Luận án tiến sĩ Y học: Điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HUY HOÀN BẢO

ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT

U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HUY HOÀN BẢO

ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT

U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC

Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh - Sọ não

Mã số: 62 72 01 27

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ VĂN NHO

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2016

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất cứ một công trình nào khác

Tác giả luận án

TRẦN HUY HOÀN BẢO

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu Anh - Việt

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4

1.1. Vài nét về tình hình nghiên cứu u màng não mỏm yên trước .................... 4

1.2. Sơ lược về giải phẫu ................................................................................... 6

1.3. Giải phẫu bệnh u màng não ...................................................................... 19

1.4. Sinh lý bệnh u màng não .......................................................................... 20

1.5. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 21

1.6. Hình ảnh học u màng não mỏm yên trước ............................................... 23

1.7. Phân loại u màng não mỏm yên trước ..................................................... 30

1.8. Chẩn đoán u màng não mỏm yên trước ................................................... 36

1.9. Điều trị u màng não mỏm yên trước ........................................................ 36

1.10. Tái phát u ................................................................................................ 43

1.11. Di căn của u màng não ........................................................................... 43

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 44

2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 44

2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 44

2.2.1. Dân số mục tiêu ..................................................................................... 44

2.2.2. Dân số nghiên cứu ................................................................................. 44

2.2.3. Dân số chọn mẫu ................................................................................... 44

2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................ 44

2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 45

2.4. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 45

2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 46

2.5.1. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 46

2.5.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 46

2.5.3. Công cụ nghiên cứu .............................................................................. 46

2.5.4. Phương tiện và trang thiết bị ................................................................. 50

2.5.5. Phương thức tiến hành .......................................................................... 50

2.5.6. Xử trí các sai sót kỹ thuật, tai biến, biến chứng .................................... 54

2.6. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 55

2.6.1. Định nghĩa biến số nghiên cứu ............................................................. 55

2.6.2. Các biến số phân tích ............................................................................ 57

2.7. Vai trò của người nghiên cứu ................................................................... 61

2.8. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 62

2.9. Lợi ích mong đợi ...................................................................................... 62

2.10. Y đức ...................................................................................................... 63

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 64

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................... 64

3.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 65

3.3. Chẩn đoán hình ảnh học ........................................................................... 67

3.3.1. Đặc điểm khối u và các cấu trúc liên quan trên phim cắt lớp vi tính ... 67

3.3.2. Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ ....................................................... 68

3.4. Điều trị phẫu thuật .................................................................................... 72

3.5. Phân loại Al-Mefty ................................................................................... 75

3.6. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 76

3.6.1. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 76

3.6.2. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan .......................................... 77

3.7. Kết quả giải phẫu bệnh lý......................................................................... 81

3.8. Theo dõi sau mổ ....................................................................................... 82

3.8.1. Giai đoạn trước khi ra viện ................................................................... 82

3.8.2. Giai đoạn sau khi ra viện ....................................................................... 83

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 84

4.1. Một số đặc điểm về dịch tễ học ................................................................ 84

4.1.1. Tần suất về u màng não và u màng não mỏm yên trước ...................... 84

4.1.2. Tỷ lệ về giới .......................................................................................... 85

4.1.3. Tỷ lệ về tuổi .......................................................................................... 87

4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 88

4.2.1. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện ...................................... 88

4.2.2. Lý do nhập viện ..................................................................................... 88

4.2.3. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 89

4.2.5. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện ...................................................... 91

4.3. Chẩn đoán hình ảnh học ........................................................................... 92

4.3.1. Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ................................... 92

4.3.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ................................................................ 93

4.3.3. Một số đặc điểm của u trên phim cộng hưởng từ ................................. 94

4.4. Phân loại u màng não mỏm yên trước ..................................................... 97

4.4.1. Phân loại u màng não mỏm yên trước .................................................. 97

4.4.2. Phân bố theo phân loại của Al-Mefty ................................................... 98

4.5. Điều trị vi phẫu thuật ................................................................................ 99

4.5.1. Phương pháp phẫu thuật lấy u ............................................................... 99

4.5.2. Mức độ lấy u ....................................................................................... 101

4.5.3. Lượng máu truyền trong phẫu thuật u màng não mỏm yên trước ...... 103

4.5.4. Biến chứng phẫu thuật và tử vong ...................................................... 104

4.5.5. Điều trị xạ phẫu ................................................................................... 111

4.5.6. Gây tắc mạch trước mổ ....................................................................... 112

4.6. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan ........................................... 113

4.6.1. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ......................................................... 113

4.6.2. Liên quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật .................................... 115

4.6.3. Liên quan giữa tình trạng trước mổ và kết quả sau phẫu thuật ........... 116

4.6.4. Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật ...................... 116

4.6.5. Liên quan giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật ........................ 117

4.7. Kết quả giải phẫu bệnh lý....................................................................... 118

4.8. Theo dõi sau mổ ..................................................................................... 120

KẾT LUẬN .................................................................................................. 121

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 123

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Bệnh án mẫu đễ thu thập số liệu.

- Bệnh án minh họa.

- Danh sách bệnh nhân.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CBXB : Cánh bé xương bướm

CCQ : Có cản quang

CHT : Cộng hưởng từ

CLVT : Cắt lớp vi tính

CLVT CCQ : Cắt lớp vi tính có cản quang

CLVT KCQ : Cắt lớp vi tính không cản quang

ĐM : Động mạch

KCQ : Không cản quang

MYBT : Mỏm yên bướm trước

TK : Thần kinh

UMN : U màng não

UMNMYBT : U màng não vùng rãnh khứu

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Anaplastic Meningioma U màng não thoái sản

Angiomatous Meningioma U màng não dạng tăng sinh mạch

Anterior cerebral artery Động mạch não trước

Anterior clinoid process Mỏm yên bướm trước

Anterior clinoid process meningioma U màng não mỏm yên bướm trước

Anterior cranial base Sàn sọ trước

Anterior perforated substance Tấm thủng trước

Approach Đường vào

Atypical Meningioma U màng não không điển hình

Chordoid Meningioma U màng não dạng nguyên sống

Clear cell Meningioma U màng não dạng tế bào sáng

Embolization Gây tắc mạch

Fibrous Meningioma U màng não dạng sợi

Frontal orbital zygomatic approach Đường trán ổ mắt cung gò má

Internal carotid artery Động mạch cảnh trong

Lateral supraorbital approach Đường trên ổ mắt một bên

Lymphoplasmacyte-rich Giàu tương bào lympho

Meningioma U màng não

Meningothelial Meningioma U màng não dạng thượng mô

Microcystic Meningioma U màng não dạng thoái hóa vi nang

Middle cerebral artery Động mạch não giữa

Opthalmic artery Động mạch mắt

Optic canal Ống thị giác

Orbital osteotomy Mở trần ổ mắt

Papillary Meningioma U màng não dạng nhú

Planum sphenoidale Phần ngang của thân bướm

Psammomatous Meningioma U màng não dạng thể cát

Pterional approach Đường thóp bên trước

Rhabdoid Meningioma U màng não dạng que

Recurrent artery Động mạch quặt ngược

Secretory Meningioma U màng não dạng chế tiết

Transitional Meningioma U màng não dạng chuyển tiếp

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1. Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky. ...... 56

Bảng 2.2. Các biến số phân tích ...................................................................... 57

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ......................................... 64

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu. ......... 65

Bảng 3.3. Đặc điểm khối u và các cấu trúc liên quan trên phim cắt lớp

vi tính .............................................................................................. 67

Bảng 3.4. Đặc điểm khối u và cấu trúc liên quan trên phim cộng hưởng từ .. 68

Bảng 3.5. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện theo kích thước u. .. 69

Bảng 3.6. Liên quan giữa kích thước u và phù quanh u. ................................ 70

Bảng 3.7. Điều trị phẫu thuật. ......................................................................... 72

Bảng 3.8. Liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u ........................ 74

Bảng 3.9. Kết quả phẫu thuật. ......................................................................... 76

Bảng 3.10. Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật. .................................. 77

Bảng 3.11. Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật. .............. 77

Bảng 3.12. Liên quan về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả. ...... 78

Bảng 3.13. Liên quan giữa phân loại u và kết quả. ......................................... 79

Bảng 3.14. Liên quan giữa thời gian mổ và kết quả sau phẫu thuật ............... 80

Bảng 3.15. Kết quả giải phẫu bệnh lý. ............................................................ 81

Bảng 4.1: Bảng so sánh tỷ lệ nam / nữ theo một số tác giả. ........................... 86

Bảng 4.2: Phân bố theo tuổi. ........................................................................... 87

Bảng 4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả khác. ....................... 90

Bảng 4.4: So sánh tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện của các vị trí

u màng não. ..................................................................................... 91

Bảng 4.5: So sánh kích thước u với các tác giả khác. ..................................... 95

Bảng 4.6: Phân bố vị trí của u. ........................................................................ 99

Bảng 4.7: So sánh mức độ lấy u với các tác giả khác. .................................. 102

Bảng 4.8: So sánh lượng máu mất của u màng não vùng sàn sọ trước. ....... 104

Bảng 4.9: So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ và tử vong với một các tác giả . 106

Bảng 4.10: So sánh tỷ lệ tử vong với các báo cáo trước đây. ....................... 109

Bảng 4.11: So sánh mức độ lấy u và tỷ lệ tử vong với các tác giả khác. ...... 110

Bảng 4.12: So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả khác. ....................... 114

Bảng 4.13: So sánh kết quả giải phẫu bệnh lý với các tác giả khác. ............ 118

