Đặc điểm giải phẫu bệnh Carcinôm vú xâm lấn kiểu hình bộ ba âm tính

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CARCINÔM VÚ XÂM LẤN<br /> KIỂU HÌNH BỘ BA ÂM TÍNH<br /> Lư Bạch Kim*, Đoàn Thị Phương Thảo**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Ung thư vú hiện nay vẫn đang là ung thư phổ biến thứ hai trên toàn thế giới, và là ung thư phổ<br /> biến nhất ở nữ. Xuất độ mới mắc ung thư vú trên toàn thế giới vào năm 2012 là 43,1 ca trên 100.000 người,<br /> trong đó ở Việt Nam là 23 ca trên 100.000 người. Carcinôm vú ba âm tính được xem là một thể bệnh có nguy cơ<br /> cao vì không có cơ hội điều trị liệu pháp nội tiết và liệu pháp nhắm trúng đích.<br /> Mục tiêu: Xác định tỉ lệ carcinôm vú ba âm tính và đặc điểm đặc trưng carcinôm vú ba âm tính trong nhóm<br /> nghiêm cứu.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang 195 bệnh nhân được chẩn đoán carcinôm<br /> vú xâm nhiễm và điều trị tại bệnh viện Ung bướu TP. Hồ Chí Minh từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 3 năm 2015.<br /> Kết quả: Carcinôm vú ba âm tính chiếm tỉ lệ 17,9%. Nhóm Lòng ống B chiếm tỉ lệ nhiều nhất, kế đến là<br /> nhóm HER2, nhóm lòng ống A chiếm tỉ lệ thấp nhất trong nhóm nghiên cứu này. Độ tuổi thường gặp của<br /> carcinôm vú ba âm tính trên 50 tuổi, nhưng nhóm tuổi trẻ ≤ 35 tuổi trong phân nhóm này cao hơn so với các<br /> phân nhóm khác. Loại mô học carcinôm vú ba âm tính đa dạng, chủ yếu là loại không đặc hiệu. Ngoài ra các loại<br /> mô học carcinôm với đặc điểm dạng tủy, carcinôm bọc dạng tuyến đặc trưng hóa mô miễn dịch thuộc nhóm<br /> carcinôm vú ba âm tính. Carcinôm vú ba âm tính thường có độ mô học cao, hoại tử bướu. So với các loại mô học<br /> dạng ống nhỏ, dạng nhầy thường dương tính với thụ thể nội tiết và thuộc nhóm Lòng ống A hay Lòng ống B. Tỉ<br /> lệ biểu hiện CK5/6 trong phân nhóm carcinôm vú ba âm tính là 14,7%.<br /> Kết luận: Carcinôm vú ba âm tính đa dạng về loại mô học, tiên lượng bệnh, điều trị chủ yếu là hóa trị. Cần<br /> có các nghiên cứu với thời gian dài hơn nhằm theo dõi sống còn của bệnh. Việc sử dụng thêm các dấu ấn miễn<br /> dịch để phân nhóm carcinôm vú ba âm tính nhằm kiểm soát bệnh tốt hơn vẫn còn đang nghiên cứu.<br /> Từ khóa: carcinôm vú ba âm tính, carcinôm với đặc điểm dạng tủy, carcinôm bọc dạng tuyến, Lòng ống A,<br /> Lòng ống B.<br /> ABSTRACT<br /> THE PATHOLOGIC CHARACTERISTICS OF TRIPLE NEGATIVE INVASIVE BREAST CARCINOMA<br /> Lu Bach Kim, Doan Thi Phuong Thao<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 5 - 2015: 134 - 143<br /> <br /> Background: Breast cancer remains the second most common type of cancer worldwide, and the most<br /> common type of cancer within the female population. Incidence rate in 2012 was 43 per 100,000; for Vietnam, the<br /> rate was 23 per 100,000. Triple negative breast cancer is considered to be high risk as this particular type of cancer<br /> does not have receptors that are targets for treatment today.<br /> Objectives: Assessing proportion of triple negative breast cancer and identifiable traces of triple negative<br /> breast cancer within the research base.<br /> Method: A descriptive study was performed on 195 patients diagnosed with invasive breast carcer and<br /> underwent treatment at Ho Chi Minh City Oncology Hospital from January 2015 to March 2015.<br /> <br /> * Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Giải phẫu bệnh, ĐH Y Dược TP.Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS Lư Bạch Kim ĐT: 0979502375 Email: bachkimlu@yahoo.com<br /> <br /> 134<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Results: Triple negative breast cancer represents 17.9% of all cases in the research population. Luminal B<br /> tumors show highest tumor rate, with HER2 comes second. Luminal A tumors show the lowest rate within this<br /> target group. The typical age range for triple negative breast carcinoma is 50 and above; at the same time, the<br /> younger age group (at or younger than 35) has higher rate of triple negative breast carcinoma than other age<br /> groups. There is an array of triple negative breast cancer morphology, primarily invasive carcinoma of no special<br /> type. In addition, we also have carcinoma with medullary features, adenoid cystic carcinoma classified in triple<br /> negative breast cancer. Triple negative breast cancer tends to have grad 3, poorly differentiated, tumor necrosis.<br /> As compared to other well differentiated carcinomas, such as tubular carcinoma and mucinous carcinoma, often<br /> expressed hormonal receptors and belongs to Luminal A or Luminal B. The ratio of CK5/6 appearance in sub-<br /> category of triple negative breast cancer is 14.7%.<br /> Conclusions: Breast carcinoma is diverse in morphological forms and prognoses, and chemotherapy remains<br /> the main treatment. There need to be more researches over longer periods of time to observe the survival rates. The<br /> use of other immunochemical markers to better categorize various types of triple negative breast cancer carcinoma<br /> is still under research.<br /> Key words: triple negative breast cancer, carcinoma with medullary features, adenoid cystic carcinoma,<br /> Luminal A, Luminal B.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ A và Lòng ống B chiếm hơn 60%, trong khi<br /> nhóm HER2 và nhóm giống đáy lần lượt chiếm<br /> Ung thư vú hiện nay vẫn đang là ung thư 15–20% và 10–15%. Tuy nhiên, phân loại này<br /> thường gặp nhất ở nữ. Vào năm 2012, có 1,67<br /> mắc tiền và không dễ dàng thực hiện đại trà, do<br /> triệu ca mới mắc (chiếm 25% tất cả các loại ung đó tại Hội nghị đồng thuận St.Gallen 2011 một<br /> thư), phổ biến ở phụ nữ các nước đang phát phân loại mới thay thế phân nhóm phân tử,<br /> triển hơn (883.000 ca) so với các nước phát triển "phân nhóm bệnh học-lâm sàng" được thông<br /> (794.000 ca). Theo Globocan, xuất độ mới mắc qua. Phân nhóm này dựa trên những tiêu chuẩn<br /> ung thư vú trên toàn thế giới vào năm 2012 là của bệnh học lâm sàng, sử dụng hóa mô miễn<br /> 43,1 ca trên 100.000 người, trong đó ở Việt Nam<br /> dịch xác định các thụ thể estrogen và<br /> là 23 ca trên 100.000 người(7). progesteron, phát hiện sự biểu hiện quá mức<br /> Theo kinh điển, ung thư vú được phân loại và/hoặc sự khuếch đại HER2 và chỉ số Ki67.<br /> rộng rãi theo phân nhóm mô học thành các Carcinôm vú được phân loại theo HMMD thay<br /> nhóm ống và tiểu thùy. Một tỉ lệ nhỏ hơn được thế phân tử gồm bốn nhóm chính:<br /> phân loại theo các nhóm carcinôm đặc biệt. Tuy<br /> Bảng 1: Đối chiếu phân nhóm phân tử và phân nhóm<br /> nhiên, chỉ dựa vào phân loại mô học, dù có<br /> thay thế phân tử<br /> chung nhiều yếu tố như giai đoạn lâm sàng, tình Phân nhóm Phân nhóm thay thế phân tử<br /> trạng di căn hạch, loại mô học, grad mô học….. phân tử<br /> ung thư vú vẫn là một bệnh lý phức tạp, không Lòng ống A Lòng ống A<br /> thuần nhất, tiên lượng và đáp ứng với điều trị ER và PR (+) (PR ≥ 20%)<br /> HER2 (-)<br /> khác nhau. Phân nhóm ung thư vú theo phân tử<br /> Ki67 thấp (< 20%)<br /> ra đời dựa trên giải trình tự gen biểu hiện làm rõ Lòng ống B Lòng ống B HER2 (-)<br /> hơn chân dung phân tử của ung thư vú, góp ER (+)<br /> phần tiên lượng và điều trị bệnh. Ung thư vú HER2 (-)<br /> được biết như một nhóm các bướu đa dạng về hoặc PR < 20% hoặc Ki67 > 20%<br /> Lòng ống B HER2 (+)<br /> sinh học phân tử và kiểu hình. Phân nhóm phân ER (+)<br /> tử carcinôm vú gồm bốn nhóm: Lòng ống A, HER2 (+)<br /> Lòng ống B, HER2, giống đáy. Nhóm Lòng ống PR bất kỳ, Ki67 bất kỳ<br /> <br /> <br /> <br /> 135<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Phân nhóm Phân nhóm thay thế phân tử Tiến hành nghiên cứu và đánh giá kết quả<br /> phân tử<br /> HER2 (+) HER2 (+) Khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh: loại mô<br /> ER và PR (-) học, độ mô học, độ nhân, mức độ phân bào, sự<br /> HER2 (+) thành lập ống, hoại tử bướu, thành phần<br /> Giống đáy Ba âm tính carcinôm tại chỗ, tình trạng di căn hạch. Xếp loại<br /> ER và PR (-)<br /> mô học theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới<br /> HER2 (-)<br /> (2012), đánh giá độ mô học theo hệ thống<br /> Tuy có sự tương đồng cao giữa hai phân<br /> Nottingham. Khảo sát bằng phương pháp<br /> nhóm, vẫn có những trường hợp không tương<br /> nhuộm hoá mô miễn dịch ER, PR, HER2, Ki67,<br /> đồng, đặc biệt là trong nhóm ER-PR-HER2-.<br /> CK5/6 trên mô bướu. Đánh giá kết quả HMMD:<br /> Dù có những hiểu biết và tiến bộ vượt bậc đối với ER và PR, khảo sát số lượng tế bào bắt<br /> trong chẩn đoán, carcinôm vú ba âm tính được màu theo ASCO/CAP âm tính: tỉ lệ tế bào bướu<br /> xem là một thể bệnh có nguy cơ cao vì không phản ứng < 1%, dương tính: tỉ lệ tế bào bướu<br /> có cơ hội điều trị liệu pháp nội tiết và liệu phản ứng ≥ 1%.2013(5),<br /> pháp nhắm trúng đích. Nhiều nghiên cứu tập Đối với HER2, đánh giá theo hướng dẫn<br /> trung vào nhóm bệnh này mong tìm ra được ASCO/CAP 2013(5). Xét nghiệm FISH trong<br /> một phương thức điều trị hiệu quả nhất cho trường hợp HMMD HER2 2+. Kết quả HER2<br /> bệnh nhân. Với những động lực trên, chúng Âm tính: 0 và 1+, dương tính: 3+ và FISH<br /> tôi tiến hành nghiên cứu Đặc điểm giải phẫu dương tính.<br /> bệnh carcinôm vú xâm lấn kiểu hình bộ ba âm Đối với CK5/6: Âm tính: dương tính bào<br /> tính với các mục tiêu: Xác định tỉ lệ carcinôm tương < 10%. Dương tính: dương tính bào tương<br /> vú ba âm tính trong nhóm nghiên cứu, xác > 10%. Đối với Ki67: tính theo tỉ lệ phần trăm<br /> định một số đặc điểm giải phẫu bệnh (10%, 20%,....,100%)<br /> carcinôm vú ba âm tính và tỉ lệ kiểu hình Các số liệu được xử lí bằng phần mềm<br /> giống đáy trong phân nhóm này. Microsoft Excel và SPSS 16.0 (Statistic Package<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU for Social Science) trong Windows 7.<br /> KẾT QUẢ<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân carcinôm vú xâm nhiễm được Phân nhóm thay thế phân tử<br /> chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Ung bướu<br /> TP. Hồ Chí Minh từ 1/2015 đến 3/2015, hội đủ<br /> các tiêu chuẩn sau: có hồ sơ ghi nhận chẩn đoán<br /> là carcinôm vú xâm nhiễm và điều trị tại khoa<br /> Ngoại 4 Bệnh viện Ung bướu TP. HCM, còn đủ<br /> lam và block. Tiêu chuẩn loại trừ: BN đã được<br /> mổ sinh thiết trọn bướu tại nơi khác hoặc được<br /> hoá hoặc xạ trị, những trường hợp carcinôm vú<br /> tại chỗ, những trường hợp mất block lưu trữ. Biểu đồ 1: Phân nhóm thay thế phân tử (n = 190)<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi có 190 trường Có 59,5% trường hợp biểu hiện ER, so với<br /> hợp thỏa tiêu chuẩn. 40,5% không biểu hiện thụ thể này. Trong đó<br /> nhóm Lòng ống B-HER2 âm tính chiếm tỉ lệ cao<br /> Thiết kế nghiên cứu nhất 29,5%. Kế đến là nhóm biểu hiện HER2,<br /> Nghiên cứu cắt ngang. chiếm tỉ lệ 22,6%. Có 17,9% trường hợp thuộc<br /> <br /> <br /> 136<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhóm carcinôm vú ba âm tính. Các nhóm Lòng khảo sát các đặc điểm tuổi, loại mô học, độ mô<br /> ống A và Lòng ống B-HER2 dương tính lần lượt học, mức độ phân bào, độ nhân, sự thành lập<br /> chiếm tỉ lệ 15,8% và 14,2%. ống, thành phần carcinôm ống tuyến vú tại chỗ<br /> Đặc điểm carcinôm vú ba âm tính (DCIS), hoại tử bướu và tình trạng di căn hạch<br /> của phân nhóm carcinôm vú ba âm tính, và so<br /> Trong 190 BN carcinôm vú xâm nhiễm được<br /> sánh với các phân nhóm còn lại. Kết quả được<br /> chia thành 5 phân nhóm, trong đó có 34 BN<br /> trình bày trong các bảng sau.<br /> thuộc phân nhóm carcinôm vú ba âm tính, được<br /> Bảng 2: Đặc điểm tuổi (n = 190)<br /> Lòng ống A Lòng ống B, Lòng ống B, HER2 Ba âm tính<br /> (30) n(%) HER2- (56) n(%) HER2+ (27) n(%) (43) n(%) (34) n(%)<br /> Tuổi trung bình 51 ± 11,990 48 ± 12,012 48 ± 10,308 52 ± 11,028 50 ± 10,727<br /> Tuổi lớn nhất 78 68 74 76 66<br /> Tuổi nhỏ nhất 31 16 29 26 28<br /> Nhóm tuổi ≤ 35 3 (10) 6 (10,7) 2 (7,4) 4 (9,3) 4 (11,8)<br /> > 35-≤ 50 13 (43,3) 24 (42,9) 16 (59,3) 16 (37,2) 14 (41,2)<br /> > 50 14 (46,7) 26 (46,4) 9 (33,3) 23 (53,5) 16 (47,1)<br /> Tuổi trung bình ở phân nhóm carcinôm vú vú ba âm tính > 50 tuổi, chiếm tỉ lệ 47,1%, trong<br /> ba âm tính là 50 ± 10,727 tuổi, tuổi nhỏ nhất khi đó có 4 trường hợp ≤ 35 tuổi ở phân nhóm<br /> trong nhóm này là 28 tuổi, tuổi lớn nhất là 66 này, với tỉ lệ 11,8%.<br /> tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất trong carcinôm<br /> Bảng 3: Đặc điểm loại mô học (n = 190)<br /> Lòng ống A Lòng ống B, Lòng ống B, HER2 Ba âm tính<br /> (30) n(%) HER2- (56) n(%) HER2+ (27) n(%) (43) n(%) (34) n(%)<br /> Không đặc hiệu 25 (83,3) 53 (94,6) 27 (100) 42 (97,7) 28 (82,4)<br /> Hỗn hợp _ 1 (1,8) _ 1 (2,3) _<br /> Nhầy 3 (10) 1 (1,8) _ _ _<br /> Ống nhỏ 2 (6,7) _ _ _ _<br /> Chuyển sản _ 1 (1,8) _ _ _<br /> Đặc điểm dạng tủy _ _ _ _ 5 (14,7)<br /> Bọc dạng tuyến _ _ _ _ 1 (2,9)<br /> <br /> Trong phân nhóm carcinôm vú ba âm tính, cao nhất, từ 83,3% đến 100%. Loại mô học<br /> loại mô học thường gặp nhất là carcinôm vú xâm carcinôm dạng nhầy và carcinôm dạng ống nhỏ<br /> nhiễm, không đặc hiệu, chiếm tỉ lệ 82,4%. Hai là hai loại mô học thường gặp khác trong phân<br /> loại mô học khác là carcinôm với đặc điểm dạng nhóm Lòng ống A, với tỉ lệ lần lượt là 10% và<br /> tủy với 5 trường hợp (chiếm 14,7%) và carcinôm 6,7%. Có 1 trường hợp carcinôm dạng nhầy<br /> bọc dạng tuyến với 1 trường hợp (chiếm 2,9%). (1,8%) trong phân nhóm Lòng ống B, ngoài ra<br /> Ở các phân nhóm còn lại, loại mô học carcinôm trong phân nhóm này còn gặp 1 trường hợp<br /> vú xâm nhiễm, không đặc hiệu cũng chiếm tỉ lệ carcinôm dạng chuyển sản, chiếm tỉ lệ 1,8%.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 137<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> <br /> a b<br /> c<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> d e f<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Carcinôm bọc dạng tuyến. (a) Cấu trúc ống nhỏ (HE x 40). (b) Cấu trúc dạng sàng (HE x 400). (c), (d)<br /> Tế bào lòng ống dương tính CK7 (x 100), CD117 (x 200). (e) Tế bào xung quanh các cầu chất nền màng đáy<br /> dương tính p63 (x 200). (f) CK5/6 âm tính (x 200). (BN: Võ Thị Đ, 64 tuổi, MS HMMD: DM15.324)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Carcinôm với đặc điểm dạng tủy. Hoại tử bướu, mô đệm thấm nhập nhiều và lan tỏa lymphô bào-tương<br /> bào. (HE x 100). Tế bào bướu có ranh giới bào tương không rõ, bào tương nhiều, nhân bọng grad cao, một hay<br /> nhiều hạt nhân, chỉ số phân bào cao. (HE x 400). (BN: Lê Thị K, 41 tuổi, MS HMMD: DM15. 297). BN: Hoàng<br /> Thị P, 28 tuổi, MS HMMD: DM15. 40).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Carcinôm vú xâm nhiễm, không đặc hiệu. (HE x 40 và HE x 400). BN: Viên Thị T, 56 tuổi, MS<br /> HMMD: DM15. 43). BN: Mai Thị P, 57 tuổi, MS HMMD: DM15. 276).