Bước đầu đánh giá kết quả ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống có sử dụng phác đồ điều trị dẫn nhập bằng basiliximab

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

53
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá diễn biến chức năng thận trong 2 năm đầu sau ghép ở BN ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống sử dụng phác đồ điều trị dẫn nhập bằng basiliximab, phối hợp prograf/neoral và cellcept.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bước đầu đánh giá kết quả ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống có sử dụng phác đồ điều trị dẫn nhập bằng basiliximab

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GHÉP THẬN TỪ NGƢỜI HIẾN KHÔNG CÙNG HUYẾT THỐNG CÓ SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DẪN NHẬP BẰNG BASILIXIMAB Bùi Văn Mạnh* TểM TẮT Nghiên cứu trên 44 bệnh nhân (BN) ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống nhằm đánh giá chức năng thận ghép trong 2 năm đầu và biến chứng liên quan đến sử dụng basiliximab để điều trị dẫn nhập. Kết quả: tỷ lệ cặp nhận-hiến không phù hợp ≥ 5 HLA chiếm tỷ lệ cao (42,2%), trong đó 9 cặp hoàn toàn không phù hợp. 86,5% BN có nước tiểu ngay trong mổ. Sau ghép 2 năm, mức lọc cầu thận (MLCT) có xu hướng giảm so với trước, nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chỉ có 1 BN bị nôn và mạch nhanh trong khi truyền basiliximab, không có BN nào bị sốc phản vệ. Sử dụng basiliximab điều trị dẫn nhập cho BN nhận thận từ người hiến không cùng huyết thống có hiệu quả tốt và an toàn. * Từ khóa: Ghép thận; Người hiến không cùng huyết thống; Basiliximab. Initial evaluation of kidney transplant outcome of patients received kidney from non-related donor using Basiliximab for induction Summary The study was carried out on 44 patients received kidney from non-related donor to evaluate graft function of recipient received kidney from non-related donor during the first 2 years after transplantation and the complications regarding to using of basiliximab for induction during 2008 - 2013. The graft function, complications regarding to using of basiliximab was analysed. Results: the rate of pair with ≥ 5 HLA mismatched was 43.2%, whereas 20.5% was full mismatched. Urine output was immediatelly established in majority of recipients (86.5%) at the time of graft reperfusion. After 2 years of transplant, there was trend to decrease the mean value of GFR in comparision with before, however it was insignificant. Only 1 patient experienced a episode of vomitting and transient tachycardiac, anaphylactic reaction was not happened. Using of basiliximab for induction is effective and safe for recipient received kidney from non-related donor. * Key words: Kidney transplant; Non-related donor; Basiliximab. ĐẶT VẤN ĐỀ Với những thành tựu phát triển y-dược học, kết quả ghép thận nói riêng và ghép tạng nói chung đã có sự cải thiện vượt bậc. Từ chỗ chỉ ghép thận từ người sống là anh em sinh đôi, đến nay việc ghép thận từ người sống hoặc chết não không cùng huyết thống, thậm chí bất tương * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh (hanhmanh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 06/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/02/2014 