Đánh giá kết quả bước đầu điều trị viêm hẹp bao gân gấp ở bàn tay bằng Corticoid liệu pháp

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ VIÊM HẸP<br /> BAO GÂN GẤP Ở BÀN TAY BẰNG CORTICOID LIỆU PHÁP<br /> Đinh Thanh Long*, Cao Thỉ*, Cao Bá Hưởng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu - Mục tiêu: Viêm hẹp bao gân gấp (VHBGG) ở bàn tay là một bệnh lý thường gặp. Tiêm corticoid<br /> tại chỗ là liệu pháp điều trị khá phổ biến, nhưng cho đến nay tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này chưa<br /> được nghiên cứu sâu tại Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là xác định tỉ lệ bệnh nhân đáp ứng điều<br /> trị với phương pháp tiêm corticoid, tỉ lệ tái phát và các biến chứng. Nghiên cứu này cũng khảo sát một số đặc<br /> điểm lâm sàng của bệnh lý VHBGG.<br /> Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả loạt ca bệnh, thực hiện tại bệnh viện<br /> Nguyễn Tri Phương. Từ tháng 12/2012 đến tháng 6/2013 có 28 bệnh nhân với 36 ngón tay bị VHBGG được<br /> chích Methylprednisolone acetate vào vùng ròng rọc A1 của ngón tay. Kết quả được đánh giá bằng thang điểm<br /> đau Visual Analogue Scale (VAS) và thang điểm chức năng vận động bàn tay QUABA.<br /> Kết quả: Bệnh lý này gặp ở nữ (71,43%) nhiều hơn nam (28,57%). Độ tuổi từ 50 đến 60 tuổi chiếm 57%.<br /> Có 60,71% bệnh nhân đến khám khi bệnh đã khởi phát hơn 1 tháng. Triệu chứng chính khi đến khám là đau và<br /> kẹt ngón (50%), đau và cử động vướng (28,57%). Ngón tay thường bị nhất là ngón giữa (38,9%), và ngón cái<br /> (22,22%). Sau khi tiêm thuốc 4 tuần, 94,4% bệnh nhân hết đau hoàn toàn và cử động các ngón tay bình thường,<br /> 5,6% bệnh nhân còn đau nhẹ. Tỉ lệ bệnh nhân tái phát sau sau 3 tháng điều trị là 0%, sau 4 tháng là 5,23% và<br /> sau 6 tháng là 33,3%, với các bệnh nhân quay lại tái khám. Có 8 bệnh nhân (22,2%) bị đau nhiều hơn nơi chích<br /> từ 1 – 4 ngày. Có 2 bệnh nhân bị mất sắc tố da tạm thời nơi chích và 1 bệnh nhân teo da nơi chích.<br /> Kết luận: Viêm hẹp bao gân gấp thường gặp ở nữ giới và cuối độ tuổi lao động. Bệnh nhân thường đến khám<br /> trễ. Thường gặp nhất là ngón giữa với triệu chứng đau và kẹt ngón. Corticosteroid liệu pháp là phương pháp điều<br /> trị khá an toàn và hiệu quả nhưng tỉ lệ tái phát khá cao.<br /> Từ khóa: viêm hẹp bao gân gấp ngón tay, liệu pháp corticoid, ròng rọc A1, methylprednisolone acetate<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ASSESSMENT OF PRELIMINARY RESULTS OF CORTICOID THERAPY<br /> IN TREATMENT OF TRIGGER FINGER<br /> Dinh Thanh Long, Cao Thi, Cao Ba Huong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 438 - 443<br /> Background & Objectives: Stenosing tenosynovitis (Trigger finger) is a common disease. Local<br /> corticosteroid injection is quite common therapy, but the safety and effectiveness of this method has not been<br /> deeply studied in Vietnam so far. Our objective was to determine the the rate of patients respond to steriods<br /> therapy, recurrent rates and complications. This study also surveys some clinical features of stenosing<br /> tenosynovitis.<br /> Materials & methods: Prospective described series of cases study, performed at Nguyen Tri Phuong<br /> Hospital. From December 2012 to June 2013, 28 patients with 36 trigger fingers were injected.<br /> Methylprednisolone acetate into the A1 pulley of the finger. Results are evaluated by Visual Analogue Scale<br /> * Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh.<br /> Tác giả liên lạc: SV. Đinh Thanh Long ĐT: 0907374865 Email: dr.dinhthanhlong@gmail.com<br /> <br /> 438<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (VAS) and Functional Scores acordding to QUABA.<br /> Results: This disease is common in females (71.43%) than males (28.57%). Aged 50 to 60 years old<br /> accounted for 57 %. There are 60.71 % of patients presented after more than 1 month onset. The main symptoms<br /> are pain and cacthed digit (50%), pain and entangled movement (28.57 %). Middle finger is the most often<br /> (38.9%), and then is thumb (22.22%). Four weeks after injection, 94.4 % of patients were completely free of pain<br /> and had normal finger movements, 5.6% of patients still had mild pain. The recurrent rate after 3 months of<br /> treatment was 0 %, after 4 months was 5.23% and 66.7 % after 6 months, among the patients who returned to<br /> the clinic. There are 8 patients (22.2%) were more painful at injectional spot in 1–4 days. Two patients had<br /> temporary skin depigmentation and 1 patient had skin atrophy at injection site.<br /> Conclusion: Stenosing tenosynovitis is often in women and at the end of working age. Patients amost<br /> present late. The most common is middle finger and the most ymptoms are pain and cacthed digit. Corticosteroid<br /> therapy is safe and effective, but recurrence rates are quite high.<br /> Keywords: stenosing tenosynovitis, corticosteroid therapy, A1 pulley, methylprednisolone acetate<br /> đến nay trong nước vẫn chưa có một báo cáo nào<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> về tính hiệu quả và độ an toàn cũng như biến<br /> Viêm hẹp bao gân gấp (VHBGG), hay bệnh<br /> chứng của phương pháp này. Vì vậy, chúng tôi<br /> ngón tay cò súng, bệnh ngón tay bật, là một bệnh<br /> thực hiện nghiên cứu chích Methylprednisolone<br /> lý thường gặp ở bàn tay, tỉ lệ mắc khoảng 28 ca<br /> acetate vào chỗ tổn thương tại ròng rọc A1 ngón<br /> trên mỗi 100.000 dân. Nguy cơ mắc bệnh là 2,6%<br /> tay và theo dõi kết quả. Ngoài đánh giá kết quả<br /> cho suốt thời gian sống của một thế hệ dân số(8).<br /> điều trị, chúng tôi cũng ghi nhận một số đặc<br /> Bệnh thường gặp ở những người có hoạt động<br /> điểm lâm sàng của những bệnh nhân(BN) mắc<br /> cầm nắm nhiều hoặc chấn thương lặp đi lặp lại ở<br /> bệnh này đến khám tại bệnh viện Nguyễn Tri<br /> vùng bàn tay liên quan đến công việc hay chơi<br /> Phương, thành phố Hồ Chí Minh.<br /> thể thao. Nguyên nhân cũng có thể là do khối u,<br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> viêm nhiễm, viêm khớp dạng thấp hay rối loạn<br /> chuyển hóa (gout, đái tháo đường)(4).<br /> Dân số chọn mẫu<br /> VHBGG ở giai đoạn đầu thường gây đau ở<br /> bàn tay và tiến triển dần đến giới hạn vận động<br /> của ngón tay. Việc điều trị tùy thuộc vào giai<br /> đoạn bệnh mà có thể lựa chọn điều trị bảo tồn<br /> (mang nẹp ngón tay, tiêm corticosteroid tại chỗ<br /> và các biện pháp hỗ trợ thêm khác như sử dụng<br /> NSAIDs, corticosteroid đường uống) hay phẫu<br /> thuật (mổ hở hay mổ kín qua da). Tiêm<br /> corticosteroid tại chỗ là phương pháp thường<br /> dùng để điều trị VHBGG có triệu chứng. Theo<br /> Benson và Ptaszek(2) đây là phương pháp được<br /> đánh giá là ít xâm lấn, an toàn, và hiệu quả làm<br /> giảm triệu chứng kéo dài với tỉ lệ thành công lên<br /> tới 60% chỉ với một liều duy nhất.