Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viên Nhân dân Gia định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT<br /> DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH<br /> Lê Bá Thảo*, Chung Hoàng Phương*, Nguyễn Anh Dũng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Loét dạ dày tá tràng là bệnh phổ biến trong dân số và biến chứng thủng ổ loét là cấp cứu ngoại<br /> khoa thường gặp, ñứng hàng thứ hai trong các cấp cứu bụng sau viêm ruột thừa. Sự phát triển của phẫu thuật nội<br /> soi ñã làm thay ñổi phương cách ñiều trị biến chứng nặng này. Tuy nhiên ưu ñiểm của phẫu thuật nội soi cũng<br /> còn nhiều bàn cãi, một vài nghiên cứu lâm sàng cho thấy thời gian phẫu thuật kéo dài và tỉ lệ bị mổ lại cũng khá<br /> cao.<br /> Mục tiêu: Đánh giá sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong ñiều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng<br /> thông qua các biến chứng nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ, các biến chứng nhiễm trùng ngoài ổ bụng và<br /> thời gian nằm viện.<br /> Kết quả: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả, hồi cứu 99 trường hợp thủng dạ dày tá tràng ñược phẫu<br /> thuật nội soi, trong ñó có 88 bệnh nhân nam và 11 bệnh nhân nữ. Thời gian phẫu thuật trung bình là 74 phút, thời<br /> gian nằm viện trung bình là 5,1 ngày. Không có trường hợp nào có biến chứng nhiễm trùng trong và ngoài ổ<br /> bụng cũng như nhiễm trùng vết mổ.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi ñiều trị thủng dạ dày tá tràng an toàn, hiệu quả và có thể áp dụng rộng rãi<br /> trong tất cả các trường hợp thủng dạ dày tá tràng. Thời gian phẫu thuật nội soi cũng tương ñương với phẫu thuật<br /> mở kinh ñiển.<br /> Từ khóa: phẫu thuật nội soi, thủng dạ dày tá tràng<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATE RESULTS OF LAPAROSCOPIC SURGERY FOR PERFORATED PEPTIC ULCER AT NHAN DAN<br /> GIA DINH HOSPITAL<br /> Le Ba Thao, Chung Hoang Phuong, Nguyen Anh Dung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 16 - 19<br /> Background: Great strides in the medical management of peptic ulcer disease have resulted in a radical<br /> change in the indication for surgical intervention. However, peptic ulcer is still a common disease in the general<br /> population and perforated peptic ulcer is a second most frequent abdominal surgical emergency that requires<br /> surgery, following appendicitis. The development of laparoscopic surgery has changed the ways to treat such<br /> abdominal surgical emergencies. However, the advantages of this operation are still controversial because some<br /> clinical trials showed a longer operating time and high re-operation rate of laparoscopic surgery.<br /> Objectives: To measure the effect and safety of laparoscopic surgical treatment in patients with a diagnosis<br /> of perforated peptic ulcers in relation to abdominal septic complications, surgical wound infection, extraabdominal complication and hospital length of stay.<br /> Results: We conducted a descriptive, retrospective study with 99 cases of perforated peptic ulcers that were<br /> treated by laparoscopic surgery, including 88 males and 11 females. Mean time of operation is 74 minutes, and<br /> hospital length of stay is 5.1 days. There was no abdominal and extra-abdominal septic complication as well as<br /> wound infection.