Ngày bài báo được đăng: 13/02/2014 140 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 hợp nhóm máu đã trở thành phổ biến. Sự ra đời của nhiều thế hệ thuốc chống thải ghép khác nhau, trong đó có các nhóm thuốc để điều trị dẫn nhập đã làm cải thiện đáng kể kết quả gần cũng như kết quả xa sau ghép. Tại Bệnh viện Quân y 103, basiliximab được sử dụng rộng rãi cho trường hợp ghép thận từ người hiến thận không cùng huyết thống và mang lại kết quả tốt. Nghiên cứu này nhằm: - Đánh giá diễn biến chức năng thận trong 2 năm đầu sau ghép ở BN ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống sử dụng phác đồ điều trị dẫn nhập bằng basiliximab, phối hợp prograf/neoral và cellcept. - Tìm hiểu các biến chứng liên quan đến sử dụng basiliximab. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 44 BN suy thận mạn được ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống từ 2009 - 2013 tại Bệnh viện Quân y 103. * Tiêu chuẩn lựa chọn: * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc. * Phương pháp tiến hành: - Từ ngày thứ 2 trước ghép (N-2 và N-1): + Lọc máu lần cuối trước ghép (thời gian 4 giờ, heparin trọng lượng phân tử thấp, đạt trọng lượng khô). + Sử dụng thuốc chống thải ghép nhóm ức chế calcineurin (cyclosporine/tacrolimus), cellcept và corticoid theo phác đồ thống nhất. - Ngày ghép (N0): + Basiliximab (simulect) 20 mg pha huyết thanh ngọt 5% thành 20 ml, truyền bơm tiêm điện trong vòng 20 phút, kết thúc trước khi BN được đưa vào phòng phẫu thuật. + Solumedrol 500 mg, tiêm tĩnh mạch chủ trong khi phẫu thuật. - Ngày thứ 4 sau ghép (N4): dùng liều basiliximab thứ 2, cách dùng như liều thứ nhất. - Các biện pháp điều trị khác sau ghép: - Ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống ≥ 3 tháng (bao gồm cả từ người sống và chết não). + Thuốc chống thải ghép cơ bản: prograf (28/44 BN), neoral (16/44 BN), cellcept (44/44 BN), corticoid. - Có sử dụng basiliximab là thuốc dẫn nhập và phác đồ cơ bản: prograft/neoral + cellcept. + Dự phòng nhiễm virut, dự phòng nhiễm khuẩn cơ hội, thuốc chống tăng huyết áp… - Có đủ dữ liệu cần thiết. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Không/sử dụng các thuốc dẫn nhập khác ngoài basiliximab. - BN thu thập số liệu không đầy đủ. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Thu thập số liệu: + Đặc điểm nhóm nghiên cứu: tuổi, giới, nguồn thận ghép, nguyên nhân gây suy thận mạn, mức độ phù hợp HLA. + Sau ghép: số lượng nước tiểu, ure, creatinin, các đợt thải ghép cấp, biến chứng sau ghép. 142 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 * Đánh giá kết quả: - Đánh giá creatinin máu, mức lọc cầu thận sau ghép 3, 6, 12, 24 tháng; tỷ lệ thải ghép cấp; biến chứng chung sau ghép và tác dụng phụ của basiliximab. - Tiêu chuẩn chẩn đoán: + Thải ghép cấp: dựa vào lâm sàng, sinh hóa và mô bệnh học. + Chậm chức năng thận: chức năng thận hồi phục kém, sau ghép phải lọc máu hỗ trợ ngay trong tuần đầu. + MLCT tính theo công thức Nankiwell: MLCT = 6,7/creatinin máu (mmol/l) + cân nặng (kg)/4 - ure/2 (mmol/l) - 100/h2 + 35 (với nam) hoặc 25 (với nữ)/(h: chiều cao, m). - Xử lý số liệu bằng phần mềm Epi.info và Epical 2000. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm của BN nhận thận và hiến thận. Bảng 1: Tuổi và giới của người nhận và hiến thận (n = 44). ĐỐI TƯỢNG TUỔI (n¨m) GIỚI Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Nam Nữ Người nhận 17 65 39,0  11,4* 30 14 Người hiến 20 52 33,5  8,2* 24 20 (*p < 0,05) Tuổi trung bình của người nhận đang trong độ tuổi lao động (39,0  11,4 tuổi). Tuổi trung bình người hiến thận thấp hơn hơn so với người nhận (p < 0,05), nam nhiều hơn nữ ở cả 2 nhóm. Kết quả này phù hợp các nghiên cứu trong nước đã công bố với tỷ lệ mắc bệnh thận giữa nam và nữ trong cộng đồng (nam nhiều hơn nữ) [1]. Tuổi trung bình của người hiến trẻ hơn so với người nhận thận (p < 0,05), khác với nhóm ghép thận từ người cùng huyết thống tại bệnh viện của chúng tôi. Sở dĩ có sự khác biệt này là vì ghép thận từ người hiến sống cùng huyết thống phần lớn do bố mẹ hiến cho con. Tuổi người hiến thận trẻ hơn người nhận có thể là một yếu tố thuận lợi cho chức năng thận phục hồi và duy trì sau ghép [1]. Bảng 2: Phân bố BN nhận thận theo sự phù hợp HLA (n = 44): MỨC ĐỘ PHÙ HỢP HLA n TỶ LỆ (%) Không hợp 6/6 alen 9 20,5 Phù hợp 1/6 alen 10 22,7 Phù hợp 2/6 alen 15 34,1 Phù hợp 3/6 alen 10 22,7 6 13,6 44 100 (trong đó phù hợp 1 haplotýp) Tổng số Mức độ phù hợp HLA 2/6 chiếm tỷ lệ cao nhất (34,1%), phù hợp 1 haplotýp (50%) có 13,6%, 9 cặp (20,5%) hoàn toàn không phù hợp HLA. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ các cặp hiến-nhận hoàn toàn không phù hợp HLA cao (20,5%) hoặc chỉ phù hợp rất thấp (1/6 alen = 22,7%). Trong quy trình điều trị chống thải ghép, 100% trường hợp nhận thận đều được dùng thuốc dẫn nhập (induction) để dự phòng thải ghép cấp 143 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 sớm bằng basiliximab (simulect) vào ngày mổ và ngày thứ 4 sau mổ kết hợp dùng thuốc chống thải ghép kinh điển theo phác đồ quy ước, nhưng có giảm liều (reduction). Trước đây, vấn đề phù hợp HLA luôn luôn được chú ý nhiều trong ghép thận từ người hiến sống, kể cả cùng huyết thống và không cùng huyết thống. Tỷ lệ thải ghép cấp ở BN ghép thận từ người hiến không cùng huyết thống theo một số báo cáo khoảng 6,95 - 13% [2]. David W và CS thấy tỷ lệ BN có chậm chức năng thận ở BN ghép thận từ người sống có HLA hoàn toàn không phù hợp khoảng 7%, trong khi ở nhóm ghép thận từ người chết não là 24% [1]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên. Nghiên cứu trên 28.000 BN, thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm của thận ghép ở nhóm BN có phù hợp HLA 6/6 là 69%, nhưng ở nhóm hoàn toàn không phù hợp HLA hoặc chỉ phù hợp 1 alen A thì tỷ lệ này chỉ còn 57% [2]. Tuy nhiên, nghiên cứu của David lại thấy HLA không phù hợp tuy có làm giảm thời gian sống thêm của thận ghép, nhưng không có ý nghĩa thống kê [2]. Gần đây, với sự phát triển của kỹ thuật miễn dịch trong việc phát hiện kháng thể kháng HLA và kỹ thuật đọ chéo huyết thanh (Flow cytometry) nên tỷ lệ thải ghép cấp sau ghép đã giảm đáng kể. Như vậy, với việc dùng thuốc dẫn nhập, trong đó có basiliximab, vấn đề thải ghép ở giai đoạn sớm có thể không còn là trở ngại lớn trong ghép thận cho những cặp BN hoàn toàn không phù hợp HLA như người ta vẫn lo ngại?. Tuy nhiên, với chúng tôi đây mới chỉ là kết quả với số lượng nhỏ BN, thời gian theo dõi ngắn, cần tiếp tục theo dõi thêm. * Nguyên nhân gây suy thận mạn trước ghép (n = 44): Viêm cầu thận mạn: 39 BN (88,6%); viêm thận-bể thận mạn: 03 BN (6,8%); thận đa nang: 02 BN (4,6%). * Phân bố BN theo nguồn thận ghép: Vợ hiến cho chồng: 1 BN (2,3%); chết não: 4 BN (9,2%); quan hệ khác: 39 BN (88,5%). Phần lớn nhận thận từ người sống hiến thận. 2. Kết quả sau ghép. * Tình trạng bài tiết nước tiểu sau mổ (n = 44): Phần lớn BN có nước tiểu ngay sau mổ (38 BN = 86,4%). 