<br /> Tại Việt Nam, phương pháp điều trị bằng<br /> chích corticoid đã được áp dụng khá rộng rãi tại<br /> các khoa chấn thương chỉnh hình. Tuy nhiên cho<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> Bệnh nhân bị VHBGG đến khám và điều trị<br /> tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương<br /> <br /> Cách chọn mẫu<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Các BN trên 16 tuổi có triệu chứng lâm sàng<br /> VHBGG ngón tay ở giai đoạn I đến III, đồng ý<br /> điều trị bằng phương pháp tiêm corticoid tại chỗ.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> BN có triệu chứng kéo dài trên 6 tháng, BN<br /> đã được điều trị bằng phương pháp can thiệp<br /> trước đây, BN có bệnh lý suy giảm miễn dịch<br /> hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, BN bị<br /> viêm hẹp bao gân gấp bàn tay bẩm sinh, BN có<br /> bệnh lý nhiễm trùng vùng da dự định làm thủ<br /> thuật.<br /> <br /> Các bước thực hiện<br /> 439<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Ghi nhận các biến số cơ sở, tiền căn và triệu<br /> chứng lâm sàng của BN.<br /> Đánh giá lâm sàng bằng thang điểm đau<br /> Visual Analogue Scale VAS (bảng 1) và thang<br /> điểm chức năng vận động bàn tay QUABA(6).<br /> Bảng 1: Thang điểm đánh giá đau VAS<br /> 0 đi m<br /> Không<br /> đau<br /> <br /> 1–2<br /> 3–4<br /> 5–6<br /> đi m<br /> đi m<br /> đi m<br /> Đau r t<br /> Đau nh Đau v a<br /> nh<br /> <br /> 7–8<br /> đi m<br /> Đau<br /> n ng<br /> <br /> 9 – 10<br /> đi m<br /> Đau r t<br /> n ng<br /> <br /> Thang điểm QUABA dựa trên 4 nhóm<br /> hoạt động của bàn tay: [1] Mặc quần áo (đi vớ,<br /> cài cúc áo); [2] Chăm sóc cá nhân (gội, chải<br /> đầu, lau khô bằng khăn); [3] Thực hiện được<br /> các công việc đơn giản (sử dụng được kéo, mở<br /> đồ hộp); [4] Những cử động tay khéo léo (nhặt<br /> được đồng xu từ đáy hộp, giữ được một ly<br /> nhựa đựng đầy nước, khóa và mở được khóa<br /> cửa, viết được bằng bút). Đánh giá thang điểm<br /> QUABA như sau:<br /> Không thể thực hiện các hoạt động: 0 điểm.<br /> Chỉ thực hiện được các hoạt động khi được<br /> hỗ trợ từ bên ngoài: 1 điểm.<br /> Giảm rõ khả năng thực hiện các hoạt động:<br /> 2 điểm.<br /> Giảm nhẹ khả năng thực hiện các hoạt động:<br /> 3 điểm<br /> Khả năng hoạt động bình thường: 4 điểm.<br /> Tiến hành: Bệnh nhân được tiêm 1ml Depomedol (Methylprednisolone acetate) (40mg/1ml)<br /> ở vị trí ròng rọc A1 tương ứng với khớp bàn đốt,<br /> sau thủ thuật nằm nghỉ và theo dõi tại bệnh viện<br /> trong vòng 30 phút. Bệnh nhân được đánh giá<br /> các biến chứng sớm bao gồm shock phản vệ, đau<br /> nhiều hơn ở vùng chích, mất/giảm cảm giác<br /> vùng chích,…Sau đó BN được theo dõi tái khám<br /> sau 2 tuần, 4 tuần, 3 tháng, 4 tháng và 6 tháng để<br /> đánh giá theo thang điểm VAS và QUABA.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu<br /> Từ tháng 12/2012 đến tháng 6/2013 có 28<br /> bệnh nhân với 36 ngón tay bị VHBGG được<br /> <br /> 440<br /> <br /> chọn vào mẫu.<br /> Tuổi: trung bình 54,3 tuổi (39-75), tuổi từ 50<br /> đến 60 tuổi chiếm 57%.<br /> Giới: có 20 nữ (71,43%) và 8 nam (28,57%).<br /> Nghề nghiệp: Gồm nhiều nghề khác nhau<br /> như công nhân (28,57%), nông dân (10,7%), nhân<br /> viên văn phòng (10,7%) và một số nghề khác<br /> như nội trợ, giáo viên, điều dưỡng.