Biến chứng tắc tĩnh mạch cửa sau cắt lách ở bệnh nhân thalassemia thể nặng

BIEÁN CHÖÙNG TAÉC TÓNH MAÏCH CÖÛA SAU CAÉT LAÙCH<br /> ÔÛ BEÄNH NHAÂN THALASSEMIA THEÅ NAËNG<br /> Laâm Thò Myõ *<br /> <br /> TOÙM TAÉT<br /> Muïc tieâu nghieân cöùu: Khaûo saùt ñaëc ñieåm taéc maïch tónh maïch cöûa ôû beänh nhaân Thalassemia theå<br /> naëng sau caét laùch.<br /> Thieát keá nghieân cöùu: nghieân cöùu tieàn cöùu moâ taû,trong 2003-2004,taïi BVNÑ1.<br /> Keát quûa nghieân cöùu: phaùt hieän 3/66 (4,5%) taéc tónh maïch cöûa vaø laùch.Coù 2 ca ñöôïc xaùc ñònh laø beänh<br /> β Thalassemia/HbE,moät ca laø β Thalassemia ñoàng hôïp töû,Tuoåi trung bình laø 12,6 ; caû ba ñeàu coù tieàn caên<br /> truyeàn maùu nhieàu laàn ;hai ca nhaäp vieän trong tình traïng thieáu maùu raát naëng,moät ca thieáu maùu trung bình<br /> thôøi gian trung bình phaùt hieän taéc tónh maïch laø 4,3 ngaøy ; daáu hieäu laâm saøng gôïi yù laø ñau buïng döõ doäi,soát<br /> nheï ;caùc xeùt nghieäm tieåu caàu,ñoâng maùu toaøn boä khoâng thay ñoåi roõ reät.Bieän phaùp phaùt hieän laø sieâu aâm<br /> maøu doppler vuøng buïng.Caû ba ñeàu ñöôïc ñieàu trò baèng heparin troïng löôïng phaân töû thaáp vaø warfarin.. Keát<br /> quûa coù ñaùp öùng vôùi ñieàu trò.<br /> Keát luaän: Caàn löu yù tôùi bieán chöùng taéc maïch ôû beänh nhaân thalassemia ngay vaø sau khi caét laùch.<br /> <br /> SUMMARY<br /> PORTAL VEIN THROMBOSIS IN PATIENTS WITH MAJOR THALASSEMIA<br /> FOLLOWING SPLENECTOMY<br /> Lam Thi My * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 160 – 163<br /> <br /> Objective : Evaluate portal vein thrombosis in patients with major Thalassemia following<br /> splenectomy.<br /> Design : a prospectively descriptive study, performing during a two-year period 2003-2004, at the<br /> Children’s hospital No 1.<br /> Results : 3/66 patients (4,5%) developed portal vein thrombosis and splenic vein thrombosis. Two<br /> cases are identified as β Thalassemia/HbE. One case is diagnosed as homozygous β Thalassemia. The<br /> median age is 12,6 years. Three patients received many times of blood transfusion in the past; two cases<br /> are admitted to hospital with extremely severe anemia; one patient is moderately anemic. The average<br /> time to find the venous thrombosis is 4,3 days. Suggestive clinical signs are severe abdominal pain, mild<br /> fever; laboratory parameters of platelets and coagulation are not changed significantly. Diagnosis is<br /> confirmed by abdominal Doppler ultrasonography. All of three patients are treated by low molecular<br /> weight heparin and warfarin. And this treatment is efficient.<br /> Conclusion : We need to pay more attention to the thrombotic complication in major Thalassemic<br /> patients after splenectomy..