Đánh giá kết quả phẫu thuật u dây thần kinh số 8 qua đường mê nhĩ tại Bệnh viện Việt Đức

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

80
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật u dây thần kinh số VIII qua đường xuyên mê nhĩ tại Bệnh viện Việt Đức. Nghiên cứu tiến hành trên 38 trường hợp u dây thần kinh số VIII được phẫu thuật qua đường xuyên mê nhĩ từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014, phương pháp mô tả hồi cứu và tiến cứu, chẩn đoán u dây VIII dựa vào chụp MRI sọ não và/hoặc mô bệnh học từ mổ u dây VIII.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả phẫu thuật u dây thần kinh số 8 qua đường mê nhĩ tại Bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U DÂY THẦN KINH SỐ VIII QUA ĐƯỜNG MÊ NHĨ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Nguyễn Đức Liên*, Trần Đình Văn*, Ngô Mạnh Hùng* Đào Trung Dũng** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quảphẫu thuật u dây thần kinh số VIII qua đường xuyên mê nhĩ tại Bệnh viện Việt Đức. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bao gồm 38 trường hợp u dây thần kinh số VIII được phẫu thuật qua đường xuyên mê nhĩ từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014, phương pháp mô tả hồi cứu và tiến cứu, chẩn đoán u dây VIII dựa vào chụp MRI sọ não và/hoặc mô bệnh học từ mổ u dây VIII. Kết quả:Tuổi 20‐70, tuổi trung bình 45 ± 15,7, tỷ lệ nam/nữ=15/23, tất cả các bệnh nhân được mổ qua đường xuyên mê nhĩ, u có kích thước lớn hơn 3cm chiếm 73,7%, mất thính lực cùng bên tổn thương trước mổ (92,1%). Khả năng lấy bỏ toàn bộ và gần hết u là 73,4%, trong đó nhóm u nhỏ hơn 4cm (91,3%) khác biệt với nhóm u lớn trên 4cm (46,7%) với p =0,007. Không có biến chứng chảy máu, viêm màng não, giãn não thất, 1 trường hợp biến chứng suy hô hấp, 1 trường hợp liệt tiến triển sau mổ. Phẫu thuật xuyên mê nhĩ làm 5,3% liệt dây VII tiến triển, 15,8% liệt mới dây thần kinh mặt, bảo vệ chức năng dây VII là 79,9%. Mức độ hồi phục chức năng dây VII ở thời điểm 3 tháng sau mổ ở nhóm liệt nhẹ tốt hơn liệt năng và hoàn toàn (độ V, VI) với p=0,007 Kết luận:Phẫu thuật u dây VIII qua đường mê nhĩ làm tăng khả năng lấy bỏ khối u, bảo vệ tốt chức năng dây VII, giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ. Từ khóa: U dây thần kinh số VIII, phẫu thuật qua đường xuyên mê nhĩ. ASTRACT ASSESSMENT RESULTS SURGICAL TRANSLABYRINTHINE APPROACH OF VESTIBULAR SCHWANNOMA AT VIET‐DUC HOSPITAL Nguyen Duc Lien, Tran Dinh Van, Ngo Manh Hung, Dao Trung Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 128 – 132 Objective: Evaluation of translabyrinthine approach of patients with vestibular schwannoma in Viet Duc hospital Methods: 38 patients with vestibular schwannoma is diagnosed and operated at Viet‐Duc Hospital by translabyrinthine approach. Results: The ratio male/female 15/23. More common in older patients (average 45 years old) with clinical signs of hearing loss in 92,1% and large vestibular schwannoma (>3 cm) 73,7%. Total resection and gross resection in 73,4%, which is less than 4cm tumor group (91.3%) with differences over 4cm tumor group (46.7%) with p = 0.007. No bleeding complications, meningitis, ventricular dilatation, 1 case complicated with respiratory failure, 1 case of progressive paralysis after surgery. Surgical translabyrinthine approach make 