Bài giảng Tai biến mạch não thoáng qua thái độ xử trí - PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng

Chia sẻ: ViGuam2711 ViGuam2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:27

Thêm vào BST

Báo xấu

38
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Tai biến mạch não thoáng qua thái độ xử trí trình bày các nội dung chính sau: Định nghĩa tai biến mạch não, nguyên nhân gây nên tai biến mạch não, biểu hiện lâm sàng của tai biến mạch não, đánh giá nguy cơ xuất hiện đột quỵ, chỉ định thuốc hạ áp,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Tai biến mạch não thoáng qua thái độ xử trí - PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng

TAI BIẾN MẠCH NÃO THOÁNG QUA THÁI ĐỘ XỬ TRÍ PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Lão khoa Trung ương
Gánh nặng đột quỵ/TIA theo tỷ lệ mắc ở các vùng : Châu Phi cận Sahara (trung, tây, đông, nam phi), Trung Đông, Đông Nam Á, Trung Mỹ và Nam Mỹ
ĐỊNH NGHĨA • Trước đây : Các cơn TIA được coi là kéo dài
TIẾN TRIỂN • Nên coi là “cơn đau thắt ngực không ổn định của não” - “unstable angina of the brain” - vì sẽ thường gây đột quỵ thiếu máu não:  Sau TIA đầu tiên, 10-20% bệnh nhân sẽ xuất hiện đột quỵ sau 90 ngày  50% bệnh nhân sẽ bị đột quỵ trong vòng 48 giờ đầu sau TIA  1/3 bệnh nhân TIA không được điều trị sẽ xuất hiện đột quỵ trong vòng 5 năm
NGUYÊN NHÂN  Nguyên nhân của TIA …  Xơ vữa động mạch lớn (~20%-25%)  Huyết khối từ tim (Cardioembolism) (10%-15%) Bệnh mạch máu nhỏ (Small vessel disease) (10%-15%)  Nguyên nhân hiếm không thường xuyên khác (~5%)  Nguyên nhân không xác định (~50%)
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ • Tuổi >50 • Tăng huyết áp • Đái tháo đường • Tăng cholesterol máu • Hút thuốc lá • Hẹp động mạch cảnh • Tiền sử bị TIA hoặc Đột quỵ • Tiền sử rung nhĩ kịch phát hoặc thường xuyên • Tiền sử bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu ngoại vi • Tiền sử gia đình bệnh mạch vành , bệnh mạch não, hoặc bệnh mạch máu ngoại vi trước tuổi 60
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG • Rối loạn ngôn ngữ/ nói khó • Giảm thị lực 1 hay 2 bên • Nhìn đôi Đa số TIAs có thời gian: • Liệt dây VII  60%
KHÁM LÂM SÀNG Khám thần kinh (+++) Khám chuyên khoa khác : Nghe tiếng thổi động mạch cảnh Khám tim Khám mạch ngoại vi Khám mắt  Giúp đánh giá nguy cơ mạch máu  Giúp xác định nguyên nhân
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TIA/Đột quỵ Cơn co giật Hạ -/tăng đường máu Migraine biến chứng Khối U Bệnh cột sống cổ hoặc cột sống thắt lưng Chóng mặt kịch phát tư thế lành tính Rối loạn thần kinh chức năng
CẬN LÂM SÀNG ?  CT sọ não: Loại trừ chảy máu não, U não, tổn thương nhồi máu não cũ  MRI não: Thấy tổn thương nhồi máu não là 20%-50% ở các bệnh nhân TIA  Siêu âm Doppler mạch cảnh: Độ nhạy & đặc hiệu 80%-90% đối với hẹp mạch cảnh >70%; không rõ lắm ở hệ sống nền  Siêu âm Doppler xuyên sọ: Độ nhạy~70%; đặc hiệu 30%-50% đối với hẹp mạch nội sọ >50%  MRA, CTA: Độ nhạy & đặc hiệu 80%-90% đối với hẹp >50%;  Chụp DSA : Đặc hiệu cao, chỉ định kết hợp điều trị can thiệp tái tưới máu  Siêu âm Doppler tim: Tìm huyết khối buồng tim, U, bệnh van tim  Điện tim đồ: Xác định rung nhĩ  Sinh hóa máu, Đường máu & HbA1C  Đông máu cơ bản: Đánh giá chức năng đông máu
Khi nào hội chẩn chuyên khoa Đột quỵ để chẩn đoán TIA? Khi bệnh nhân nghi ngờ TIA  Hội chẩn ngay với bác sĩ chuyên khoa đột quỵ sẽ giảm tỷ lệ xuất hiện đột quỵ về sau Đánh giá sớm và chỉ định điều trị kịp thời sẽ giảm 80% nguy cơ đột quỵ tái phát sớm (95% CI, 51% to 92%)