<br /> <br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> Bieán chöùng taéc maïch vaø nhieãm truøng vaãn thöôøng<br /> ñöôïc y vaên theá giôùi caûnh baùo ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp<br /> * Boä Moân Nhi, Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP.HCM<br /> <br /> 160<br /> <br /> Thalassemia sau caét laùch. Caû hai ñeàu laø bieán chöùng<br /> nguy hieåm vì coù theå ñöa ñeán töû vong nhanh choùng<br /> neáu khoâng phaùt hieän kòp thôøi. Bieán chöùng taéc maïch ôû<br /> beänh nhaân treû em Thalassemia sau caét laùch chöa coù<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> nhieàu nghieân cöùu,neân vaán ñeà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò<br /> chöa ñöôïc phoå bieán. Qua coâng trình ñieàu trò caét laùch<br /> taïi BVNÑ 1 trong hai naêm 2003-2004, chuùng toâi phaùt<br /> hieän ñöôïc 3 ba bò bieán chöùng taéc maïch. Chuùng toâi<br /> muoán moâ taû laïi caùc hoaøn caûnh beänh lyù cuûa ba ca naøy<br /> vôùi caùc ñaëc ñieåm cuï theå veà laâm saøng vaø dieãn tieán<br /> beänh, ñeå coù bieän phaùp phaùt hieän sôùm vaø ñieàu trò kòp<br /> thôøi nguy cô taéc maïch ôû beänh nhi Thalassemia sau<br /> caét laùch<br /> Muïc tieâu nghieân cöùu<br /> -Khaûo saùt ñaëc ñieåm taéc maïch ôû beänh nhaân<br /> Thalassemia theå naëng sau caét laùch.<br /> <br /> PHÖÔNG PHAÙP VAØ ÑOÁI TÖÔÏNG NGHIEÂN<br /> CÖÙU<br /> Phöông phaùp nghieân cöùu<br /> Hoài cöùu moâ taû trong hai naêm töø 1/2003 ñeán<br /> 12/2004.<br /> Côû Maãu: laáy troïn.<br /> <br /> Tieâu chí choïn beänh : beänh nhaân Thalassemia<br /> sau caét laùch ñöôïc chaån ñoaùn taéc maïch qua sieâu aâm<br /> maøu doppler vuøng buïng.<br /> <br /> KEÁT QUÛA NGHIEÂN CÖÙU<br /> Trong 2 naêm thöïc hieän caét laùch cho 66 beänh<br /> nhaân Thalassemia theå naëng, phaùt hieän 3 ca bò taéc<br /> maïch sau caét laùch. Ñaây laø hai ca 14 tuoåi vaø moät ca 10<br /> tuoåi. Trieäu chöùng taéc maïch ñöôïc chaån ñoaùn coù thôøi<br /> gian trung bình laø 4,3 ngaøy sau khi coù daáu hieäu khôûi<br /> phaùt. Trieäu chöùng ñau buïng vaø lieät ruoät laø daáu hieäu<br /> khôûi phaùt ñaàu tieân. Caû ba ñeàu coù xeùt nghieäm chöùc<br /> naêng gan trong giôùi haïn bình thöôøng,ñeám tieåu caàu<br /> sau caét laùch laàn löôït laø 556000/mm3, 244000/mm3 vaø<br /> 234000/mm3. Xeùt nghieäm xaùc ñònh chaån ñoaùn döïa<br /> vaøo sieâu aâm maøu doppler vuøng buïng vôùi nhaän ñònh<br /> taéc tónh maïch laùch cöûa. Thuoác khaùng ñoâng vôùi<br /> Heparine troïng löôïng phaân töû nhoû ñöôïc söû duïng ngay<br /> sau xaùc ñònh coù taéc maïch, sau ñoù ca ba ñöôïc chuyeån<br /> vieän sang Beänh vieän Huyeát hoïc vaø Truyeàn maùu.<br /> <br /> Ñoái töôïng nghieân cöùu<br /> Baûng 1 :Ñaëc ñieåm ba tröôøng hôïp taéc maïch ñieån hình<br /> Ñaëc ñieåm<br /> Tuoåi<br /> Giôùi<br /> Ñieän di Hb<br /> Thôøi gian phaùt hieän taéc maïch<br /> Trieäu chöùng laâm saøng taéc maïch<br /> Tuoåi chaån ñoaùn Thalassemia<br /> Tieàn söû truyeàn maùu<br /> Daáu hieäu thieáu maùu<br /> Gan to<br /> Laùch to<br /> Hb luùc vaøo (g/dL)<br /> Hb luùc taêc maïch (g/dL)<br /> Baïch caàu luùc vaøo