Bảng 4.14: So sánh tỷ lệ u màng não dạng không điển hình và ác tính

của u màng não mỏm yên trước với các vị trí khác. ..................... 119

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1. Tương quan tuyến tính giữa thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi

nhập viện với kích thước u. ............................................................. 70

Biểu đồ 3.2: Tương quan tuyến tính giữa kích thước u và độ phù quanh u. .. 71

Biểu đồ 3.3. Phân loại Al-Mefty ..................................................................... 75

Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ u màng não mỏm yên trước/ u màng não trong sọ ............ 85

Biểu đồ 4.2. Tỷ lệ nữ / nam của một số tác giả. .............................................. 86

Biểu đồ 4.3. So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả. .............................. 115

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Giải phẫu thân xương bướm- mặt trên. ............................................. 7

Hình 1.2: Giải phẫu thân xương bướm - nhìn từ bên. ....................................... 8

Hình 1.3: Vi giải phẫu mỏm yên bướm trước. .................................................. 9

Hình 1.4: Các thành phần trong xoang hang. .................................................. 10

Hình 1.5: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Rhoton. ............................. 11

Hình 1.6: Động mạch thông sau và mạch mạc trước. ..................................... 12

Hình 1.7: Các nhánh xuyên và động mạch trên yên. ...................................... 12

Hình 1.8: Động mạch não trước và động mạch Heubner. .............................. 13

Hình 1.9: Động mạch não giữa. ...................................................................... 15

Hình 1.10: Dây thần kinh thị giác và các dây vận nhãn trong ổ mắt. ............. 16

Hình 1.11: Các thần kinh của ổ mắt. ............................................................... 17

Hình 1.12. U màng não mỏm yên trước trước và sau ..................................... 25

Hình 1.13: U màng não mỏm yên trước trước và sau khi bơm thuốc

tương phản từ. ................................................................................. 27

Hình 1.14: Hình ảnh chụp mạch máu cắt lớp vi tính. ..................................... 28

Hình 1.15: Chụp mạch máu não xóa nền cho thấy tăng sinh mạch máu

nuôi u ............................................................................................... 29

Hình 1.16: Phân loại u màng não cánh bé xương bướm theo Cushing và

Eisenhardt........................................................................................ 30

Hình 1.17: Phân loại u màng não mỏm yên trước của Nakamura. ................. 31

Hình 1.18: Phân loại u màng não cánh bé xương bướm theo Brotchi và

Bonnal. ............................................................................................ 33

Hình 1.19: U màng não mỏm yên trước nhóm I. ............................................ 34

Hình 1.20: U màng não mỏm yên trước nhóm II. ........................................... 35

Hình 1.21: U màng não mỏm yên trước nhóm III. ......................................... 35

Hình 1.22: Tư thế bệnh nhân và đường rạch da. ............................................. 38

Hình 1.23: Khoan và mở sọ ............................................................................ 39

Hình 1.24: Đường rạch da và mở sọ trán ổ mắt cung gò má hai mảnh. ......... 40

Hình 1.25: Mở sọ trán ổ mắt cung gò má một mảnh. ..................................... 40

Hình 2.1: U màng não mỏm yên trước nhóm I. .............................................. 48

Hình 2.2: U màng não mỏm yên trước nhóm II. ............................................. 49

Hình 2.3: U màng não mỏm yên trước nhóm III. ........................................... 49

Hình 2.4: Tư thế bệnh nhân, đường rạch da và mở sọ. ................................... 51

Hình 2.5: Hình ảnh đường mở sọ trán ổ mắt cung gò má một mảnh. ............ 52

Hình 2.6: U màng não mỏm yên bướm trước sau khi được phẫu thuật. ........ 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

U màng não là thương tổn tân sinh, xuất phát từ tế bào màng nhện. Đây

là thương tổn lành tính chiếm khoảng 20% các u trong sọ, phát triển chậm và

ít xâm lấn vào nhu mô não, vì thế có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật [8], [26].

U màng não cánh bé xương bướm chiếm tỷ lệ 11,9% - 17% các loại u

màng não nội sọ. U màng não mỏm yên trước chiếm tỷ lệ gần 50% u màng

não cánh bé xương bướm, thường phát triển chậm, triệu chứng lâm sàng

không điển hình, vì vậy khi có biểu hiện lâm sàng thì kích thước u khá lớn,

nếu được chẩn đoán sớm, điều trị phẫu thuật triệt để sẽ đạt kết quả tốt và ít để

lại di chứng. Khi được phát hiện, u màng não mỏm yên trước đã xâm lấn, bao

bọc các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, các dây thần kinh II,

III, IV, V, VI, do vậy việc phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u, bảo tồn mạch

máu, chức năng các dây thần kinh sọ là vấn đề hết sức khó khăn và phức tạp.

Hiện nay nhiều tác giả nước ngoài đã nghiên cứu và đạt được một số kết quả

khả quan, tuy nhiên trong một số trường hợp phẫu thuật lấy toàn bộ u vẫn còn

tỷ lệ biến chứng nhất định [23], [62].

Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh,

phẫu thuật thuật viên thần kinh với sự hổ trợ của kính vi phẫu, hồi sức thần

kinh, xạ phẫu sau phẫu thuật, phẫu thuật u màng não sàn sọ ngày càng phát

triển và đạt kết quả tốt.

Với phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng hiện đại như cắt lớp vi

tính đa lát cắt có tái tạo mạch máu não, cộng hưởng từ có tái tạo mạch máu

não, chụp mạch máu xóa nền bằng kỹ thuật số giúp việc khảo sát khối u đầy

đủ về nhiều mặt trước khi phẫu thuật. Cùng với phương pháp phẫu thuật vi

phẫu, điều trị phẫu thuật thường đạt kết quả rất tốt. Tuy nhiên, để đạt được kết

quả phẫu thuật lấy u một cách triệt để, làm giảm tỷ lệ tử vong, các biến chứng

và tỷ lệ tái phát u thấp nhất, cần có sự hiểu biết kỹ lưỡng về đặc điểm lâm

sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh lý, phân loại và lựa chọn đường mổ u

màng não mỏm yên trước cùng với các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu

thuật đối với loại u này.

Đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và

điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước. Vì vậy, chúng tôi thực hiện

đề tài: "Điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước" với các câu hỏi

nghiên cứu sau:

 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh lý của u màng

não mỏm yên trước như thế nào?

 Hiệu quả điều trị vi phẫu thuật: kết quả lâm sàng sau phẫu thuật và

mức độ lấy u?

 Các yếu tố nào liên quan đến kết quả sau phẫu thuật?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh

lý của u màng não mỏm yên trước.

2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não mỏm yên trước: kết

quả lâm sàng sau phẫu thuật và mức độ lấy u.

3. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U MÀNG NÃO MỎM

YÊN TRƢỚC

1.1.1. Nƣớc ngoài

Năm 1938, Cushing và Eisenhardt lần đầu tiên mô tả u màng não cánh

bé xương bướm, tác giả chia u màng não cánh bé xương bướm thành 3 nhóm:

(1) sâu, trong hay mỏm yên trước, (2) giữa, (3) ngoài hay thóp bên trước [44].

Năm 1980, Brotchi và Bonnal chia u màng não cánh xương bướm

thành 5 nhóm, trong đó ba nhóm liên quan đến mỏm yên trước (A, B, C) rất

khó khăn cho phẫu thuật, tỷ lệ thương tật, tử vong và tái phát cao [34], [36].

Năm 1990, Al-Mefty báo cáo 24 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước

được phẫu thuật trong 7 năm (9/1981 - 10/1988). Từ mối liên quan giữa u và

động mạch cảnh trên hình ảnh học và quan sát trong lúc mổ, tác giả phân loại

thành 3 nhóm, trong đó phẫu thuật lấy toàn bộ u 21 bệnh nhân, có 2 bệnh

nhân u nhóm I tử vong [22].

Năm 2003, Samuel Tobias và cộng sự báo cáo 26 bệnh nhân u màng

não mỏm yên trước được phẫu thuật từ 1995 – 2003, có 20/26 bệnh nhân

được phẫu thuật lấy toàn bộ u và không có tử vong [105].

Năm 2006, Nakamura phẫu thuật 108 bệnh nhân u màng não mỏm yên

trước từ 1978 – 2002, dựa trên mức độ xâm lấn xoang hang Nakamura chia u

màng não mỏm yên trước thành 2 loại. Tác giả nhận thấy rằng, tỷ lệ lấy toàn

bộ u không lấn xoang hang là 92,3%, trong khi đó tỷ lệ này là 14,5% đối với

những u xâm lấn xoang hang [73].

Năm 2008, Stephen Russell theo phân loại của Cushing đã phẫu thuật

35 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước từ 1982 – 2002. Trong nhóm I, tác

giả chia thành hai phân nhóm nhỏ dựa vào mức độ xâm lấn xoang hang của u,

tỷ lệ thương tật của nghiên cứu này là 18% và không có bệnh nhân tử vong.

Tác giả cho rằng, lựa chọn phương pháp phẫu thuật theo từng phân loại của u

đem lại kết quả tốt hơn, giảm tỷ lệ thương tật và tử vong của u loại này [94].