<br /> Thời gian khởi phát bệnh: trung bình 2.38<br /> tháng, trong đó phần đông các BN đến khám khi<br /> bệnh đã khởi phát hơn 1 tháng (60,71%), và rất ít<br /> BN đến khám ở tháng đầu tiên bị bệnh (17,86%).<br /> Lý do đến khám chủ yếu là đau và kẹt ngón<br /> (50%), đau và cử động vướng (28,57%).<br /> Độ nặng: giai đoạn 3 có 20 ca (55,56%), đoạn<br /> 2 có 10 ca (27,8%), chỉ có 6 ca ở giai đoạn sớm<br /> (16,67%).<br /> Số ngón tay không thuận nhiều hơn (58,3%).<br /> Ngón thường bị bệnh nhất là ngón giữa<br /> (38,9%) và ngón cái (22,22%). Có 8 BN (28,57%)<br /> bị viêm hẹp bao gân gấp ở 2 ngón tay cùng lúc,<br /> trong đó có 4 ca bị 2 ngón cùng một bàn tay là<br /> ngón 3, 4 (3 ca) và ngón 2, 3 (1 ca).<br /> Bệnh lý đi kèm gồm có hội chứng ống cổ tay<br /> (21,43%), bệnh van tim (7,14%), suy van TM cẳng<br /> chân (10,7%), thoái hóa đốt sống cổ (3,6%), đái<br /> tháo đường (14,29%), tăng huyết áp (14,29%),<br /> suy thận (3,57%) và viêm gan siêu vi B (3,57%).<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> Đáp ứng điều trị (Bảng 2).<br /> Bảng 2: Kết quả theo dõi điều trị<br /> Đánh giá<br /> Giai đo n<br /> Trư c đi u tr<br /> 2 tu n<br /> Sau đi u tr<br /> 4 tu n<br /> 3 tháng<br /> <br /> Đi m VAS<br /> trung bình<br /> <br /> Đi m QUABA<br /> trung bình<br /> <br /> 7,11<br /> 2,17<br /> 0,97<br /> 0,58<br /> <br /> 3,39<br /> 3,89<br /> 4<br /> 4<br /> <br /> Sau 2 tuần theo dõi, số ca đáp ứng hoàn toàn<br /> với phương pháp điều trị trên là 24 ca (chiếm<br /> 66,67%), với điểm VAS và QUABA trung bình<br /> của các bệnh nhân trước và sau điều trị lần lượt<br /> là 7,11-3,39 và 2,17-3,89, sự thay đổi này có ý<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> nghĩa thống kê (p 10,38, p < 0,001).<br /> Phân bố ngón tay bị bệnh<br /> Ngón thường bị bệnh nhất là ngón giữa<br /> (38,9%) và chủ yếu ở bàn tay không thuận<br /> (58,3%). Tỉ lệ của chúng tôi hơi khác so với<br /> nghiên cứu của tác giả Camargo DA(3) khi ngón<br /> tay bệnh thường gặp là ngón cái (43,5%) và ở<br /> bàn tay thuận (57,3%), có lẽ là do sự khác biệt về<br /> công việc của dân số chọn mẫu.<br /> Các bệnh lý đi kèm<br /> Chúng tôi ghi nhận bệnh lý thường gặp nhất<br /> ở bàn tay là hội chứng ống cổ tay (21,43%),<br /> tương tự với kết quả của tác giả Tamara D.<br /> Rozental(7) (29,03%). Đái tháo đường cũng là<br /> bệnh lí đi kèm thường gặp (17,86%), tỉ lệ này<br /> thấp hơn Tamara D. Rozental (20,97%) nhưng<br /> cao hơn Camargo DA (10,69%). Sự khác biệt có lẽ<br /> <br /> 441<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> là do sự khác nhau về cỡ mẫu và tần suất lưu<br /> hành đái tháo đường của các dân số chọn mẫu.<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> Về đáp ứng điều trị<br /> Sau 2 tuần có đến hơn một nửa số bệnh<br /> nhân (67%) đáp ứng hoàn toàn với<br /> corticosteroid liệu pháp, và sau 1 tháng chỉ còn<br /> 5,6% BN đáp ứng chưa hoàn toàn. So sánh với<br /> kết quả nghiên cứu của tác giả Camargo DA(3)<br /> thì có 69,5 % bệnh nhân giảm triệu chứng ngay<br /> sau tuần đầu tiên, và số ngón tay không cải<br /> thiện triệu chứng sau khi tiêm corticoid là 16<br /> trên 131 ngón (12,31%). Sự khác biệt có lẽ do<br /> chúng tôi chỉ đưa vào nghiên cứu những bệnh<br /> nhân ở giai đoạn 1 đến 3 của bệnh, loại trừ<br /> những BN ở giai đoạn 4 (đã có khóa ngón<br /> và/hoặc co rút khớp bàn đốt), còn tác giả<br /> Carmago thì không loại trừ những BN này.