Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật whipple cải tiến: Nối tuỵ - dạ dày qua mở mặt trước dạ dày

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

48
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định mức độ dễ dàng và hiệu quả của phương pháp nối tuỵ dạ dày qua mở mặt trước dạ dày trong phẫu thuật whipple. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật whipple cải tiến: Nối tuỵ - dạ dày qua mở mặt trước dạ dày

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT WHIPPLE CẢI TIẾN: NỐI TUỴ – DẠ DÀY QUA MỞ MẶT TRƯỚC DẠ DÀY Lê Văn Cường*, Bùi Mạnh Côn*, Võ Văn Hùng*, Vương Thừa Đức*, Lê Hữu Phước*, Ngô Viết Thi, Phan Văn Sử* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Dò tuỵ là biến chứng thường gặp và nguy hiểm trong phẫu thuật Whipple. Khâu nối tuỵ với dạ dày có ưu điểm là thành dạ dày dầy, chắc, máu nuôi tốt và dịch toan dạ dày ức chế men tuỵ. Khâu nối tuỵ – dạ dày qua mở mặt trước dạ dày đơn giản, dễ thực hiện, mũi khâu chắc chắn. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mức độ dễ dàng và hiệu quả của phương pháp nối tuỵ dạ dày qua mở mặt trước dạ dày trong phẫu thuật Whipple. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiền cứu, có đối chứng và chọn mẫu thuận tiện, ứng dụng lâm sàng. Mẫu nghiên cứu bao gồm 27 bệnh nhân (16 nam, 11 nữ) có chỉ định phẫu thuật Whipple, chia làm 2 nhóm: nhóm nghiên cứu (nối tuỵ – dạ dày qua mở mặt trước dạ dày) và nhóm chứng (nối tuỵ – hổng tràng). Kết quả: Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 48,22 ± 9,14, nhỏ nhất là 32 và lớn nhất là 72. Thời gian phẫu thuật trung bình là 230,8 phút, lượng máu mất trung bình là 283 ml, không có tai biến xảy ra. Nhóm nghiên cứu có kết quả tốt hơn nhóm chứng về lượng dịch dẫn lưu (141,8 ml so với 288,6 ml), số ngày nằm viện sau mổ (14,9 ngày so với 22,9 ngày) và tỷ lệ biến chứng (9,1% so với 25%); có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Nhóm NC có kết quả tốt hơn nhóm chứng về lượng dịch dẫn lưu, số ngày nằm viện sau mổ và tỷ lệ biến chứng; có ý nghĩa thống kê. Theo chúng tôi, trong phẫu thuật Whipple, nối tuỵ dạ dày được thực hiện đơn giản, dễ làm, đường khâu chắc chắn, an toàn và có thể khâu qua nội soi. Từ khoá: phẫu thuật Whipple, nối tuỵ – dạ dày qua mở mặt trước dạ dày. ABSTRACT INITIAL RESULTS OF MODIFIED WHIPPLE PROCEDURE: TRANSGASTRIC PANCREATICOGASTRIC ANASTOMOSIS Le Van Cuong, Bui Manh Con, Vo Van Hung, Vuong Thua Duc, Le Huu Phuoc, Ngo Viet Thi, Phan Van Su* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 118 – 128 Background: Pancreatic fistula is a dangerous and usual complication in Whipple procedure. Pancreaticogastric anastomosis has many advantages such as: the thick and strong wall of stomach, the richness of the vascular supply, the acid fluid of the stomach inhibits pancreatic enzymes. Pancreaticogastric anastomosis via opening the anterior surface of the stomach is simple procedure, easy to perform and easy to have stable surtures. Aims: To estimate easily and effective quality of transgastric pancreaticogastric anastomotic technique in Whipple procedure. Subjects and Methods: This is a prospective study with a control group and convenience sample choice for  Khoa Tổng Quát, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: PGS. Lê Văn Cường 118 ĐT: 0903952772, Email: giaiphauhoc@yahoo.com. Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học clinical application. This study is performed on 27 patients (16 males, 11 females) that are indicated the Whipple procedure. They are divided into 2 groups: a study group (transgastric pancreaticogastric anastomosis) and a control group (pancretico-jejunal anastomosis). Results: Mean age of these patients is 48.22 ± 9.14, minimum age is 32 and maximum one is 72. Mean an operative time is 230.8 minutes, mean lost blood quantity is 283 ml without any accidents at all. The study group has better results than the control group about drainage fluid quantity (141.8 ml vs 288.6 ml), postoperative time (14.9 days vs 22.9 days), complicated rate (9.1% vs 25%) - with statistical significance. Conclusions: The study group has better outcomes than the control group about drainage fluid quantity, postoperative time, complicated rate with statistical significance. In our opinion, the modified Whipple procedure (transgastric pancreaticogastric anastomosis) is simple, easy, safe with stable sutures that can be performed by laparoscopy. Key words: Whipple procedure, transgastric pancreaticogastric anastomosis kỹ thuật này đã được thực hiện tại Bv. Bình Dân, ĐẶT VẤN ĐỀ Bv. Chợ Rẫy khá lâu(16,24), trên thế giới thực hiện Phẫu thuật Whipple là một trong những đầu tiên vào năm 1946 bởi Waugh và Clagett(12). phẫu thuật lớn trong ổ bụng, được chỉ định Kỹ thuật này dựa trên nền tảng lý thuyết là cơ cho các bệnh lý vùng đầu tuỵ như: ung thư dạ dày dầy, chắc, mạch máu nuôi dồi dào và đầu tuỵ, ung thư nhú vater, ung thư đoạn dịch toan dạ dày trung hoà tốt dịch tuỵ bài tiết. cuối ống mật chủ, u tá tràng (dạng GIST), sỏi Trong mổ hở, khâu tuỵ vào mặt sau dạ dày nhu mô đầu tụy,... Phẫu thuật Whipple được tương đối dễ dàng, nhưng càng dễ dàng, thuận giới thiệu đầu tiên vào năm 1889 bởi Codivilla lợi, và an toàn hơn khi tiếp cận xuyên qua dạ (người Ý), đến năm 1935 được phát triển rộng dày (mở mặt trước dạ dày). Theo ý kiến chủ rãi bởi Whipple (người Mỹ), khi đó tỷ lệ tử quan của chúng tôi, với ưu điểm trên còn được vong còn rất cao, từ 40% đến 50%(13). Hiện nay nâng lên nhiều lần trong phẫu thuật khâu nối phẫu thuật Whipple có tỷ lệ tử vong dưới qua nội soi, nhất là khi dùng dụng cụ mang kim 5%(3,7,15,16,23), không ngừng cải tiến và những ca tự động (Endo-Stitch). Phương pháp khâu tuỵ đầu tiên thực hiện hoàn toàn qua nội soi ổ với dạ dày qua mở mặt trước dạ dày đã được bụng đã được báo cáo trên thế giới(9). Lafemina mô tả vào năm 2010(12), còn các tài liệu Phẫu thuật Whipple có nhiều tai biến và trong nước hiện nay chưa thấy nghiên cứu nào biến chứng như: chảy máu do rách tĩnh mạch báo cáo. cửa, xì dò miệng nối, chảy máu sau mổ,... trong Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đó đáng ngại nhất là xì dò miệng nối tuỵ - hổng đánh giá hiệu quả của kỹ thuật khâu nối tuỵ tràng (chiếm khoảng 50% các ca tử với dạ dày qua mở mặt trước dạ dày so với vong(4,10,11,12,20)). Có nhiều nghiên cứu khoa học các kỹ thuật khâu nối tuỵ – hổng tràng và tuỵ đã được thực hiện nhằm mục đích hạn chế tối – dạ dày (không mở mặt trước dạ dày). Kết thiểu biến chứng này và tập trung vào các nhóm quả của nghiên cứu sẽ được ứng dụng trên sau: dụng cụ cắt tuỵ (dao thường, dao điện, dao lâm sàng và tương lai sẽ nghiên cứu thêm để siêu âm,...), thay đổi vật liệu khâu nối (chỉ khâu ứng dụng vào phẫu thuật nội soi có khâu nối không sang chấn), hạn chế bài tiết tuỵ sau mổ tuỵ với ống tiêu hoá. (dùng thuốc Octreotide, tắc ống tuỵ tạm thời, Mục tiêu nghiên cứu đặt stent ống tuỵ), thay đổi kỹ thuật khâu nối (1,2,5,8,14,18,19,25,26,27). với hổng tràng Một trong những - Xác định hiệu quả của phương pháp nối cải tiến so với phương pháp chuẩn để hạn chế tuỵ với mặt sau dạ dày qua mở mặt trước dạ biến chứng này là nối tuỵ với mặt sau dạ dày, dày trong phẫu thuật Whipple. So sánh kết quả Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 này với nhóm chứng – nối tuỵ ruột. - Xác định phương pháp này dễ thực hiện, an toàn và có thể áp dụng rộng rãi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhóm NC có độ tuổi trung bình là 46,73 ± 9,07, tuổi lớn nhất là 62 và nhỏ nhất là 32 tuổi. Nhóm chứng có độ tuổi trung bình là 49,25 ± 9,36, tuổi lớn nhất là 72 và nhỏ nhất là 34 tuổi (biểu đồ 1). Tuổi Đối tượng nghiên cứu 49,25 Nghiên cứu này được thực hiện trên 27 bệnh nhân nhập viện bệnh viện Bình Dân, từ 01 - 2009 đến 09 - 2011, bao gồm 16 nam và 11 nữ. Các bệnh nhân này có u vùng đầu tuỵ, bóng vater và đoạn cuối ống mật chủ hoặc sỏi nhu mô đầu tuỵ có chỉ định phẫu thuật Whipple. 48,22 46,73 NC Chöùng Chung Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp tiền cứu, có nhóm chứng và ứng dụng lâm sàng. Chọn mẫu: Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bv. Bình Dân được chẩn đoán mắc các bệnh lý như ung thư đầu tuỵ, ung thư bóng vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ, sỏi nhu mô đầu tuỵ,... và có chỉ định phẫu thuật Whipple. Các bệnh nhân này được chia thành 2 nhóm, nhóm nghiên cứu (NC) là nhóm nối tuỵ – dạ dày qua mở mặt trước dạ dày và nhóm chứng là nhóm nối tuỵ – ruột. Cách chọn mẫu trong 2 nhóm là chọn mẫu một cách thuận tiện, với các bệnh lý tương tự được chẩn đoán và điều trị song song trong cùng thời điểm, địa điểm với nhau. Cỡ mẫu: được lấy từ đầu năm 2009 đến nay, với số mẫu là 27 trường hợp. Được chia làm 2 nhóm: 11 trường hợp thuộc nhóm NC và 16 trường hợp thuộc nhóm chứng. Phương pháp thống kê: các biến số định lượng được tính ra trung bình, độ lệch chuẩn và dùng phép kiểm định t (độ tin cậy 95%) để đánh giá sự khác biệt giữa 2 nhóm. Các biến số định tính được tính ra tầng xuất và dùng phép kiểm Chi bình phương (độ tin cậy 95%) để đánh giá sự khác biệt giữa 2 nhóm. KẾT QUẢ Tuổi và Giới Bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 48,22 ± 9,14, tuổi lớn nhất là 72 và nhỏ nhất là 32 tuổi. 120 Biểu đồ 1. Sự phân bố tuổi của bệnh nhân Nhóm NC có tuổi trung bình nhỏ hơn nhóm chứng khoảng 3 tuổi, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (t = 0,668 < t0,05). 72,5% 27,3 % NC 81,3% 18,7% Chứng 59,3% 40,7% Chung Biểu đồ 2. Phân bố giới tính Trong 27 bệnh nhân có 16 nam (59,3%) và 11 nữ (40,7%). Trong nhóm NC, nam chiếm 27,3%% (N=3) và nữ chiếm 72,7% (N=8). Trong nhóm chứng, tỷ lệ nam là 81,3% (N=13) và nữ là 18,7% (N=3) (biểu đồ 2). So sánh tỷ lệ giới tính giữa 2 nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,01 - 2 = 7,86). Nghề nghiệp và vùng sinh sống Nhóm NC chiếm đa số là nữ và nghề chiếm tỷ lệ cao là nội trợ (72,7%). Nhóm chứng phân bố tương đối đồng đều giữa các nghề (bảng 1). Vùng sinh sống của bệnh nhân phân bố tập Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 trung ở nông thôn trong nhóm NC và phân bố đều trong nhóm chứng (bảng 2). Bảng 1. Phân bố nghề nghiệp. Nhóm NC 0 8 (72,7%) 2 (18,2%) 0 1 (9,1%) 11 (100%) CNVC Nội trợ Công nhân Nông dân Khác Tổng Nhóm chứng 2 (12,5%) 4 (25,0%) 2 (12,5%) 4 (25,0%) 4 (25,0%) 16 (100%) Chung 2 (7,4%) 12 (44,4%) 4 (14,8%) 4 (14,8%) 5 (18,5%) 27 (100%) Bảng 2. Phân bố vùng sinh sống Nhóm NC 1 (9,1%) 5 (45,5%) 2 (18,2%) 3 (27,3%) 11 (100%) Thành phố Nông thôn Miền núi Miền biển Chung Nhóm chứng 4 (25,0%) 5 (31,3%) 3 (18,8%) 4 (25,0%) 16 (100%) Chung 5 (18,5%) 10(37,0%) 5 (18,5%) 7 (26,0%) 27 (100%) Lý do nhập viện và thời gian khởi bệnh Vàng da là nguyên nhân thường gặp để bệnh nhân đến khám bệnh, 5 trường hợp (45,5%) ở nhóm NC và 10 trường hợp (66,7%) ở nhóm chứng. Bệnh nhân vừa có vàng da vừa có đau bụng chỉ gặp 1 trường hợp (6,6%) ở nhóm chứng (biểu đồ 3). 6,6% 3,8% 26,7% 38,5% Vàng+Đau 54,5% 66,7% 57,7% Chung 45,5% Chứng NC Thời gian khởi phát bệnh đến thời điểm bệnh nhân đến khám và điều trị khá lâu khoảng 42 ngày, trong đó ở nhóm NC là 62 ngày và nhóm chứng là 30 ngày. Thời gian lâu nhất đến khám bệnh từ khi khởi phát là 300 ngày, thuộc nhóm NC (bảng 3). Bảng 3. Thời gian khởi phát bệnh. Trung bình 62,6 ± 104,8 Giới hạn 15-300 Trung bình 30,0 ± 29,9 42,0 ± 66,9 Giới hạn 1-90 1-300 Kiểm định t t0,05 Triệu chứng lâm sàng Các bệnh nhân có triệu chứng vàng da đều có tính chất tăng dần, nhóm NC có 5 trường hợp (45,4%), nhóm chứng có 14 trường hợp (87,5%) – trong đó có 2 trường hợp vàng sậm. Nhóm NC có 9 trường hợp đau bụng (81,8%), trong đó đau thượng vị, đau hạ sườn phải và đau cả 2 vị trí lần lượt là 3, 3 và 3 trường hợp. Nhóm chứng có 15 trường hợp đau bụng (93,8%), trong đó đau thượng vị, đau hạ sườn phải và đau cả 2 vị trí lần lượt là 2, 6 và 4 trường hợp. Nhóm NC có 10 trường hợp (90,9%) chán ăn, nhóm chứng có 8 trường hợp (50%). Nhóm NC có 7 trường hợp (63,6%) sụt cân, trung bình 1,6 kg/tháng; nhóm chứng có 5 trường hợp (31,3%) sụt cân, trung bình 1,83 kg/tháng. Triệu chứng sốt ít gặp hơn, 2 trường hợp thuộc nhóm NC (18,2%) và 3 trường hợp thuộc nhóm chứng (18,8%). Ngoài ra còn ghi nhận có 2 trường hợp (12,5%) trong nhóm chứng có triệu chứng tiểu sậm, ngứa da, nổi sẩn da. Tam chứng Charcot (đau hạ sườn phải, sốt, vàng da) chỉ có 1 trường hợp (9,1%) thuộc nhóm NC và 2 trường hợp (12,5%) thuộc nhóm chứng. Bảng 4. Triệu chứng lâm sàng Vàng da Đau bụng Chán ăn Sụt cân Sốt Khác Nhóm NC 5 (45,4%) 9 (81,8%) 10 (90,9%) 7 (63,6%) 2 (18,2%) 0 Nhóm chứng 14 (87,5%) 12 (75,0%) 8 (50,0%) 5 (31,3%) 3 (18,8%) 2 (12,5%) Chung 19 (70,4%) 21 (77,8%) 18 (66,7%) 12 (44,4%) 5 (18,5%) 2 (7,4%) Cận lâm sàng Biểu đồ 3. Lý do nhập viện của BN (Ngày) Nhóm NC (Ngày) Nhóm chứng Chung Nghiên cứu Y học Kiểm định t t =1,137 < Công thức máu Về số lượng bạch cầu tăng: nhóm NC có 6 trường hợp (54,5%), nhóm chứng có 10 trường hợp (62,5%) và trong cả 2 nhóm có 16 trường hợp (59,2%). Hiện tượng thiếu máu cũng được ghi nhận: nhóm NC có 7 trường hợp (63,5%) – trong đó có 6 trường hợp thiếu máu nhẹ và 1 trường hợp thiếu máu vừa; nhóm chứng có 7 trường hợp (43,7%) – trong đó có 4 trường hợp thiếu máu nhẹ và 3 trường hợp thiếu máu vừa. Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 121 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chức năng gan Men gan (SGOT, SGPT) ghi nhận tăng trong 7 trường hợp (63,5%) ở nhóm NC, 10 trường hợp (62,5%) ở nhóm chứng và tổng cộng có 17 trường hợp (62,9%) cho cả 2 nhóm. Trong nhóm NC có 4 trường hợp (36,4%) có tăng bilirubin (trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc cả hai), tỷ lệ này ở nhóm chứng là 56,2% (9 trường hợp). Bảng 5. Kết quả CT-Scan bụng Dấu ấn ung thư Trong nhóm NC ghi nhận có 4 trường hợp (36,4%) có tăng CA 19-9 và 1 trường hợp (9,1%) có tăng CEA. Trong nhóm chứng có 10 trường hợp (62,5%) có tăng CA 19-9. Tổng số có 15 trường hợp (55,6%) có định lượng CA 19-9, CEA tăng. Chẩn đoán sau phẫu thuật thường thấy là ung thư bóng vater, chiếm 72,7% ở nhóm NC và 56,3% ở nhóm chứng. Ung thư đầu tuỵ ghi nhận trong 18,5% các trường hợp (biểu đồ 5). U đầu tuỵ U Vater U OMC Dãn OMC Khác Tổng Nhóm NC 2 (20%) 3 (30%) 0 2 (20%) 3 (30%) 10 (100%) Nhóm chứng 4 (26,7%) 10 (66,7%) 1 (6,6%) 0 0 15 (100%) Chung 3 (12%) 13 (52%) 1 (4%) 2 (8%) 3 (12%) 25 (100%) Chẩn đoán bệnh sau mổ Siêu âm Dấu hiệu hình ảnh của các bệnh lý vùng đầu tuỵ qua siêu âm thường thấy là tắc mật ngoài gan, chiếm 48,2%, ở nhóm NC là 45,4% (5 trường hợp) và nhóm chứng là 50% (8 trường hợp). Tuy nhiên, tỷ lệ không phát hiện được qua siêu âm khá cao 25,9%, đặc biệt ở nhóm NC chiếm đến 36,4% (4 trường hợp) (biểu đồ 4). 48,2 % NC Biểu đồ 5. Tỷ lệ bệnh lý được chẩn đoán Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong lúc mổ Thời gian phẫu thuật trung bình là 246 phút ở nhóm NC và 217 phút ở nhóm chứng (bảng 6). 25,9 % 11,1 3,7% % 63,0 18,5 % 11,1 % 7,4 18,8 % 56,3% % 18,8 18,2% 72,7 6,3 % K đầu% 9,1% K bóng % Vater K 1/3 dưới OMC %c Khá 11,1 % 6,3% 12,5%12,5% 50% 18,7% 0% 9,1% 9,1% Dãn ống tuỵ U Vater 45,4% 36,4% Bảng 6. Thời gian phẫu thuật (Phút) Nhóm NC Nhóm chứng Chung U đầu tuỵ Tắc mật Bình thường Trung bình 246,8 ± 28,3 217,3 ± 59,6 230,8 ± 49,3 Giới hạn 210-300 90-300 90-300 Kiểm định t t = 1,459 < t0,05 Lượng máu mất trong lúc mổ trung bình là 248 ml ở nhóm NC và 310 ml ở nhóm chứng (bảng 7). Biểu đồ 4. Kết quả siêu âm CT – Scanner Hình ảnh CT-Scan thường thấy trong mẫu là u bóng vater, chiếm 52% các trường hợp. Trong nhóm NC, kết quả CT – Scanner ghi nhận có 2 trường hợp (20%) viêm hẹp cơ vòng Oddi và 1 trường hợp (10%) viêm phù nề niêm mạc tá tràng đoạn D2 (bảng 5). Bảng 7. Lượng máu mất. (ml) Nhóm NC Nhóm chứng Chung Trung bình 248,0 ± 140,0 310,0 ± 184,7 283,0 ± 166,2 Giới hạn Kiểm định t 80-500 t = 0,934 < t0,05 80-750 80-750 Phương pháp phẫu thuật Tất cả các trường hợp trong nhóm NC đều 122 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012