Năm 2009, Bassiouni và cộng sự báo cáo 106 bệnh nhân sau phẫu thuật

u màng não mỏm yên trước từ 1987 – 2005, 96% các trường hợp được phẫu

thuật qua đường trán thái dương. Dựa vào phân loại của Al-Mefty, có 10/106

bệnh nhân thuộc nhóm I, 92/106 bệnh nhân thuộc nhóm II và 4 bệnh nhân

thuộc nhóm III. Trong nghiên cứu của tác giả, tỷ lệ lấy toàn bộ u 59%, tỷ lệ

tái phát đối với nhóm lấy toàn bộ u là 10% và 38% ở nhóm lấy gần toàn bộ u

với thời gian theo dõi trung bình là 6,9 năm (1,5 – 18 năm) [30].

1.1.2. Trong nƣớc

Năm 1996, Phạm Ngọc Hoa hồi cứu 66 bệnh nhân u màng não nội sọ

tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1995, nhận xét về các dấu hiệu trên cắt lớp vi

tính. Trên phim không cản quang, u thường có đậm độ cao, tương đối đồng

nhất so với nhu mô não (86%). Sau tiêm cản quang, u bắt cản quang mạnh,

đồng nhất. Một số u lớn bắt cản quang không đồng nhất. Bào mòn xương hay

gặp nhiều hơn tăng sinh xương [4], [5].

Từ 1993 – 2003 Lê Điền Nhi và cộng sự phẫu thuật 98 bệnh nhân u

màng não nội sọ tại bệnh viện nhân dân 115, trong đó có 8 bệnh nhân u màng

não vùng cánh bé xương bướm. Tỷ lệ tử vong sau mổ 4,8% do phù não nặng

sau mổ [7].

Theo Nguyễn Phong, từ tháng 7/1996 – 12/1999 có 1158 bệnh nhân u

não được phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó

có 339 bệnh nhân u màng não chiếm tỷ lệ 22,3%, u màng não cánh bé xương

bướm chiếm tỷ lệ 13,8%. Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của các bệnh

nhân này thường nặng nề, đa số bệnh nhân nhập viện muộn [9].

Từ tháng 1/1996 – 10/2001, Phạm Hòa bình và cộng sự phẫu thuật 40

bệnh nhân u màng não tại bệnh viện trung ương quân đội 108, trong đó có 2

bệnh nhân u vùng cánh bé xương bướm. Tỷ lệ tử vong sau mổ 5% [2].

Theo Trần Minh Trí, từ 01/01/2000 – 30/06/2003 có 44 bệnh nhân u

màng não cánh xương bướm được phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh bệnh

viện Chợ Rẫy, trong đó có 27 (61,4%) bệnh nhân u màng não mỏm yên trước.

Có 9/27 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước (33,3%) tử vong sau mổ do

tổn thương mạch máu, phù não và xuất huyết sau mổ [18].

1.2. SƠ LƢỢC VỀ GIẢI PHẪU

1.2.1. Giải phẫu học xƣơng bƣớm

Xương bướm hình con bướm, nằm ở giữa nền sọ. Phía trước tiếp khớp

với xương sàng, xương trán. Phía sau tiếp khớp với xương chẩm. Hai bên tiếp

khớp với xương thái dương. Xương bướm gồm có: thân bướm, cánh bướm và

mỏm chân bướm [12].

1.2.1.1. Thân bướm: Hình hộp vuông gồm sáu mặt.

Mặt trên thân xƣơng bƣớm:

Phía trước có mào bướm để tiếp xúc với mào gà xương sàng và với

mảnh sàng. Ở sau có rãnh giao thoa thị giác. Hai đầu rãnh có lỗ thị giác để

động mạch mắt và thần kinh thị giác đi qua [12].

Ở giữa là hố tuyến yên có tuyến yên nằm trong. Sau hố tuyến yên là

yên bướm, ở bốn góc có bốn mỏm là:

- 2 mỏm yên bướm giữa

- 2 mỏm yên sau

Hình 1.1: Giải phẫu thân xương bướm- mặt trên.

"Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997" [16].

Phía sau mặt trên thân bướm tiếp khớp với mỏm nền xương chẩm.

Mặt dƣới thân bƣớm:

Là vòm ổ mũi, ở giữa có mỏ xương bướm [12].

Mặt trƣớc thân bƣớm:

Có mào bướm tiếp khớp với mảnh thẳng xương sàng và tạo thành mỏ

xương bướm. Ở hai bên có lỗ xoang bướm [12].

Mặt sau thân bƣớm:

Tiếp khớp với xương chẩm.

Mặt bên thân bƣớm:

Liên tiếp với cánh bé xương bướm ở trước và với cánh lớn ở sau. Giữa

hai cánh có khe ổ mắt trên. Đi qua khe này có thần kinh vận nhãn, thần kinh

ròng rọc và thần kinh vận nhãn ngoài. Ở chỗ cánh lớn dính với thân bướm có

rãnh cong hình chữ S gọi là rãnh động mạch cảnh [12].

Hình 1.2: Giải phẫu thân xương bướm - nhìn từ bên.

"Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997" [16].

1.2.1.2. Cánh lớn xương bướm: gồm có bốn bờ, bốn mặt.

Bốn bờ [12]: Bờ trán, bờ đỉnh, bờ gò má, bờ trai.

Bốn mặt [12]:

▪ Mặt não liên quan với não và có ba lỗ.

- Lỗ tròn có thần kinh hàm trên đi qua.

- Lỗ bầu dục có thần kinh hàm dưới đi qua.

- Lỗ gai có động mạch màng não giữa đi qua.

▪ Mặt thái dương.

▪ Mặt hàm trên.

▪ Mặt ổ mắt.

1.2.1.3. Cánh bé xương bướm

Gồm có ống thị giác để thần kinh thị giác và động mạch mắt đi qua,

mỏm yên bướm trước và khe ổ mắt trên [12].

Mỏm yên bướm trước: mỏm yên bướm trước là phần xương hướng trực

tiếp ra phía sau của cánh bé xương bướm, kích thước thay đổi khác nhau,

khoảng cách từ trái qua phải khoảng 25 milimet, độ dày trung bình 6 milimet

(4 – 8 mm). Mỏm yên bướm trước nối với cánh bé xương bướm bằng hai

phần, phần phía trước lan rộng vào trong tạo thành trần của ống thị giác, phần

phía sau gọi là thanh chống thị giác, lan rộng vào phía trong bên dưới thần

kinh thị tạo thành sàn của ống thị giác. Thanh chống thị giác có hình tam giác

trên mặt cắt ngang, tạo thành phần trên trong của khe trên ổ mắt. Bờ trong của

mỏm yên bướm trước tạo thành thành bên của ống thị giác. Mỏm yên bướm

trước là nơi bám của phần trước trong của lều tiểu não và các nếp gấp của

màng cứng quanh mỏm yên bướm trước. Có nhiều ống tĩnh mạch bên trong

phần đáy của mỏm yên bướm trước, cánh bé xương bướm và thanh chống thị

Cánh bé xương bướm

Mỏm yên bướm trước

Cánh bé xương bướm

Thanh chống thị giác

Mỏm yên bướm trước Thanh chống thị giác

giác, kết nối với tĩnh mạch tủy xương của trần hốc mắt đổ vào xoang hang.

Hình 1.3: Vi giải phẫu mỏm yên bướm trước.

“Nguồn: Rhoton, 2002” [84].

1.2.2. Giải phẫu vùng xoang hang

Xoang hang là cấu trúc tĩnh mạch nằm ở sàn sọ giữa, được bao quanh

bởi các thành của màng cứng, chứa các cấu trúc thần kinh và mạch máu.

Xoang hang có 5 thành: thành bên, thành trong, trần, thành trước và thành

sau. Trần xoang hang nằm dưới sau các bể dịch não tủy nền sọ, thành trong

liền kề hố yên và tuyến yên, thành bên nằm bên trong thùy thái dương, thành

sau là giới hạn trước của hố sọ sau. Xoang hang bao bọc động mạch cảnh

trong đoạn xoang hang và các nhánh của nó, đám rối giao cảm, thần kinh vận

nhãn, thần kinh ròng rọc và thần kinh mắt, nhiều tĩnh mạch và các khoảng

trống. Xoang hang nhận máu đổ về từ các tĩnh mạch liên xoang hang, xoang

tĩnh mạch đá trên và đá dưới, các tĩnh mạch mắt trên và dưới, các tĩnh mạch

Khoang tĩnh mạch

Thần kinh vận nhãn

Thần kinh ròng rọc

ĐM cảnh trong

Thần kinh mắt V1

Thần kinh vận nhãn ngoài

não giữa sâu và các tĩnh mạch sylvian nông [88].

Hình 1.4: Các thành phần trong xoang hang.

“Nguồn: Rhoton, 2003” [88].

1.2.3. Giải phẫu mạch máu thần kinh vùng mỏm yên bƣớm trƣớc

1.2.3.1. Động mạch

Động mạch cảnh trong: đây là một trong hai nguồn cung cấp máu cho

não, đi vào sọ qua ống động mạch cảnh sau khi đến xoang tĩnh mạch hang ở

trong sọ và chui ra phần ở giữa dưới xoang tĩnh mạch hang đến mỏm yên

bướm trước [86].

Hình 1.5: Phân đoạn động mạch cảnh trong theo Rhoton.

"Nguồn: Rhoton, 2002" [86].

Phần trên mỏm yên bướm trước của động mạch cảnh trong là vị trí

thường gặp của túi phình trong sọ, các nhánh của nó thường bị kéo căng, di

lệch và bao lấy bởi các u sàn sọ. Động mạch cảnh trong, các nhánh chính và

các nhánh xuyên của nó thường được bộc lộ trong phẫu thuật túi phình quanh

đa giác Willis và các u cánh bé xương bướm, sàn sọ trước và giữa, vùng trên

yên. Không có hoặc thiểu sản động mạch cảnh trong hiếm gặp.

