Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị nang buồng trứng lành tính tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ<br /> NANG BUỒNG TRỨNG LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103<br /> Nguyễn Viết Trung*; Đào Thế Anh*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu trên 163 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị nang buồng<br /> trứng lành tính tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2009 đến 3 - 2012. Kết quả: tỷ lệ PTNS<br /> thành công rất cao (98,8%), chỉ có 2 BN chuyển mổ mở, 2 BN tai biến. Không có biến chứng<br /> sau mổ. Phẫu thuật cắt cả phần phụ chiếm tỷ lệ cao nhất (44,2%), phẫu thuật bóc nang 32,3%.<br /> Thời gian mổ ngắn 70,34 ± 33,2 phút, thời gian trung tiện sau 1 ngày, ngày điều trị trung bình<br /> 3,56 ± 0,96.<br /> * Từ khóa: Nang buồng trứng; Phẫu thuật nội soi.<br /> <br /> ASSESSMENT of RESULTs OF LAPAROSCOPIC SURGERY<br /> IN TREATMENT OF OVARIAN CYST AT MILITARY HOSPITAL 103<br /> summary<br /> The study was carried out on 163 patients who underwent laparoscopic surgery for treatment<br /> of ovarian cyst at Military Hospital 103 from January, 2009 to March, 2012. Results showed that<br /> application of laparoscopic surgery in treatment of ovarian cyst got high successful percentage<br /> (98.8%), 2 cases were conversed to open operation, intra-operative complication was seen in<br /> 2 cases. There was not any post-operative complication cases. Laparoscopic salpingooophorectomy got the highest rate (44.2%), laparoscopic cystectomy was 32.3%. The operative<br /> time was short, ranged from 70.34 ± 33.2 minutes. On average, patients were able to fart after<br /> 1 day, mean treatment time was 3.56 ± 0.96 days.<br /> * Key words: Ovarian cyst; Laparoscopy.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Nang buồng trứng là bệnh lý hay gặp<br /> ở mọi lứa tuổi của phụ nữ, chiếm tỷ lệ<br /> 3 - 6%, nhưng gặp nhiều nhất ở phụ nữ<br /> trong độ tuổi sinh đẻ (18 - 49 tuổi). Phẫu<br /> thuật điều trị nang buồng trứng bằng<br /> nội soi với nhiều ưu điểm đang từng<br /> bước thay thế mổ mở truyền thống. Ở<br /> <br /> Việt Nam, PTNS được triển khai và phát<br /> triển mạnh tại các trung tâm y tế lớn.<br /> Trong lĩnh vực phụ khoa, PTNS được<br /> ứng dụng từ lâu: năm 1993 lần đầu tiên<br /> PTNS cắt nang buồng trứng được thực<br /> hiện tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ. Năm<br /> 1996, PTNS được áp dụng tại Bệnh viện<br /> Phụ sản TW.<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Viết Trung (bstrung103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 17/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/03/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 12/03/2014<br /> <br /> 154<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br /> Khoa Phụ sản, Bệnh viện Quân y 103<br /> tiến hành PTNS nang buồng trứng từ<br /> năm 1997. Chúng tôi tiến hành đề tài này<br /> nhằm: Đánh giá hiệu quả thực sự của<br /> PTNS, rút kinh nghiệm việc áp dụng và<br /> chỉ định PTNS điều trị nang buồng trứng<br /> tại Khoa Phụ sản, Bệnh viện Quân y 103.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 163 BN PTNS điều trị nang buồng<br /> trứng lành tính tại Khoa Phụ sản, Bệnh<br /> viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2009 đến<br /> 3 - 2012.<br /> - Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN nang<br /> buồng trứng được PTNS có kết quả chẩn<br /> đoán giải phẫu bệnh lý là nang buồng<br /> trứng lành tính.<br /> - Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chẩn đoán<br /> trước PTNS là nang buồng trứng, nhưng<br /> kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh lý<br /> không phải nang buồng trứng lành tính<br /> hoặc không phải nang buồng trứng.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Hồi cứu có tiến cứu, mô tả cắt ngang.<br /> - Phương tiện nghiên cứu: dàn máy<br /> nội soi cùng bộ dụng cụ PTNS của hãng<br /> KARL STORZ.<br /> - Kỹ thuật mổ nội soi: thực hiện theo<br /> quy trình mổ nội soi nang buồng trứng,<br /> tùy từng trường hợp áp dụng phương<br /> pháp phẫu thuật bóc nang, cắt nang,<br /> hoặc cắt phần phụ.<br /> - Thu thập số liệu về: thời gian phẫu<br /> thuật, tai biến trong mổ, kết quả sớm sau<br /> mổ, diễn biến sau mổ...<br /> <br /> * Xử lý số liệu: bằng chương trình<br /> SPSS 16.0, test χ2, test t-student.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> 1. Tỷ lệ thành công.<br /> Với nhiều ưu điểm so với mổ mở<br /> truyền thống, tại Việt Nam, PTNS đang<br /> được triển khai và phát triển mạnh tại các<br /> trung tâm y tế lớn. Tại Khoa Phụ sản,<br /> Bệnh viện Quân y 103, năm 2009 tỷ lệ<br /> PTNS nang buồng trứng là 56%, đến năm<br /> 2011 tăng lên 77,7%, 3 tháng đầu năm<br /> 2012, tỷ lệ này là 90%.<br /> Bảng 1: Tỷ lệ thành công.<br /> <br /> Nguyễn Bình An [1]<br /> <br /> 200 (96,5%)<br /> <br /> Lee [8]<br /> <br /> 219 (97,3%)<br /> <br /> 6 (2,7%)<br /> <br /> Lưu Quốc Khải [5]<br /> <br /> 416 (97,83)<br /> <br /> 9 (2,17%)<br /> <br /> Chúng tôi<br /> <br /> 161 (98,8%)<br /> <br /> 2 (1,2%)<br /> <br /> 7 (3,5%)<br /> <br /> Tỷ lệ thành công của chúng tôi khá<br /> cao (98,8%). Chỉ có 2 BN phải chuyển mổ<br /> mở. 1 BN do có vết mổ viêm ruột hoại tử<br /> cũ, không tìm được vị trí chọc trocar do<br /> các quai ruột dính toàn bộ lên thành bụng<br /> không thể gỡ dính được. BN thứ hai<br /> không có tiền sử mổ cũ, nhưng các quai<br /> ruột dính lên thành bụng, khi chọc trocar<br /> làm xước thành mạc một quai ruột non,<br /> phải chuyển mổ mở để xử trí. Theo<br /> Nguyễn Bình An [1], trong 200 BN được<br /> PTNS, 7 BN phải chuyển mổ mở do 3 BN<br /> chẩn đoán nhầm: 1 u xơ tử cung, 1 tử<br /> cung chột bị ứ máu kinh, 1 u máu mạc nối<br /> lớn; 1 BN lạc nội mạc tử cung dính nhiều;<br /> 1 nang bì kích thước lớn. Nghiên cứu của<br /> Lưu Quốc Khải [5] trên 416 BN, 9 BN phải<br /> chuyển mổ mở: 2 BN do chảy máu nhiều,<br /> 6 BN do dính, 1 BN do tổn thương niệu<br /> quản. Như vậy, để làm giảm tỷ lệ thất bại<br /> của PTNS, cần thăm khám kỹ BN trước<br /> 156<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br /> mổ để chẩn đoán chính xác nang buồng<br /> trứng, tiên lượng mức độ dính của nang,<br /> 2. Phƣơng pháp phẫu thuật.<br /> <br /> chỉ định phẫu thuật hợp lý.<br /> <br /> Cắt nang<br /> Bóc nang<br /> Cắt cả phần phụ<br /> <br /> Biểu đồ 1: Phương pháp phẫu thuật.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bóc<br /> nang chỉ chiếm 32,3%, nhưng tỷ lệ cắt<br /> phần phụ lại cao hơn hẳn nhiều nghiên<br /> cứu khác (44,2%). Do trong nghiên cứu<br /> của chúng tôi, BN > 40 tuổi chiếm 37,1%,<br /> cao hơn hẳn so với Nguyễn Bình An [1] là<br /> 18,5%, Lưu Quốc Khải [5] là 6,49%; BN<br /> không còn nhu cầu sinh nở là 55,2%, cao<br /> hơn của Nguyễn Bình An [1] là 27%, Lưu<br /> Quốc Khải [5] là 43,99%; BN có nang<br /> buồng trứng lớn > 10 cm là 13,5%, cao<br /> hơn Nguyễn Bình An [1] (12,5%), Lưu<br /> Quốc Khải [5] (2,9%). Đối với BN có tuổi<br /> càng cao, cũng như BN không còn nhu<br /> cầu sinh nở, tỷ lệ bóc nang giảm, trong<br /> khi tỷ lệ cắt phần phụ tăng lên. Tương tự,<br /> đối với BN nang buồng trứng to chiếm hết<br /> buồng trứng thì phẫu thuật cắt phần phụ<br /> là chủ yếu.<br /> 3. Thời gian phẫu thuật.<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình của<br /> chúng tôi là 70,34 ± 33,2 phút, dài hơn<br /> của Lee [8], Lưu Quốc Khải [5], Nguyễn<br /> Bình An [1]: đều < 60 phút. Trong nghiên<br /> cứu này, kích thước trung bình nang<br /> <br /> > 8,11 ± 3,53 cm, BN nang buồng trứng<br /> > 10 cm của chúng tôi là 22 người, nhiều<br /> hơn các tác giả trên, thêm vào đó, chúng<br /> tôi có 21 trường hợp bệnh sản phụ khoa<br /> kèm theo, phải xử trí nên thời gian phẫu<br /> thuật trung bình kéo dài. Tuy nhiên, thời<br /> gian phẫu thuật của chúng tôi ngắn hơn<br /> của Eltabbakh [7], do tác giả nghiên cứu<br /> 33 trường hợp nang buồng trứng kích<br /> thước > 10 cm, to hơn nhiều kích thước<br /> nang trong nghiên cứu của chúng tôi.<br /> 4. Hậu phẫu.<br /> * Biến chứng sau mổ:<br /> Không có trường hợp biến chứng sau<br /> mổ. Lee [8] gặp 2 BN tai biến trong mổ<br /> chảy máu chân trocar thứ hai; sau mổ<br /> gặp 4 BN tụ máu thành bụng phải truyền<br /> máu. Lưu Quốc Khải [5] gặp 1 BN tai biến<br /> trong mổ tổn thương đứt niệu quản phải<br /> chuyển mổ mở nối lại niệu quản. Theo<br /> Nguyễn Bình An [1], trong 200 BN được<br /> PTNS, không có trường hợp nào tai biến.<br /> Sau mổ gặp 2 BN biến chứng, 1 BN tụ<br /> máu thành bụng lỗ chọc trocar, 1 BN viêm<br /> phúc mạc được phát hiện ngày thứ ba<br /> 157<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br /> sau mổ nang bì buồng trứng hai bên bị vỡ<br /> trong quá trình phẫu thuật.<br /> <br /> Nguyễn Bình An [1] không gặp trường<br /> hợp nào sốt sau mổ.<br /> <br /> PTNS có tỷ lệ tai biến, biến chứng rất<br /> thấp, tuy nhiên, đã có những tai biến,<br /> biến chứng khá nghiêm trọng như trong<br /> nghiên cứu của Nguyễn Bình An [1].<br /> Để giảm thiểu nguy cơ tai biến, biến chứng,<br /> theo chúng tôi, trước hết phải thăm khám<br /> kỹ lưỡng BN trước mổ, tiên lượng mức<br /> độ dính của nang để có chỉ định phẫu<br /> thuật hợp lý; trong quá trình mổ không<br /> nên quá cầu toàn, những trường hợp<br /> khó, bụng quá dính, nên cân nhắc mổ mở<br /> sớm để giải quyết, hạn chế tối đa vỡ<br /> nang trong ổ bụng; theo dõi sát BN sau<br /> mổ, kịp thời phát hiện các biến chứng.<br /> <br /> Chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp sốt<br /> sau mổ, chỉ định dùng kháng sinh điều trị<br /> theo truyền thống.<br /> <br /> * Sử dụng kháng sinh, thời gian trung<br /> tiện, sốt sau mổ và thời gian nằm viện<br /> sau mổ:<br /> 100% BN được sử dụng kháng sinh<br /> điều trị sau mổ, không trường hợp nào<br /> dùng dự phòng trước mổ. Thời gian sử<br /> dụng kháng sinh sau mổ phần lớn là 3<br /> ngày (82,2%). 100% BN chỉ sử dụng<br /> thuốc giảm đau ngày đầu tiên sau mổ.<br /> <br /> 93,3% BN trung tiện trong ngày đầu<br /> tiên sau mổ, tương tự của Nguyễn Bình<br /> An [1] là 91,5%.<br /> Thời gian nằm viện trung bình sau mổ:<br /> 3,56 ± 0,96 ngày, đa số BN ra viện sau<br /> 3 ngày (71,2%), số BN ra viện > 3 ngày<br /> chiếm 28,8%; nghiên cứu của Nguyễn<br /> Bình An [1] là 2,81 ± 0,54 ngày, Lưu<br /> Quốc Khải [5] là 2,2 ± 0,67 ngày, Lee [8]<br /> là 2,5 ± 0,65 ngày. Thời gian nằm viện<br /> trung bình sau mổ của chúng tôi cao hơn<br /> các nghiên cứu trên do đa số BN PTNS<br /> nang buồng trứng dùng kháng sinh trong<br /> vòng 3 ngày và ra viện sau 3 ngày,<br /> những trường hợp nằm viện > 3 ngày,<br /> phần lớn do nguyên nhân thủ tục hành<br /> chính.<br /> KẾT LUẬN<br /> <br /> Nghiên cứu của Nguyễn Bình An [1],<br /> tỷ lệ dùng kháng sinh theo phương pháp<br /> dự phòng khá cao (88,5%), chỉ có 11,5%<br /> dùng kháng sinh theo phương pháp điều<br /> trị. Theo Lưu Quốc Khải [5], dùng kháng<br /> sinh dự phòng chiếm 96,63%, chỉ có 3,37%<br /> dùng kháng sinh điều trị.<br /> <br /> Qua nghiên cứu trên 163 BN được<br /> PTNS điều trị nang buồng trứng lành tính<br /> tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2009 đến<br /> hết 3 - 2012, chúng tôi rút ra kết luận:<br /> <br /> Tính hiệu quả của phương pháp sử<br /> dụng kháng sinh dự phòng trước mổ<br /> trong PTNS nang buồng trứng cũng được<br /> khẳng định trong nghiên cứu của Lưu<br /> Quốc Khải [5]: 4,19% BN sốt sau mổ,<br /> <br /> - Trong PTNS điều trị nang buồng<br /> trứng lành tính, phẫu thuật cắt cả phần<br /> phụ chiếm tỷ lệ cao nhất (44,2%), phẫu<br /> thuật bóc nang: 32,3%.<br /> <br /> - Tỷ lệ PTNS thành công rất cao<br /> (98,8%), phẫu thuật an toàn, ít tai biến,<br /> biến chứng.<br /> <br /> - PTNS nang buồng trứng ít đau đớn,<br /> sử dụng kháng sinh ít, thời gian hồi phục<br /> 158<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014<br /> sau mổ nhanh, ăn sớm, đi lại sớm, thời<br /> gian ra viện ngắn.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Bình An. Nhận xét về kết quả<br /> điều trị u nang buồng trứng bằng PTNS tại<br /> Bệnh viện Phụ sản TW trong 6 tháng đầu năm<br /> 2008. Luận văn Thạc sỹ Y học. Hà Nội. 2008.<br /> 2. Nguyễn Bình An, Đặng Thị Minh Nguyệt.<br /> PTNS điều trị u nang buồng trứng tại Bệnh<br /> viện Phụ sản TW. Tạp chí Y - Dược học Quân<br /> sự. 2011, số 2, tr.147-150.<br /> 3. Đặng Thị Minh Nguyệt. Nhận xét về các<br /> chỉ định PTNS u nang buồng trứng tại Bệnh<br /> viện Phụ sản TW. Tạp chí Y học Thực hành.<br /> 2011, tập 748, số 1, tr.108-110.<br /> <br /> 4. Bộ môn Phẫu Thuật thực hành, Học viện<br /> Quân y. Bài giảng phẫu thuật thực hành, tập 2.<br /> Nhà xuất bản Quân đội nhân dân. Hà Nội.<br /> 2001, tr.343-355.<br /> 5. Lưu Quốc Khải. Nghiên cứu chỉ định, kỹ<br /> thuật và kết quả PTNS điều trị u nang buồng<br /> trứng tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 2003 2004. Luận văn Thạc sỹ Y học. Hà Nội. 2005.<br /> 6. Phạm Thanh Nga. Xử trí u buồng trứng<br /> trong thai kỳ bằng PTNS tại Bệnh viện Phụ sản<br /> TW từ 01 - 2005 đến 06 - 2008. Luận văn Tốt<br /> nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II. Hà Nội. 2008.<br /> 7. Eltabbakh GH. Laparoscopic surgery for<br /> large benign ovarian cysts. Science Direct,<br /> gynecology oncology. (4 June 2007). 2007.<br /> 8. Lee Jeong-Won et al. Selected adnexal<br /> cystic masses in postmenopausal women can<br /> be safely managed by laparoscopy. J Korean<br /> Med Sci. 2005, 20, pp.468-472.<br /> 9. Park Ki Hyun et al. Operative laparoscopy<br /> in treating benign ovarian cysts. Yonsei Medical<br /> Jounal. 1999, Vol 40, No 6, pp.608-612.<br /> <br /> 159<br /> <br />