<br /> Đáp ứng điều trị theo giai đoạn<br /> Phân tích diễn tiến đáp ứng đối với điều trị<br /> theo từng giai đoạn bệnh bằng điểm VAS trung<br /> bình của từng nhóm BN cho kết quả như trong<br /> bảng 3.<br /> Bảng 3: Đáp ứng điều trị theo giai đoạn<br /> <br /> VAS sau 2 tu n<br /> VAS sau 4 tu n<br /> <br /> BN giai<br /> đo n 1<br /> 2<br /> 0,83<br /> <br /> BN giai đo n<br /> 3<br /> 2,45<br /> 1,15<br /> <br /> p<br /> 0,12<br /> 0,0045<br /> <br /> Như vậy, sự cải thiện điểm VAS của các BN<br /> ở giai đoạn 1 và các BN ở giai đoạn 3 sau 4 tuần<br /> điều trị khác nhau có ý nghĩa thống kê, tức là BN<br /> đến ở giai đoạn trễ thì đáp ứng với phương pháp<br /> tiêm corticoid kém hơn ở giai đoạn sớm. Nghiên<br /> cứu của Carmago DA(3) cũng có được kết luận<br /> tương tự. Sau 6 tháng theo dõi, 6 ca ở giai đoạn 1<br /> không ai còn triệu chứng nhưng 20 ca giai đoạn<br /> 3 có đến 6 ca có triệu chứng trở lại.<br /> <br /> Tỉ lệ tái phát<br /> Sau 6 tháng, chúng tôi chỉ theo dõi được 6<br /> BN, trong đó có có 2 BN tái phát (chiếm 33,3%).<br /> Tỉ lệ này có 1 sự tương đồng với phân tích<br /> Kaplan – Meier của tác giả Tamara D. Rozental(7)<br /> trong nghiên cứu năm 2008 của ông. Cụ thể,<br /> <br /> 442<br /> <br /> Tamara ước lượng tỉ lệ không bị tái phát của<br /> bệnh nhân sau tiêm corticosteriod vào khoảng<br /> 70% lúc 6 tháng (khoảng tin cậy 95%, từ 63% đến<br /> 77%) và 45% ở 12 tháng (khoảng tin cậy 95%, từ<br /> 36% đến 54%). Tuy nhiên vì không theo dõi<br /> được hết các bệnh nhân đã được chích thuốc nên<br /> rất khó nêu lên khả năng tái phát sau điều trị.<br /> <br /> Biến chứng của phương pháp điều trị<br /> Chúng tôi gặp ít biến chứng sau điều trị<br /> (8/36 ca). Các biến chứng hầu hết là biến chứng<br /> sớm và mất đi sau 1 khoảng thời nhất định (đau<br /> nhiều hơn nơi chích tối đa 4 ngày, mất sắc tố da<br /> tạm thời tối đa 4 tuần). Chỉ có 1 ca bệnh nhân bị<br /> teo da vùng chích tuy nhiên điều này hoàn toàn<br /> không ảnh hưởng đến khả năng hoạt động bàn<br /> tay hay tính thẩm mỹ của BN và y văn cũng ghi<br /> nhận biến chứng này sẽ cải thiện trong vòng 1<br /> năm sau điều trị. Năm 2005, tác giả Sohail<br /> Akhtar(1) và cộng sự trong nghiên cứu của mình<br /> cũng ghi nhận các biến chứng kể trên chỉ chiếm<br /> một tỉ lệ rất nhỏ (từ 0,01 – 0,03%). Như vậy liệu<br /> pháp corticosteroid thực sự là một liệu pháp an<br /> toàn cho BN bị viêm hẹp bao gân gấp ở bàn tay.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Bệnh VHBGG ngón tay thường gặp nữ<br /> giới ở cuối độ tuổi lao động, bệnh nhân<br /> thường đến khám trễ. Triệu chứng chính khi<br /> đến khám là đau và kẹt ngón (50%), đau và cử<br /> động vướng (28.57%). Ngón tay thường bị<br /> nhất là ngón giữa (38,9%), và ngón cái<br /> (22,22%). Tỉ lệ BN đáp ứng điều trị bằng chích<br /> methylprednisolone acetate tại chỗ là 94.4% ca<br /> đáp ứng hoàn toàn và 5,6% ca đáp ứng một<br /> phần. Tỉ lệ BN tái phát triệu chứng sau 3 tháng<br /> điều trị là 0%, sau 4 tháng điều trị là 5,23%, và<br /> sau 6 tháng điều trị là 33,3%. Biến chứng xảy<br /> ra ít và thường nhẹ. Nghiên cứu này có số liệu<br /> nhỏ và thời gian theo dõi còn ngắn, chỉ là một<br /> nghiên cứu thăm dò tác dụng của chích<br /> methylprednisolone acetate để điều trị<br /> VHBGG đối với người Việt Nam, từ đó có thể<br /> hướng đến việc nghiên cứu sâu hơn và đầy đủ<br /> hơn với phương pháp điều trị này.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />