourage adequate rest and limit activities to within client’s tolerance. •Hemodynamic parameters. Monitor the client’s central venous pressure (CVP), pulmonary artery diastolic pressure (PADP), pulmonary capillary wedge pressure, and cardiac output/cardiac index. •Monitor urine output. The renal system compensates for low blood pressure by retaining water, and oliguria is a classic sign of inadequate renal perfusion. Evaluation 7. Đề cập đến dụng cụ tiêm adrenalin tự động Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 14
  15. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 If you're with someone having an allergic reaction with signs of anaphylaxis: 1. Immediately call 911 or your local medical emergency number. 2. Ask the person if he or she is carrying an epinephrine autoinjector (EpiPen, Auvi-Q, others) to treat an allergic attack. 3. If the person says he or she needs to use an autoinjector, ask whether you should help inject the medication. This is usually done by pressing the autoinjector against the person's thigh. 4. Have the person lie still on his or her back. 5. Loosen tight clothing and cover the person with a blanket. Don't give the person anything to drink. 6. If there's vomiting or bleeding from the mouth, turn the person on his or her side to prevent choking. 7. If there are no signs of breathing, coughing or movement, begin CPR. Do uninterrupted chest presses — about 100 every minute — until paramedics arrive. 8. Get emergency treatment even if symptoms start to improve. After anaphylaxis, it's possible for symptoms to recur. Monitoring in a hospital for several hours is usually necessary. Mayo Clinic USA Anapen/Epipen – Auto injectors Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 15
  16. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Bơm tiêm tự động JEXT EPIPEN ANAPEN 8. Thời gian tiêm bắp và số lần tiêm bắp adrenalin khoa học và thực tiễn ThờI gian giữa các mũi tiêm bắp adrenalin có thể < 5 phút, số lần tiêm bắp adrenalin 2-3 lần tình trạng phản vệ chưa cải thiện Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 16
  17. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 9. PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT 1. Phản vệ trên phụ nữ có thai 2. Phản vệ ở trẻ ≤ 2 tuổi 3. Phản vệ ở người cao tuổi 4. Phản vệ trên người đang dùng thuốc chẹn thụ thể Beta 5. Phản vệ có ngừng tuần hoàn 6. Phản vệ ở trong khi gây mê, phẫu thuật. 7. Phản vệ với thuốc cản quang. 8. Phản vệ vô căn 9. Phản vệ có thể do gắng sức Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 17
  18. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 10. Thử test da 1. Chỉ tiến hành test da trước khi sử dụng thuốc, vacxin, sinh phẩm hoặc dị nguyên nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với dị nguyên đó hoặc DN có liên quan hoặc không có thuốc thay thế. 2. Khi thử test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu phản vệ . 3. Việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ thuật 4. Sau khi tình trạng dị ứng ổn định được 4 tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng hoặc các chuyên khoa đã được đào tạo về dị ứng cơ bản để làm test xác định nguyên nhân phản vệ. Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 18
  19. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Trung tâm Dị ứng - MDLS Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 19
  20. Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Trung tâm DI&ADR khu vực TP. HCM Nha Trang, 18/8/2018 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 20
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
16=>1