Động mạch cảnh trong đoạn trên mỏm yên bướm trước là phần C4 của

động mạch cảnh trong, bắt đầu khi động mạch đi vào khoang dưới nhện và

tận cùng ở chỗ chia đôi thành động mạch não trước và động mạch não giữa.

Đoạn C4 vào hộp sọ dọc theo mặt trong của mỏm yên bướm trước và

dưới dây thần kinh thị giác. Nó chạy vòng ra sau, lên trên hơi sang bên để đến

mặt bên của giao thoa và chia đôi bên dưới tấm thủng trước ở phần cuối của

rãnh Sylvian thành động mạch não trước và não giữa. Các nhánh của động

mạch cảnh trong bao gồm:

▪ Động mạch mắt.

ĐM não giữa

ĐM mạch mạc trước

ĐM thông sau

ĐM cảnh trong

ĐM tiểu não trên

Dây III

ĐM thân nền

▪ Động mạch thông sau.

Hình 1.6: Động mạch thông sau và mạch mạc trước.

"Nguồn: Rhoton, 2002" [86].

▪ Động mạch mạch mạc trước.

Dây II

Mỏm yên bướm trước

ĐM cảnh trong

Dây III

ĐM não trước

ĐM não giữa

Các ĐM xuyên

▪ Các nhánh xuyên và động mạch yên trên.

Hình 1.7: Các nhánh xuyên và động mạch trên yên.

"Nguồn: Rhoton, 2002" [86].

▪ Động mạch não trước:

Động mạch não trước là nhánh tận nhỏ hơn của động mạch cảnh trong

ở phần trong sọ, xuất phát ở phía trong rãnh Sylvian, mặt bên của giao thoa và

phía dưới tấm thủng trước, cấp máu cho mặt trong bán cầu đại não, mặt ngoài

của hai hồi trán trên, trán giữa và nửa trong của hai hồi ổ mắt. Động mạch não

trước cho các nhánh cung cấp cho vỏ não: nhánh ổ mắt, nhánh trán và nhánh

đính. Sau khi xuất phát, động mạch não trước đi phía trên dây II và giao thoa

thị giác, bên dưới và trong dải khứu đến rãnh liên bán cầu. Khi đến gần rãnh

này, động mạch não trước nối với động mạch đối bên bằng động mạch thông

trước. Theo Rhoton, động mạch não trước chia làm 5 đoạn: A1 (từ nơi xuất

phát đến động mạch thông trước), A2 (dưới thể chai), A3 (trước thể chai), A4

(trên thể chai), A5 (sau thể chai). Ở đoạn A1, A2 và động mạch thông trước

cho một số nhánh nhỏ động mạch xuyên cung cấp máu cho giao thoa thị giác,

phần trước não thất III và vùng hạ đồi. Ngoài ra, trong số các nhánh nhỏ xuất

phát từ đoạn A1 và A2 (78% từ A2) có một nhánh với đường kính lớn nhất

gọi là động mạch quặt ngược hay còn gọi là động mạch Heubner cung cấp

máu cho phần trước nhân đuôi, phần trước cầu nhạt, cánh tay trước của bao

ĐM thông trước ĐM Heubner

ĐM não trước

ĐM thông trước

trong và phần trước hạ đồi.

Hình 1.8: Động mạch não trước và động mạch Heubner.

"Nguồn: Rhoton, 2002" [86].

▪ Động mạch não giữa còn được gọi là động mạch Sylvius xuất phát từ

động mạch cảnh trong, cấp máu cho đại bộ phận mặt ngoài bán cầu đại não

(trừ hai hồi trán trên, giữa của động mạch não trước và một phần thùy chẩm

của động mạch não sau) và nửa ngoài của hồi ổ mắt.

Động mạch não giữa là nhánh lớn nhất và phức tạp nhất của mạch máu

não. Các nhánh của chúng được bộc lộ trong phẫu thuật vùng vòm sọ, cạnh

xoang tĩnh mạch, dọc theo sàn sọ. Động mạch não giữa là nhánh lớn nhất

trong hai nhánh tận của động mạch cảnh trong. Đường kính ở đoạn đầu từ 2,4

đến 4,6 mm (trung bình 3,9 mm). Xuất phát của động mạch ở phần cuối mặt

trong rãnh Sylvian, mặt bên giao thoa, bên dưới tấm thủng trước. Tại chổ xuất

phát, động mạch chạy vòng sang bên bên dưới tấm thủng trước và song song

phía sau khoảng 1 cm so với cánh xương bướm, động mạch não giữa cho

nhiều nhánh xuyên vào tấm thủng trước gọi là các động mạch xuyên. Động

mạch não giữa phân chia trong rãnh Sylvian vòng ra phía sau trên đến bề mặt

của thùy đảo. Ở phần sau thùy đảo, động mạch cho các nhánh đến thùy trán,

thái dương và thùy đính.

Theo Rhoton, động mạch não giữa gồm 4 phần: phần xương bướm

(M1), phần thùy đảo (M2), phần nắp (M3), và phần vỏ (M4).

Các nhánh xuyên: có khoảng 10 nhánh xuyên vào tấm thủng trước ở

mỗi bên bán cầu. 80% các nhánh xuyên xuất phát ở đoạn trước chỗ chia đôi

của M1, phần còn lại ở sau chỗ chia đôi và M2.

Hình 1.9: Động mạch não giữa.

"Nguồn: Rhoton, 2002" [86].

1.2.3.2. Tĩnh mạch

Giống như động mạch, ta có thể chia các tĩnh mạch não thành hai

nhóm: các tĩnh mạch vỏ (hay tĩnh mạch nông) và các tĩnh mạch trung ương

(hay tĩnh mạch sâu) [15].

▪ Các tĩnh mạch vỏ nằm trên bề mặt vỏ não trong các rãnh và được chia

làm hai nhóm: nhóm trên và nhóm dưới.

▪ Các tĩnh mạch trung ương nhận máu từ các phần sâu của não để tập

trung đổ về tĩnh mạch não lớn để sau cùng lại đổ về xoang thẳng. Tĩnh mạch

não lớn do hai tĩnh mạch não trong từ khe não ngang ở ngay mức lồi chai đi

ra hợp thành. Tĩnh mạch não trong lại nhận tĩnh mạch mạch mạc, tĩnh mạch

thị vân và tĩnh mạch nền. Ngoài ra tĩnh mạch não lớn còn nhận thêm các tĩnh

mạch tiểu não trên và tiểu não dưới.

1.2.3.3. Thần kinh

▪ Thần kinh thị giác:

Thần kinh thị giác chia làm 4 phần: trong nhãn cầu, trong ổ mắt, trong

ống thị giác và trong sọ. Phần trong ổ mắt và ống thị giác, dây thần kinh thị

được bao bọc bởi màng cứng và màng nhện. Khoang dưới nhện của phần

trong sọ lan rộng ra phía trước và liên tiếp với khoang dưới nhện của phần

trong ống thị giác. Dây thần kinh thị giác đi qua mặt trong của cân vòng và

bên dưới cơ thẳng trên. Sau khi ra khỏi ống thị giác, dây thần kinh thị nằm

phía trước hố yên và dọc theo mặt trong của mỏm yên bướm trước, phần

trong sọ của dây II đi trực tiếp ra sau, lên trên hướng vào trong đến giao thoa

Dây IV

Bao thị giác

Dây II

thị [13], [45], [81].

Hình 1.10: Dây thần kinh thị giác và các dây vận nhãn trong ổ mắt.

"Nguồn: Rhoton, 2002" [85].

▪ Thần kinh vận nhãn:

Từ các nhân thần kinh vận nhãn, các sợi của dây sọ III thoát ra khỏi

thân não ở rãnh trong cuống đại não, chạy ra trước chui vào thành ngoài của

xoang tĩnh mạch hang đến khe ổ mắt trên. Tại đây dây thần kinh chia làm hai

nhánh tận chui qua vòng gân chung vào ổ mắt [13], [45], [81].

▪ Thần kinh ròng rọc:

Các sợi xuất phát từ nhân thần kinh ròng rọc chạy vòng ra sau và vào

trong, bắt chéo hoàn toàn với các sợi bên đối diện tạo nên bắt chéo thần kinh

ròng rọc ở mái trung não rồi thoát ra ở hai bên bờ của hãm màng tủy trên. Đây

là thần kinh sọ duy nhất thoát ra mặt sau thân não. Sau đó thần kinh chạy

vòng quanh cuống tiểu não trên và cuống đại não ra trước chui vào thành

ngoài của xoang tĩnh mạch hang để đến khe ổ mắt trên [11], [45], [81].

Hình 1.11: Các thần kinh của ổ mắt.

"Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1997" [16].

▪ Thần kinh vận nhãn ngoài:

Từ rãnh hành cầu, thần kinh đi ra trước nằm giữa cầu não và phần nền

xương chẩm rồi chui vào xoang tĩnh mạch hang. Ở trong xoang tĩnh mạch,

thần kinh chạy giữa thành ngoài của xoang và động mạch cảnh trong [11],

[46], [81].

1.2.4. Giải phẫu các cấu trúc liên quan

1.2.4.1. Giải phẫu học màng não

Não bộ được ngăn cách với thành xương bằng các màng não. Có tất cả

3 màng xuất phát từ trung bì: màng cứng, màng nhện và màng mềm.

- Màng cứng: dai, không đàn hồi, dày 0,3 – 1 mm. Mặt ngoài xù xì,

dính vào màng xương ở vài chỗ như quanh lỗ chẩm và hộp sọ, có nhiều mạch

máu. Mặt trong láng bao lấy các xoang tĩnh mạch của hộp sọ và được nội mạc

bao phủ [15], [58].

- Màng nhện: mỏng, trong suốt gồm hai lá áp sát nhau tạo nên một

khoang ảo. Giữa màng nhện và màng mềm có một khoang gọi là khoang dưới

nhện chứa đầy dịch não tủy. Ngoài ra còn có các hạt màng nhện có tác dụng

tiêu thoát dịch não tủy [15], [58].

- Màng mềm: mô liên kết lỏng lẻo chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng

não bộ, còn gọi là màng nuôi. Cùng với các tế bào thần kinh đệm có vai trò

nâng đỡ và nuôi dưỡng các nơron, màng mềm tạo nên màng nuôi đệm. Màng

nuôi đệm là cơ sở vật chất của hàng rào mạch máu và dịch não tủy [15], [56].

1.2.4.2. Giải phẫu học mạch máu màng não

Màng não vùng sàn sọ trước và giữa được cung cấp máu từ động mạch

cảnh trong và động mạch cảnh ngoài [15], [85]:

- Sàn sọ trước: từ động mạch sàng trước, động mạch sàng sau và nhánh

quặt ngược là các nhánh của động mạch mắt và từ động mạch màng não giữa

là nhánh của động mạch hàm.

- Sàn sọ giữa: từ động mạch màng não giữa, động mạch màng não phụ,

động mạch hầu lên là các nhánh của động mạch hàm.

1.2.4.3. Giải phẫu chức năng của vỏ não vùng sàn sọ giữa

U màng não vùng mỏm yên trước liên quan trực tiếp đến chức năng của

hai thùy não: thùy thái dương và thùy trán.

- Thùy thái dương: vùng vỏ não thính giác nguyên thủy (vùng 41 thuộc

sơ đồ Brodmann), ngoài ra còn có vùng vỏ não thính giác liên quan (vùng 42

thuộc sơ đồ Brodmann) [14], [87], [115].

- Thùy trán: vùng vận động nguyên thủy thuộc vùng 4 sơ đồ Brodmann

và thuộc hồi trán trước trung tâm. Nó nằm khu trú ở trước rãnh trung tâm và

phần bên cạnh của hồi trán trước trung tâm, đáp ứng toàn bộ đối với sự phân

phối của các tế bào thuộc bó tháp [14], [87], [115].

1.3. GIẢI PHẪU BỆNH U MÀNG NÃO

U màng não phát triển từ các tế bào màng nhện. Ngoài ra cũng có thể

xuất phát từ các loại tế bào khác của màng mềm hoặc màng cứng như là

nguyên bào sợi hoặc nội mô mạch máu. Các tế bào có nguồn gốc khác nhau

nên u màng não có những loại cấu trúc mô học khác nhau [41], [59].

Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh lý của u màng não. Barley và

Bucy năm 1931 phân chia thành 9 nhóm, sau đó Cushing và Eisenhardt năm

1938 phân chia thành 22 nhóm khác nhau. Sự phân chia của Cushing và

Eisenhardt quá chi tiết nên không được các nhà lâm sàng học chấp nhận [66],

[80]. Năm 1978 Grarrido và Kempes dựa trên 1300 trường hợp UMN phân

chia thành 4 nhóm: U màng não dạng thượng mô, dạng sợi, dạng u tế bào

quanh mao mạch và dạng chuyển tiếp. Ngày nay các nhà lâm sàng học đã sử

dụng phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2007 có ý nghĩa thực hành [80]:

A. U màng não, mô học độ I (WHO grade I)

1. U màng não dạng thượng mô (Meningothelial Meningioma)

2. U màng não dạng sợi (Fibrous Meningioma)

3. U màng não dạng chuyển tiếp (Transitional Meningioma)

4. U màng não dạng thể cát (Psammomatous Meningioma)

5. U màng não dạng tăng sinh mạch (Angiomatous Meningioma)

6. U màng não dạng thoái hóa vi nang (Microcystic Meningioma)

7. U màng não dạng chế tiết (Secretory Meningioma).

8. U màng não giàu tương bào lympho (Lymphoplasmacyte-rich)

9. U màng não dạng chuyển sản (Metaplastic Meningioma)

B. U màng não, mô học độ II (WHO grade II)

1. U màng não không điển hình (Atypical Meningioma)

2. U màng não dạng tế bào sáng (Clear cell Meningioma)

3. U màng não dạng nguyên sống (Chordoid Meningioma)

C. U màng não, mô học độ III (WHO grade III)

1. U màng não dạng que (Rhabdoid Meningioma)

2. U màng não dạng nhú (Papillary Meningioma)

3. U màng não thoái sản (Anaplastic Meningioma)

U màng não dạng thượng mô, mô học độ I thường hay gặp nhất trong

các u màng não [26].

1.4. SINH LÝ BỆNH U MÀNG NÃO

▪ Mối liên quan giữa u với xƣơng sọ:

Khối u giàu mạch máu gần xương sọ sẽ gây ra loãng xương và hấp thu

xương, do đó sẽ tạo ra các khuyết xương sọ và u sẽ thoát ra lỗ khuyết. Ngoài

ra có sự thông nối quan trọng giữa các tĩnh mạch màng não và lớp bản trong

của xương, không những tạo ra các rãnh màng não mà còn có nhiều lỗ ở lớp

bản trong. Các khe tĩnh mạch bản trong giãn rộng và nối với các tĩnh mạch kế

cận để tạo ra tuần hoàn dẫn lưu máu của u màng não.

Khối u ít mạch máu sẽ tạo sự tích tụ muối khoáng vào trong xương dẫn

đến tăng sinh xương và xương dày lên, phần xương dầy có thể nhô ra ngoài

tương tự như một khối u của màng xương. Trong những trường hợp muộn

hơn có những thay đổi của xương do tăng áp lực nội sọ [46], [82], [114].

▪ Mối liên quan giữa u và não:

Phản ứng của mô não xung quanh u màng não có thể chia thành hai

loại: phản ứng nguyên phát là những thay đổi về mặt giải phẫu học và lý hóa

học của mô não quanh u, phản ứng thứ phát là hậu quả của sự choán chỗ của

u và sự xoắn vặn của mô não gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau. Giai

đoạn muộn có thể gây chèn ép não, thoát vị não, tắc nghẽn hoặc ngưng trệ

tuần hoàn não do liên quan đến sự thay đổi thể tích não [82], [115].

Hậu quả của u màng não đối với não chủ yếu là hiện tượng phù não.

Phù não có thể khu trú quanh u, hoặc phù lan tỏa chất trắng và nặng hơn là lan

tỏa cả bán cầu. Có nhiều yếu tố được cho là nguyên nhân gây phù não, trong

đó có 4 cơ chế được cho là thỏa đáng nhất:

- Hàng rào máu não bị phá vỡ, gián đoạn.

- Cơ chế chèn ép cơ học của u.

- Sự chèn ép mạch máu của u.

- Cơ chế về sự bài tiết ra các yếu tố gây phù.

U màng não cũng có thể kích thích vỏ não làm phát sinh các cơn động

kinh. Muộn hơn thì hội chứng tăng áp lực nội sọ xuất hiện: nhức đầu, nôn ói

và phù gai thị. Tùy từng vị trí cụ thể của u sẽ biểu hiện các dấu thần kinh khu

trú khác nhau. Ngoài ra phù não có thể gây khó khăn cho việc bộc lộ u trong

quá trình phẫu thuật [40], [64].

1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

U màng não mỏm yên trước phát triển chậm, chèn ép thùy trán, thùy

thái dương và các cấu trúc thần kinh mạch máu lân cận. U màng não mỏm

yên trước cũng như các u trong sọ nói chung có hai loại triệu chứng: Hội

chứng tăng áp lực nội sọ và các dấu thần kinh khu trú do u chèn ép gây ra

[24].

1.5.1. Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Các triệu chứng chính của tăng áp lực trong sọ bao gồm: nhức đầu, ói

mửa, phù gai thị giác, về sau thường gây giảm thị lực, động kinh, tâm thần trì

trệ và có thể dẫn tới hôn mê [8], [24].

Triệu chứng khởi phát âm thầm, thời gian có triệu chứng đến lúc chẩn

đoán trung bình khoảng 4 năm, gần đây một số báo cáo khoảng 24 tháng bởi

vì có sự hỗ trợ với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn.

Thường xảy ra vượt trội ở nữ được chú ý trong các báo cáo u màng não

mỏm yên trước. Hơn nữa trong vài trường hợp, các triệu chứng mới xuất hiện

hoặc trầm trọng hơn khi mang thai. Tuổi trung bình của bệnh nhân lúc chẩn

đoán thường khoảng 40 – 50 tuổi [31].

Đau đầu do hội chứng tăng áp lực nội sọ hoặc do kích thích màng não,

thường được mô tả đau quanh mắt thường gặp và diễn tiến cùng các triệu

chứng khác trong thời gian dài [31].

1.5.2. Dấu thần kinh khu trú do u

Các dấu chứng thần kinh của u vùng này có thể khởi phát sớm hơn do

chèn ép vào các dây thần kinh sọ, đôi khi cũng phát hiện muộn do u phát triển

chậm, âm thầm, khi u lớn gây hội chứng tăng áp lực nội sọ: mờ mắt, song thị,

phù gai và teo gai thị thứ phát, liệt các dây thần kinh sọ như: III, IV, VI do u

chèn ép hay dính vào xoang hang [24].