<br /> <br /> <br /> 138<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 4: Đặc điểm độ mô học, phân bào, độ nhân, thành lập ống (n = 190)<br /> Lòng ống A Lòng ống B, Lòng ống B, HER2 Ba âm tính<br /> (30) n(%) HER2- (56) n(%) HER2+ (27) n(%) (43) n(%) (34) n(%)<br /> Độ mô học 1 20 (66,7) 5 (8,9) 2 (7,4) _ 1 (2,9)<br /> 2 10 (33,3) 39 (69,6) 21 (77,8) 22 (51,2) 7 (20,6)<br /> 3 _ 12 (21,4) 4 (14,8) 21 (48,8) 26 (76,5)<br /> Phân bào ≤ 5/10 QTL 28 (93,3) 14 (25) 4 (14,8) 2 (4,6) 2 (5,9)<br /> 6-11/10 QTL 2 (6,7) 36 (64,3) 19 (70,4) 30 (69,8) 20 (58,8)<br /> ≥ 12/10 QTL _ 6 (10,7) 4 (14,8) 11 (25,6) 12 (35,3)<br /> Độ nhân 1 13 (43,3) 1 (1,8) 1 (3,7) 0 (0) 1 (2,9)<br /> 2 12 (40) 20 (35,7) 9 (33,3) 10 (23,3) 0 (0)<br /> 3 5 (16,7) 35 (62,5) 17 (63) 33 (76,7) 33 (97,1)<br /> Thành lập ống 1 16 (53,3) 6 (10,7) 1 (3,7) 0 (0) 1 (2,9)<br /> 2 11 (36,7) 31 (55,4) 21 (77,8) 22 (51,2) 7 (20,6)<br /> 3 3 (10) 19 (33,9) 5 (18,5) 21 (48,8) 26 (76,5)<br /> Hầu hết carcinôm vú ba âm tính có độ mô Ngược lại, ở phân nhóm Lòng ống A độ 1<br /> học cao, độ 3 chiếm đa số 76,5%, độ 2 chiếm chiếm ưu thế, với tỉ lệ 66,7. Các phân nhóm<br /> 20,6%, chỉ có 1 trường hợp có độ mô học là 1. Tỉ Lòng ống B-HER2 âm tính, Lòng ống B-HER2<br /> lệ phân bào chủ yếu từ 6-11 phân bào/10 QTL dương tính, HER2 đa số có độ mô học là 2 với<br /> (58,8%) và ≥ 12/10 QTL (35,3%), đa số bướu thuộc tỉ lệ lần lượt là 69,6%, 77,8% và 51,2%, độ 3<br /> phân nhóm này có nhân to > 2 lần bình thường, chiếm tỉ lệ nhiều hơn so với phân nhóm Lòng<br /> dị dạng, nhân bọng, tiểu hạch rõ, chiếm tỉ lệ ống A nhưng ít hơn phân nhóm carcinôm vú<br /> 97,1% và hơn 2/3 trường hợp có tỉ lệ thành lập ba âm tính với tỉ lệ.<br /> ống < 10%.<br /> Bảng 5: Đặc điểm DCIS, hoại tử bướu (n = 190)<br /> Lòng ống A (30) Lòng ống B, Lòng ống B, HER2 Ba âm tính<br /> n(%) HER2- (56) n(%) HER2+ (27) n(%) (43) n(%) (34) n(%)<br /> DCIS Không 24 (80) 45 (80,4) 15 (55,6) 26 (60,5) 27 (79,4)<br /> Có 6 (20) 11 (19,6) 12 (44,4) 17 (39,5) 7 (20,6)<br /> Hoại tử bướu Không 29 (97,6) 54 (92,9) 25 (92,6) 38 (88,4) 24 (70,6)<br /> Có 1 (3,3) 2 (7,1) 2 (7,4) 5 (11,6) 10 (29,4)<br /> Hoại tử bướu gặp nhiều nhất ở phân nhóm bướu. Và phần lớn các phân nhóm không kèm<br /> carcinôm vú ba âm tính với gần 1/3 trường hợp. DCIS.<br /> Các phân nhóm còn lại đa số không có hoại tử<br /> Bảng 6: Đặc điểm di căn hạch (n = 190)<br /> Lòng ống A Lòng ống B, Lòng ống B, HER2 Ba âm tính<br /> (30) n(%) HER2- (56) n(%) HER2+ (27) n(%) (43) n(%) (34) n(%)<br /> Không 22 (73,3) 28 (50) 13 (48,1) 26 (60,5) 24 (70,6)<br /> 1-3 hạch 7 (23,3) 19 (33,9) 7 (25,9) 10 (23,3) 4 (11,8)<br /> ≥ 4 hạch 1 (3,3) 9 (16,1) 7 (25,9) 7 (16,3) 6 (17,6)<br /> Có 70,6% carcinôm vú ba âm tính không cho Bảng 7: Tỉ lệ CK5/6 dương tính trong carcinôm vú<br /> di căn hạch so với 29,4% có di căn hạch. Tương ba âm tính (n = 34)<br /> tự như vậy, phân nhóm Lòng ống A đa số không CK5/6 BN (n) Tỷ lệ (%)<br /> cho di căn hạch, với tỉ lệ 73,3%. Các phân nhóm Âm tính 29 85,3%<br /> Dương tính 5 14,7%<br /> Lòng ống B-HER2 âm tính, Lòng ống B-HER2<br /> Tổng cộng 45 100%<br /> dương tính, HER2 cho tỉ lệ di căn hạch cao, với tỉ<br /> lệ lần lượt là 50%, 51,8% và 39,6%.<br /> <br /> <br /> 139<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Chỉ có 14,7% carcinôm vú ba âm tính dương kể cả những bướu có biểu hiện rất thấp ER/PR<br /> tính với CK5/6. cũng có tiên lượng tốt hơn so với các bướu hoàn<br /> toàn âm tính(11). Tuy nhiên, với mức độ biểu hiện<br /> ER thấp (1-10% cường độ yếu), quyết định điều<br /> trị nội tiết phụ thuộc vào lợi ích và yếu tố nguy<br /> cơ(5). So sánh giữa đánh giá kết quả ER/PR theo<br /> ASCO/CAP: tỉ lệ sống còn của BN carcinôm vú<br /> ER âm tính 2 điểm theo Allred (< 1% cường độ<br /> yếu) tương tự như ở BN có ER âm tính theo<br /> ASCO/CAP. Những trường hợp < 1% cường độ<br /> vừa hay mạnh có tổng điểm Allred 3 hay 4 được<br /> xem là dương tính, nhưng những trường hợp<br /> Hình 4: Carcinôm vú xâm nhiễm, không đặc hiệu. này hiếm gặp và đáp ứng với liệu pháp nội tiết<br /> (CK5/6 x 200) (BN: Viên Thị T, 56 tuổi, MS vẫn chưa có nhiều nghiên cứu(5).<br /> HMMD: DM15. 43) Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát<br /> BÀN LUẬN 190 trường hợp được chẩn đoán giải phẫu bệnh<br /> Ung thư vú là ung thư thường gặp nhất ở là carcinôm vú xâm nhiễm, sau khi nhuộm<br /> phụ nữ, tại Việt Nam nói riêng và trên thế giới HMMD với các dấu ấn ER, PR, HER2, Ki67, và<br /> xét nghiệm FISH đối với những trường hợp có<br /> nói chung. Hơn một thập kỷ qua, nhiều nghiên<br /> cứu về bệnh học phân tử của ung thư vú làm cơ kết quả HER2 trên HMMD là 2+, chúng tôi ghi<br /> sở cho chẩn đoán, phân loại bệnh và điều trị nhận có 5 phân nhóm gồm Lòng ống B – HER2<br /> tương ứng từng người bệnh(12,14). Trong thực âm tính chiếm tỉ lệ cao nhất 29,5%, kế đến là<br /> nhóm HER2 dương tính (22,6%), nhóm carcinôm<br /> hành người ta thường sử dụng HMMD phân<br /> vú ba âm tính (17,9%), nhóm Lòng ống A và<br /> carcinôm vú thành các phân nhóm, cung cấp lâm<br /> Lòng ống B – HER2 dương tính lần lượt chiếm tỉ<br /> sàng định hướng điều trị và tiên lượng bệnh.<br /> lệ 15,8% và 14,2%.<br /> ER, PR, HER2 là các dấu ấn sinh học được sử<br /> Trong nghiên cứu của tác giả Pracella D(3),<br /> dụng thường qui trong thực hành lâm sàng ở<br /> bệnh nhân ung thư vú xâm nhiễm. ER là yếu tố nhóm Lòng ống A chiếm tỉ lệ cao nhất 46%, kế<br /> sao mã nhân, dưới tác động của hormon đến là nhóm Lòng ống B 34%. Nhóm carcinôm<br /> estrogen, các tế bào biểu mô tuyến vú bình vú ba âm tính và HER2 dương tính chiếm tỉ lệ<br /> thường và tế bào bướu có biểu hiện ER trong thấp hơn 12% và 8%. Tác giả Li CY(1) ghi nhận tỉ<br /> carcinôm vú xâm nhiễm được kích thích và tăng lệ carcinôm vú ba âm tính trong nhóm nghiên<br /> sinh. Khoảng 80% carcinôm vú xâm nhiễm (gồm cứu là 12,18%.<br /> hầu hết các carcinôm biệt hóa tốt đến vừa) có So với các nghiên cứu khác, nghiên cứu của<br /> biểu hiện ER(5), với tỉ lệ thay đổi từ < 1% đến chúng tôi có tỉ lệ Lòng ống A thấp hơn, các phân<br /> 100% tế bào. Rất nhiều thử nghiệm lâm sàng đã nhóm Lòng ống B, HER2, carcinôm vú ba âm<br /> kết luận ER là yếu tố tiên lượng mạnh trong đáp tính chiếm tỉ lệ cao hơn. Có sự khác biệt này do<br /> ứng điều trị liệu pháp nội tiết (tamoxifen...)(11). các tác giả phân nhóm lòng ống A dựa vào tiêu<br /> Theo ASCO/CAP, kết quả nhuộm HMMD chuẩn HMMD ER (+)/ PR (+), HER2 (-), Ki67 <<br /> ER/PR có < 1% tế bào dương tính được xem là 14% theo St. Gallen 2011(8). Khi áp dụng tiêu<br /> âm tính. Ngưỡng ER/PR dương tính ≥ 1% có liên chuẩn phân nhóm mới của St. Gallen 2013(10) giá<br /> quan đáp ứng lâm sàng. Nồng độ thụ thể nội tiết trị PR ≥ 20% giúp phân biệt rõ nhóm Lòng ống A<br /> càng cao, BN càng đáp ứng với liệu pháp nội tiết, (nhạy nội tiết, diễn tiến chậm, tiên lượng tốt) so<br /> <br /> <br /> <br /> 140<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> với nhóm Lòng ống B (ít nhạy nội tiết, diễn tiến điểm tủy, chiếm tỉ lệ 14,7% và 1 trường hợp<br /> nhanh, tiên lượng xấu). carcinôm vú ba âm tính có loại mô học là<br /> Đặc điểm carcinôm vú ba âm tính carcinôm bọc dạng tuyến, chiếm tỉ lệ 2,9%.<br /> <br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi khảo sát Chúng tôi còn nhận thấy, các loại mô học<br /> được 34 trường hợp carcinôm vú bộ ba âm carcinôm với đặc điểm dạng tủy, carcinôm bọc<br /> tính trong 190 BN được chẩn đoán carcinôm dạng tuyến chỉ gặp trong phân nhóm carcinôm<br /> vú xâm nhiễm. vú ba âm tính, so với các loại mô học như<br /> carcinôm vú dạng nhầy hay dạng ống nhỏ chỉ<br /> Tuổi gặp trong nhóm Lòng ống A hay Lòng ống B.<br /> Trong 34 trường hợp carcinôm vú ba âm<br /> Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên<br /> tính, nhóm tuổi gặp nhiều nhất lớn hơn 50<br /> cứu của tác giả Pracella D(3) nghiên cứu trên 38<br /> tuổi, chiếm tỉ lệ 47,1%, tiếp theo là nhóm > 35-<br /> trường hợp carcinôm vú ba âm tính, tỉ lệ carcinôm<br /> ≤ 50 tuổi chiếm khoảng 41,2%, nhóm BN trẻ<br /> vú xâm nhiễm, không đặc hiệu nhiều nhất, 79%,<br /> tuổi ≤ 35 chỉ có 4 BN, chiếm tỉ lệ 11,8%.<br /> tiếp theo là carcinôm với đặc điểm dạng tủy với tỉ<br /> Tác giả Li CY(1) ghi nhận tỉ lệ nhóm BN ≤ lệ 16%. Tác giả Gazinska(6) nghiên cứu trên 142<br /> 35 tuổi trong 2649 trường hợp carcinôm vú ba trường hợp carcinôm vú ba âm tính, loại không<br /> âm tính là 3,96%. Theo Gazinska(6), khảo sát đặc hiệu cũng chiếm tỉ lệ cao nhất 64,78%, các loại<br /> 142 BN được chẩn đoán carcinôm vú ba âm chuyển sản, tủy và dạng tuyến nước bọt lần lượt<br /> tính, nhóm BN lớn hơn 50 tuổi chiếm tỉ lệ chiếm tỉ lệ là 2,8%, 1,4% và 1,4%. Tác giả Li CY(1)<br /> 60,56%. Trong nghiên cứu của tác giả nghiên cứu trên 2649 BN carcinôm vú ba âm tính,<br /> Comănescu M(2), tỉ lệ này là 63,6%. Theo y văn, loại không đặc hiệu cũng chiếm tỉ lệ cao nhất<br /> carcinôm vú ba âm tính thường gặp ở phụ nữ 81,99%. Trong nghiên cứu của tác giả Comănescu<br /> trẻ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ M(2), tỉ lệ này là 80.8%, trong khi đó loại mô học<br /> nhóm ≤ 35 tuổi trong phân nhóm carcinôm vú carcinôm với đặc điểm dạng tủy, chuyển sản lần<br /> ba âm tính cao hơn so với các phân nhóm còn lượt có tỉ lệ 6,4%, 2,8% và 1 trường hợp (0,4%) là<br /> lại, tuy nhiên nhóm tuổi thường gặp nhất của carcinôm bọc dạng tuyến.<br /> carcinôm vú ba âm tính vẫn lớn hơn 50 tuổi,<br /> Loại mô học carcinôm vú ba âm tính rất đa<br /> giống như lứa tuổi thường gặp của ung thư vú<br /> dạng. Bao gồm những loại có tiên lượng xấu như<br /> nói chung. Yếu tố nguy cơ không di truyền<br /> carcinôm vú xâm nhiễm, không đặc hiệu, grad<br /> của ung thư vú là tuổi, ung thư vú hiếm gặp ở<br /> cao; carcinôm tiểu thùy xâm nhiễm, grad cao;<br /> phụ nữ nhỏ hơn 30 tuổi, và rất hiếm ở phụ nữ<br /> carcinôm với đặc điểm thần kinh nội tiết, grad<br /> nhỏ hơn 20. Tỉ lệ mắc bệnh tăng vào lứa tuổi<br /> cao (carcinôm tế bào nhỏ) và cả những loại mô<br /> tiền mãn kinh. Carcinôm vú ba âm tính là loại<br /> học có tiên lượng tốt như carcinôm với đặc điểm<br /> thường gặp ở phụ nữ < 40 tuổi (2).<br /> dạng tủy; carcinôm bọc dạng tuyến; carcinôm<br /> Loại mô học chuyển sản, grad thấp; carcinôm biệt hóa đỉnh<br /> Chúng tôi ghi nhận được 7 loại mô học của tiết, grad thấp(2,15). Việc xác định các loại mô học<br /> carcinôm vú, gồm loại không đặc hiệu, loại hỗn có tiên lượng tốt này trong phân nhóm carcinôm<br /> hợp, nhầy, ống nhỏ, chuyển sản, carcinôm với vú ba âm tính có ý nghĩa lâm sàng(15). Các loại mô<br /> đặc điểm dạng tủy và carcinôm bọc dạng tuyến. học có độ mô học thấp như carcinôm dạng ống<br /> Trong phân nhóm carcinôm vú ba âm tính, loại nhỏ, carcinôm dạng nhầy, carcinôm tiểu thùy<br /> mô học thường gặp nhất là carcinôm vú xâm xâm nhiễm grad thấp thường thuộc nhóm có thụ<br /> nhiễm loại không đặc hiệu, chiếm tỉ lệ 82,4%. thể nội tiết dương (Lòng ống A hay Lòng ống B),<br /> Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận có 5 trường hợp do đó ASCO/CAP cũng khuyến cáo, cần thận<br /> carcinôm vú ba âm tính có loại mô học với đặc trọng khi đọc ER âm tính ở các loại mô học này(9).<br /> <br /> <br /> 141<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Độ mô học, phân bào, độ nhân, thành lập cơ biểu mô, hay tế bào lót ống tuyến vú (tế bào<br /> ống gốc)(13). Mặc dù chưa có đồng thuận trong việc<br /> Độ mô học của 34 BN carcinôm vú ba âm xác định nhóm giống đáy bằng HMMD, nhiều<br /> tính đa số là độ 3 với tỉ lệ 76,5%, độ 2 chiếm tỉ lệ nghiên cứu thống nhất dùng bộ 5 kháng thể ER,<br /> 20,6%. Trong đó đặc điểm nhân độ 3 chiếm ưu PR, HER2, CK 5/6, EGFR có thể xác định nhóm<br /> thế 97,1%, ít thành lập ống với 76,5% bướu có tỉ giống đáy một cách đặc hiệu hơn(13). Tuy nhiên,<br /> lệ ống < 10%, và chỉ số phân bào cao với hơn 6 nhuộm HMMD xác định dấu ấn cytokeratin đáy<br /> phân bào trên 10 QTL chiếm tỉ lệ 94,1%. (CK5/6) gặp nhiều khó khăn do chúng thường<br /> dương tính yếu và khu trú. Do đó vai trò của<br /> Ngược lại với phân nhóm Lòng ống A, đa<br /> CK5/6 trong việc xác định nhóm giống đáy có độ<br /> số là bướu có độ mô học là 1 với tỉ lệ 66,7%,<br /> đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp, đây là dấu ấn<br /> trong đó đặc điểm nhân độ 1-2 chiếm ưu thế<br /> có giá trị tiên đoán dương tốt ngược lại so với giá<br /> 83,3%, tỉ lệ thành lập ống cao với 80% bướu có<br /> trị tiên đoán âm. EGFR không đặc hiệu như<br /> tỉ lệ ống > 10%, và ít phân bào, chỉ số phân bào<br /> CK5/6 trong việc xác định kiểu hình đáy nhưng<br /> ≤ 5 trên 10 QTL chiếm tỉ lệ 93,3%. Các phân<br /> khi dùng kết hợp với các dấu ấn HMMD khác sẽ<br /> nhóm còn lại đa số có độ mô học là 2.<br /> làm tăng giá trị chẩn đoán. Biểu hiện của EGFR<br /> Trong nghiên cứu của tác giả Pracella D(3), trên HMMD dễ đánh giá hơn so với CK5/6 [13]<br /> 76% bướu thuộc phân nhóm carcinôm vú ba<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đơn<br /> âm tính có độ mô học là 3, độ 2 chiếm 24%,<br /> thuần dùng CK5/6 để xác định tỉ lệ biểu hiện<br /> không có độ 1. Trong nghiên cứu của tác giả Li<br /> CK5/6 trong phân nhóm carcinôm vú ba âm tính.<br /> CY(1), độ 3 chiếm tỉ lệ 34,47% so với độ 2 là<br /> Tỉ lệ CK5/6 dương tính khá thấp, chiếm 14,7%.<br /> 42,2%, có 23,33% bướu thuộc phân nhóm<br /> Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so<br /> carcinôm vú ba âm tính có độ mô học là 1. Tác<br /> với các tác giả Pracella D [3], tỉ lệ này là 95%.<br /> giả Dent R(4) nghiên cứu 1601 bệnh nhân được<br /> chẩn đoán carcinôm vú xâm nhiễm tại một KẾT LUẬN<br /> bệnh viện ở Toronto và ghi nhận carcinôm vú Khảo sát 190 bệnh nhân carcinôm vú xâm<br /> ba âm tính thường có độ mô học là 3 (chiếm nhiễm được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện<br /> 66%, so với tỉ lệ 28% ở nhóm không ba âm Ung bướu TP. Hồ Chí Minh từ 1/2015 đến<br /> tính). 3/2015, chúng tôi ghi nhận kết quả như sau:<br /> Di căn hạch Carcinôm vú ba âm tính chiếm tỉ lệ 17,9%.<br /> Khác với các phân loại carcinôm vú khác, Nhóm Lòng ống B chiếm tỉ lệ nhiều nhất, kế đến<br /> không có mối liên quan giữa kích thước bướu và là nhóm HER2, nhóm lòng ống A chiếm tỉ lệ<br /> tình trạng di căn hạch trong carcinôm vú ba âm thấp nhất trong nhóm nghiên cứu này.<br /> tính. Ở phân nhóm không ba âm tính, nguy cơ Độ tuổi thường gặp của carcinôm vú ba âm<br /> hạch dương tính ở các bướu có kích thước < 1 tính trên 50 tuổi, nhưng nhóm tuổi trẻ ≤ 35 tuổi<br /> cm, 1-2 cm, 2< - 5 cm lần lượt là 19,3%, 39,3% và trong phân nhóm này cao hơn so với các phân<br /> 59,3%, so với các bướu cùng kích thước ở phân nhóm khác. Loại mô học carcinôm vú ba âm tính<br /> nhóm ba âm tính là 55,6%, 55,6% và 48,9%(4). đa dạng, chủ yếu là loại không đặc hiệu, ngoài ra<br /> Tỉ lệ CK5/6 dương tính trong carcinôm vú các loại mô học carcinôm với đặc điểm dạng tủy,<br /> ba âm tính carcinôm bọc dạng tuyến đặc trưng hóa mô<br /> miễn dịch thuộc nhóm carcinôm vú ba âm tính.<br /> CK5/6 dương tính với bào tương và thường<br /> Carcinôm vú ba âm tính thường có độ mô học<br /> dương tính khu trú. Trong biểu mô tuyến vú<br /> cao, hoại tử bướu. So với các loại mô học dạng<br /> bình thường, CK5/6 có thể dương tính với tế bào<br /> ống nhỏ, dạng nhầy thường dương tính với thụ<br /> <br /> <br /> 142<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thể nội tiết và thuộc nhóm Lòng ống A hay Lòng 6. Gazinska P1, Grigoriadis A, Brown JP, Millis RR, Mera A,<br /> Gillett CE, Holmberg LH, Tutt AN, Pinder SE (2013).<br /> ống B. Chi di căn hạch sớm, khi kích thước bướu “Comparison of basal-like triple-negative breast cancer<br />