vieän (/mm3)<br /> Baïch caàu luùc taéc maïch (/mm3)<br /> Tieåu caàu luùc vaøo vieän (/mm3)<br /> Tieåu caàu luùc taéc maïch (/mm3)<br /> Ferritin (ng/ml)<br /> TCK (gi)<br /> TCKkhi taéc maïch (gi)<br /> TQ (gi)<br /> TQ luùc phaùt hieän taéc maïch (gi)<br /> Sieâu aâm buïng<br /> <br /> Ca 1<br /> 10<br /> Nöõ<br /> Hb A 45,7%,HbA2/E 41,2%,<br /> HbF 13,1%<br /> 6 ngaøy<br /> Ñau buïng, soát<br /> 7 thaùng tuoåi<br /> Nhieàu laàn<br /> Raát naëng<br /> 7cm<br /> Hoá chaäu<br /> 2,1<br /> 7,6<br /> 13000<br /> 12200<br /> 108.000<br /> 556.000<br /> 345<br /> 21,3<br /> 31,4<br /> 13,2<br /> 13,7<br /> Gan to, tuï dòch vuøng hoá laùch<br /> <br /> Ca 2<br /> 14<br /> Nam<br /> Hb A 33,6%; A2/E 49,7%,<br /> HbF 16,7%<br /> 5 ngaøy<br /> Co giaät<br /> 4 tuoåi<br /> Nhieàu laàn<br /> Raát naëng<br /> 8cm<br /> Hoá chaäu<br /> 3,5<br /> 8,6<br /> 4300<br /> 11700<br /> 109000<br /> 244000<br /> Khoâng ño<br /> 44<br /> 62,5<br /> 14<br /> 13,3<br /> Gan laùch to ñoàng daïng<br /> <br /> Ca 3<br /> 14<br /> Nam<br /> Hb A 32%; A2 2%;<br /> HbF 56%<br /> 2 ngaøy<br /> Ñau buïng,lieät ruoät cô naêng<br /> 5 tuoåi<br /> Nhieàu laàn<br /> Trung bình<br /> 8cm<br /> Hoá chaäu<br /> 6,4<br /> 8<br /> 3600<br /> 18.300<br /> 234000<br /> 250000<br /> Khoâng ño<br /> 42<br /> 23,7<br /> 15,2<br /> 14,6<br /> Gan laùch to,taêng aùp löïc TM cöûa<br /> <br /> 161<br /> <br /> Ñaëc ñieåm<br /> Sieâu aâm maøu maïch maùu<br /> <br /> Löôïng maùu truyeàn tröôùc moå<br /> Thôøi gian nhaäp vieän tröôùc moå<br /> Thôøi gian ñieàu trò taïi BVHHTM<br /> <br /> Ca 1<br /> Ca 2<br /> Ca 3<br /> Huyeát khoái tónh maïch laùch keùo daøi Huyeát khoái tónh maïch laùch Huyeát khoái to toaøn boä TM laùch<br /> ñeán tónh maïch cöû a,khoâng gaây taéc vaø tónh maïch cöûa khoâng gaây vaø cöûa,khoâng thaáy flow trong<br /> hoaøn toaøn.<br /> taéc ngheõn hoaøn toaøn<br /> tónh maïch cöûa.<br /> 68,2ml/kg<br /> 16,6ml/kg<br /> 3,9ml/kg<br /> 16 ngaøy<br /> 10 ngaøy<br /> 8 ngaøy<br /> 23 ngaøy<br /> 7 ngaøy<br /> Ñöôïc chuyeån vieän töø 22/12/04<br /> <br /> BAØN LUAÄN<br /> Taéc tónh maïch cöûa sau caét laùch ôû beänh nhaân<br /> Thalassemia theå naëng chieám tæ leä 4,41%, Theo NC<br /> Khanh(6) thì khoâng ghi nhaän bieán chöùng taéc maïch<br /> qua theo doõi 115 ca caét laùch.Theo NT Bænh(7) cuõng<br /> khoâng ghi nhaän bieán chöùng naøy. Tuy nhieân gaàn ñaây<br /> theo taùc giaû Fujita(4) theo doõi bieán chöùng taéc tónh<br /> maïch cöûa laø 1,5% qua coâng trình nghieân cöùu 321 ca<br /> caét laùch ôû ngöôøi lôùn coù beänh lyù huyeát hoïc,theo<br /> Hawsawi(5) phaùt hieän moät ca taéc tónh maïch cöûa sau<br /> caét laùch ôû beänh nhaân 10 tuoåi bò βThalassemia theå<br /> naëng. Ñieàu naøy cho thaáy taéc tónh maïch cöûa laø bieán<br /> chöùng caàn löu yù phaùt hieän ôû beänh nhaân bò beänh lyù<br /> huyeát hoïc coù caét laùch,bôûi vì coù caùc tröôøng hôïp taéc tónh<br /> maïch cöûa xaûy ra muoän hôn vaø ñoâi khi beänh nhaân<br /> khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng.Theo Fujita(4), qua<br /> moät coâng trình maø taùc giaû tham khaûo laø Chaffanjon<br /> ñaõ phaùt hieän taéc tónh maïch cöûa 4 /60 ca caét laùch<br /> trong ñoù coù 3 ca khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng,maø<br /> chæ phaùt hieän qua sieâu aâm maøu doppler.