Cắt túi mật nội soi với hai trocar - Tạp chí y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CẮT TÚI MẬT NỘI SOI VỚI HAI TROCAR<br /> Đỗ Hữu Liệt *, Nguyễn Tấn Cường *, Sử Quốc Khởi **<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Cắt túi mật nội soi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi túi mật và thường được thực hiện với 3 hay 4 lỗ<br /> trocar. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cắt túi mật với 3 lỗ trocar được áp dụng từ hơn 10 năm nay.Gần đây, với việc trang bị kính<br /> nội soi phẫu thuật có kênh thao tác, chúng tôi đã có thể thực hiện cắt túi mật với 2 lỗ trocar.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 11/2006->7/2007, chúng tôi thực hiện một nghiên cứu tiền cứu với 51 trường<br /> hợp cắt túi mật nội soi sử dụng 2 lỗ trocar. Chúng tôi sử dụng trocar 10mm đặt dưới rốn, dùng kính soi phẫu thuật 10mm<br /> có kênh thao tác 5mm. Trocar còn lại 10mm được đặt ở thượng vị.<br /> Kết quả: Trong 51 trường hợp, có 8 trường hợp viêm túi mật cấp, tỷ lệ nam:nữ là 1:4,7; tuổi trung bình 51,78 (từ 1985), thời gian mổ trung bình 43,82 phút (từ 20-90). Có 1 trường hợp phải thêm 1 trocar 5mm do khó xác định tam giác<br /> Calot. Không có trường hợp nào chuyển mổ mở, không xảy ra biến chứng nặng. Thời gian nằm viện trung bình 2,84 ngày<br /> (từ 2-6). Điểm hài lòng của bệnh nhân trung bình 9,8 (từ 8-10 điểm).<br /> Kết luận: Cắt túi mật nội soi với 2 trocar an toàn, hiệu quả, có thể áp dụng được trong thực hành với nhiều ưu điểm.<br /> Kỹ thuật này ít xâm lấn, dẫn đến sự hài lòng cao nơi bệnh nhân. Như vậy, kỹ thuật này có thể áp dụng thường qui cho mổ<br /> cắt túi mật nội soi có chọn lọc.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY: TWO-PORT TECHNIQUE<br /> Do Huu Liet, Nguyen Tan Cuong, Su Quoc Khoi<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 199 – 203<br /> Background: Laparoscopic cholecystectomy (LC) is the gold standard for the treatment of gallstone disease and is<br /> usually performed using three or four ports. At Cho Ray hospital, 3-port LC has been performed routinely in the past ten<br /> years. Recently, with the newly equipped operating laparoscope, we have been able to apply the two- port technique.<br /> Patient and methods: From November 2006 to June 2007, 51 cases of two-port LC were prospectively studied. A<br /> 10mm operating scope with 5mm working channel and another 10mm working trocar were placed at the umbilicus and the<br /> mid-epigastrium, respectively.<br /> Result: Among the 51 patients, there were eight cases of acute cholecystitis. The male to female ratio was 1:4,7. The<br /> mean age was 51,78 years (range: 19-85).The mean operative time was 43,82 minutes (range, 20-90). One case of biliary colic<br /> required an additional 5-mm port because of difficulty in identifying the triangle of Calot. No conversion was necessary. There<br /> were no major complications. The mean postoperative hospital stay was 2.84 days (range, 2-6). The mean patient satisfaction<br /> score was 9.8 (range, 8-10).<br /> Conclusion: Two-port LC is a safe, feasible, and reliable procedure and has several advantages. This technique is less<br /> invasive and results in high patient satisfaction. Thus, it can be recommended as a routine procedure in elective LC.