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HIỆN ĐỘT QUỴ  Thang điểm lâm sàng ABCD2  Tuổi : ≥60 tuổi = 1 điểm point  HA tâm thu ≥140mmHg và/hoặc tâm trương≥90mmHg = 1 điểm  Liệt 1 bên = 2 điểm  Đái tháo đường : Có = 1 điểm  Thời gian triệu chứng : ≥ 60 phút = 2 điểm; 10-59 phút = 1 điểm Mức nguy cơ Nguy cơ Đột quỵ 2 ngày 7 ngày 90 ngày 0-3 Thấp 1.0 1.2 3.1 4-5 Vừa 4.1 5.9 9.8 6-7 Cao 8.1 11.7 17.8
Thang điểm sửa đổi ABCD3 -I ABCD2: 0–3 ~ ABCD3: 0–3 ABCD2: 4–5 ~ ABCD3: 4–7 ABCD2: 6–7 ~ ABCD3: 8–13 Song B, Fang H, Zhao L, et al. Stroke. 2013;44(5):1244–1248
 Chụp CT hoặc MRI  Có nhồi máu não = Tăng nguy cơ mắc đột qụy trong thời gian ngắn  Chụp mạch máu não  Dự tính nguy cơ  Xác định chỉ định can thiệp tái tưới máu  Nếu có hẹp động mạch lớn gây TIA: Nguy cơ cao mắc đột quỵ trong thời gian ngắn
KHI NÀO BỆNH NHÂN TIA PHẢI NHẬP VIỆN ?  Tất cả bệnh nhân TIA cấp  Cần khám lâm sàng, cận lâm sàng và đưa kế hoạch điều trị trong 24 giờ sau khi nhập viện  Đối với các bệnh nhân có nguy cơ mắc đột quỵ cao  Để điều trị chuyên sâu và theo dõi chặt chẽ AHA 2009 guidelines: Hospitalize patients with TIA who present ≤72 hours of symptom onset if:  ABCD2 score ≥3 or  ABCD2 score 0-2 in either: the setting of inability to complete diagnostic evaluation within 48 h or evidence of focal ischemia
THUỐC ĐIỀU TRỊ TIA CẤP Aspirin  Antiplatelet: for acute TIA; to prevent stroke Combined aspirin + dipyridamole  Antiplatelet: benefit over aspirin alone; similar to clopidogrel Clopidogrel  Antiplatelet: for acute TIA in patients with aspirin allergy Heparin  Anticoagulant: consider if documented cardioembolic source, severe large vessel stenosis, history of multiple TIAs Warfarin  Anticoagulant: for TIA due to AF; reduces stroke, recurrent TIA Dabigatran  Anticoagulant: for TIA due to AF; direct thrombin inhibitor; more effective than antiplatelet Rx in this setting
CHỈ ĐỊNH THUỐC HẠ ÁP  Trong 24 giờ đầu, tối ưu hóa lưu lượng máu não  Tránh các thuốc hạ áp  Truyền muối sinh lý để duy trì ổn định tuần hoàn (euvolemia)  Nằm giường phẳng, tránh gối đầu cao  Nếu bệnh nhân ổn định trong 24h  Dùng lại thuốc hạ huyết áp  Tuy nhiên cần thận trọng ở các bệnh nhân TIA do hẹp mạch nặng động mạch lớn
THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG PHÒNG TÁI PHÁT TIA VÀ ĐỘT QUỴ  Warfarin  Khi TIA hoặc đột quỵ do Rung nhĩ : Giảm nguy cơ tái phát và Đột quỵ  Chống đông đường uống  Khi TIA do các nguy cơ cao khác có nguồn gốc từ tim  Phối hợp Aspirin + clopidogrel  Đối với các bệnh nhân không dung nạp warfarin vì lý do khác ngoài chảy máu  Kháng kết tập tiểu cầu  Khi TIA không do nguồn gốc từ tim; clopidogrel hoặc ASA-ER Dipiridamole tốt hơn aspirin trong phòng biến cố mạch máu sau Đột quỵ
CÁC THUỐC KHÁC TRONG PHÒNG TIA TÁI PHÁT HOẶC ĐỘT QUỴ Statins  Giảm nguy cơ biến cố mạch máu sau TIA và đột quỵ  Khuyến cáo LDL
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT DỰ PHÒNG TIA TÁI PHÁT HOẶC ĐỘT QUỴ Phẫu thuật động mạch cảnh  Khi hẹp ≥50%: Giảm rõ nguy cơ đột quỵ (nhất là khi hẹp >70% đường kính lòng mạch)  Tốt nhất thực hiện trong vòng 2 tuần sau TIA, đặc biệt là khi hẹp động mạch cảnh 50%-69% Tạo hình động mạch cảnh và stent  Xen kẽ với phẫu thuật động mạch cảnh  Chỉ định khi chống chỉ định phẫu thuật (tiền sử điều trị phóng xạ vùng cổ, nguy cơ tim cao)