<br /> Tuoåi caét laùch ôû ba beänh nhaân ñeàu töø 10 –14<br /> tuoåi,so saùnh vôùi hai coâng trình cuûa taùc giaû NCKhanh(6)<br /> vaø NTBænh(7),nghieân cöùu ña soá ôû treû em,trong khi<br /> coâng trình cuûa taùc giaû Fujita(4) thì ôû ngöôøi lôùn,vaø theo<br /> Hawsawi(5) laø 10 tuoåi. Nhö vaäy,coù nguy cô taéc maïch ôû<br /> treû lôùn hay ngöôøi lôùn sau khi caét laùch hôn treû nhoû<br /> khoâng,vaán ñeà naøy caàn coâng trình nghieân cöùu keá tieáp.<br /> Tieàn caên truyeàn maùu nhieàu laàn laø ñaëc ñieåm ôû caû<br /> ba beänh nhaân treân, nhöng khoâng ñöôïc ñeàu ñaën vaø<br /> theo doõi lieân tuïc.Trong khi ñoù ca cuûa Hawsawi(5) ñaõ<br /> ñöôïc theo doõi vaø truyeàn maùu ñònh kyø tröôùc caét<br /> laùch.Vaán ñeà truyeàn maùu chöùng toû caùc beänh nhaân ñeàu<br /> laø theå naëng coù nhu caàu truyeàn maùu ñeå soáng coøn, vaø bò<br /> haäu quûa öù saét maïn tính :gan laùch to chaéc,neân coù aûnh<br /> höôûng tôùi chöùc naêng gan cuûng nhö caùc cô quan noäi<br /> taïng khaùc.<br /> <br /> 162<br /> <br /> Theå beänh thalassemia cuûa hai trong ba beänh<br /> nhaân laø βThal/HbE coøn laïi laø βThalassemia ñoàng hôïp<br /> töû. Ca cuûa Hawsawi(5) baùo caùo laø beänh nhaân<br /> βThalassemia ñoàng hôïp töû,theo Atichartakarn(1), ghi<br /> nhaän coù taéc maïch ôû beänh nhaân sau caét laùch thuoäc theå<br /> beänh βThalassemia/HbE vaø theo Cappellini(2) beänh<br /> nhaân thalassemia theå trung gian vaãn coù nguy cô taéc<br /> maïch vaø taêng ñoâng. Ñieàu naøy cho thaáy coù söï lieân<br /> quan tôùi caáu truùc baát thöôøng cuûa maøng hoàng caàu cuûa<br /> beänh thalassemia tôùi hieän töôïng taêng ñoâng.Ngoaøi ra<br /> theo Fujita(4) vaø Orkin(8), khi hoàng caàu Thalassemiabò<br /> vôõ seõ phoùng ra caùc phospholipids ñaây laø caùc chaát coù<br /> taùc duïng taêng ñoâng.<br /> Thôøi gian xuaát hieän taéc tónh maïch cöûa sau caét<br /> laùch trung bình laø 4,3 ngaøy sôùm nhaát laø 2 naøy vaø<br /> muoän laø 6 ngaøy,so vôùi beänh nhaân cuûa Hawsawi(5) laø<br /> 12 ngaøy, theo Fujika(4) trung bình laø 12,5 ngaøy, coù ca<br /> 2 thaùng sau. Theo hai taùc giaû naøy thôøi gian phaùt hieän<br /> taéc tónh maïch cöûa coù theå khoâng chính xaùc vì coøn leä<br /> thuoäc vaøo daáu hieäu laâm saøng khoâng ñaëc hieäu vaø nhieàu<br /> khi beänh nhaân coøn bò aûnh höôûng thuoác meâ, hoaëc coøn<br /> leä thuoäc vaøo maùy sieâu aâm,thöôøng phaûi duøng CT<br /> scanner buïng hoaëc sieâu aâm maøu doppler thì môùi phaùt<br /> hieän. Theo y vaên, caàn löu yù tôùi bieán chöùng taéc maïch ôû<br /> nhöõng beänh nhaân coù trieäu chöùng ñau buïng xaûy ra<br /> trong 30 ngaøy ñaàu sau caét laùch.