Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG<br />
HỐ SAU DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRÀ VINH<br />
Trần Kiến Vũ*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thái độ xử trí và đánh giá kết quả phẫu thuật<br />
máu tụ ngoài màng cứng hố sau.<br />
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu 49 bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng hố sau<br />
được điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trà Vinh, mô tả các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cận lâm sàng, xử trí<br />
phẫu thuật, kết quả điều trị.<br />
Kết quả: 40,81% bệnh nhân tỉnh táo khi vào viện (G = 15 điểm), đau đầu (71,42%), nôn (59,18%), sưng nề,<br />
rách da vùng chẩm (77,55%). Chụp cắt lớp vi tính phát hiện sớm khối máu tụ (100%) độ dày khối máu tụ chủ<br />
yếu ≥ 10 mm (81,63%), xử trí phẫu thuật (100%). Nguyên nhân gây chảy máu chủ yếu là nứt hoặc bể lún sọ<br />
vùng chẩm (93,46%).<br />
Kết luận: Máu tụ ngoài màng cứng hố sau có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, cần phải chụp cắt lớp<br />
vi tính đối với tất cả các trường hợp nghi ngờ chấn thương sọ não, 100% phải phẫu thuật lấy máu tụ (khi độ dầy<br />
máu tụ ≥ 10 mm), cầm máu, không có trường hợp nào biến chứng chảy máu hoặc mổ lại, không có tử vong trong<br />
và sau mổ.<br />
Từ khóa: máu tụ ngoài màng cứng hố sau, chấn thương đầu.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
MANAGEMENT OF POSTERIOR FOSSA EPIDURAL HEMATOMA CAUSED BY HEAD INJURY<br />
AT TRA VINH HOSPITAL<br />
Tran Kien Vu* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 136 - 140<br />
Objectives : to evaluate the results of surgical treatment evacuation posterior fossa epidural hematoma base<br />
on clinique, imaging.<br />
Methods: Retrospective 49 patients had posterior fossa epidural hematoma, treated at Tra Vinh Hospital.<br />
Results: 40.81% of the patients had GCS 15, headache (71.42%), vomiting (59.18%), swelling, tearing the<br />
skin of the occipital (77.55%). Computerized tomography had hematoma (100%), hematoma thickness > 10 mm<br />
(81.63%), surgical treatment (100%). The major patients had fractured posterio skull base (93.46%).<br />
Conclusion: Posterior fossa epidural hematoma had slight symptoms. Head CT should done for suspicion<br />
patients. Hematoma thickness > 10mm should surgical treatment. The most of patients had good outcomes.<br />
Morbidity rate 0%, recurrent hematoma 0%.<br />
Keyword: posterior fossa epidural hematoma, head trauma.<br />
7% các trường hợp. Máu tụ NMC hố sau đến<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
sớm thường ít có các triệu chứng rõ ràng nên<br />
Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) do chấn<br />
thường bỏ sót. Đến lúc khối máu tụ NMC hố<br />
thương là cấp cứu ngoại khoa hay gặp hàng<br />
sau to lên gây chèn ép tiểu não dẫn đến thoát vị<br />
ngày, trong đó máu tụ NMC hố sau chiếm 5 –<br />
* Khoa ngoại chấn thương, bệnh viện đa khoa Trà Vinh.<br />
Tác giả liên hệ: BS CKII Trần Kiến Vũ<br />
<br />
136<br />
<br />
ĐT: 0913791014<br />
<br />
Email: drtrankienvu@gmail.com<br />
<br />
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br />
não và gây tử vong nếu không được xử trí kịp<br />
thời.<br />
Trước đây khi chưa có chụp cắt lớp vi tính<br />
(CLVT) máu tụ NMC hố sau được phát hiện khi<br />
đã có dấu hiệu chèn ép não và hình ảnh vỡ, nứt<br />
xương chẩm trên phim chụp X quang. Hiện nay<br />
nhờ có chụp CLVT nên đã phát hiện sớm máu<br />
tụ NMC hố sau ngay cả khi chưa có dấu hiệu<br />
khối choán chỗ. Do đó, chúng tôi tiến hành<br />
nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật<br />
máu tụ ngoài màng cứng hố sau tại BVĐK Trà<br />
Vinh” nhằm hai mục tiêu:<br />
Mô tả triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học và<br />
thái độ xử trí máu tụ ngoài màng cứng hố sau.<br />
Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ NMC<br />
hố sau.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ là<br />
máu tụ NMC hố sau được phẫu thuật tại BVĐK<br />
Trà Vinh từ tháng 01/2005- 10/2012.<br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
Hồi cứu mô tả và phân tích lại hồ sơ bệnh<br />
án: trong thời gian 8 năm có 49 trường hợp<br />
chuẩn đoán máu tụ NMC hố sau được phẫu<br />
thuật cấp cứu.<br />
<br />
Chỉ tiêu nghiên cứu<br />
Đặc điểm chung: tuổi, giới, nguyên nhân tai<br />
nạn, thời gian nhập viện.<br />
Phân loại máu tụ NMC hố sau theo 3 loại<br />
(Hopper): diễn biến cấp tính (>24 H), bán cấp (27 ngày), mãn tính (>7 ngày)(4, 5, 7,9).<br />
Lâm sàng: đau đầu, nôn, rách da hoặc máu<br />
tụ da đầu vùng chẩm, thang điểm Glasgow, dấu<br />
hiệu tiểu não, dấu hiệu tụt kẹt hạnh nhân tiêu<br />
não (mạch chậm, rối loạn nhịp thở), tổn thương<br />
phối hợp.<br />
Hình ảnh học: chụp X quang, chụp CLVT.<br />
Điều trị phẫu thuật.<br />
Đánh giá kết quả khi ra viện. Thay đổi tri<br />
giác, cải thiện triệu chứng lâm sàng, biến chứng<br />
<br />
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
(chảy máu, viêm màng não, rò dịch não tủy, di<br />
chứng, tử vong).<br />
Xử lý số liệu bằng thống kê y sinh học.<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và thái<br />
độ xử trí máu tụ NMC hố sau<br />
Đặc điểm chung<br />
Tổng số 49 BN: tỷ lệ nam/nữ: 38/11 (3,4), tuổi<br />
trung bình 28,4 11,7, thấp nhất 15, cao nhất 58.<br />
Nguyên nhân: tai nạn giao thông 45/49<br />
(91,83%), ngã cao 1/49 (2,04%), bị vật cứng đánh<br />
vào đầu 3/49 (6,12%).<br />
<br />
Triệu chứng lâm sàng<br />
Bệnh nhân nhập viện với Glasgow 11 – 15<br />
điểm 35/49 BN (71,42%). Trong đó có 20 BN đến<br />
viện trong tình trạng Glasgow 15 điểm. Glasgow<br />
9-11 điểm: 10/49 BN (20,4%). Glasgow 5 – 8<br />
điểm: 4/49 BN (8,16%). Diễn biến máu tụ NMC<br />
hố sau được chia 3 loại theo phân loại của<br />
Hopper: cấp tính 40/49 BN (81,63%), bán cấp<br />
9/49 BN (18,36%). Tổn thương phối hợp chấn<br />
thương ở chi 6/49 BN (12,24%).<br />
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng (n = 49)<br />
Triệu chứng<br />
Đau đầu<br />
Nôn, buồn nôn<br />
Rách da, sưng nề vùng chẩm<br />
Dấu tiểu não<br />
Rối loạn hô hấp<br />
<br />
N<br />
35<br />
29<br />
38<br />
3<br />
2<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
71,42<br />
59,18<br />
77,55<br />
6,12<br />
4,08<br />
<br />
Hình ảnh học<br />
X quang qui ước: 14 BN chụp x quang sọ,<br />
thấy hình ảnh nứt xương chẩm.<br />
Chụp cắt lớp vi tính: 49/49 BN (100%).<br />
- Vị trí khối máu tụ: máu tụ một bên hố sau<br />
43/49 BN (87,75%), trong đó máu tụ một bên hố<br />
sau và lan lên trên lều tiểu não 16/43 BN (37,2%),<br />
máu tụ hố sau 2 bên 6/49 BN (12,24%).<br />
- Độ dày khối máu tụ: trung bình 15 mm.Độ<br />
dày ≤ 10 mm 9/49 BN (18,36%). Độ dày > 10 mm<br />
40/49 BN (81,63%).<br />
- Hình ảnh nứt xương chẩm: 42/49 BN<br />
(85,71%).<br />
<br />
137<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br />
<br />
- Hình ảnh chèn ép não thất: 10/49 BN<br />
(20,4%), là hình ảnh xẹp não thất IV.<br />
- Các tổn thương nội sọ đi kèm: dập não<br />
trán, dập não thái dương, máu tụ DMC trán<br />
20/49 BN (40,81%).<br />
<br />
Thái độ xử trí máu tụ NMC hố sau<br />
Phẫu thuật 49/49 BN (100%).Thời gian từ khi<br />
bị tai nạn đến khi mổ: trong 6 giờ là 30/49 BN<br />
(61,22%), từ 12 giờ - 24 giờ là 12 BN (24,48%), có<br />
7 BN mổ < 24 giờ.<br />
Tri giác trước mổ: Glasgow: 6 – 15 điểm.<br />
Độ dày khối máu tụ: 10 – 25 mm.<br />
Trọng lượng khối máu tụ: 20 – 120 gram.<br />
Bảng 2. Nguyên nhân chảy máu của máu tụ (n = 46)<br />
Nguyên nhân chảy máu<br />
Nứt xương chẩm<br />
Bể xương chẩm + xoang tĩnh mạch<br />
Rách xoang tĩnh mạch<br />
<br />
BN<br />
33<br />
9<br />
4<br />
<br />
Tỷ lệ %<br />
71,73<br />
19,26<br />
8,69<br />
<br />
Kết quả điều trị<br />
Phẫu thuật 100%, không có trường hợp nào<br />
biến chứng chảy máu trong mổ, sau mổ hoặc<br />
mổ lại. Điểm Glasgow khi xuất viện là từ 13 – 15<br />
điểm tăng so với trước mổ (6 – 15 điểm). Không<br />
có trường hợp nào tử vong.<br />
<br />
xử lý sớm trường hợp máu tụ NMC hố sau, bên<br />
cạnh đó phải chú ý rằng loại máu tụ này có thể<br />
diễn biến bán cấp hoặc mãn tính (18,36%).<br />
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Liên(6) cũng cho<br />
kết quả tương tự, diễn biến cấp tính (91,3%).<br />
Về tri giác: khi vào viện phần lớn Glasgow<br />
từ 11 – 15 điểm (71,42%), Glasgow dưới 11 điểm<br />
(28,58%), đây là những bệnh nhân có tổn thương<br />
phối hợp khác ở não như dập não trán, máu tụ<br />
dưới màng cứng, dập não thái dương. Trong<br />
nghiên cứu của chúng tôi có 20 bệnh nhân<br />
(40,81%) đến viện với tình trạng Glasgow 15<br />
điểm do đó rất dễ bỏ sót tổn thương nếu không<br />
khám lâm sàng cẩn thận. Các triệu chứng lâm<br />
sang thường gặp là đau đầu (71,42%), nôn hoặc<br />
buồn nôn (59,18%) đây là các triệu chứng chung<br />
cho các trường hợp chấn thương sọ não. Dấu<br />
hiệu rách da hoặc xay xát da vùng chẫm<br />
(77,55%) có giá trị gợi ý cho biết có chấn thương<br />
trực tiếp vùng chẩm và cần nên chụp CT-Scan<br />
sọ.<br />
<br />
Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh<br />
Trước đây lúc chưa có máy chụp CLVT<br />
thương tổn máu tụ NMC hố sau dễ bị bỏ sót do<br />
rất khó chẩn đoán hoặc không chứng minh<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
<br />
được trên hình ảnh. Vào năm 1945 Richard(9) đã<br />
<br />
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và thái<br />
độ xử trí<br />
<br />
mô tả 1 trường hợp lâm sàng bệnh nhân bị cuốc<br />
<br />
Về lâm sàng<br />
Trong nghiên cứu này, nam giới chiếm<br />
77,55%, tuổi trung bình là 28,4 tuổi và tai nạn<br />
giao thông là nguyên nhân chính (85%). Nghiên<br />
cứu của nhiều tác giả, máu tụ NMC hố sau<br />
chiếm 4 – 7% các trường hợp máu tụ NMC. Mặc<br />
dù tỷ lệ không nhiều nhưng đây là một tổn<br />
thương nên nghĩ đến một bệnh nhân sau tai nạn<br />
có tổn thương phần mềm vùng chẩm (77,55%)<br />
hoặc trên phim xquang sọ qui ước có đường nứt<br />
xương chẩm. Trong tình huống này dù cho bệnh<br />
nhân tỉnh táo cũng cần phải chụp cắt lớp vi tính<br />
để loại trừ máu tụ NMC hố sau, tiến triển máu<br />
tụ NMC hố sau đa số cấp tính trong 24 giờ đầu<br />
là 85,7%. Do đó phải khẩn trương chẩn đoán và<br />
<br />
chụp xquang sọ thấy đường nứt xương chẩm<br />
<br />
138<br />
<br />
đập vào đầu, xuất hiện hôn mê sau tai nạn 1 giờ,<br />
sau khi mổ lấy máu tụ bệnh nhân đã tỉnh trở lại.<br />
Ngày nay chụp CLVT sọ não có vai trò quyết<br />
định chẩn đoán các tổn thương trong chấn<br />
thương sọ não. Trong nghiên cứu này 100%<br />
bệnh nhân được chụp CLVT. Theo nghiên cứu<br />
của Lê Đoàn Khắc Di(5) phim x quang sọ qui ước<br />
phát hiện 65,1% nứt xương chẩm, có giá trị gợi ý<br />
tổn thương máu tụ NMC hố sau.<br />
Phim chụp CLVT: phát hiện tổn thương<br />
máu tụ NMC hố sau (100%) chủ yếu là máu tụ<br />
NMC hố sau ở một bên (87,75%), chỉ có 6 trường<br />
hợp máu tụ cả hai bên. Độ dầy khối máu tụ ≥<br />
<br />
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
10mm gặp nhiều nhất (81,63%), nứt xương chẩm<br />
<br />
NMC hố sau đạt kết quả bước đầu tốt, nếu<br />
<br />
(71,73%). Tổn thương dập não, máu tụ dưới<br />
<br />
được mổ sớm kịp thời.<br />
<br />
màng cứng ở vị trí khác trong sọ kèm theo<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
<br />
(40,81%). Do đó chụp CLVT được coi là tiêu<br />
chuẩn vàng cho chẩn đoán máu tụ NMC hố sau,<br />
đặc biệt có giá trị chẩn đoán ở bệnh nhân tỉnh và<br />
không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng (40,81%).<br />
<br />
Xử trí máu tụ NMC hố sau<br />
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh<br />
nhân được điều trị phẫu thuật (100%).<br />
<br />
Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học & xử trí<br />
Phần lớn bệnh nhân vào viện tỉnh (40,81%)<br />
nhưng cần phải nghĩ đến máu tụ NMC hố sau,<br />
khi có rách da đầu hoặc máu tụ dưới da đầu<br />
vùng chẩm (77,55%), diễn tiến cấp tính trong 24<br />
giờ đầu là (85,7%), chụp CT-Scan phát hiện<br />
100% khối máu tụ NMC hố sau, đo chiều dầy<br />
<br />
Chỉ định: điểm Glasgow trước mổ 6 – 15<br />
<br />
khối máu tụ, xác định vị trí khối máu tụ, đường<br />
<br />
điểm, độ dầy khối máu tụ 10 – 25mm trọng<br />
<br />
nứt xương và các tổn thương não phối hợp.<br />
<br />
lượng khối máu tụ 20 – 120 gram. Theo Lê Đoàn<br />
<br />
Chụp CT-Scan là tiêu chuẩn vàng cho chẩn<br />
<br />
Khắc Di<br />
<br />
đoán máu tụ NMC hố sau cho đến ngày nay.<br />
<br />
(5)<br />
<br />
phẫu thuật được chỉ định khi chiều<br />
<br />
dầy khối máu tụ ≥10mm và thể tích khối máu tụ<br />
>10ml. Vì đặc điểm của máu tụ NMC hố sau là<br />
triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, diễn tiến<br />
cấp tính rất khó tiên lượng, do đó chúng tôi chỉ<br />
định phẫu thuật giống các tác giả trên.<br />
Kỹ thuật mổ: bệnh nhân nằm sấp, rạch da<br />
theo đường thẳng ở vùng chẩm cạnh đường<br />
giữa hoặc ở đường giữa chẩm. Tùy vào vị trí<br />
khối máu tụ trên phim chụp CLVT, khoan<br />
xương sọ một hoặc hai lỗ, gặm rộng xương, lấy<br />
máu tụ, cầm máu và khâu treo màng cứng.<br />
<br />
Kết quả phẫu thuật máu tụ NMC hố sau<br />
Xử trí phẫu thuật cấp cứu (100%), chỉ định<br />
khi khối máu tụ ≥ 10 mm, có hoặc không kèm<br />
theo triệu chứng lâm sàng. Không có trường<br />
hợp nào biến chứng chảy máu hoặc mổ lại,<br />
không có tử vong trong và sau mổ. Điểm<br />
Glasgow khi xuất viện tăng từ 13 – 15 điểm. Tỷ<br />
lệ thành công 100% với thời gian mổ trước 24<br />
giờ là (85,7%).<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
<br />
Nguyên nhân thường găp gây ra máu tụ NMC<br />
hố sau chủ yếu là đường nứt xương chẩm<br />
<br />
2.<br />
<br />
(71,73%) trong đó nứt xương phối hợp với các<br />
<br />
3.<br />
<br />
xoang tĩnh mạch 21,73% (bảng 2). Cho nên quan<br />
trọng trong phẫu thuật là phải phẫu tích đến<br />
<br />
4.<br />
<br />
vùng xương nứt, gặm rộng xương đến vị trí<br />
xương vỡ và cầm máu thật kỹ.<br />
<br />
Kết quả phẫu thuật<br />
<br />
5.<br />
<br />
6.<br />
<br />
Xử trí phẫu thuật 100%, không có biến<br />
chứng trong, sau mổ và không có trường hợp<br />
nào tử vong. Điểm Glasgow khi xuất viện từ<br />
13 – 15 điểm, cải thiện tốt hơn so với trước mổ<br />
<br />
7.<br />
<br />
Bor-Seng-shu E, Marino R (2004). Epidural Hematomas of the<br />
Posterior Cranial Fossa. Neurosurg Focus, 16 (2): 1-4<br />
Dirim BV, Ulue E (2005). Traumatic posterior fossa hematomas.<br />
Diagnostic and Interventional Radiology 11: 14-18<br />
Kang SH, Chung YG, Lee HK (2005). Rapid disappearance of<br />
acute posterior fossa epidural hematoma. Neurol Med Chir: 462463.<br />
Kurasu A, P. Sabanci PA, Izgi N, Imer M, Sencer M, Cansever T,<br />
Canbolat A (2008). Traumatic epidural hematomas of the<br />
posterior cranial fossa. Sugical Neurology 69: 247-215.<br />
Lê Đoàn Khắc Di, Võ Tấn Sơn (2004). Máu tụ ngoài màng cứng<br />
hố sau do chấn thương: nghiên cứu lâm sàng và điều trị. Y học<br />
thành phố Hồ Chí Minh, 8, 1: 111- 114.<br />
Nguyễn Đức Liên (2012). Nghiên Cứu Chẩn Đoán Và Thái Độ<br />
Xử Trí Máu Tụ Ngoài Màng Cứng Hố Sau Do Chấn Thương Tại<br />
Bệnh Viện Việt Đức. Ngoại khoa số đặc biệt, 486 – 491.<br />
Nguyễn Trọng Thiện (2000). Điều trị máu tụ ngoài màng cứng<br />
hố sau do chấn thương. Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường Đại<br />
Học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.<br />
<br />
là 6 – 15 điểm. Như vậy phẫu thuật máu tụ<br />
<br />
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br />
<br />
139<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
8.<br />
<br />
9.<br />
<br />
140<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br />
<br />
Nguyễn Văn Sơn (2004). Máu tụ ngoài màng cứng hố sau do<br />
chấn thương sọ não kín. Luận văn thạc sỹ y học, Trường Ðại Học<br />
Y Hà Nội.<br />
Saleeby RG, and Harmon JM, (1954). Annals of surgey, 140,<br />
5:748-751.<br />
<br />
10.<br />
<br />
Sunil KS (2008). Trephine craniotomy for evacuation of posterior<br />
fossa extradural hematoma. Indian Journal of Neurotrauma, 5:<br />
81-86<br />
<br />
Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br />
<br />