5.3% facial nerve paralysis progression, 15.8% facial nerve paralysis new, protection functions VII is 79.9%. The degree of functional recovery of facial nerve at 3 months after surgery in group slightly paralysis better paralyzed and completely paralyzed functions (level V, VI) with p = 0.007 Conclusion: translabyrinthine approach have a good outcome of surgery of vestibular schwannoma and good protection functions of facial nerve, reduce the rate of postoperative complications. Keywords: vestibular schwannoma, translabyrinthine approach * Khoa PTTK – BV Việt Đức, ** Khoa TMH – BV Bạch Mai Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đức Liên, ĐT: 0912863359 Email: lienhmu@yahoo.com 128 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ U dây thần kinh số VIII (thần kinh thính giác) còn gọi là u bao dây thần kinh tiền đình, bắt nguồn từ nhánh tiền đình của dây VIII, là u của tế bào Schwann nằm trong màng bọc myelin. U dây thần kinh số VIII là loại u hay gặp trong các bệnh lý ngoại thần kinh, thường là u lành tính(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Phương pháp điều trị u dây VIII chủ yếu là phẫu thuật lấy u, xạ phẫu bằng dao Gamma chỉ áp dụng cho những u có kích thước nhỏ dưới 2cm, u nằm trong ống tai trong. Kỹ thuật mổ lấy u dây VIII chủ yếu là qua đường dưới chẩm (Retrosigmoid) và với việc sử dụng kính vi phẫu có nhiều ưu điểm và vẫn được coi là phương pháp điều trị kinh điển với u này. Tuy nhiên việc phẫu thuật qua đường sau xoang sigma cũng bộc lộ những nhược điểm như vén não nhiều dễ gây phù não sau mổ, khó bộc lộ u ở vị trí vùng sát thân não, và khó bảo vệ được dây thần kinh VII. Ngày nay với việc phối hợp hai chuyên khoa phẫu thuật thần kinh và tai mũi họng với đường mổ xuyên mê nhĩ (Translabyrinthine) làm giảm nguy cơ vén não, bảo vệ được dây thần kinh VII, tăng khả năng lấy bỏ khối u. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm xác định kết quả phẫu thuật, để đánh giá ưu nhược điểm của đường mổ xuyên mê nhĩ trong phẫu thuật u dây VIII. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 38 BN được chẩn đoán xác định u dây thần kinh số VIII và được phẫu thuật qua đường xuyên mê nhĩ tại Bệnh viện Việt Đức trong 12 tháng (từ 6/2013 đến 6/2014) Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả can thiệp, không đối chứng Chỉ tiêu nghiên cứu: triệu chứng lâm sàng, kích thước u theo phân độ Winlkins, khả năng lấy u (một phần, toàn bộ). Bệnh Lý Sọ Não Đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật và 3 tháng sau phẫu thuật: so sánh triệu chứng trước và sau mổ, đánh giá liệt dây thần kinh sọ sau mổ, các biến chứng có thể xảy ra (chảy máu, giãn não thất, viêm màng não, rò dịch não tủy, nhiễm khuẩn vết mổ, tụ dịch, suy hô hấp, tử vong) Phân độ liệt dây thần kinh VII theo House‐ Brackmann: độ 0 (mặt bình thường), độ I (méo mặt tự nhiên), độ II (méo mặt khi nói), độ III (nhắm mắt không kín), độ IV (không nhai được một bên). KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tuổi Trung bình là 45 ± 15,7, cao nhất 70 tuổi, thấp nhất 20 tuổi Giới Tỷ lệ nữ/nam là 23/15 = 1,5/ 1 Bảng 1:Triệu chứng lâm sàng (n=38) Triệu chứng lâm sàng Ù tai Mất thính lực Giảm thính lực Hội chứng tiểu não Hội chứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu, nôn) Rối loạn cảm giác mặt(đau, tê nửa mặt) Liệt dây thần kinh mặt