<br /> Trieäu chöùng laâm saøng taéc tónh maïch cöûa goàm coù<br /> ñau buïng (2 ca), soát (1 ca), co giaät (1 ca). Fujika(4) cho<br /> bieát ñau buïng,soát,tieâu chaûy,bieáng aên laø nhöõng trieäu<br /> chöùng thöôøng gaëp ôû beänh nhaân taéc tónh maïch cöûa<br /> sau caét laùch,nhöng caùc trieäu chöùng naøy khoâng ñaëc<br /> hieäu vì coù theå gaëp ôû beänh nhaân sau phaåu thuaät ñöôøng<br /> tieâu hoùa,ño ñoù raát khoù phaùt hieän sôùm.Theo Fujika(4),<br /> hieän töôïng sung huyeát tónh maïch ruoät seõ gaây hieän<br /> töôïng soát,tieâu chaûy nöôùc coù theå coù hay khoâng ñau<br /> buïng keøm theo.<br /> Taêng tieåu caàu laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br /> <br /> gaây taéc maïch, tuy nhieân 2 beänh nhaân treân ñeàu coù soá<br /> löôïng tieåu caàu tröôùc khi caét laùch vaø khi phaùt hieän taéc<br /> maïch trong giôùi haïn bình thöôøng, chæ coù 1 ca tieåu caàu<br /> hôi taêng 566000/mm3. Theo y vaên taêng tieåu caàu gaây<br /> taéc maïch thöôøng ôû ngöôõng cao,ca cuûa Haswawi(5),<br /> theo Shebl(9) theo doõi bieán chöùng taêng tieåu caàu ôû<br /> beänh nhaân thalassemia caét laùch vaø khoâng caét laùch thì<br /> taêng tieåu caàu ôû nhoùm caét laùch laø 797.000mm3 ,vôùi soá<br /> löôïng tieåu caàu trung bình laø 340.000/mm3. Taêng tieåu<br /> caàu sau caét laùch laø do hieän töôïng taêng saûn xuaát cuûa<br /> tuyû xöông vaø haäu quûa cuûa laùch bò caét.<br /> Ba beänh nhaân keå treân ñeàu coù xeùt nghieäm ñoâng<br /> maùu ngoaïi sinh trong giôùi haïn cho pheùp, ca 1 coù thôøi<br /> gian ñoâng maùu noäi sinh ngaén. Tình traïng taêng ñoâng<br /> ôû beänh thalassemia laø moät trong caùc nguyeân nhaân<br /> gaây taéc maïch, ñieàu naøy ñöôïc caùc taùc giaû Eldor(3),<br /> Shebl(9) chöùng minh qua qua ñònh löôïng caùc chaát öùc<br /> cheá ñoâng maùu nhö protein C, protein S, anti<br /> thrombin III giaûm trong maùu beänh nhaân thalassemia<br /> coù vaø khoâng coù caét laùch. Söï giaûm toång hôïp caùc yeáu toá<br /> choáng ñoâng coù theå laø haäu quûa cuûa toån thöông gan do<br /> öù saét, hoaëc do söï gaén keát caùc protein S leân caùc vò ñieåm<br /> phospholidids treân maøng tieåu caàu tuy nhieân vaán ñeà<br /> coøn ñöôïc nghieân cöùu.<br /> Theo Fujita(4) vai troø cuûa doøng chaûy cuõng laø moät<br /> yeáu toá aûnh höôûng tôùi taéc tónh maïch. Goác cuûa tónh<br /> maïch laùch ñöôïc xem nhö laø tuùi cuøng,laø nôi deã hình<br /> thaønh cuïc maùu ñoâng. Yeáu toá thuaän lôïi thaønh laäp cuïc<br /> maùu ñoâng tæ leä thuaän vôùi chieàu daøi vaø kích thöôùc cuûa<br /> tónh maïch laùch coøn soùt laïi sau caét laùch. Khi cuïc maùu<br /> ñöôïc thaønh laäp ôû goác cuûa tónh maïch laùch noù seõ lan<br /> vaøo tónh maïch cöûa vaø tónh maïch maïc treo. Theo y<br /> vaên, neân thaét tónh maïch laùch caøng gaàn goác caøng toát.