<br /> thiểu (2 hoặc 3 trocar). Tuy nhiên, cắt túi mật nội<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> soi với dụng cụ nhỏ ít có giá trị thực tiễn vì gặp<br /> Ngày nay cắt túi mật nội soi có thể thực hiện<br /> phải vấn đề khó khăn trong cầm nắm túi mật có<br /> với các dụng cụ nhỏ (needlescopic<br /> vách dầy, dụng cụ nhỏ dễ bị hỏng, cần phải có 1<br /> cholecystectomy) hoặc với số lượng trocar tối<br /> * Khoa Ngoại Gan- Mật- Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy,tp Hồ Chí Minh<br /> ** Khoa Ngoại Tổng Quát- Bệnh viện Kiên Giang<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> lỗ trocar 5mm để đặt clip 5mm và 1 lỗ trocar<br /> 10mm để mang túi mật chứa sỏi ra ngoài. Cắt túi<br /> mật nội soi với 2 trocar thường được áp dụng<br /> với trocar rốn 10mm sử dụng kính nội soi phẫu<br /> thuật với kênh thao tác 5mm để đưa dụng cụ<br /> 5mm vào cầm nắm túi mật(2,3,6). Tại Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy, cắt túi mật nội soi với 3 trocar được áp<br /> dụng hơn 10 năm nay. Gần đây, với việc trang bị<br /> của kính nội soi phẫu thuật có kênh thao tác<br /> 5mm, chúng tôi đã có thể thực hiện cắt túi mật<br /> với 2 lỗ trocar 10mm đặt dưới rốn và thượng vị.<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> Viêm túi mật cấp<br /> Viêm túi mật mạn<br /> Sỏi túi mật có triệu chứng<br /> Polyp<br /> Tính chung<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Trung bình (phút)<br /> 53,75<br /> 48,00<br /> 33,13<br /> 30,00<br /> 43,82<br /> <br /> Bảng 2- Giải phẫu bệnh<br /> Chẩn đoán sau mổ<br /> Việm túi mật cấp<br /> Viêm túi mật mạn<br /> Polyp<br /> Tổng<br /> <br /> N<br /> 8<br /> 40<br /> 3<br /> 51<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 15,7<br /> 78,4<br /> 5,9<br /> 100<br /> <br /> N<br /> 9<br /> 2<br /> <br /> Tỉ lệ(%)<br /> 17,6<br /> 3,9<br /> <br /> Bảng 3- Tai biến trong mổ<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Đánh giá khả năng, tính an toàn, hiệu quả<br /> cũng như ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật cắt<br /> túi mật nội soi với 2 trocar.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Tiền cứu<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> <br /> Tai biến<br /> Thủng túi mật<br /> Chảy máu, cầm được<br /> <br /> Bảng 4- Số trocar<br /> Số trocar<br /> 2 trocar<br /> 3 (thêm 1 trocar 5mm)<br /> Chuyển mổ mở<br /> <br /> N<br /> 50<br /> 01<br /> 0<br /> <br /> Tỉ lệ (%)<br /> 98<br /> 02<br /> 0<br /> <br /> -Đặt dẫn lưu 4 trường hợp (7,8%).<br /> <br /> -Bệnh nhân bị sỏi mật có triệu chứng<br /> -Viêm túi mật cấp, mãn do sỏi hoặc không<br /> do sỏi<br /> <br /> -Đau tính theo thang điểm VAS (visual<br /> analog scale) trung bình 4,73 (2-8) điểm.<br /> -Sẹo mổ 20mm<br /> <br /> -Polyp túi mật<br /> <br /> -Thời gian nằm viện trung bình 2,84 ngày (1-6).<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> -Hài lòng của bệnh nhân về vết mổ 9,8 điểm<br /> (đánh giá trước xuất viện, thang điểm 10).<br /> <br /> -Ung thư túi mật<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 11/2006 - 09/2007 tại bệnh viện Chợ<br /> Rẫy, chúng tôi thực hiện 51 trường hợp cắt túi<br /> mật nội soi qua 2 lỗ trocar. Có 42 nữ (82,4%) và<br /> nam 9 (17,6%), trung bình 51.78 tuổi (19-85), tất<br /> cả túi mật đều gởi giải phẫu bệnh lý. Chỉ số BMI<br /> (body mass index) trung bình 22.83 (15,8-33,3).<br /> -Có 41bệnh nhân (81,39%) đau ít hơn 5 năm<br /> và 10 bệnh nhân(19,61%) đau kéo dài hơn 5 năm.<br /> -Có 11 bệnh nhân (21,6%) có vết mổ cũ<br /> dưới rốn.