Liệt dâyIX, X, XI N 21 35 3 26 9 23 7 4 % 55,3 92,1 7,9 68,4 23,7 60,5 18,4 10,5 Trong nghiên cứu này, 92,1% bệnh nhân bị mất thính lực trước mổ, 7,9% giảm thính lực và kích thước u lớn. 68,4% bệnh nhân có biểu hiện hội chứng tiểu não, điều này được giải thích do nhóm bệnh nhân có kích thước lớn hơn 3cm của nghiên cứu này là 73,7%, đây là nhóm u có kích thước lớn đã bắt đầu chèn ép vào tiểu não gây biểu hiện chèn ép trên lâm sàng Bảng 2. Kích thước u trên cộng hưởng từ (n=38) Phân độ Độ 0 (u ở trong lỗ tai trong) Độ I ( 4cm) Tổng N 0 0 2 8 13 15 38 % 0 0 5,3 21,1 34,2 39,5 100 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Từ bảng 2: thấy 100% u có kích thước trên 1cm, u có kích thước trung bình đến lớn (>3cm) là 73,7%. Do u dây thần kinh tiền đình ốc tai phát triển từ từ, nên chỉ khi có biểu hiện triệu chứng thần kinh trên lâm sàng mới đi khám bệnh, u có kích thước lớn (trên 4cm) chiếm 39,5%, trung bình (3‐4 cm) 34,2%. Kích thước u lớn cũng là thách thức đối với phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u. Bảng 3. Khả năng phẫu thuật Khả năng phẫu thuật Lấy toàn bộ Lấy gần hết u Lấy một phần u (>50% thể tích u) Lấy dưới 50% thể tích u N 20 8 8 2 % 52,6 21,1 21,1 5,3 Lấy toàn bộ u được đánh giá trong mổ lấy hết u và chụp cộng hưởng từ kiểm tra sau mổ không còn tổ chức u. Lấy gần hết u được đánh giá trong mổ lấy gần hết u, chỉ để lại phần vỏ u dính vào tổ chức não xung quanh, chụp cộng hưởng từ sau mổ chỉ còn phần vỏ u dính vào tổ chức não xung quanh. Theo nghiên cứu này, nhóm lấy toàn bộ và gần hết u chiếm 73,4%. Theo Sébastien Schmerber lấy u bằng đường xuyên mê nhĩ có nhiều ưu điểm như đường tiếp cận u ngắn nhất, lấy được u ở mọi kích thước ở góc cầu tiểu não và ống tai trong, tìm thấy dây thần kinh số VII sớm hơn, giảm các biến chứng sau mổ(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 38 bệnh nhân đều được phẫu thuật lấy u bằng đường xuyên mê nhĩ, theo Jackler và Pitts, Gormle phương pháp tiếp cận này khắc phục được các nhược điểm của đường mổ sau xoang sigma và đường thái dương sau như khó lấy u ở ống tai trong, tìm thấy dây VII muộn, tăng các nguy cơ của biến chứng thần kinh sọ não. Đường xuyên mê nhĩ được chỉ định với những bệnh nhân u dây thần kinh tiền đình ốc tai đã bị mất thính lực (trong nghiên cứu này 92,1% mất thính lực, 7,9% giảm thính lực), hoặc u có kích thước trên 3 cm (trong nghiên cứu này 73,7%). Những trường hợp u nhỏ mà mất thính lực là lựa chọn lý tưởng với đường mổ xuyên mê nhĩ nhằm lấy bỏ toàn bộ khối u v 130 Bảng 4. Biến chứng trong và ngay sau mổ Biến chứng Chảy máu Viêm màng não Giãn não thất Rò dịch não tủy sau mổ Suy hô hấp Liệt tiến triển Tử vong N 0 0 0 1 1 1 0 % 0 0 0 2,6 2,6 2,6 0 Biến chứng sau mổ Chảy máu Đây là biến chứng sớm và nguy hiểm nhất, có thể chảy máu vùng mổ hoặc chảy máu vết mổ, chúng tôi không gặp trường hợp nào chảy máu sau mổ, thấp hơn nghiên cứu của Mehdi Ben Ammar là 0,8% (n=143)(1),theo House tỉ lệ này với đường tiếp cận sau xoang sigma là 6% trong 200 bệnh nhân nghiên cứu. Theo chúng tôi tiếp cận u bằng đường xuyên mê nhĩ tránh được tối đa nguy cơ làm tổn thương các mạch máu lớn như xoang tĩnh mạch sigma, động mạch tiểu não, do đó làm giảm nguy cơ chảy máu sau mổ. Theo Mehdi Ben Ammar, phẫu thuật qua đường xuyên mê nhĩ tránh được việc bóc tách mù, bảo tồn màng nhện bao quanh