U màng não mỏm yên trước thường gây suy giảm thị lực và thay đổi thị

trường bắt đầu với bán manh phía mũi cùng bên. Cushing cho rằng, triệu

chứng khởi phát đặc trưng thường bắt đầu với khiếm khuyết thị lực cùng bên

với teo gai nguyên phát tiến triển gần đến mù hẳn trước khi mắt bên kia ảnh

hưởng. Teo gai nguyên phát cùng bên là bằng chứng chèn ép thị giác tại chổ,

một số trường hợp u lớn kèm phù gai đối bên (hội chứng Foster Kennedy).

Một số trường hợp u màng não chui vào ống thị giác và chèn ép vào dây thần

kinh thị giác, triệu chứng giảm thị lực và teo gai nguyên phát biểu hiện sớm

trước khi có hội chứng tăng áp lực nội sọ [8], [62].

Liệt dây thần kinh sọ và lồi mắt có thể xảy ra khi u xâm lấn khe ổ mắt

trên và xoang hang, nhưng nó thường gặp hơn khi có dày xương dáng kể. Rối

loạn vận nhãn và giảm cảm giác mặt xảy ra khi u liên quan với xoang hang và

khe ổ mắt trên.

Ngoài ra triệu chứng rối loạn vận động còn có thể gặp như yếu tay và

mặt đối bên nhưng chân bình thường, động kinh cục bộ khởi đầu ở tay hoặc

mặt, rối loạn ngôn ngữ nếu u chèn ép ở bán cầu trội.

Động kinh, rối loạn tâm thần, yếu nửa người và mất mùi có thể gặp tùy

thuộc vào mức độ lan rộng của u. Động kinh có thể do u kích thích trực tiếp

vào vỏ não nhưng cũng có thể do ảnh hưởng của áp lực trong sọ cao [26],

[35].

1.6. HÌNH ẢNH HỌC U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC

1.6.1. X quang sọ qui ƣớc

Ba đặc điểm đặc trưng chính của u màng não biểu hiện trên phim

X quang: dày xương hoặc hủy xương, dấu dãn rộng các mạch máu màng não

và các nốt vôi hóa của u. Tỷ lệ tăng sinh xương hoặc hủy xương thường gặp

của u màng não xấp xỉ khoảng 50% và vôi hóa khoảng 18%. Nốt vôi hóa nhìn

thấy được trên phim X quang sọ qui ước còn tùy thuộc vào loại mô học của u

màng não. Tuy nhiên trong u màng não cùng một lúc có thể thấy cả 3 dấu

hiệu trên hoặc không có dấu hiệu nào trên phim. Ngày nay với sự phát triển

của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học hiện đại khác, X quang sọ qui

ước còn ít giá giá trị chẩn đoán u màng não [55], [71].

1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện phần lớn các trường hợp u màng

não với độ nhạy và độ chuyên biệt trên 90%. Trên hình ảnh này có thể thấy:

sự thay đổi xương sọ như tăng sinh xương cho tiên lượng u lành tính, đối với

các trường hợp u ác tính thường có hủy xương trong mối liên quan giữa u với

xương sọ, vị trí và chỗ bám của u vào màng cứng [55].

U màng não thường đồng hay tăng đậm độ so với chất xám vỏ não trên

phim cắt lớp vi tính không cản quang, trên phim có cản quang thường bắt

thuốc cản quang đậm và đồng nhất (90%), đôi khi u màng não có dạng nang

hoặc bắt cản quang viền (10%), canxi hóa (20 – 25%) và xuất huyết trong u

hiếm gặp. Có 5 – 10% u màng não có dấu hiệu giảm đậm độ trên phim chụp

cắt lớp vi tính do thoái hóa nước, hoại tử hoặc lắng đọng mỡ trong u [5].

Theo Osborn, phù quanh u chiếm tỷ lệ 60%. Mức độ phù quanh u có

liên quan đến kích thước của u, u càng lớn mức độ phù quanh u càng nhiều

nhưng không liên quan đến tính chất lành hay ác của u màng não. Chụp cắt

lớp vi tính có thể là yếu tố hướng dẫn chẩn đoán giải phẫu bệnh của u màng

não [75], [76].

Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính với mở cửa sổ xương được thực hiện ở

bệnh nhân u màng não cho thấy xâm lấn xương và tăng sinh xương ở sàn sọ

[5].

Hình 1.12. U màng não mỏm yên trước trước và sau

tiêm thuốc cản quang.

"Nguồn: Bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy"

1.6.3. Chụp cộng hƣởng từ

Lịch sử và vai trò của cộng hƣởng từ trong chẩn đoán u não

Từ năm 1920, các nghiên cứu về vật lý hạt nhân nguyên tử đã được

thực hiện. Năm 1922 Otto Stern và Walter Gerlach khám phá ra lượng tử và

các chuyển động từ của các hạt nhân nguyên tử. Năm 1946 hiện tượng cộng

hưởng từ hạt nhân đã được mô tả lần đầu tiên bởi Felix Bloch và Edward

Mills Purcell. Năm 1971 Raymond Vahan Damadian báo cáo về sự đáp ứng

khác biệt giữa mô u và mô lành đối với cộng hưởng từ hạt nhân, nhờ đó có

thể phân biệt ung thư và mô lành, năm 1974 ông được cấp bằng sáng chế của

Mỹ về thiết kế và sử dụng cộng hưởng từ hạt nhân để phát hiện ung thư và

1977 ông đã tạo ra máy cộng hưởng từ đầu tiên để chụp cho người. Năm 2003

Paul Christian Lauterbur và Peter Mansfield đã đoạt giải Nobel về vật lý và y

học về việc phát triển khả năng của MRI [83].

Các dấu hiệu u màng não trên cộng hƣởng từ

Các dấu hiệu điển hình của u màng não trên cộng hưởng từ:

- Nơi u bám vào màng cứng có chân rộng.

- Đường mỏng màu đen (mất tín hiệu) ngăn cách u với mô não.

- Hình ảnh phù quanh u.

- T1 – weighted: hình ảnh đồng tín hiệu so với chất xám chiếm tỷ lệ

60 – 65%, hơi giảm tín hiệu so với chất xám chiếm tỷ lệ 30 – 35%.

- T2 – weighted: hình ảnh đồng tín hiệu chiếm tỷ lệ 50%, hơi tăng tín

hiệu 40%, và giảm tín hiệu so với chất xám 10%.

- Trên hình ảnh FLAIR: thường tăng tín hiệu so với chất xám.

- Tín hiệu trống, biểu hiện sự dãn rộng mạch máu hoặc canxi đôi khi

thấy được trong lòng u.

- Tăng tín hiệu đồng nhất vừa phải sau khi tiêm thuốc tương phản. Tăng

tín hiệu ở màng cứng lân cận: đuôi màng cứng chứng tỏ thâm nhiễm u vào

màng cứng kế cận.

- Tuy nhiên độ thay đổi tín hiệu trên cộng hưởng từ không xác định

được u màng não lành tính hoặc ác tính, nhưng u màng não ác tính thường có

tín hiệu cao hơn hay ít nhất cũng thấy được mức độ phù đáng kể quanh u trên

T2 – weighted.

Hình 1.13: U màng não mỏm yên trước trước và sau

khi bơm thuốc tương phản từ.

"Nguồn: Bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy"

Cộng hưởng từ với chất tương phản Gadolium là phương thức đánh giá

trước mổ tốt nhất, mô tả chính xác u và màng cứng liên quan cũng như độ lan

rộng vào trong ổ mắt, xoang hang và lều tiểu não. Cộng hưởng từ cũng xác

định mối liên quan giữa u và các mạch máu lớn trong sọ và cũng là phương

thức theo dõi sau mổ. Vị trí của giao thoa và dây II có thể thấy trên hình ảnh

T1-weight, đặc biệt với những u nhỏ hơn 3 cm. Hình ảnh T2-weight tốt nhất

để phát hiện mức độ phù não [21], [52], [77], [113].

1.6.4. Chụp mạch máu não

Chụp mạch máu não trong u màng não được sử dụng với các mục đích:

đánh giá bản chất mạch máu trong khối u, đánh giá mức độ liên quan của u

với các cấu trúc quan trọng như động mạch, tĩnh mạch và các xoang mạch

máu. Chụp mạch máu được sử dụng để làm thuyên tắc mạch máu trước khi

phẫu thuật. Ngoài ra chụp mạch máu để phân biệt u màng não mỏm yên trước

với túi phình động mạch cảnh trong [48], [68].

Hình 1.14: Hình ảnh chụp mạch máu cắt lớp vi tính.

"Nguồn: Bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy"

Theo một số tác giả, chụp mạch máu não nên thực hiện ở những u lớn

hơn 3 cm để đánh giá sự cung cấp máu cho u. Với những u nhỏ hơn 3 cm,

chụp mạch máu não trước mổ không cần thiết [57]. Khi được chỉ định, chụp

mạch máu nên bao gồm cả cảnh trong và cảnh ngoài để đánh giá vòng tuần

hoàn trước và mạch máu màng cứng cung cấp u. Hình ảnh mạch máu não cho

thấy sự đẩy lên và căng ra của động mạch cảnh trong, động mạch não giữa và

động mạch não trước ở hình ảnh trước sau và nhìn bên. Với những u lớn,

phần hẹp hoặc bất thường của mạch máu có thể thấy, nhưng tắc mạch máu

hoàn toàn hiếm gặp. Động mạch cảnh trong thường cung cấp máu cho u thông

qua động mạch màng não quặt ngược (một nhánh của động mạch mắt) và các

nhánh xoang hang từ thân bên dưới. Cung cấp máu màng cứng ngoài sọ bao

gồm động mạch màng não giữa, động mạch của lỗ tròn, động mạch màng não

phụ và nhánh thái dương sâu có thể thấy bằng catheter chọn lọc cao của động

mạch cảnh ngoài. Gây tắc mạch để làm giảm cung cấp máu của động mạch

cảnh ngoài giúp giảm lượng máu mất ở những u lớn có tăng tưới máu [57],

[62], [68].