3 BN (6,8%) chậm chức năng thận phải hỗ trợ thận nhân tạo trong tuần đầu, sau đó BN phục hồi bình thường (nhận thận từ người chết não), 3 BN (6,8%) có nước tiểu trong giờ đầu về buồng hẫu phẫu. Bảng 3: Creatinin máu sau ghép. THỜI GIAN SAU GHÉP n CREATININ MÁU (X  SD) (mol/l) 3 tháng 44 105,5  22,1 6 tháng 44 107,1  18,8 12 tháng 35 115,5  20,4* 24 tháng 13 119,9  25,3* * p > 0,05 144 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Sau 24 tháng, giá trị trung bình creatinin có xu hướng tăng, nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 4: MLCT sau ghép (tính theo công thức Nankiwell). THỜI GIAN SAU GHÉP n MLCT (X  SD) (ml/phút) 3 tháng 44 59,5  18,1* 6 tháng 44 54,1  20,4 12 tháng 35 55,9  17,6 24 tháng 13 52,1  20,3* * p > 0,05 MLCT có xu hướng biến đổi giảm dần, sau 24 tháng vẫn chưa thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Về chức năng thận sau ghép, trừ những ca nhận thận từ người chết não, chức năng thận chậm phục hồi hơn, còn lại hầu hết BN chức năng thận đều phục hồi sớm và ổn định. Theo nhiều nghiên cứu, đánh giá MLCT ở BN ghép thận ước tính bằng công thức Nankiwell có độ chính xác cao hơn so với nhiều phương pháp khác [2, 3]. Vì BN chỉ có thận ghép hoạt động nên MLCT sẽ không cao như người bình thường. Đối với BN ghộp thận, phương phỏp tớnh MLCT bằng đồng vị phúng xạ là phương phỏp cú độ chớnh xỏc cao. Khi nghiờn cứu MLCT của BN ghộp thận dựng đồng vị phúng xạ 51Cr EDTA (Ethyl Diamine Tetraacetic Acid) theo phương phỏp đa mẫu của Chantler, Mourad và CS thấy phương phỏp ước lượng MLCT của Nanra và Nankiwell cú độ chính xác tương tự như phương pháp của Chantler, trong khi đó phương pháp Cockroft - Gault lại có độ sai số khá cao so với phương pháp Chantler (cao hơn thực tế, p < 0,05). Nankiwell và CS xây dựng công thức tính MLCT dựa vào ure máu, có độ chính xác tương tự như phương pháp tính MLCT dùng đồng vị phóng xạ Tc-DTPA ở mức độ chức năng thận, nhất là khi MLCT đã giảm thấp [3]. Bảng 5: Biến chứng sau mổ và tác dụng phụ liên quan đến basiliximab. BIẾN CHỨNG n TỶ LỆ (%) Thải ghép cấp 3 6,9 Chậm phục hồi chức năng thận ghép 3 6,9 Viêm tụy cấp 1 2,3 (2) (3) Viêm dạ dày cấp 1 2,3 Nôn, tim đập nhanh khi dùng basiliximab 1 2,3 Sốc phản vệ, dị ứng basiliximab 0 0 Tử vong 0 0 (1) Đến thời điểm kết thúc nghiên cứu này, chúng tôi chỉ ghi nhận 3 lần thải ghép cấp ở 3 BN và 3 BN chức năng thận chậm phục hồi sau ghép. BN bị thải ghép cấp được điều trị thành công bằng corticoid liều cao theo phác đồ thường dùng. Các biến chứng khác cũng tương tự như một số nghiên cứu đã công bố [5, 6, 7]. Trong quá trình theo dõi chúng tôi chỉ gặp 1 BN có biểu hiện tác dụng phụ rõ ràng của basiliximab là nôn và tim đập nhanh, tức ngực nhẹ trước khi kết thúc truyền basiliximab và không gặp BN nào bị sốc 145