<br /> Conclusion: Laparoscopic surgery in treatment of perforated peptic ulcer is safe and effective and can be<br /> applied widely in most of cases of perforated peptic ulcers. The operating time of laparoscopic surgery is not<br /> longer than conventional open surgery.<br /> Keyword: laparoscopic surgery, perforated peptic ulcer<br /> <br /> * Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Địa chỉ liên lạc: BS Lê Bá Thảo<br /> <br /> ĐT: 0913.123.013<br /> <br /> Email: thaoleba@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 16<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Loét dạ dày tá tràng là một bệnh phổ biến trong dân số, thường gặp ở nam giới và tỉ lệ gia tăng<br /> theo tuổi. Tại Mỹ, khoảng 10% nam giới bị bệnh lý dạ dày tá tràng trong cuộc ñời của họ. Thủng ổ<br /> loét dạ dày tá tràng là biến chứng nặng của bệnh, ñòi hỏi ñược ñiều trị bằng phẫu thuật, và là cấp cứu<br /> ngoại khoa ổ bụng thường gặp ñứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa(3). Việc xử trí thủng ổ loét dạ dày<br /> tá tràng từ trước tới nay có nhiều thái ñộ khác nhau từ ñiều trị nội khoa bảo tồn, phẫu thuật khâu lỗ<br /> thủng ñơn thuần cho tới phẫu thuật cắt dạ dày. Phẫu thuật cắt dây thần kinh X tại thân hay chọn lọc<br /> không còn cần thiết trong phần lớn trường hợp nhất là trong thời ñại của sự phát triển nhiều loại thuốc<br /> kháng tiết dạ dày (PPI, anti-H2…)(1,6).<br /> Sự xuất hiên của phẫu thuật nội soi vào những năm cuối thập niên 1980 ñã tạo nên cuộc cách<br /> mạng trong phẫu thuật(3). Phần lớn những phẫu thuật nội soi lúc ñầu là phẫu thuật theo chương trình.<br /> Tuy nhiên, với sự hoàn thiện về kỹ thuật cũng như kinh nghiệm phẫu thuật viên thì phẫu thuật nội soi<br /> ngày càng ñược áp dụng rộng rãi trong ñiều trị các bệnh lý cấp cứu ngoại khoa. Năm 1989, Phillip<br /> Mouret lần ñầu tiên ñã thực hiên thành công phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày qua nội soi ổ bụng và từ<br /> ñó nhiều phẫu thuật viên trên thế giới ñã báo cáo thành công phẫu thuật khâu lỗ thủng qua nội soi (6,4).<br /> Tại Việt nam, phẫu thuật nội soi ñiều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng ñã ñược áp dụng rộng rãi<br /> tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh cũng như các bệnh viện lớn ở các tỉnh<br /> thành(5,2). Tại bệnh viên Nhân dân Gia Định, phẫu thuật nội soi ñiều trị thủng ổ loét dạ dày tá<br /> tràng ñã ñược áp dụng từ năm 1996, ñể góp phần ñánh giá hiệu quả của phẫu thuật này, chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:<br /> - Đánh giá sự hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội soi ñiều trị thủng dạ dày tá tràng.<br /> - Ghi nhận tỉ lệ các biến chứng nhiễm trùng, áp xe tồn lưu, chảy máu, thời gian liệt ruột cũng như<br /> thời gian nằm viện của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong ñiều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu mô tả, hồi cứu tất cả trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng ñược ñiều trị bằng phẫu<br /> thuật nội soi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định trong 2 năm từ 2007 ñến 2009.<br /> Chẩn ñoán thủng dạ dày tá tràng dựa vào triệu chứng lâm sàng (ñau bụng dữ dội ñột ngột, bụng<br /> ñề kháng hoặc có cứng cơ thành bụng) và cận lâm sàng: X-quang có hơi tự do ổ bụng hoặc siêu âm có<br /> dịch hoặc hơi ổ bụng.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi có 99 trường hợp thủng dạ dày tá tràng ñược phẫu thuật nội<br /> soi cấp cứu, trong ñó có 88 nam (chiếm 88,9%) và 11 nữ (chiếm 11,1%). Tuổi trung bình là 43, nhỏ<br /> nhất là 15 và lớn nhất là 72.<br /> Đa số bệnh nhân nhập viện khá sớm ngay sau khởi phát ñau bụng, thời gian ñau trước nhập viện<br /> trung bình là 4,4 giờ, ngắn nhất là 0,5 giờ và ñau lâu nhất là 24 giờ.<br /> Về nguy cơ phẫu thuật ñánh giá theo hiệp hội gây mê của Mỹ (ASA: American Society of<br /> Anesthesiologists), trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 31,3% (31 bệnh nhân) ASA I, 61,6% (61<br /> bệnh nhân) là ASA II, và 7,1% (7 bệnh nhân) là ASA III.<br /> Trước mổ, có 90 trường hợp ñược chẩn ñoán ñúng là thủng ổ loét dạ dày tá tràng; 6 trường hợp<br /> chẩn ñoán nhầm là viêm ruột thừa, và 3 trường hợp chẩn ñoán viêm phúc mạc chưa rõ nguyên nhân;<br /> tổn thương thủng ổ loét dạ dày tá tràng ñược chẩn ñoán trong lúc mổ.<br /> Về mức ñộ viêm phúc mạc, chúng tôi dựa vào tính chất và số lượng dịch bụng ñược mô tả trong<br /> mổ: có 8 trường hợp dịch bụng nhiều và dơ, 45 trường hợp dịch bụng vừa và 46 trường hợp dịch bụng<br /> ít.<br /> Chúng tôi mổ nội soi cho tất cả các trường hợp không có hoặc có vết mổ cũ; trong ñó có 1 trường<br /> hợp có vết mổ cũ trên rốn, 2 trường hợp có vết mổ cũ dưới rốn<br /> Trong ña số các trường hợp chúng tôi thực hiện khâu ổ loét bằng mũi rời ñơn thuần (80 trường<br /> hợp (chiếm 80,8%), 18 trường hợp (18,2%) khâu mũi chữ X và có 1 trường hợp (1%) chúng tôi tăng<br /> cường ñắp mạc nối lớn sau khi khâu mũi rời ñơn thuần.<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 17<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào bị hẹp môn vị; có 70 trường hợp<br /> (70,7%) ổ loét mềm mại, 27 trường hợp (27,3%) ổ loét xơ chai ít và có 2 trường hợp (2%) ổ loét xơ<br /> chai nhiều.<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình là 74 phút, nhanh nhất là 30 phút và lâu nhất là 150 phút<br /> Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có biến chứng sau mổ: nhiễm trùng<br /> vết mổ, áp xe tồn lưu, hay chảy máu tiêu hóa, cũng không có trường hợp nào biến chứng viêm phổi<br /> nặng hậu phẫu.<br /> Thời gian trung bình bệnh nhân có trung tiện trở lại là 2,4 ngày và thời gian nằm viện trung<br /> bình là 5,12 ngày.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Viêm loét dạ dày tá tràng là bệnh lý thường gặp ở nam giới, khoảng 10% nam giới Mỹ bị bệnh<br /> này trong cuộc ñời của họ, và tỉ lệ bệnh gia tăng theo tuổi(1). Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi,<br /> thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường gặp ở bệnh nhân nam và trung niên (tuổi trung bình 43).<br /> Sự xuất hiện phẫu thuật nội soi vào những năm cuối thập niên 80 ñã mở ra kỷ nguyên mới trong<br /> phẫu thuật. Phẫu thuật nội soi ñiều trị sỏi túi mật không biến chứng cho thấy ưu ñiểm nổi bật trong<br /> việc giảm ñau sau mổ, ít biến chứng liên quan tới vết mổ, giảm thời gian nằm viện sau mổ và ñặc biệt<br /> là vấn ñề thẩm mỹ sẹo mổ. Với sự phát triển các phương tiện hổ trợ cho phẫu thuật nội soi và kinh<br /> nghiệm phẫu thuật viên, phẫu thuật nội soi không những chỉ áp dụng trong các trường hợp mổ chương<br /> trình mà còn áp dụng ngày càng nhiều trong mổ cấp cứu. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi ñòi hỏi phẫu<br /> thuật viên phải có kinh nghiệm và kỹ năng trong phẫu thuật nhất là khâu nối qua nội soi. Trong mẫu<br /> nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật ñược thực hiên bởi nhiều phẫu thuật viên với kinh nghiệm và kỹ<br /> năng khác nhau, do ñó thời gian thực hiện phẫu thuật có khác nhau nhiều (nhanh nhất là 30 phút và<br /> lâu nhất là 150 phút), tuy nhiên thời gian trung bình của phẫu thuật không quá lâu, cũng gần tương<br /> ñương với phẫu thuật mở kinh ñiển theo y văn(0,5).<br /> Mặc dù trình ñộ và kinh nghiệm phẫu thuật viên có khác nhau nhưng trong mẫu nghiên cứu của<br /> chúng tôi không có trường hợp nào bị tai biến liên quan tới kỹ thuật cũng như biến chứng nhiễm trùng<br /> ổ bụng liên quan tới cuộc mổ. Trong 8 trường hợp dịch bụng nhiều và dơ, chúng tôi cũng ñã có thể<br /> hút và rửa sạch hết dịch bụng, không có trường hợp nào bị áp xe tồn lưu sau mổ. Phẫu thuật nội soi có<br /> thể áp dụng khá an toàn và hiệu quả trong các trường hợp viêm phúc mạc toàn thể.<br /> Biến chứng liên quan tới hô hấp khá thường gặp trong phẫu thuật nội soi liên quan tới gây mê nội<br /> khí quản và bơm khí CO2 trong mổ, tuy nhiên trong mẫu nghiên cứu chúng tôi không có biến chứng<br /> nặng về hô hấp sau mổ cả ở các trường hợp có bệnh lý nội khoa trước mổ (ASA II va ASA III)<br /> Phẫu thuật nội soi cho thấy ưu ñiểm vượt trội trong các trường hợp chưa có chẩn ñoán rõ ràng,<br /> chúng tôi có 9 trường hợp không chẩn ñoán ñược thủng dạ dày tá tràng trước mổ. Phẫu thuật nội soi<br /> trong các trường hợp này ñóng vai trò là phương tiện chẩn ñoán chính xác và do ñó làm giảm hẳn kích<br /> thước vết mổ nếu như mổ mở kinh ñiển mà chưa có chẩn ñoán nguyên nhân chính xác trước mổ.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật nội soi ñiều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng an toàn và hiệu quả. Thời gian phẫu thuật<br /> cũng không kéo dài.<br /> Phẫu thuật nội soi có thể áp dụng rộng rãi trong các trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng, ngay<br /> cả các trường hợp có dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể.<br /> Phẫu thuật nội soi có thể áp dụng an toàn trong các trường hợp có bệnh lý nội khoa mạn tính ñi<br /> kèm, tuy nhiên cần cân nhắc và có hội chẩn kỹ với bác sĩ gây mê ñể chọn phương pháp phẫu thuật an<br /> toàn cho bệnh nhân.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> Namir K, Eli M, Rodney JM. Laparoscopic repair for perforated duodenal ulcer. Arch Surg. 1999; 134:845-850<br /> Nguyễn Anh Dũng, Đỗ Đình Công. Nhận xét khâu lỗ thủng dạ dày-tá tràng qua ngã nội soi ổ bụng. Ngoại khoa 2000, 2; 40-45.<br /> Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane library 2010; 4<br /> Smita S S, Manju R M, Mamta SS: A prospective cohort study of postoperative complications in the management of perforated peptic<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 18<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ulcer. BMC surgery 2006, 6; 8:1-8<br /> Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Thiện , Lê Lộc (2008). Đánh giá kết quả khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu<br /> thuật nội soi và phẫu thuật mở. Y học TP.HCM Hội nghị ngoại khoa và phẫu thuật nội soi toàn quốc 2008, Tập 12; Phụ bản số 4: 320324.<br /> Win TS, Heng TL, Boniata KBL. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Annals of surgery 2002, 235;3:313-319<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 19<br /> <br />