<br /> -Độ dày thành túi mật (siêu âm) trung bình<br /> 3,66mm(2,2-8,7). Trong đó dày hơn 5mm có 9<br /> trường hợp (17,65%).<br /> Bảng 1-Chẩn đoán trước mổ và thời gian mổ<br /> Thời gian mổ<br /> <br /> Ngoại<br /> Tổng quát<br /> 2<br /> <br /> Trung bình (phút)<br /> <br /> Chọn lựa phương pháp phẫu thuật<br /> Mục đích tối thượng của phẫu thuật nội soi<br /> là càng ít xâm hại càng tốt, thực hiện cụ thể<br /> hoặc là sử dụng các dụng cụ nhỏ 3mm, hoặc là<br /> giảm thiểu số lượng trocar(1,2,4). Ở trong nước,<br /> có một báo cáo của tác giả Trần Công Duy<br /> Long cắt túi mật nội soi với dụng cụ nhỏ trên<br /> 48 bệnh nhân, sử dụng 1 trocar 10mm và 2<br /> trocar 3mm(10). Tiêu chuẩn chọn bệnh của tác<br /> giả là túi mật không viêm cấp, vách túi mật<br /> 4mm mà siêu âm<br /> không phát hiện được. Các báo cáo cắt túi mật<br /> nội soi sử dụng 2 trocar trên thế giới cũng<br /> không có nhiều(3,5,9) và thường không chỉ định<br /> đối với viêm túi mật cấp, vách túi mật dầy<br /> >4mm. Kagaya(9) báo cáo kinh nghiệm cắt túi<br /> mật nội soi với 1 trocar rốn 10mm sử dụng<br /> một loại trocar đặc biệt có 2 lỗ 5mm (twinport) qua đó đặt 1 camera 5mm và 1 dụng cụ<br /> 5mm, cộng thêm 1 trocar 5mm vùng thượng<br /> vị. Tác giả cũng không chỉ định mổ đối với túi<br /> mật viêm có vách dầy, có 37 trường hợp mổ<br /> thành công với 2 trocar, 3 trường hợp (7,5%)<br /> phải thêm 1 trocar 5mm ở hạ sườn phải do gặp<br /> khó khăn trong việc phẫu tích túi mật khỏi<br /> giường túi mật. Lee KW và cs.(4) trong một<br /> nghiên cứu tiền cứu trên 100 trường hợp cắt<br /> túi mật nội soi với 2 trocar (1 trocar 10mm rốn<br /> sử dụng kính nội soi phẫu thuật, 1 trocar 3mm<br /> đặt ở thượng vị). Có 10% phải chuyển đổi (1<br /> chuyển mổ mở do viêm túi mật cấp, 3 mở rộng<br /> lỗ trocar thượng vị thành 5mm, 6 trường hợp<br /> phải thêm trocar thứ ba hoặc thứ tư). Có 6% có<br /> biến chứng (2 tụ dịch ổ bụng, 1 nhiễm trùng<br /> vết mổ, 2 bí tiểu, 1 tăng men gan do sỏi ống<br /> mật chủ phải làm ERCP lấy sỏi). Nhóm nghiên<br /> cứu nhận xét mổ bằng dụng cụ nhỏ kéo dài<br /> thời gian mổ (thời gian mổ trung bình 62 phút)<br /> và không thể xử trí được viêm túi mật cấp.<br /> Poon và cs.(8) co một so sánh ngẫu nhiên giữa 2<br /> nhóm 58 trường hợp cắt túi mật nội soi với 2<br /> trocar (sử dụng kính nội soi phẫu thuật 10mm<br /> và 1 trocar 5mm ở thượng vị) và 57 trường hợp<br /> sử dụng 4 trocar (thêm 2 trocar 5mm ở hạ<br /> sườn phải và hông phải). Tỉ lệ chuyển mổ mở<br /> giữa 2 nhóm sử dụng 2 trocar và 4 trocar là<br /> 5,2% và 3,4% (p>0,05), nhóm sử dụng 2 trocar<br /> có thời gian mổ ngắn hơn (54,6 phút so với 66<br /> phút, p0,05), đau sau<br /> mổ là như nhau giữa 2 nhóm (4,5 điểm so với<br /> 5,6 điểm VAS).<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Các tác giả sử dụng trocar 3mm ở thượng<br /> vị cầm máu động mạch túi mật bằng cách đốt<br /> với điện lưỡng cực, còn ống túi mật thì cột với<br /> chỉ Prolene 2-0 đẩy từ ngoài vào ổ bụng; trong<br /> khi các tác giả sử dụng trocar 5mm thì sử dụng<br /> kềm cặp clip 5mm để cầm máu và kẹp ống túi<br /> mật. Chúng tôi sử dụng trocar 10mm ở thượng<br /> vị vì có thể kẹp clip động mạch túi mật và ống<br /> túi mật với clip 10mm mà bệnh viện có sẵn, an<br /> toàn hơn nếu ống túi mật to và phù nề do<br /> viêm cấp hoặc mạn. Chúng tôi có nhận xét như<br /> sau:<br /> -Tỉ lệ mổ thành công của chúng tôi là 98%,<br /> so với 98% của Leung(4), 87% theo Poon(8),<br /> 92,5% theo Kagaya(2), 90% theo Lee(4) chứng tỏ<br /> tính khả thi cao. Có 1 trường hợp có túi<br /> Hartman quá to, bóc tách khó khăn, hạ phân<br /> thuỳ IV quá to che khuất tầm nhìn nên sau khi<br /> thực hiện sau 30 phút khó khăn chúng tôi<br /> quyết định thêm trocar thứ ba 5mm ở hạ sườn<br /> phải. Không có trường hợp nào chuyển mổ mở<br /> như các nghiên cứu kễ trên.<br /> -Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi tính chung cho các thể là 43.82<br /> phút, ngắn hơn so với Poon 54,6 phút, Lee 62<br /> phút, Leung 72 phút(4,8,12). Theo Ramachandran<br /> thì phẫu thuật cắt túi mật nội soi qua 2 lỗ<br /> trocar trong 38 ca đầu tiên sẽ có thời gian mổ<br /> kéo dài hơn các phương pháp khác nhưng sau<br /> đó thì tương đương(6). Trocar 10mm ở thương<br /> vị giúp chúng tôi dễ dàng sử dụng các dụng<br /> cụ 5-10mm để phẫu tích tam giác Calot và clip<br /> động mạch túi mật và ống túi mật, đây cũng là<br /> yếu tố giúp thao tác dễ dàng, rút ngắn thời<br /> gian mổ so với các dụng cụ 3mm hoặc 5mm.<br /> - Chúng tôi có thể mổ thành công nhiều thể<br /> bệnh khác nhau: sỏi túi mật có triệu chứng,<br /> viêm túi mật mạn, polyp túi mật, hoặc ngay cả<br /> viêm túi mật cấp (chiếm 15,7% trong nghiên<br /> cứu) mà không có trường hợp nào phải<br /> chuyển đổi hoặc thêm trocar. Trong hầu hết<br /> các nghiên cứu khác sử dụng trocar 3 hoặc<br /> 5mm ở thượng vị thì viêm túi mật cấp là một<br /> chống chỉ định(2,4). Điều này có thể thực hiện<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> được là do trocar 10mm giúp chủ động sử<br /> dụng dụng cụ 10mm hoặc clip 10mm đối với<br /> trường hợp ống túi mật phù nề, dầy<br /> <br /> phải thêm trocar hay chuyển mổ mở. Điều này<br /> cho thấy khả năng có thể xử trí tốt tai biến với<br /> 2 trocar.<br /> <br /> - Thời gian nằm viện trung bình của chúng<br /> tôi 2,84 ngày (Leung 3,6 ngày, Poon 2 ngày), có<br /> sự khác biệt giữa các tác giả chủ yếu là do yếu<br /> tố khách quan tuỳ theo phong tục tập quán,<br /> hoàn cảnh địa lý….<br /> <br /> Không trường hợp nào tổn thương đường<br /> mật chính hay tổn thương nội tạng. Mặc dù số<br /> liệu còn ít nhưng bước đầu cho thấy đây là một<br /> phương pháp phẫu thuật an toàn.<br /> <br /> - Đau sau mổ 4.73 điểm tương đương với<br /> nghiên cứu của Mounton và Wills(6,12). Đau<br /> trong mổ nội soi ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố:<br /> ngưỡng đau của mỗi người, áp lực ổ bụng, sự<br /> thay đổi áp lực trong ổ bụng, ống dẫn lưu,<br /> thuốc giảm đau…<br /> - Hài lòng vết mổ đạt 9.66đ. Mặc dù chúng<br /> tôi không có nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên<br /> có nhóm chứng nhưng số điểm cho thấy sự hài<br /> lòng của bệnh nhân là rất cao. Theo<br /> Ramachandran mặc dù sự khác biệt kích thước<br /> các vết mổ là rất nhỏ nhưng sự hài lòng của<br /> bệnh nhân là rất cao(9). Trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi có 4 ca phải đặt ống dẫn lưu qua lỗ<br /> trocar thượng vị, kết quả hậu phẫu không<br /> trường hợp nào áp xe tồn lưu, tụ dịch, chứng<br /> tỏ ống dẫn lưu thượng vị cũng đạt hiệu qủa<br /> dẫn lưu tốt. Chúng tôi chưa thấy ghi nhận đặt<br /> dẫn lưu trong các nghiên cứu cắt túi mật qua 2<br /> lỗ trocar của các tác giả khác.<br /> <br /> TAI BIẾN<br /> Thủng túi mật trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi 17,6% so với Nguyễn Tấn Cường 24,5%,<br /> Trần Văn Phơi 13%(7,11). Nguyên nhân do<br /> những ca đầu, sự phối hợp giữa phẫu thuật<br /> viên và phụ mổ chưa ăn ý, đồng bộ và phẫu<br /> trường hẹp. Điều này hoàn toàn có thể khắc<br /> phục được khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm<br /> sử dụng kính nội soi phẫu thuật. Theo Trần<br /> Văn Phơi, thủng túi mật không gây nguy hiểm<br /> nhưng gây phiền hà cho phẫu thuật viên, làm<br /> thời gian mổ tăng lên.<br /> Có một trường hợp chảy máu giường túi<br /> mật và một trường hợp từ động mạch túi mật<br /> trong lúc mổ nhưng xử trí thành công, không<br /> <br /> Ngoại<br /> Tổng quát<br /> 4<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Bước đầu cho thấy phẫu thuật cắt túi mật<br /> qua 2 lỗ trocar là một phương pháp khả thi cao,<br /> an toàn, ít tai biến, biến chứng lớn, đem đến sự<br /> hài lòng cao của người bệnh. Là một bước cải<br /> tiến kỹ thuật nhằm phát huy những ưu điểm của<br /> phẫu thuật nội soi nói chung và của phẫu thuật<br /> cắt túi mật nội soi nói riêng. Chúng tôi không<br /> tham vọng phẫu thuật thực hiện qua 2 trocar sẽ<br /> thay thế phương pháp cũ 3 trocar mà chỉ xem đó<br /> là một sự lựa chọn khác cho những phẫu thuật<br /> viên kinh nghiệm và cho bệnh nhân. Mục đích<br /> sau cùng của chúng tôi cũng như các tác giả<br /> khác là đem đến cho bệnh nhân sự hài lòng cao<br /> nhất.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Bisgaard T. et al (2001). Microlaparoscopic vs conventional<br /> laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 16: 458-464.<br /> Kagaya T.. (2001). Laparoscopic cholecystectomy via twoports, using the “Twin-Port” system. J. Hepatobiliary<br /> Pancreat Surg. 8: 76-80<br /> Laws H. L.(1996). Laparoscopic cholecystectomy utilizing<br /> two ports. Surg Endosc, 10: 857-858<br /> Lee KW, Poon CM, Leung KF, Lee DWH, Ko CW. Twoport needlescopic cholecystectomy: prospective study of<br /> 100 cases. Hongkong Med J (2005), 11: 30-35<br /> Leung K.F. et al (1996). Laparoscopic cholecystectomy:<br /> two-port technique, Endoscopy, 28(6): 505-507.<br /> Mouton W. et al (1999). Pain after laparoscopy. Surg<br /> Endosc, l 13: 445-448.<br /> Nguyễn Tấn Cường (2003). Điều trị sỏi mật bằng phẫu<br /> thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, Luận án phó tiến sĩ y<br /> dược, Đại học Y Dược TP.HCM.<br /> Poon C.M, K.W. Chan, DWH. Lee, K.C. Chan, W. Ho, H.Y.<br /> Choeung, KW. Lee (2003). Two ports vs four ports<br /> laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized<br /> controlled trial. Endo surg, l 17: 1624-1627.<br /> Ramachandran CS, Arora V(1998). Two port laparoscopic<br /> cholecystectomy: an innovative new method for<br /> gallbladder removal. J. laparoendosc Adv Surg technique Part<br /> A, 8:303-308<br /> Trần Công Duy Long, Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc(2006).<br /> So sánh ưu nhược điểm dụng cụ nhỏ và dụng cụ thường trong<br /> cắt túi mật nội soi. Y học TP.HCM, 4: 63-67.<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> 11.<br /> <br /> Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc (2003). Thủng túi mật<br /> trong cắt túi mật nội soi. Y Học TPHCM, 7(1): 39-42.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> Wills V.L. and Hunt D.R. (2000). Pain after laparoscopic cholecystectomy.<br /> Br J Surg, l 87: 273-284.<br /> <br /> Ngoại Tổng quát<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5<br /> <br />