<br /> Khi ñaõ xaùc ñònh coù taéc tónh maïch cöûa thì caàn can<br /> thieäp ngay baèng khaùng ñoâng,caùc tröôøng hôïp phaùt<br /> hieän muoän ñeàu ñöa ñeán töû vong. Ba ca phaùt hieän ñaõ<br /> ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác khaùng ñoâng vaø chuyeån sang<br /> beänh vieän Huyeát Hoïc vaø Truyeàn maùu. Hieän nay,hai ca<br /> ñaàu ñaõ xuaát vieän vaø boû taùi khaùm, moät ca ñang ñöôïc<br /> <br /> ñieàu trò choáng ñoâng. Theo caùc taùc giaû neân phoái hôïp<br /> ñieàu trò thuoäc nhoùm Heparin, choáng ngöng taäp tieåu<br /> caàu vaø warfarin.<br /> <br /> KEÁT LUAÄN<br /> Caét laùch laø bieän phaùp quyeát ñònh ñeå cöùu vaõn tình<br /> theá beänh nhaân thalassemia theå naëng giuùp giaûm taûi<br /> khoái löôïng maùu truyeàn, vaø caùc nguy cô do truyeàn<br /> maùu, tuy nhieân caàn löu yù tôùi bieán chöùng taéc maïch vaø<br /> nhieãm truøng laø hai moái nguy cô ñe doaï sau caét laùch.<br /> Ñeå naâng cao hieäu quûa beänh nhaân sau caét laùch, caàn<br /> theo doõi chaët cheõ tröôùc trong vaø sau caét laùch ñeå phaùt<br /> hieän kòp thôøi caùc daáu hieäu cuûa taéc maïch vaø löu yù tôùi<br /> khaùng sinh phoøng beänh cho beänh nhaân nhoû tuoåi.<br /> <br /> TAØI LIEÄU THAM KHAÛO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Atichartakarn V (2003): In vivo platelet activation and<br /> hyperaggregation in Hb E/beta-thalassemia: a<br /> consequence of splenectomy.Int J Hematol.2003<br /> Apr,77 (3) :299 –303.<br /> Cappellini M.D.(2000): Venous thromboembolism and<br /> hypercoagulability in splenectomized patients with<br /> thalassemia intermedia.British Journal of Hematology<br /> 111,pp467- 473.<br /> Eldor A (1999): A chronic hypercoagulatable state in<br /> patients with β Thalassemia major is already present<br /> in chilhood, Bristish Journal of Hematology, 107, pp<br /> 739-746.<br /> Fujita F (2003): Portal vein Thrombosis Following<br /> Splenectomy : Identification of Risk factors. The<br /> Emerican Surgeon,November,vol 69,pp 951-956.<br /> Hawsawi.Al (2004) Portal vein thrombosis after<br /> splenectomy for βThalassemia major.Saudi Med J Feb<br /> ; 25(2) : 225-8.<br /> Nguyeãn Coâng Khanh vaø CS (1993): Keát quûa caét laùch<br /> trong ñieàu trò Thalassemia vaø moät soá thay ñoåi ôû maùu<br /> ngoaïi vi sau caét laùch. Y Hoïc Vieät Nam (174),pp 72-78.<br /> Nguyeãn Taán Bænh vaø CS (1993): Veà 8 tröôøng hôïp<br /> Thalassemia ñöôïc chæ ñònh phaãu thuaät caét laùch taïi<br /> Trung Taâm Truyeàn Maùu Huyeát Hoïc TPHCM.Y Hoïc<br /> Vieät Nam,174, pp 79-82.<br /> Orkin SH (2003): The Thalassemia. Hematology of<br /> Infancy and Childhood, SAUNDRES, sixth edition, 20,<br /> pp 842- 920.<br /> Shebl SS (1999): Haemostatic disor in nonsplenectomized<br /> and splenectomized thalassemic children.East Mediterr<br /> Health.J.1999Nov :5 (6): 1711 –7.<br /> Sor J (2001): Portal vein thrombosis following<br /> laparosscopic splenectomy for β-Thalassemia. Surg<br /> Endosc. 2001 Dec ; 15 (12) : 1489.<br /> <br /> 163<br /> <br />