Bài giảng về Tăng huyết áp

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:36

Thêm vào BST

Báo xấu

334
lượt xem 34
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thờng gặp và hiện đã trở thành một vấn đề xã hội. Ở các nớc phát triển, tỷ lệ THA ở ngời lớn (18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng gần 30 % dân số và có trên một nửa dân số 50 tuổi có THA.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng về Tăng huyết áp

BÀI GIẢNG TĂNG HUYẾT ÁP
TĂNG HUYẾT ÁP Tăng huyết áp (THA) là một bệnh rất thờng gặp và hiện đã trở thành một vấn đề xã hội. Ở các nớc phát triển, tỷ lệ THA ở ngời lớn (>18 tuổi) theo định nghĩa của JNC VI là khoảng gần 30 % dân số và có trên một nửa dân số > 50 tuổi có THA. Theo thống kê ở Việt nam những năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ THA ở ngời lớn là khoảng 11% thì thống kê gần đây tỷ lệ THA ở Hà nội cho ngời lớn đã khoảng 20 %. THA nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ có thể gây chết ngời mà còn để lại những di chứng nặng nề (vd. tai biến mạch não) ảnh hởng đến chất lợng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình xã hội. Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm về THA, phơng thức điều trị cũng nh việc giáo dục bệnh nhân đã tác động đến tiên lợng của THA. I. Định nghĩa tăng huyết áp (THA) Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế (World Health Organization - WHO và International Society of Hypertension - ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ³ 140 mmHg và/hoặc huyết
áp tâm trơng ≥ 90 mmHg. Con số này có đợc là do dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ cho thấy: Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ tai biến mạch não ở ngời lớn có con số huyết áp ≥ 140/90 mmHg. Tỷ lệ TBMN ở ngời có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt. II. Giai đoạn tăng huyết áp Hầu hết hiện nay ngời ta sử dụng cách phân loại của JNC VI (Uỷ ban phòng chống huyết áp Hoa kỳ) do tính chất thực tiễn và khả thi của nó. Thêm vào đó WHO-ISH cũng cho cách phân loại tơng tự chỉ khác nhau về thuật ngữ (bảng 7-1). Những điểm chú ý trong cách phân loại này: Đã đề cập đến khái niệm HA bình thờng cao, vì những nghiên cứu cho thấy trong một số trờng hợp với những nguy cơ cao (ví dụ tiểu đờng) thì đã cần điều trị. Không còn giai đoạn IV nh trớc đây (HA > 210/120 mmHg) vì trong thực tế tr- ờng hợp này gặp không nhiều và phơng án điều trị thì giống nh giai đoạn III. Bảng 7-1. Phân loại THA theo JNC VI (1997). HA tâm trương HA tâm thu Khái niệm (mmHg) (mmHg) HA tối u < 120 và < 80
HA bình thờng < 130 và < 85 Bình thờng cao 130 - 139 và 85-89 Tăng huyết áp Giai đoạn I và/hoặc 90 - 99 140 - 159 Giai đoạn II và/hoặc 100 - 109 160 - 179 Giai đoạn III và/hoặc > 110 > 180 III. Xác định và đánh giá một bệnh nhân THA A. Chẩn đoán xác định THA: rất đơn giản là đo HA. 1. Những lu ý khi xác định huyết áp: a. Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi (ít nhất 5 phút trớc đo), không dùng các chất kích thích có ảnh hởng đến huyết áp (cà phê, hút thuốc lá). b. Bệnh nhân nên ở t thế ngồi ghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim. Trong một số trờng hợp đặc biệt cần đo HA ở cả t thế nằm và ngồi hoặc đứng.
c. Bề rộng bao đo huyết áp n ên bằng 80 % chu vi cánh tay, do đó ở một số bệnh nhân tay to cần dùng loại bao rộng hơn. d. Nên dùng loại máy đo huyết áp thuỷ ngân. e. Con số huyết áp tâm thu tơng ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) và huyết áp tâm trơng là ở pha V (mất tiếng đập). Cần chú ý là có thể gặp khoảng trống HA. f. Nên đo HA ở cả hai tay và lấy trị số ở bên có số đo cao hơn. g. Cần thiết phải đo ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút và con số cuối cùng là trung bình cộng nếu có sự khác biệt > 5 mmHg. 2. Xác định là THA: Nếu khi đo ngay lần đầu HA > 160/100 mmHg th ì có thể xác định là bị THA, nếu không thì nên khám lại để khẳng định (bảng 7-2). Bảng 7-2. Thái độ đối với bệnh nhân THA khi đo lần đầu (theo JNC VI). HA tối đa HA tối thiểu Thái độ Kiểm tra lại trong 2 năm < 130 < 85 Kiểm tra lại trong 1 năm 130-139 85-89
Khẳng định lại trong vòng 2 140-159 90-99 tháng Đánh giá và điều trị trong vòng 1 160-179 100-109 tháng Lập tức đánh giá và điều trị ngay hoặc trong vòng 1 tuần tuỳ tình > 180 > 110 hình lâm sàng 3. Một số phơng pháp đo huyết áp khác: a. Giáo dục bệnh nhân tự đo huyết áp theo dõi, việc này có những lợi ích là: tránh cho bệnh nhân phải đến cơ sở y tế liên tục, giảm chi phí, giúp theo dõi điều trị tốt; tránh hiện tợng THA “áo choàng trắng”; làm bệnh nhân tích cực với điều trị THA. b. Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp). Biện ph áp này không dùng đ ể áp dụng thờng quy, nó có ích trong một số trờng hợp nh nghi ngờ bệnh nhân có THA “áo choàng trắng”, THA cơn, THA kháng lại điều trị, tụt HA do dùng thuốc hạ HA. B. Đánh giá một bệnh nhân THA Việc thăm khám một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích sau: Tìm hiểu nguyên nhân (nếu có).
Đánh giá các biến chứng (tổn thơng cơ quan đích). Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lợng bệnh. 1. Khai thác bệnh sử bao gồm: a. Khai thác tiền sử THA, thời gian, mức độ THA. b. Tiền sử các bệnh tim mạch, các triệu chứng bệnh tim mạch, suy tim, TBMN, bệnh mạch ngoại vi, bệnh thận, tiểu đờng, rối loạn mỡ máu... c. Các thói quen, lối sống (béo phì, hút thuốc lá, uống rợu, chế độ ăn nhiều muối...), trình độ giáo dục, điều kiện sống... d. Tiền sử gia đình về THA và các bệnh tim mạch... e. Các thuốc hạ áp đã dùng và mức độ đáp ứng... 2. Thăm khám thực thể: a. Đo HA (nêu trên). Trong một số trờng hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các t thế và đo HA tứ chi. b. Khám toàn trạng, chú ý chiều cao, cân nặng. c. Thăm khám đáy mắt. d. Thăm khám hệ tim mạch, chú ý các tiếng thổi ở tim, nhịp tim, các dấu hiệu suy tim, tiếng thổi ở các mạch máu lớn...
e. Thăm khám bụng chú ý tiếng thổi ở động mạch chủ hay động mạch thận, thận to hay không, các khối bất thờng ở bụng... 3. Các thăm dò cận lâm sàng: a. Các thăm dò thờng quy trong THA là: Phân tích nớc tiểu. Công thức máu. Sinh hoá máu (điện giải đồ, glucose khi đói, Cholesterol to àn phần và HDL- cholesterol). Điện tâm đồ 12 chuyển đạo. b. Các thăm dò hỗ trợ: nếu cần thì thăm dò thêm: Creatinin máu, protein niệu 24 giờ, acid uric, LDL-C, Triglycerid trong máu. Nồng độ renin, catecholamin... máu trong một số tròng hợp hãn hữu. Siêu âm tim để đánh giá khối lợng cơ thất trái và chức năng thất trái hoặc có kèm theo bệnh hay các biến chứng tim mạch khác. IV. Nguyên nhân tăng huyết áp Bảng 7-3. Một số nguyên nhân THA thứ phát. Các bệnh về thận: Viêm cầu thận cấp
Viêm cầu thận mạn Sỏi thận Viêm thận kẽ Hẹp động mạch thận... tu ỷ thợng thận Các bệnh U nội tiết: (Pheocromocytom) Cushing Cờng aldosteron Cờng giáp Cờng tuyến yên... Các bệnh hệ tim mạch: Hở van ĐMC (gây THA tâm thu đơn độc) Hẹp eo ĐMC (gây THA chi trên) Bệnh vô mạch (Takayashu) Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng, ảnh hởng đến động mạch
thận Do dùng một số thuốc: Cam thảo Các thuốc cờng alpha giao cảm (vd. các thuốc nhỏ mũi chữa ngạt...) Thuốc tránh thai... Nguyên nhân khác: Ngộ độc thai nghén Rối loạn thần kinh A. Đại đa số THA ở ngời lớn là không có căn nguyên (hay THA nguyên phát) chiếm tới > 95%. Một số yếu tố đợc coi là yếu tố nguy cơ của THA sẽ đợc trình bày sau. B. THA thứ phát hay THA có căn nguyên cần đợc chú ý nhất trong các trờng hợp sau: (Bảng 7-3) 1. Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30 hoặc già > 60. 2. THA rất khó khống chế bằng thuốc. 3. THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính. 4. Có biểu hiện bệnh lý cơ quan khác mà có thể là nguyên nhân của THA. V. Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân THA Việc phân tầng các mối nguy cơ cho bệnh nhân THA rất quan trọng giúp hoạch định chiến lợc điều trị THA cho bệnh nhân hợp lý. Việc phân tầng THA dựa trên các yếu tố nguy cơ và các tổn th-
ơng cơ quan đích. A. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA 1. Hút thuốc lá. 2. Rối loạn lipid máu. 3. Đái tháo đờng. 4. Tuổi > 60. 5. Nam giới hoặc nữ giới đã mãn kinh. 6. Tiền sử gia đình có ngời thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65 tuổi hoặc nam < 55 tuổi. B. Tổn thơng cơ quan đích có thể gặp trong THA 1. Tim: a. Cấp: Phù phổi cấp, NMCT cấp. b. Mạn: dày thất trái, suy vành mạn, suy tim... 2. Não: a. Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, TBMN thoáng qua, bệnh não do THA... b. Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua. 3. Thận: Đái máu, đái ra protein, suy thận... 4. Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy: các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạch/tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gỹnn), xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai thị… 5. Bệnh động mạch ngoại vi. C. Phân tầng mối nguy cơ đối với bệnh nhân THA Có 3 nhóm nguy cơ (theo JNC VI):
1. Nhóm A: Là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc THA m à không có tổn thơng cơ quan đích, không có các nguy cơ b ệnh mạch vành, không có biểu hiện bệnh tim mạch. 2. Nhóm B: Là những bệnh nhân THA cha có tổn thơng cơ quan đích và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch đã nói trên nhng không phải là tiểu đờng. 3. Nhóm C: là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thơng cơ quan đích hoặc tiểu đờng và có hoặc không kèm theo yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch. Bảng 7-4. Phân tầng mối nguy cơ và thái độ điều trị THA. Nhóm nguy cơ Giai đoạn THA A B C thờng Điều chỉnh Điều chỉnh Dùng Bình lối sống lối sống thuốc** cao Điều chỉnh Điều chỉnh Dùng Giai đoạn I lối sống (tới lối sống (tới thuốc 12 tháng) 6 tháng)*
Giai đoạn II và Dùng Dùng thuốc Dùng thuốc thuốc III Ghi chú: (*) Cho những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ, cân nhắc cho ngay thuốc phối hợp với điều chỉnh lối sống. (**) Cho những bệnh nhân có suy tim, suy thận, tiểu đờng. [newpage]VII. Điều trị tăng huyết áp A. Mục đích và nguyên tắc điều trị 1. Ngăn ngừa lâu dài các biến chứng. 2. Đa HA về trị số bình thờng (< 140/90 mmHg, nếu có tiểu đờng thì số HA phải
c. Chỉ có tuân thủ chế độ điều trị thích hợp mới giảm đợc đáng kể các tai biến do THA. B. Chế độ điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống): Là phơng pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không. 1. Giảm cân nặng nếu thừa cân: a. Chế độ giảm cân cần đặc biệt đợc nhấn mạnh ở những bệnh nhân nam giới béo phì thể trung tâm (béo bụng). b. Việc giảm béo phì đã đợc chứng minh làm giảm đợc cholesterol và giảm phì đại thất trái. c. Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị THA. 2. Hạn chế rợu: a. Nếu dùng quá nhiều rợu làm tăng nguy cơ tai biến mạch não ở bệnh nhân THA, làm tăng trở kháng với thuốc điều trị THA. b. Một số điều tra cho thấy nếu d ùng lợng rợu thích hợp thì có thể làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành (hiệu ứng ngợc). c. Do đó lợng rợu nếu có dùng cần hạn chế ít hơn 30 ml ethanol/ngày (ít hơn 720 ml bia, 300 ml rợu vang và 60 ml rợu Whisky). d. Tuy nhiên, với một số dân tộc mà số cân nặng không nhiều (nh ngời dân nớc ta) thì lợng rợu nếu có dùng chỉ nên bằng một nửa lợng rợu nói trên. 3. Tăng cờng
luyện tập thể lực: a. Nếu tình huống lâm sàng cho phép nên khuyến khích bệnh nhân tập thể dục đều. b. Chế độ luyện tập cần đều đặn ít nhất 30 - 45 phút/ngày và hầu hết các ngày trong tuần. c. Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành cần phải cho bệnh nhân làm các nghiệm pháp gắng sức thể lực trớc khi quyết định cho bệnh nhân chế độ tập thể lực. 4. Chế độ ăn: a. Giảm muối (Natri), đ ã đợc chứng minh làm giảm số huyết áp và nguy cơ biến chứng ở bệnh nhân THA. Chế độ ăn giảm muối nên thực hiện với lợng muối < 6 g NaCl/ngày hoặc < 2,4 g Natri/ngày. b. Duy trì đầy đủ lợng Kali khoảng 90 mmol/ngày, đặc biệt ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu để điều trị THA. c. Bảo đảm đầy đủ calcium và magnesium. d. Chế độ ăn hạn chế các mỡ động vật bão hoà, hạn chế các thức ăn giàu Cholesterol. 5. Bỏ thuốc lá: Cần hết sức nhấn mạnh để bệnh nhân cơng quyết từ bỏ hút thuốc lá trong mọi trờng hợp, vì đây là một trong những nguy cơ mạnh nhất của các biến chứng tim mạch. C. Các thuốc điều trị tăng huyết áp
1. Thuốc chẹn bêta giao cảm (bảng 7-5): a. Là một trong các thứ thuốc đợc lựa chọn hàng đầu trong điều trị THA, đã đợc chứng minh làm giảm tỷ lệ TBMN và đặc biệt là giảm NMCT. b. Cơ chế: Làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể bêta giao cảm với catecholamin do đó làm giảm nhịp tim và cung lợng tim. Nó cũng làm giảm nồng độ renin trong máu, làm tăng giải phóng các prostaglandins gây giãn mạch. Bảng 7-5. Các loại thuốc chẹn bêta giao cảm hay dùng. Các loại thuốc ISA Liều đầu Liều duy trì Loại chẹn chọn lọc b1 Atenolol 50 mg 25- 100 mg Betaxolol 10 mg 5 - 40 mg Bisoprolol 5 mg 2,5 - 20 mg Metoprolol 50 mg x 2 50 - 450 mg Metoprolol XL 50-100 mg 50 - 400 mg
Acebutolol + 200 mg x 2 200 - 1200 Các thuốc không chọn lọc Propranolol 40 mg x 2 40 - 240 mg Propranolol LA 40 - 80 mg 60 - 120 mg Timolol 10 mg x 2 20 – 60 Pindolol + 5 mg x 2 10 - 60 mg Carteolol + 2,5 mg 2,5 - 10 mg Penbutolol + 20 mg 20 - 80 mg Thuốc chẹn cả bêta và alpha giao cảm Labetalol 100 mg x 2 200 - 1200 mg Carvedilol 6,25 mg x 2 12,5- 1200 mg c. Phân loại: Dựa trên mức chọn lọc trên tim mà có thể chia ra nhóm có chọn lọc với thụ thể b1 và không chọn lọc (chẹn cả b1 và b2). Tuy nhiên với liều cao thì các
thuốc chọn lọc b1 sẽ không còn chọn lọc nữa. Các thuốc chẹn b êta giao cảm này còn đợc phân biệt bởi có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA) hoặc không có. Thuốc có hoạt tính giống giao cảm nội tại ít gây hạ nhịp tim hơn. d. Chống chỉ định và tác dụng phụ: các thuốc chẹn bêta giao cảm có khá nhiều chống chỉ định: Nhịp chậm, đặc biệt là bloc nhĩ thất độ cao. Suy tim nặng. Các bệnh phổi co thắt (hen phế quản). Bệnh động mạch ngoại vi. Thận trọng ở bệnh nhân có tiểu đờng, rối loạn mỡ máu. Thuốc dùng lâu có thể gây hội chứng Raynaud, liệt dơng, mất ngủ, trầm cảm... Có hiệu ứng cơn THA bùng phát nếu ngừng thuốc đột ngột. 2. Các thuốc chẹn alpha giao cảm (bảng 7-6): a. Cơ chế tác dụng: Các thuốc này ức chế thụ thể a1 giao cảm làm bloc thụ thể alpha giao cảm hậu hạch, dẫn đến giãn động mạch và tĩnh mạch. Bảng 7-6. Các thuốc chẹn alpha giao cảm thờng dùng.
Các loại thuốc Biệt dược Khởi đầu Duy trì Doxazosin mesylate Cardura 1 mg 1-16 mg Prazosin hydrochloride Minipress 1 mg x 2 1-20 mg Terazosin hydrochloride Hytrin 1 mg 1-20 mg b. Đặc điểm: các thuốc chẹn alpha giao cảm thờng có hội chứng “liều đầu tiên” tức là tác dụng rất mạnh khi dùng liều đầu tiên, có thể dẫn đến tụt huyết áp, do đó khi dùng liều đầu tiên cần bắt đầu rất thấp và theo dõi chặt chẽ. Các thuốc này có thể gây tụt huyết áp t thế, đau đầu, chóng mặt... Thuốc chọn lọc a1 giao cảm dùng lâu dài có thể cải thiện tình trạng rối loạn mỡ máu. Thuốc còn có tác dụng tốt chữa triệu chứng ở những bệnh nhân có ph ì đại tiền liệt tuyến lành tính. 3. Thuốc chẹn cả alpha và bêta giao cảm: (bảng 7-5) a. Do chẹn cả thụ thể bêta ở tim và alpha ở mạch ngoại vi nên có đợc cả hai cơ chế gây hạ HA của hai nhóm nói trên. b. Carvedilol là loại thuốc hiện đợc đề xuất không những để điều trị THA, suy vành mà còn tác dụng tốt trong suy tim với liều kiểm soát chặt chẽ. c. Tác dụng phụ giống nh các thuốc chẹn bêta giao cảm, ngoài ra có thể gây huỷ hoại tế bào gan, hạ HA t thế, hội chứng giống lupus ban đỏ, run chân tay và bùng phát THA khi ngừng thuốc đột ngột. 4. Các thuốc tác động lên hệ giao cảm
trung ơng: a. Cơ chế: các thuốc nhóm này kích thích thụ thể a2 giao cảm tiền hạch trong hệ thần kinh trung ơng, làm giảm trơng lực giao cảm ngoại vi và làm giảm trở kháng mạch hệ thống, từ đó hạ huyết áp. b. Đặc điểm: Các thuốc này không phải là thuốc lựa chọn u tiên cho điều trị THA do có nhiều tác dụng phụ nh: nhịp chậm, chóng mặt, khô miệng, hạ huyết áp t thế, trầm cảm, rối loạn hoạt động tình dục. Một số thuốc có thể gây tăng men gan, giảm chức năng thất trái và đặc biệt là hội chứng “ngừng thuốc đột ngột”- THA bùng phát khi ngng thuốc đột ngột. 5. Các thuốc khác tác động lên hệ giao cảm: a. Cơ chế tác dụng: Các thuốc này ngăn chặn giải phóng nguồn Norepinephrin (Noradrenalin) ở tận cùng thần kinh ngoại vi. Riêng Reserpine còn có cả tác dụng trên hệ thần kinh trung ơng, nó làm cạn kiệt nguồn dự trữ norepinephrin ở các neuron thần kinh dẫn đến hạ HA. b. Đặc điểm: hiện nay các thuốc này không còn đợc coi là thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị THA, nhng vẫn còn có ích trong một số trờng hợp nhất định. c. Tác dụng phụ của các thuốc này khá nhiều: Reserpin gây trầm cảm ở 2 % số bệnh nhân. Ngoài ra các thuốc nhóm này có thể gây buồn ngủ, khô miệng, nghẹt mũi, hạ HA t thế, các rối loạn tình dục hoặc rối loạn tiêu hoá. Bảng 7-7. Các thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ơng và ngoại vi