Ngày nay chụp mạch máu cộng hưởng tử và chụp mạch máu cắt lớp

điện toán có thể thay thế chụp mạch máu xoá nền trong việc đánh giá trước

mổ u màng não mỏm yên trước trừ trường hợp gây tắc mạch trước phẫu thuật

[21].

Hình 1.15: Chụp mạch máu não xóa nền cho thấy tăng sinh mạch máu nuôi u.

"Nguồn: Bệnh nhân bệnh viện Chợ Rẫy"

1.6.5. Vai trò của các phƣơng tiện hình ảnh học trong u màng não mỏm

yên trƣớc

X quang sọ qui ước có giá trị thấp và thông tin ít, nhưng nó có vai trò

gợi ý cho thầy thuốc lúc bệnh nhân đến khám có dấu hiệu lâm sàng thần kinh.

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ cho phép khảo sát về vị trí,

kích thước, hình dáng, mật độ của khối u và tình trạng nhu mô não liên quan

đến khối u. Chụp cắt lớp vi tính với mở cửa sổ xương được thực hiện ở bệnh

nhân trên cộng hưởng từ thấy xâm lấn xương và tăng sinh xương ở sàn sọ.

Đối với u màng não mỏm yên trước, với các kỹ thuật chụp cắt lớp vi

tính và cộng hưởng từ có thể khảo sát được vị trí và kích thước u. Nhưng

cộng hưởng từ có vai trò hơn hẳn trong việc đánh giá tính chất, mật độ của u,

hình ảnh phù quanh u, phân bố mạch máu nuôi u, mật độ mạch máu trong u

và liên quan giữa u và các cấu trúc lân cận, mức độ xâm lấn hoặc bao bọc

động mạch cảnh trong, động mạch não giữa và xoang hang. Các kỹ thuật này

giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp mổ và tiên lượng cuộc mổ, do

đó chụp mạch máu não xoá nền thường ít sử dụng trong u màng não, trừ các

trường hợp có chỉ định làm thuyên tắc hoặc phân biệt giữa u và túi phình

động mạch [21], [52], [62], [68].

1.7. PHÂN LOẠI U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC

Giữa

Mỏm yên bướm trước

Thóp bên trước

1.7.1. Phân loại của Cushing và Eisenhardt

Hình 1.16: Phân loại u màng não cánh bé xương bướm

theo Cushing và Eisenhardt.

"Nguồn: Cushing, 1938" [44]

Năm 1938, Harvey Cushing công bố cuốn sách đầu tiên về 313 trường

hợp u màng não trong sọ và tủy sống. Trong đó ông đưa ra phân loại u màng

não cánh bé xương bướm:

- Sâu, trong hoặc mỏm yên trước.

- Giữa hoặc cánh xương bướm.

- Ngoài hoặc thóp bên trước.

Tác giả nhận thấy rằng u màng não vị trí sâu của cánh bé xương bướm

hay mỏm yên trước là loại khó khăn nhất cho phẫu thuật, u chèn ép dây thị

giác, xâm lấn xoang hang liên quan đến động mạch cảnh và các nhánh của nó.

Mức độ nguy hiểm, thương tật và tử vong có liên quan đến mức độ dính chặt

vào động mạch cảnh và các nhánh của nó [44].

1.7.2. Phân loại của Nakamura

Dựa trên hình ảnh học trước khi mổ, tác giả phân thành hai nhóm tùy

thuộc vào mức độ liên quan của u với xoang hang.

Nhóm I: u không liên quan với xoang hang.

Nhóm II: u liên quan với xoang hang.

Nhóm I:

không xâm lấn xoang hang

Nhóm II:

xâm lấn xoang hang

Hình 1.17: Phân loại u màng não mỏm yên trước của Nakamura.

"Nguồn: Nakamura, 2006" [73]

Tác giả và cộng sự đã phẫu thuật 108 u màng não mỏm yên trước từ

1978 – 2002 và chia làm hai nhóm như trên. Tỷ lệ phục hồi thị lực sau mổ của

nhóm I cao hơn, hầu hết các u được phẫu thuật lấy toàn bộ và tỷ lệ tái phát

thấp. Trong khi đó, kết quả cải thiện về thị lực ít hơn ở nhóm II, tỷ lệ lấy toàn

bộ u thấp và tỷ lệ tái phát cao hơn, xạ phẫu hổ trợ là phương thức điều trị sau

mổ ở nhóm này [73].

Theo tác giả, u màng não lỗ ống thị giác lan rộng đến mỏm yên trước

không phải là u màng não mỏm yên thực sự và loại trừ trong nghiên cứu này.

1.7.3. Phân loại của Jacques Brotchi và Bonnal

Brotchi và Bonnal chia u màng não cánh bé xương bướm thành 5

nhóm:

Nhóm A: u màng não mỏm yên trước, xoang hang. Các u này xuất phát

từ màng cứng xoang hang, mỏm yên bướm trước và từ phần trong của xương

bướm. Các u này liên quan đến dây thị và dải thị, động mạch cảnh trong và

các nhánh của nó, chúng có thể đẩy, làm căng hoặc bao bọc lấy động mạch.

Nhóm B: xâm nhiễm mãng cánh bé xương bướm. U xuất phát từ màng

cứng trải dọc cánh bé xương bướm. U không xâm lấn động mạch cảnh nhưng

có thể chèn ép dây thị giác. Các u này có khuynh hướng lan rộng xuống dưới

vào sàn sọ, ổ mắt hoặc ngoài sọ ở hố thái dương.

Nhóm C: bao gồm cả nhóm A và B. Các u này có thể lan rộng vào

đường giữa và mặt dốc xương đá.

Nhóm D: u xuất phát từ màng cứng ở phần giữa cánh bé xương bướm,

liên quan đến thùy trán và thùy thái dương, không liên quan đến động mạch

cảnh và dây thần kinh thị giác.

Nhóm E: xuất phát u từ màng cứng điểm thóp bên trước, phần ngoài

của cánh bé xương bướm, ở chổ nối giữa sàn và vòm sọ.

Hình 1.18: Phân loại u màng não cánh bé xương bướm

theo Brotchi và Bonnal.

"Nguồn: Brotchi, 2006 " [35]

Tác giả phẫu thuật 82 trường hợp u màng não cánh bé xương bướm,

trong đó có 28 bệnh nhân nhóm A. Tác giả nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong cao

nhất ở nhóm A: 17,9% các trường hợp.

1.7.4. Phân loại của Al-Mefty

Dựa trên quan sát trong lúc mổ, tác giả phân biệt ba nhóm riêng biệt (I,

II, III) do liên quan đến các khó khăn trong phẫu thuật, mức độ lấy u và kết

quả sau phẫu thuật. Sự phân biệt các nhóm dựa trên sự hiện diện của màng

nhện nằm giữa u và mạch máu. Sự hiện diện hay thiếu vắng màng này tùy

thuộc vào mối liên quan giữa điểm xuất phát của u với phần động mạch cảnh

không có màng nhện bao phủ [24].

Khi động mạch cảnh trong đi vào sọ từ xoang hang ở mặt trong bên

dưới mỏm yên trước và vào bể cảnh, khoảng 1 hoặc 2 cm không có màng

nhện bao phủ động mạch cảnh trong nằm giữa bể cảnh và xoang hang.

▪ Nhóm I: u xuất phát từ dưới mỏm yên trước, bao bọc động mạch cảnh

và dính vào lớp áo ngoài động mạch cảnh ở đoạn không có màng nhện. Khi u

phát triển tiếp tục dính vào nơi phân nhánh của động mạch cảnh và dọc theo

động mạch não giữa, vì lý do này nên việc bóc tách u khỏi động mạch là

không thể được. U nhóm I không thể lấy toàn bộ u, vì vậy xạ phẫu là phương

thức điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật của những u thuộc nhóm này.

Hình 1.19: U màng não mỏm yên trước nhóm I.

"Nguồn: Al-Mefty, 1990" [24]

▪ Nhóm II: u xuất phát từ phía trên hoặc phía ngoài mỏm yên trước,

phía trên đoạn động mạch cảnh đi vào trong bể cảnh, khi u phát triển có lớp

màng nhện tách u khỏi bể động mạch cảnh. Mặc dù có sự chèn ép mạch máu

nhưng vẫn không dính vào thành động mạch, vì vậy khi phẫu thuật có thể tách

u khỏi động mạch dưới kính vi phẫu và lấy toàn bộ u.

Hình 1.20: U màng não mỏm yên trước nhóm II.

"Nguồn: Al-Mefty, 1990" [24]

▪ Nhóm III: u xuất phát từ lỗ thị giác, lan vào ống thị giác và đến mỏm

yên bướm trước. U này thường nhỏ, có màng nhện giữa u và mạch máu

nhưng không có màng nhện giữa u và dây thần kinh thị giác.

Hình 1.21: U màng não mỏm yên trước nhóm III.

"Nguồn: Al-Mefty, 1990" [24]

Ngày nay phân loại u màng não mỏm yên trước theo Al-Mefty được

chấp nhận rộng rãi vì có liên quan đến mức độ lấy u, tỷ lệ thương tật và tử

vong sau mổ, tỷ lệ tái phát và các phương pháp điều trị hỗ trợ sau mổ.

1.8. CHẨN ĐOÁN U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC

1.8.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và hình ảnh học đã nêu trên.

1.8.2. Chẩn đoán phân biệt

Vị trí: thường phân biệt với các u màng não sàn sọ trước khác như u

màng não rãnh khứu, u màng não phần ngang thân xương bướm và u màng

não củ yên, u màng não 1/3 ngoài xương bướm. Với những u màng não này

có thể phân biệt rõ được trên phim cộng hưởng từ ở mặt phẳng cắt ngang

[79].

Giải phẫu bệnh: phân biệt với các u ác tính vùng sàn sọ trước, các u

lành tính như u bao sợi thần kinh vùng xoang hang. Phân biệt dựa vào tính

đồng nhất của u trên cắt lớp vi tính hoặc trên cộng hưởng từ (u màng não

thường đồng nhất) [76].

1.8.3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh: đã nêu ở phần trên.

U màng não dạng thượng mô là loại thường gặp nhất.

1.9. ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC

1.9.1. Điều trị phẫu thuật

19.1.1. Lịch sử và vai trò của kính vi phẫu trong phẫu thuật thần kinh

Cuối thế kỷ XVI, khái niệm về sự phóng đại được đặt ra bởi những

quan sát không thấy được bằng mắt thường. Đầu thế kỷ XVII, Galileo và

Hooke thành công trong việc phát minh kính hiển vi quang học. Trong 3 thế

kỷ tiếp theo, các nhà khoa học đã cải thiện các kỹ thuật để tăng mức độ phóng

đại và áp dụng các nguồn sáng phối hợp vào kính hiển vi. Vào cuối thể kỷ 19,

Carl Zeiss và Ernst Abbe thiết kế thành công phức hợp kính vi phẫu và được

vào sản suất. Vào đầu thế kỷ 20, các nhà tai mũi họng là người đầu tiên sử

dụng kính vi phẫu trong phẫu thuật lâm sàng. Sự giới thiệu của kính vi phẫu

trong phòng mổ bởi Nylen năm 1921 bắt đầu cuộc cách mạng trong thực hành

phẫu thuật và đạt cao trào đến những năm 50 với nhiều cải tiến với các dòng

Zeiss OPMI. Sau chiến tranh thế giới thứ 2, các nhà nhãn khoa, phẫu thuật

mạch máu sử dụng kính vi phẫu trong phòng mổ đã cải thiện đáng kề kết quả

phẫu thuật. Năm 1957, Kurze áp dụng kính vi phẫu trong phẫu thuật thần kinh

đã làm cuộc cách mạng trong lịch sử phẫu thuật thần kinh [107].

Kết quả phẫu thuật được cải thiện rõ rệt bởi xác định rõ các cấu trúc

mạch máu và thần kinh với độ phóng đại lớn hơn nhiều lần, thao tác ở phẫu

trường sâu hơn với ít vén não và cắt vỏ não tối thiểu, các điểm chảy máu được

đốt chính xác với ít tổn thương các cấu trúc thần kinh lân cận, các dây thần

kinh bị đẩy bởi u được bảo tồn tốt hơn, thông nối và khâu các mạch máu nhỏ

và thần kinh mà trước nay chưa thực hiện được. Hiệu quả của kính vi phẫu

được chứng minh đầu tiên trong việc phẫu thuật u dây 8, hiệu quả này nhanh

chóng được nhận ra trong các phẫu thuật thần kinh khác. Nó đã mở ra một kỷ

nguyên mới trong huấn luyện phẫu thuật bằng cách cho phép quan sát, thu

hình để nghiên cứu và thảo luận về sau mà mắt trần không thấy rõ chi tiết

được. Ngày nay kính vi phẫu được sử dụng cho tất cả các thương tổn trong

màng cứng ở sọ não và thắt lưng và hầu hết các thương tổn ngoài màng cứng

dọc theo cột sống và sàn sọ [107].

1.9.1.2. Đánh giá, chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Đánh giá tỉ mỉ tình trạng bệnh nhân trước mổ về: bệnh sử, tuổi, tổng

trạng, bệnh lý kèm theo, chức năng gan thận, tình trạng đông máu, tình trạng

huyết học, và các nguy cơ khác… qua đó phẫu thuật viên nhận biết được các

yếu tố bất lợi để tiên lượng cuộc mổ, góp phần đề ra phương thức phẫu thuật

thích hợp cho bệnh nhân.

Với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đã có, phẫu thuật viên cần xác

định chính xác vị trí, kích thước, hình dáng của u, qua đó đánh giá chính xác

sự liên quan của u màng não với xương sọ cũng như cấu trúc bên dưới xương

sọ, đánh giá được liên quan của u với các vùng vỏ não chức năng, các mạch

máu và các dây thần kinh sọ có liên quan, tình trạng mạch máu trong u, các

nhánh mạch máu vào nuôi u, tình trạng phù não quanh u [28], [68].

1.9.1.3. Đường mổ

Có hai đường mổ thông thường được áp dụng: thóp bên trước

(Pterional approach), trán ổ mắt cung gò má (Frontal orbital zygomatic

approach).

Đƣờng mổ trán thái dƣơng:

Năm 1918 Dandy là người đầu tiên mô tả và áp dụng đường mổ này

trong phẫu thuật kẹp túi phình nội sọ. Vào kỷ nguyên kính vi phẫu, 1969

Yasagil lần đầu tiên áp dụng kính vi phẫu và phổ biến các kỹ thuật vi phẫu,

các khái niệm bóc tách dựa vào các bể dịch não tủy sàn sọ và các khoang giữa

các thùy não [27], [61], [99], [109], [110].

Hình 1.22: Tư thế bệnh nhân và đường rạch da.

A: Đường rạch da mở sọ trán thái dương thường qui.

B: Đường rạch da để bộc lộ trán thái dương lớn.

C: Đường rạch da trán thái dương mở rộng, bộc lộ trần ổ mắt và hố thái

dương.

"Nguồn: Fukushima, 2004" [49]

Hình 1.23: Khoan và mở sọ

"Nguồn: Fukushima, 2004" [49]

Đường mổ trán thái dương (Pterion approach) được đa số các phẫu

thuật viên áp dụng vì có nhiều ưu điểm [23], [28], [37], [47]:

1. Tiếp cận được sang thương ở vị trí sâu nhưng vẫn phẫu tích dễ dàng.

2. Cho phép vào phẫu trường ở đường xuyên qua khe Sylvien, dưới

trán, dưới thái dương.

3. Mở sọ một mảnh tạo thuận lợi cho việc tạo hình lại sọ.

4. Tiếp cận được sát sàn sọ để giảm bớt vén não.

5. Cho phép khống chế được nguồn nuôi u, giảm thiểu sự mất máu.

Đƣờng trán ổ mắt cung gò má:

Đường mổ trán ổ mắt cung gò má được một số tác giả áp dụng phẫu

thuật u màng não mỏm yên trước. Đường mổ này thích hợp cho các tổn

thương lớn quanh, trên yên và sau yên, thương tổn xoang hang hoặc ổ mắt,

dọc theo lều tiểu não.

Đường mổ trán ổ mắt cung gò má cho phép bộc lộ tốt sàn sọ với vén

não ít nhất, đường trán ổ mắt cung gò má thay thế đường trán thái dương

truyền thống. Những tổn thương sâu có thể tiếp cận được qua dưới trán, qua

sylvien hoặc dưới thái dương trong cùng một lần mở sọ này. Khiếm khuyết về

thẩm mỹ, giải phẫu học nhưng không đáng kể so với mở xương một mảnh

[23], [49], [63], [113].

Hình 1.24: Đường rạch da và mở sọ trán ổ mắt cung gò má hai mảnh.

"Nguồn: Fukushima, 2004" [49]

Hình 1.25: Mở sọ trán ổ mắt cung gò má một mảnh.

"Nguồn: Fukushima, 2004" [49]

1.9.1.4. Nguyên tắc phẫu thuật u màng não mỏm yên trước

1. Tư thế bệnh nhân, đường rạch da và mở sọ phù hợp.

2. Giảm tưới máu u nếu có thể được.

3. Định vị, bộc lộ sớm dây II, động mạch cảnh trong, tách u khỏi dây II

và động mạch cảnh trong.

4. Theo dây thần II và động mạch cảnh trong bóc tách u.

5. Lấy u từ bên trong.

6. Bóc tách và đốt các nguồn cấp máu cho u từ xung quanh.

7. Bảo tồn các cấu trúc thần kinh và mạch máu lân cận.

8. Lấy u, màng cứng và xương bị thâm nhiễm.

9. Tái tạo và đóng kín màng cứng [25], [61].

1.9.1.5. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

Bệnh nhân sau mổ cần theo dõi dấu sinh tồn, chức năng hô hấp, cân

bằng nước và điện giải. Ngoài ra bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng xuất

huyết, phù não và động kinh sau phẫu thuật [28].

1.9.1.6. Gây tắc trước phẫu thuật

Động mạch cảnh trong cung cấp máu cho u màng não mỏm yên trước

thông qua động mạch màng não quặt ngược (nhánh của động mạch mắt) và

thân bên dưới (các nhánh của xoang hang). Động mạch cảnh ngoài cung cấp

máu cho u qua động mạch màng não giữa, động mạch của lