Đặc điểm bệnh nhi nhiễm nấm tại khoa hồi sức tích cực - chống độc - Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1/2009 đến 12/2013

Chia sẻ: Hạnh Lệ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung bài viết có mục tiêu xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh ở bệnh nhi nhiễm nấm ở một khoa hồi sức hàng đầu về nhi khoa. Nghiên cứu thực hiện ở 42 trường hợp nhiễm nấm tại khoa hồi sức tích cực - chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2013.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm bệnh nhi nhiễm nấm tại khoa hồi sức tích cực - chống độc - Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1/2009 đến 12/2013

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI NHIỄM NẤM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC - BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 1/2009 ĐẾN 12/2013 Phùng Nguyễn Thế Nguyên**, Dương Thiện Trang Thi *, Nguyễn Minh Tiến*, Nguyễn Hữu Nhân* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh ở bệnh nhi nhiễm nấm ở một khoa hồi sức hàng đầu về nhi khoa. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả 42 trường hợp nhiễm nấm tại khoa Hồi sức Tích cực – Chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2013. Kết quả: Tỉ lệ nam/nữ là 2:1 với 71,4% trẻ dưới 1 tuổi. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất bao gồm: sốt kéo dài không đáp ứng kháng sinh (23,8%), sốc mất bù (31%), suy hô hấp phải đặt nội khí quản (4,8%), cai máy thất bại (7,1%). Tăng bạch cầu được ghi nhận trong 26,2% trường hợp, thiếu máu chiếm tỉ lệ 54,8% và giảm tiểu cầu chiếm 50%. Tỉ lệ tăng men gan và suy thận lần lượt là 45,2% và 14,3%. Nấm được phân lập từ máu trong 42,9% trường hợp và 57,1% từ NTA/ETA. Kết quả phân lập nấm theo thứ tự là: C. albicans (57,1%), C. tropicalis (28,6%), C. parapsilosis (4,8%), C. famata (4,8%), C. glabarta (2,4%) và Saccharomyces cerevisiae (2,4%). Tỉ lệ nhiễm nấm phối hợp vi khuẩn là 23,8%. Không ghi nhận trường hợp nào kháng amphotericin B. Tỉ lệ kháng flucytosine, itraconazole, voriconazole và fluconazole lần lượt là 7,1%, 88,1%, 83,3% và 78,6%. Kết luận: Nhiễm nấm vẫn là một thách thức trong quá trình chẩn đoán. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không đặc hiệu. Candida albicans vẫn là tác nhân thường gặp nhất. Không ghi nhận trường hợp nào kháng amphotericin B trong khi tỉ lệ kháng thuốc của nhóm azole rất cao. Cần cấy bệnh phẩm tìm nấm sớm trước một bệnh nhi có nhiều yếu tố nguy cơ và có biểu hiện nhiễm khuẩn bệnh viện. Từ khóa: Nhiễm nấm, Candida albicans, nhiễm khuẩn bệnh viện. ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF PEDIATRIC PATIENTS WITH FUNGAL INFECTION IN THE INTENSIVE CARE – TOXICOLOGY UNIT, AT CHILDREN’S HOSPITAL 1 FROM 01/2009 TO 12/2013 Phung Nguyen The Nguyen, Duong Thien Trang Thi, Nguyen Minh Tien, Nguyen Huu Nhan. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 3 - 2015: 22 - 28 Objective: To evaluate clinical manifestations, laboratory tests, species distribution and in vitro antifungal susceptibilities in patients with fungal infection. Methods: A retrospective study of 42 patients admitted to the Toxicology – Intensive care Unit at Children Hospital 1 from 01/2009 – 12/2013. Results: Male/female ratio was 2/1 and 71.4% of patients were younger than one year old. The most * Bệnh viện Nhi Đồng 1. ** Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Dương Thiện Trang Thi ĐT: 0906909965 22 Email: phngthenguyen@yahoo.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học common clinical presentations included prolonged fever after antibiotics therapy (23.8%), uncompensated shock (31%), progress of respiratory failure that needed endotracheal intubation (4.8%) and failure of weaning from mechanical ventilation (7.1%). Leukocytosis (26.2%), anemia (54.8%) and thrombocytopenia (50%) were found in complete blood count. In addition, the rates of renal failure and hepatic lesion were 14.3% and 45.2%, respectively. Sources of positive fungal culture included blood (42.9%) and NTA/ETA (57.1%). The species distribution was as follows: C. albicans (57.1%), C. tropicalis (28.6%), C. parapsilosis (4.8%), C. famata (4.8%), C. glabrata (2.4%) and Saccharomyces cerevisiae (2.4%). No case was resistant to amphotericin B in vitro. Overall resistance rates for the other agents were 7.1% for flucytosine, 88.1% for itraconazole, 83.3% for voriconazole and 78.6% for fluconazole. Conclusions: Nosocomial fungal infection is still a challenge in diagnosis. Clinical manifestations and laboratory tests are non-specific. Candida albicans was the predominant pathogen. No case was resistant to amphotericin B while the resistance rates of azoles were very high. Culture for fungi should be indicated if the patient has many risk factors for hospital – acquired fungal infection. Key words: Fungal infection, risk factors for hospital – acquired fungal infection. Hồi sức tích cực – Chống độc bệnh viện Nhi ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NTBV) là nhiễm Đồng 1 từ tháng 1/2009 – 12/2013. khuẩn thường gặp ở các khoa hồi sức, cả ở bệnh ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU nhi và người lớn, làm tăng nguy cơ tử vong và Dân số chọn mẫu chi phí điều trị. Trong đó, nấm là một tác nhân gây NTBV ngày một nhiều Bệnh nhi được xác định nhiễm nấm bệnh . Theo báo cáo ở viện nhập khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Mỹ, từ 1979-2000, tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết do bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian nghiên cứu. nấm tăng 207%(6). Nhiễm khuẩn huyết do Tiêu chí chọn mẫu (16,22) Candida albicans đứng hàng thứ tư trong số các tác nhân gây NTBV tại khoa hồi sức(3,15,30). Tại Việt Nam, nhiễm nấm ngày một tăng trong khi thuốc điều trị thì hạn hữu và các nghiên cứu về nhiễm nấm vẫn còn ít. Ngày nay với việc can thiệp thủ thuật ngày càng nhiều hơn, nhiều bệnh nặng được cứu sống và thời Tiêu chuẩn chọn bệnh Kết quả cấy bệnh phẩm ra nấm và. Có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn bệnh viện. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh án và hồ sơ hồi cứu không có đầy gian điều trị tại hồi sức dài hơn, cùng với việc sử đủ thông tin theo mẫu bệnh án soạn sẵn. dụng kháng sinh rộng rãi như hiện nay; tất cả Thiết kế nghiên cứu các yếu tố đó làm tăng nguy cơ nhiễm nấm ở trẻ nằm tại khoa hồi sức. Mục tiêu nghiên cứu Xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh ở bệnh nhi nhiễm nấm tại khoa Mô tả hàng loạt ca. Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu. Thu thập và xử lý số liệu Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. Chuyên Đề Nhi Khoa 23 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Đặc điểm vi sinh KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 42 trường hợp nhiễm nấm tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1. Đặc điểm dịch tễ học Trẻ nam chiếm tỉ lệ 66,7%, nữ chiếm 33,3% với tỉ lệ nam: nữ là 2:1. Trẻ dưới 1 tuổi chiếm tỉ lệ 71,4%, từ 1- 5 tuổi chiếm 21,4% và trẻ trên 5 tuổi chiếm 7,2%. Đặc điểm vi sinh Vi trí phân lập Máu NTA/ETA Tác nhân Candida albicans Candida tropicalis Candida parapsilosis Candida famata Candida glabrata Saccharomyces cerevisiae huyết học (16,7%), tim bẩm sinh (11,9%), nhiễm khuẩn đường tiêu hóa (11,9%), suy giảm miễn dịch (4,8%), thần kinh (4,8%), sốt xuất huyết (4,8%), lupus ban đỏ hệ thống (4,8%), tay chân BÀNLUẬN khoa (4,8%). Đặc điểm dịch tễ học Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Tần suất Tỉ lệ (%) 19 66,7 83,3 83,3 100 23,8 7,1 4,8 7,1 31 33,3 31 14,3 Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng Tăng bạch cầu Giảm bạch cầu Thiếu máu Giảm tiểu cầu Tăng CRP Tăng men gan Suy thận 24 Tần suất 11 9 23 21 22 19 6 18 24 42,9 57,1 24 12 2 2 1 1 57,1 28,6 4,8 4,8 2,4 2,4 Thuốc Nhạy (%) Trung gian (%) Kháng (%) Amphotericin B 100 0 0 Flucytosine 92,9 0 7,1 Itraconazole 7,1 4,8 88,1 Voriconazole 14,3 2,4 83,3 Fluconazole 11,9 9,5 78,6 miệng (2,4%), phỏng (2,4%) và bệnh lý ngoại 8 28 35 35 42 10 3 2 3 13 14 13 6 Tỉ lệ (%) Bảng 4: Tính kháng thuốc Các bệnh lý cơ bản bao gồm: hô hấp (31%), Đặc điểm lâm sàng Yếu tố nguy cơ Đặt catheter tĩnh mạch trung ương Dùng kháng acid Đặt nội khí quản Nuôi ăn tĩnh mạch Sử dụng kháng sinh phổ rộng Sốt kéo dài Hạ thân nhiệt Suy hô hấp cần đặt nội khí quản Cai máy thất bại Sốc mất bù Xuất huyết da niêm Rối loạn tri giác Vàng da niêm Tần suất Tỉ lệ (%) 26,2 21,4 54,8 50 52,4 45,2 14,3 Nam có xu hướng nhiễm nấm nhiều hơn nữ. Kết quả này không khác biệt so với các nghiên cứu trước đó của Nguyễn Thị Diệu Huyền với tỉ lệ trẻ nam lần lượt là 61,5% (23). Trẻ càng nhỏ tuổi nguy cơ nhiễm nấm sẽ càng cao do hệ miễn dịch chưa hoàn thiện, tình trạng bệnh nặng trong khi lại chịu nhiều thủ thuật xâm lấn. Điều này cũng phù hợp với ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả trên(23). Tất cả các nghiên cứu về nhiễm khuẩn đều ghi nhận trẻ nhỏ nguy cơ cao hơn, nhất là trẻ nhũ nhi. Bệnh lí cơ bản trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là các bệnh lí nội khoa. Nhóm bệnh lí ngoại khoa chỉ chiếm tỉ lệ 4,8%, gặp trong chấn thương tụy và thoát vị hoành. Đây là những trường hợp nằm bệnh viện kéo dài, phẫu thuật nhiều lần. Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Đặc điểm lâm sàng Nghiên cứu Y học Sốc được ghi nhận trong 31% trường hợp. Tỉ lệ bệnh nhân đặt nội khí quản trước Tất cả đều được phát hiện trong tình trạng sốc nhiễm nấm, dùng thuốc kháng acid, nuôi ăn mất bù. Tỉ lệ tử vong trong các trường hợp sốc là tĩnh mạch và sử dụng kháng sinh phổ rộng 92,3%. Điều trị sốc nhiễm khuẩn do nấm có thể chiếm tỉ lệ cao, lần lượt là 83,3%, 66,7%, 83,3% còn khó khăn hơn so với vi khuẩn vì cơ thể trẻ và 100%. Đây là các yếu tố nguy cơ đã được vốn đã có nhiều nguy cơ bệnh nặng, một phần vì chứng minh nhiễm nấm qua nhiều nghiên phát hiện nấm trễ, phần vì nhiễm vi khuẩn tại cứu(7,18,32). bệnh viện kèm theo. Mặc dù có nhiều nghiên Sốt kéo dài không đáp ứng kháng sinh gặp cứu mô tả các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm trong 23,8%. Kết quả này tương tự với nghiên Candida máu nhưng hiện chưa có nghiên cứu cứu của Trương Ngọc Hải cho thấy bệnh nhân nào xác định được các yếu tố tiên đoán sốc nhiễm nấm Candida máu có số ngày sốt không nhiễm trùng trên những bệnh nhân này(17,25,26,38). đáp ứng với kháng sinh trị liệu cao hơn so với Nghiên cứu của Guzman JA cho thấy thời gian nhóm chứng với thời gian trung bình là 12,33 ± từ lúc nhập Hồi sức đến lúc nhiễm nấm Candida 5,14 ngày. Bross J cũng ghi nhận thời gian sốt máu trên 7 ngày là yếu tố duy nhất có ý nghĩa kéo dài trung bình là 10,3 ± 8,8 ngày(4). Cũng tiên đoán sốc nhiễm khuẩn khi phân tích đơn không có nghiên cứu nào ghi nhận sốt sau bao biến và đa biến. Tuy nhiên, do cỡ mẫu nhỏ (102 lâu không đáp ứng với kháng sinh thì sẽ nhiễm bệnh nhân) nên kết luận này cần phải được kiểm nấm. Có thể vì bệnh nặng, nhiễm khuẩn nặng chứng lại trong những nghiên cứu lớn hơn(12). làm khó khăn cho chẩn đoán nhiễm nấm. Do đó, Các triệu chứng lâm sàng khác được ghi cần tìm nấm sớm khi điều trị kháng sinh không nhận bao gồm xuất huyết da niêm (33,3%), rối đáp ứng trong vòng 1 tuần còn sốt không chờ loạn tri giác (31%), vàng da niêm (14,3%). Đây là đến hết quá trình trị liệu kháng sinh. các triệu chứng phản ánh tình trạng nhiễm Suy hô hấp phải đặt nội khí quản trong 4,8% khuẩn huyết nặng và không đặc hiệu cho tình trong khi có 7,1% trẻ cai máy thất bại tại thời trạng nhiễm nấm. Các triệu chứng đặc hiệu khác điểm nhiễm nấm. Tỉ lệ suy hô hấp trong nghiên của nhiễm nấm như nấm miệng, sang thương da cứu của Tsai CC là 19%(36) và trong nghiên cứu không được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án. của Nguyễn Thị Diệu Huyền là 33,3%(23). Trong Ngoài ra, không một bệnh nhân nào trong một nghiên cứu so sánh giữa nhiễm nấm nghiên cứu của chúng tôi được khám đáy mắt để Candida máu ở người lớn và trẻ em, tác giả tìm những tổn thương do nấm Candida gây ra. Asmundsdóttir LR ghi nhận rằng trẻ em thường Đây là một thiếu sót cần rút kinh nghiệm vì theo có biểu hiện suy hô hấp và không sốt nhiều hơn y văn, tỉ lệ bệnh nhân viêm nội nhãn chiếm từ 5 - so với người lớn với p < 0,001(1). Điều này cho 50% và khám đáy mắt là phương tiện chẩn đoán thấy nhiễm nấm làm kéo dài thời gian hỗ trợ hô quan trọng giúp phát hiện nhiễm nấm Candida hấp và thời gian nằm hồi sức, càng làm tăng toàn thân(14,21). nguy cơ bội nhiễm và các biến chứng do thở oxy Đặc điểm cận lâm sàng kéo dài. Các triệu chứng cận lâm sàng thường không đặc hiệu. Trong đó, thiếu máu và giảm Chuyên Đề Nhi Khoa 25 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 tiểu cầu là hai biểu hiện thường gặp nhất, nhân thường được ghi nhận trong các nghiên chiếm tỉ lệ 54,8% và 50%. Giảm tiểu cầu là cứu ở khu vực Đông Nam Á(24,31,35,39) triệu chứng thường gặp ở những trẻ nhiễm Tuổi của bệnh nhân cũng là một yếu tố ảnh nấm Candida máu kéo dài, kém đáp ứng điều hưởng. Candida parapsilosis là vi nấm thường trú trị được ghi nhận trong nghiên cứu của ở trẻ sơ sinh, trong khi đó C.glabrata là tác nhân Hammoud MS . Giá trị CRP tăng gặp trong thường gặp ở người lớn tuổi(28). Đây có thể là 52,4% trường hợp. Kết quả này thấp hơn so nguyên nhân giải thích tỉ lệ C.glabrata trong với nghiên cứu của Nguyễn Thị Diệu Huyền nghiên cứu của chúng tôi rất thấp (2,4%). (13) (76,9%) . Dù không có giá trị giúp phân biệt (23) tác nhân nhiễm khuẩn là vi khuẩn hay vi nấm nhưng trong trường hợp CRP tăng cao sau khi đã sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài thì ta cần lưu ý tìm thêm tác nhân nấm ở trẻ nhiễm trùng bệnh viện. Ngoài ra, CRP còn là yếu tố giúp theo dõi đáp ứng điều trị. Đặc điểm vi sinh Chúng tôi ghi nhận Candida spp vẫn là tác nhân nấm gây bệnh thường gặp nhất, trong đó Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận C.parapsilosis là tác nhân thường gặp ở những bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch trung ương(24,31,35,39). Việc cải thiện các nguyên tắc chống nhiễm khuẩn trong việc chăm sóc catheter đã làm cải thiện tỉ lệ nhiễm nấm C.parapsilosis(20,37). Trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung ương của chúng tôi không cao (19%) nên C.parapsilosis cũng ít gặp hơn. Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận một nhiễm C.albicans là chủ yếu, chiếm tỉ lệ 57,1%. trường Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự với Saccharomyces cerevisiae trên ETA. Đây là một loại nhiều nghiên cứu khác(23,5,7,19). Trong nhóm C.non- nấm men được dùng rộng rãi trong quá trình lên albicans thì C.tropicalis là tác nhân thường gặp men bánh mì, rượu và bia, được sử dụng như là nhất, chiếm tỉ lệ 28,6%. Tác nhân nấm đứng thứ một probiotic trong điều trị tiêu chảy do hai sau C.albicans rất khác nhau trong nhiều Clostridium-difficle sau khi sử dụng kháng sinh nghiên cứu, trong đó các tác nhân thường được kéo dài. Đây được xem là một yếu tố nguy cơ nhắc tới nhiều nhất là C.parapsilosis, C.tropicalis thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm nấm máu và C.glabrata Sự khác biệt trong phân bố các do Saccharomyces cerevisiae, đặc biệt trên những tác nhân nấm C.non-albicans qua các nghiên cứu bệnh nhân nặng. Bệnh nhi của chúng tôi là một có thể được giải thích dựa trên 3 yếu tố chính: bé gái 10 tháng tuổi, được chẩn đoán là viêm xẹp (4,12) hợp cấy nấm dương tính với Tình trạng dùng thuốc kháng nấm dự phòng phổi-viêm não di chứng, được đặt nội khí quản như fluconazole mặc dù có thể giảm tỉ lệ nhiễm thở máy, không đặt catheter và nuôi ăn qua nấm Candida huyết ở những bệnh nhân ung thư sonde dạ dày, được điều trị kháng sinh phổ rộng máu nhưng lại làm gia tăng chủng C.glabrata trong 9 ngày nhưng X-quang phổi vẫn không cải kháng thuốc(5,6,33) Các nghiên cứu ở Hoa Kỳ thiện trước khi phân lập được tác nhân thường ghi nhận tỉ lệ cao của C.glabrata so với Sacchromyces cerevisiae trên mẫy cấy ETA. Tuy các nghiên cứu ở khu vực châu Mỹ Latin do việc nhiên, bệnh nhi này không ghi nhận được triệu điều trị dự phòng kháng nấm tại Hoa Kỳ được chứng tiêu chảy và sử dụng probiotic trong quá sử dụng rộng rãi hơn. Trái lại, C.tropicalis là tác trình nằm viện. 26 Chuyên Đề Nhi Khoa