khối u giúp giảm thiểu tổn thương cấu trúc mạch máu, thần kinh xung quanh là yếu tố rất quan trọng trong phẫu tích. Viêm màng não Chúng tôi không gặp trường hợp nào sau mổ viêm màng não, tuy nhiên Bùi Huy Mạnh gặp 2,85%, Võ Văn Nho gặp 8,5% viêm màng não sau mổ u dây VIII bằng đường sau xoang sigma. Thời gian mổ lâu là yếu tố liên quan chặt chẽ đến nguy cơ viêm màng não sau mổ. Đường mổ xuyên mê nhĩ có thời gian tiếp cận u nhanh hơn, thời gian mài xương vào ống tai trong là thời gian chưa mở màng cứng, do đó hạn chế nguy cơ viêm màng não sau mổ(Error! Reference source not found.). Suy hô hấp Chúng tôi gặp 1 trường hợp suy hô hấp sau mổ, do u kích thước lơn chèn ép thân não, chụp Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học cắt lớp kiểm tra sau mổ thấy hình ảnh phù thân não sau mổ, bệnh nhân phải thở máy 3 tuần, và ra viện sau 6 tuần điều trị. Theo nghiên cứu của Bùi Huy Mạnh là 2,85%, thời gian mổ kéo dài làm ảnh hưởng đến thao tác lấy u, do đó nguy cơ làm tổn thương thân não sẽ cao hơn. Giãn não thất Chúng tôi không gặp trường hợp nào giãn não thất sau mổ, thấp hơn nghiên cứu của Sébastien Schmerber là gặp 3 bệnh nhân, với nghiên cứu của Bùi Huy Mạnh là 2,85%, của Võ Văn Nho là 2,12%. Giãn não thất sau mổ do vẫn còn u, phù tiểu não gây chèn ép đoạn thấp của cống sylvius, do rối loạn hấp thu tạm thời của dịch não tủy sau mổ. Liệt nửa người Chúng tôi gặp 1 bệnh nhân liệt nửa người sau mổ (2,6%), cao hơn nghiên cứu của Sébastien Schmerber và Mehdi Ben Ammar là 0% (1,5). Nghiên cứu của Bùi Huy Mạnh cũng không gặp bệnh nhân nào liệt nửa người sau mổ(2). Tử vong Chúng tôi không gặp trường hợp nào tử vong sau mổ, nghiên cứu của Mehdi Ben Ammar là 0,1% và liên quan đến biến chứng chảy máu sau mổ (0.8%), theo nghiên cứu của Bùi Huy Mạnh là 2,85% (1,2). Bảng 5. Chức năng dây VII (theo House Brackmann) Độ I (không liệt) Độ II Độ III Độ IV Độ V, VI Trước mổ 31 4 1 2 0 Ngay sau mổ 25 2 2 1 8 3 tháng sau mổ 27 2 1 1 7 Chúng tôi gặp 7 trường hợp liệt VII trước mổ (18,4%) trong đó 4 bệnh nhân liệt VII tự phát (độ II), 3 bệnh nhân do gamma knife (độ III, IV). Ngay sau phẫu thuật có 2 bệnh nhân liệt dây VII tiến triển chiếm 5,3%, 6 bệnh nhân liệt mới 15,8%. Theo Bùi Huy Mạnh phẫu thuật lấy u dây VIII qua đường sau sigma có 60% bệnh nhân biểu hiện liệt dây VII sau phẫu thuật. Sự khác Bệnh Lý Sọ Não biệt này có thể giải thích do đường mổ xuyên mê nhĩ bằng cách mở rộng lỗ tai trong và tiếp cận với dây thần kinh mặt sớm ngay từ đầu, do vậy giúp tăng khả năng bảo vệ chức năng dây VII. Mặt khác do chúng tối sử dụng điện thế kích thích trong mổ để xác định vị trí dây VII giúp tăng khả năng bảo vệ dây VII. Nghiên cứu của Bùi Huy Mạnh ở thời điểm chưa áp dụng điện thế kích thích trong mổ. Bảng 6. Liệt chức năng dây VII sau mổ liên quan với trước mổ Sau mổ Trước mổ Không liệt Có liệt Tổng Không liệt 25 3 28 Có liệt 6 4 10 Tổng số 31 7 35 Liệt dây VII sau mổ không liên quan đến việc liệt trước mổ hay không với p = 0,4135, RR = 1,43 (95% RR: 0,6 – 3,6). Như vậy biểu hiện liệt dây VII trước mổ không làm trầm trọng hoặc liên quan đến biểu hiện liệt dât VII sau mổ Bảng 7 : Khả năng phẫu thuật liên quan đến kích thước u Lấy toàn Lấy bỏ 1 phần bộ hoặc hoặc < 50% thể Tổng số gần hết u tích u 21 2 23 Kích thước < 4cm u ≥ 4cm 7 8 15 Tổng 28 10 38 Khả năng phẫu thuật Nhóm u có kích thước nhỏ hơn 4 cm có khả năng lấy bỏ toàn bộ hoặc gần hết u là 21/23 (91,3%) khác biệt hoàn toàn với nhóm trên 4cm (7/15 = 46,7%) với p = 0,007. Như vậy yếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến việc lấy bỏ tòan bộ khối u là kích thước u. Với u càng nhỏ, khả năng lấy bỏ toàn bộ khối u càng lớn, với những u lớn thì dây VII bị chèn ép dẹt gây khó xác định trong mổ và cũng khó phẫu tích dây VII ra khỏi tổ chức u. Những trường hợp u lớn, cần áp dụng điện thế kích thích để xác định dây VII trong mổ, một số trường hợp u quá lớn, cần cân nhắc việc giữ lại một phần u hay lấy bỏ tòan bộ u với việc bảo tồn chức năng dây VII trong mổ. Có 4/5 bệnh nhân hồi phục chức năng dây VII ở nhóm có mức độ liệt từ nhẹ đến trung bình 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 (độ II, III, IV). Trong khi đó nhóm liệt nặng và hoàn toàn (độ V và VI) chỉ có 1/8 bệnh nhân cải thiện triệu chứng liệt và 7/8 (87,5%) không phục hồi chức năng dây VII. Sự khác biệt mức độ phục hồi chức năng dây thần kinh mặt ở hai nhóm liệt nhẹ và trung bình với nhóm liệt trầm trọng và hòan hoàn có ý nghĩa thống kê với p = 0,007 (Test Fisher) Bảng 8: Đánh giá hồi phục chức năng dây VII 3 tháng sau mổ liên quan đến liệt dây VII sau phẫu thuật 3 tháng sau mổ Mức độ liệt dây Độ II, III, IV VII sau mổ Độ V, VI Tổng Cải thiện 4 1 5 Không cải Tổng thiện số 1 5 7 8 8 13 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu phẫu thuật u dây thần kinh số VIII bằng đường mê nhĩ cho 38 trường hợp tại Bệnh viện Việt Đức chúng tôi có kết luận như sau: Bệnh thường gặp ở độ tuổi 45, nữ nhiều hơn nam nam/nữ=15/23. Kích thước u >3cm chiếm 73,7%, mất thính lực cùng bên tổn thương trước mổ (92,1%). Phẫu thuật theo đường mổ xuyên mê nhĩ) lấy bỏ toàn bộ và gần hết u là 73,4%, trong đó nhóm u nhỏ hơn 4cm (91,3%). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả phẫu thuật theo kích thước u với p =0,007. Không có biến chứng chảy máu, viêm màng não, giãn não thất, 1 trường hợp biến chứng suy hô hấp, 1 trường hợp liệt tiến triển sau mổ. Phẫu thuật xuyên mê nhĩ làm 5,3% liệt dây VII tiến triển, 15,8% liệt mới sau phẫu thuật, bảo vệ chức năng dây VII là 79,9%. Mức độ hồi phục chức năng dây VII ở thời điểm 3 tháng sau mổ ở nhóm liệt nhẹ tốt hơn liệt năng và hoàn toàn (độ V, VI) với p=0,007 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ben Ammar M, Piccirillo E & Topsakal V. (2012), Surgical Results and Technical Refinements in Translabyrithine Excision of Vestibular Schwannomas: The Gruppo Otologico Experience. 2. Bùi Huy Mạnh (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u dây VIII tại Bệnh viện Việt Đức, Đại học Y Hà Nội 3. Falcioni M, Mulder JJ, Taibah A et al (1999), ʺNo cerebrospinal fluid leaks in translabyrinthine vestibular schwannoma removal: reappraisal of 200 consecutive patientsʺ,J Neurosurg, (20): p. 660. 4. Lanman TH, Brackmann DE, Hitselberger WE, and Subin B, (1999), ʺReport of 190 consecutive cases of large acoustic tumors (vestibular schwannoma) removed via the translabyrinthine approachʺ,J. Neurosurg, (90): p. 617. 5. Schmerber S & Palombi O (2005), ʺLong‐term Control of Vestibular Schwannoma After A Translabyrithine Complet Removalʺ. Ngày nhận bài báo 15/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014 132 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh