Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận kết hợp với nội soi mềm trong điều trị sỏi thận phức tạp tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ BỂ THẬN<br /> KẾT HỢP VỚI NỘI SOI MỀM TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN PHỨC TẠP<br /> TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Nguyễn Tuấn Vinh*, Đinh Quang Tín*, Đỗ Anh Toàn*, Nguyễn Ngọc Thái*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá vai trò của nội soi mềm kết hợp trong mổ mở điều trị sỏi thận phức tạp.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt trường hợp gồm tất cả các bệnh<br /> nhân bị sỏi thận phức tạp được mổ mở kết hợp với nội soi mềm để lấy sỏi. Trong thời gian từ tháng 10/2016 đến<br /> tháng 07/2017, có 27 trường hợp được phẫu thuật theo kỹ thuật này tại khoa niệu B Bệnh viện Bình Dân, nhằm<br /> đánh giá tỉ lệ sót sỏi, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và ảnh hưởng lên chức năng thận của kỹ thuật này.<br /> Kết quả: 27 trường hợp với 11 nam và 16 nữ, có tuổi trung bình là 54,4 ± 10,77 tuổi (nhỏ nhất là 31 tuổi và<br /> lớn nhất là 71 tuổi) đã được mổ theo kỹ thuật này. Thời gian mổ trung bình là 144,8 ± 23,75 phút. Thời gian hậu<br /> phẫu trung bình là 7 ± 1,26 ngày. Lượng máu mất trong mổ trung bình là 155,5 ± 70,02 ml. Tỉ lệ sạch sỏi là<br /> 85,2%. Độ lọc cầu thận sau phẫu thuật trung bình là 58,5ml/phút, so với trước mổ là 58,03ml/phút (P>0,05).<br /> Không có trường hợp nào tử vong, không chảy máu thứ phát, không dò nước tiểu hay nhiễm trùng hậu phẫu.<br /> Không có trường hợp nào phải truyền máu hay cắt thận lúc mổ vì chảy máu không cầm được.<br /> Kết luận: kỹ thuật ngoại khoa này giúp giảm thiểu lượng máu mất, bảo toàn được chức năng thận. Tuy<br /> nhiên tỉ lệ sạch sỏi cũng chưa cao hơn so với các phương pháp mổ mở truyền thống trước đây.<br /> Từ khóa: Sỏi thận, nội soi mềm<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATING THE RESULTS OF SURGICAL SURGERY OPEN PYELONEPHRITIS COMBINED<br /> WITH PLEXIPLE ENDOSCOPE<br /> IN TREATMENT COMPLEX RENAL STONES AT BINH DAN HOSPITAL<br /> Nguyen Tuan Vinh, Dinh Quang Tin, Do Anh Toan, Nguyen Ngoc Thai<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 180 - 183<br /> <br /> Objectives: To assess the role of soft endoscopy in combination with open surgery for complicated kidney<br /> stones.<br /> Material and methods: A prospective study describing a series of cases involving all patients with complex<br /> nephrolithiasis was operated in conjunction with a soft endoscope to remove stones. During the period from<br /> October 2016 to July 2017, 27 cases were surgically treated with this technique in urology department B Binh<br /> Dan Hospital, to assess the rate of stones, time surgery, and blood loss and affect the renal function of this<br /> technique.<br /> Results: 27 cases with 11 males and 16 females with an average age of 54.4 ± 10.77 years (at least 31 years<br /> old and 71 years old) have been operated on by this technique. Average surgery time was 144.8 ± 23.75 minutes.<br /> Average length of hospital stay was 7 ± 1,26 days. Mean blood loss during operation was 155.5 ± 70.02 ml. The<br /> rate of clean gravel is 85.2%. Postoperative mean glomerular filtration rate was 58.5ml / min, compared with<br /> 58.03ml / min prior to surgery (P>0,05). No cases of death, no secondary bleeding, no urine or postoperative<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên hệ: BS. Đinh Quang Tín ĐT: 0973691529 Email: quangtinntn@gmail.com<br /> 180 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> infection. There are no cases of blood transfusion or kidney cut at surgery because the bleeding does not hold.<br /> Conclusion: This surgical technique reduces blood loss, preserves kidney function. However, the rate of clean<br /> gravel is not higher than that of traditional open surgery methods.<br /> Keyword: flexible endoscope, kidney stone<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ tình trạng của bể thận. Sau khi lấy phần sỏi<br /> chính, kiểm tra sỏi sót bằng siêu âm và được cầm<br /> Trong phẫu thuật mổ mở sỏi thận phức máu trước khi tiến hành lấy sỏi sót qua nội soi<br /> tạp, đã có nhiều phương pháp để điều trị thích mềm. Trong lúc mổ, đánh giá lượng máu mất<br /> hợp với các hình thái và kích thước của sỏi<br /> qua lượng máu hút vào bình chân không và<br /> như: mở bể thận đơn thuần lấy sỏi, mở rộng thấm vào gạc. Hậu phẫu đánh giá thời gian tiểu<br /> bể thận nhu mô lấy sỏi, cắt một phần thận... máu và lượng máu phải bồi hoàn sau phẫu thuật<br /> Một số vấn đề đặt ra sau can thiệp phẫu thuật cho đến khi xuất viện. Các xét nghiệm ure huyết<br /> mở là chảy máu, tỉ lệ sót sỏi, tỉ lệ tái phát cao,<br /> thanh, creatinin huyết thanh và siêu âm được<br /> nhiễm khuẩn đường tiết niệu và ảnh hưởng thực hiện trước và sau phẫu thuật. Các trường<br /> lên chức năng thận. Tuy nhiên không phải hợp sót sỏi và có tai biến, biến chứng khi phẫu<br /> trường hợp nào có sỏi thận phức tạp cũng thuật được xem là thất bại của kỹ thuật.<br /> được điều trị khỏi hoàn toàn, ngay cả mổ mở<br /> kinh điển lấy được sỏi nhiều nhất nhưng vẫn KẾT QUẢ<br /> có sót sỏi sau mổ. Nhìn chung, tỷ lệ sỏi còn sót Từ tháng 10/2016 đến tháng 07/2017 chúng<br /> lại sau phẫu thuật mổ mở là khoảng 15%, với tôi đã tiến hành 27 lần phẫu thuật cho 27 bệnh<br /> tỉ lệ sỏi tái phát 30% trong vòng 6 năm và nhân bị sỏi thận phức tạp, trong đó có 03<br /> nguy cơ 40% bị nhiễm trùng tiểu (trích dẫn trường hợp sỏi có biến chứng suy thận được<br /> từ(8)). Trong đó, sót sỏi được xem như yếu tố chẩn đoán trước mổ, còn lại 24 trường hợp<br /> tiên lượng sỏi tái phát, dẫn đến một lần can không có suy thận.<br /> thiệp phẫu thuật nữa, sau một thời gian theo Giới tính: có 11 nam, 16 nữ. Tỉ số nam/nữ =<br /> dõi lâu dài(1,2,4,5). 0,7, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê<br /> Như vậy vấn đề đặt ra là việc lựa chọn và áp (P>0,05). Tuổi trung bình là 54,4 ± 10,77 tuổi (nhỏ<br /> dụng phương pháp nào, chọn đường rạch nào nhất là 31 tuổi và lớn nhất là 71 tuổi).<br /> trên thận để lấy sỏi hiệu quả và nhằm giảm thiểu Có 7 trường hợp sỏi thận phức tạp bên phải,<br /> được các biến chứng: chảy máu, tổn thương nhu 9 trường hợp sỏi thận phức tạp bên trái và 4<br /> mô thận và ít ảnh hưởng nhất đến chức năng trường hợp sỏi thận phức tạp 2 bên, 5 TH sỏi<br /> thận do đó chúng tôi muốn kết hợp nội soi gắp thận phức tạp một bên và sỏi thận đối bên<br /> sỏi hoặc tán sỏi qua soi mềm để hổ trợ, từ đó làm chiếm, 2 TH có sỏi thận phức tạp một bên và<br /> tăng khả năng tìm thấy sỏi mà giảm mức độ tổn bệnh lý cùng bên hoặc đối bên chiếm. Với mức ý<br /> thương thận tối đa và có thể tán và lấy ra những nghĩa P=0,096>0,05 thì sự khác biệt này không có<br /> viên sỏi nằm ở vị trí khó phát hiện được mà ý nghĩa thống kê.<br /> không cần phải mở chủ mô. Thời gian phẫu thuật trung bình là 144,8 ±<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 23,75 phút. Lượng máu mất trung bình trong<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu mô phẫu thuật là 155,5 ± 70,02 ml. Thời gian tiểu<br /> tả loạt trường hợp. Tiến hành mổ mở lấy sỏi máu sau phẫu thuật trung bình là < 3 ngày.<br /> trong điều trị sỏi thận phức tạp với dường mở Không có trường hợp nào phải truyền máu<br /> đài bể thận rộng, tùy theo vị trí, kích thước của trong và sau phẫu thuật. Tuy nhiên có 01 trường<br /> sỏi, có hay không kèm sỏi nhỏ ở các đài thận và<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 181<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> hợp chiếm 3,7% có tai biến rách phúc mạc khi từ đó sẽ dễ sót sỏi với hậu quả là duy trì nhiễm<br /> phẫu thuật. khuẩn, tái phát sỏi, rò nước tiểu, chảy máu thứ<br /> Độ lọc cầu thận sau phẫu thuật trung bình là phát, … Ngoài ra nếu đường rạch chủ mô phạm<br /> 58,5ml/phút, so với trước là 58,03ml/phút, có sự phải một mạch máu nuôi chính thì không những<br /> cải thiện về phương diện chức năng của thận gây chảy máu nhiều mà còn có thể gây thiếu<br /> được can thiệp nhưng khác biệt này không có ý máu cục bộ cho phần chủ mô tương ứng, kết quả<br /> nghĩa thống kê (phép kiểm định t-test, P>0,05). là làm ảnh hưởng đến chức năng thận mổ.<br /> Qua nội soi mềm tìm sỏi sót, phát hiện ở đài Theo kết quả đa số bệnh nhân có thời gian<br /> dưới chiếm tỷ lệ cao nhất với 70%, đài giữa hậu phẫu là 7 ± 1,26 ngày, thời gian nằm viện dài<br /> chiếm 18,5%, đài trên có chiếm 22,2%, sự khác nhất 12 ngày và ngắn nhất 6 ngày. So với nghiên<br /> biệt không có ý nghĩa thống kê (P=0,42 > 0,05). cứu của Lê Phúc Liên 2008(3) thì ít hơn, thời gian<br /> nằm viện trung bình là 12-14 ngày. So với nghiên<br /> Có 14 TH được lấy sỏi sót qua máy nội soi<br /> cứu của Usal A và cộng sự 2004(10) thì dài hơn,<br /> mềm với tán sỏi bằng laser chiếm 54%. Có 12 TH<br /> thời gian nằm viện trung bình 4,2 ngày.<br /> gắp sỏi bằng rọ chiếm 46%.<br /> Kết quả của chúng tôi cho thấy bệnh nhân có<br /> Có 23 TH sạch sỏi chiếm 85,2%, có 4 TH sót<br /> thời gian tiểu máu sau mổ ≤ 3 ngày chiếm tỷ lệ<br /> sỏi chiếm 14,8%. Tương quan giữa tỷ lệ sót sỏi và<br /> cao nhất là 89%. Tương đương với nghiên cứu<br /> số lượng sỏi nhỏ ở các đài > 3 viên, có ý nghĩa<br /> của Lê Phúc Liên 2008(3), thời gian tiểu máu < 3<br /> thống kê với phân phối chuẩn P0,05. Tuy nhiên phần lớn trường hợp sót<br /> phẫu nhưng được điều trị bảo tồn ổn định<br /> sỏi của chúng tôi có chủ mô thận dày.<br /> không phải can thiệp phẫu thuật lại.<br /> Không có trường hợp nào có biến chứng sau<br /> Bảng 1: Biến chứng sớm sau phẫu thuật của các<br /> phẫu thuật (nhiễm trùng vết mổ, dò nước tiểu,<br /> nghiên cứu<br /> chảy máu thứ phát, …), không có trường hợp<br /> Một số biến Nhiễm Chảy Rò nước B/C<br /> nào tử vong. chứng của các trùng vết máu sau tiểu khác<br /> BÀN LUẬN tác giả đã nghiên mổ mổ<br /> cứu<br /> Tính phức tạp và sự trầm trọng của sỏi thận Lê Phúc Liên - - 3,1% 3,1%<br /> (3)<br /> phức tạp từ lâu đã làm cho các nhà niệu khoa 2008<br /> Phạm Văn Bùi - 1,25% - -<br /> quan tâm, nên các kỹ thuật phẫu thuật sỏi thận 2003<br /> (6)<br /> <br /> đã được hình thành rất sớm và đa dạng từ thế kỷ Trần Ngọc Sinh - 3,5% - -<br /> (9)<br /> 1984<br /> XIX(5). Tuy nhiên biến chứng của những kỹ thuật Usal A và cs 2,7% 0.9% 1,8% -<br /> (10)<br /> này thường gặp và được quan tâm nhiều: 2004<br /> Chúng tôi - - - 3,7%<br />  Chảy máu trong và sau phẫu thuật.<br /> * Nhiễm trùng vết mổ<br />  Dò nước tiểu hay nhiễm trùng hậu phẫu.<br /> Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có<br />  Ảnh hưởng lên chức năng thận. bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng vết mổ.<br /> Trong đó có thể nói chảy máu là yếu tố quan Kết quả của chúng tôi khá phù hợp với nghiên<br /> trong nhất vì chảy máu nhiều, nhất là khi không cứu của Lê Phúc Liên 2008(3) và tốt hơn so với<br /> cầm máu được thì phẫu thuật viên bắt buộc phải nghiên cứu của Usal A và cộng sự có 2,7% TH bị<br /> chấm dứt cuộc mổ sớm nên không thể thám sát nhiễm trùng vết mổ(10).<br /> một cách tỉ mỉ các nhóm đài thận để lấy sạch sỏi,<br /> <br /> <br /> 182 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> * Chảy máu sau mổ điểm hạn chế của nghiên cứu, khi chỉ đánh giá<br /> Theo Trần Ngọc Sinh (1984) có 2/56 (3,5%) trong thời gian ngắn (thời gian nằm viện sau<br /> trường hợp chảy máu sau mổ, các trường hợp phẫu thuật) và chỉ dựa vào độ lọc cầu thận thì<br /> này đều cần phải mổ lại để cầm máu(9). Với Usal không chính xác, mà phải dựa vào xạ hình thận.<br /> A và cs(10) có 0,9% trường hợp chảy máu sau mổ. KẾT LUẬN<br /> Nghiên cứu của Phạm Văn Bùi(6) có 1,25% trường<br /> Việc kết hợp với nội soi mềm trong mổ mở<br /> hợp bị chảy máu sau mổ.<br /> lấy sỏi điều trị sỏi thận phức tạp vừa hạn chế<br /> Nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh việc mở nhu mô gây chảy máu và vừa tăng khả<br /> nào bị chảy máu sau mổ. Kết quả của chúng tôi năng phát hiện sỏi sót ở các đài thận, do đó giảm<br /> cho thấy biện pháp này là biện pháp phẫu thuật thiểu được lượng máu mất trong mổ và biến<br /> làm giảm tỷ lệ chảy máu sau mổ do trong quá chứng chảy máu thứ phát sau mổ. Ngoài ra cũng<br /> trình phẫu thuật không mở chủ mô nên hạn chế đã bảo tồn được chức năng thận vì không mở<br /> tối đa được vấn đề chảy máu. vào chủ mô thận để lấy sỏi. Tuy nhiên tỉ lệ sót sỏi<br /> * Rò nước tiểu còn khá cao, chưa thấy sự vượt trội so với các<br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi không có phương pháp mổ mở truyền thống trước đây.<br /> bệnh nhân bị rò nước tiểu. Kết quả của chúng tôi TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> tốt hơn so với nghiên cứu của Lê Phúc Liên 1. Alien F, Nitahara KS, Morey JM (1991), “Modified anatrophic<br /> 2008(3) (3,1%) có một trường hợp bị rò nước tiểu nephrolithotomy for management of staghorn stones”, J Urol,<br /> 59(5): 57.<br /> sau mổ do không đặt được thông nòng niệu 2. Bozkurt OF, Tepeler A, Sninsky B, Ozyuvali E, Ziypak T, Atis G,<br /> quản. Nghiên cứu của Usal A và cs 2004(10) có Daggulli M, Resorlu B, Caskurlu T, Unsal A (2014), “Flexible<br /> ureterorenoscopy for the treatment of kidney stone within pelvic<br /> 1,8% bệnh nhân bị rò nước tiểu sau mổ. Theo ectopic kidney”, Urology, (6), pp. 1285-1289.<br /> 3. Lê Phúc Liên (2008), “Vai trò của nội soi thận hổ trợ trong mổ mở<br /> chúng tôi là do phẫu thuật theo phương pháp sỏi san hô”, luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại Học Y<br /> này có thể giúp phẫu thuật viên thăm dò bể thận Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.<br /> 4. Pearle MS, Lotan Y (2012), “Urinary Lithiasis: Etiology,<br /> càng dễ hơn và kiểm tra không để sót những<br /> Epidemiology, and Pathogenesis”, chapter 45, Section XI in<br /> mảnh sỏi nhỏ trong thận và đặc biệt là nên đặt Alan J. Wein: Campbell- Walsh Urology, Saunders Elsevier 10th<br /> sonde double J một cách chủ động trong mổ. edi: pp. 1257-86.<br /> 5. Portis AJ, Laliberte MA, Tatmam P, Lendway L, Rosenberg<br /> * Rách phúc mạc MS, Bretzke (2014), “Retreatment after percutaneous<br /> nephrolithotomy in the computed tomographic era: long-term<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp follow-up”, Urology by Elsevier Inc, 84 (2): pp. 279-284.<br /> bị rách phúc mạc, chiếm 3,7%. Các nghiên cứu 6. Phạm Văn Bùi (2003), “Cắt mở đài- bể thận- chủ mô thận theo trục<br /> đài thận dưới và đài thận trên trong phẫu thuật sỏi san hô” Luận án<br /> khác thì không gặp tai biến này. Tiến sỹ Y Học, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.<br /> 7. Phan Tấn Đức (2003), “Góp phần đánh giá hiệu quả các đường mổ<br /> Tỷ lệ sót sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi vào xoang thận trong mổ mở lấy sỏi san hô”, luận án tốt nghiệp nội<br /> là 14,8%, thấp hơn so với nghiên cứu của Phan trú, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.<br /> 8. Rassweiler JJ, Renner C, Eisenberger F (2000), “The<br /> Tấn Đức 2003(7) 28,7%, tương đương so với<br /> management of complex renal stones”, B.J.U Int, 86, pp. 919-<br /> nghiên cứu của Lê Phúc Liên 2008(3) 15,6%. Tuy 928.<br /> nhiên cao hơn so với nghiên cứu của Usal A và 9. Trần Ngọc Sinh (1984), “Góp phần bàn luận về phẫu thuật lấy sỏi<br /> san hô ở thận”, luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại Học<br /> cộng sự(10) 12% và với nghiên cứu của Phạm Văn Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.<br /> Bùi 2003(6) 7,5%, nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh 10. Unsal A, Cimentepe E, Saglam R, Balbay MD (2004),<br /> “Pneumatic Lithotripsy through Pyelotomy Incision during<br /> 1984(9) 12,5%. Open Surgery for Staghorn Calculi”, Urol Int, pp. 140- 144.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi thì sự cải<br /> thiện chức năng thận sau phẫu thuật không Ngày nhận bài báo: 06/11/2017<br /> đáng kể, với độ lọc cầu thận trung bình trước mổ<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017<br /> là 58,03ml/phút và sau mổ là 58,5ml/phút, sự<br /> khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Đây là Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 183<br />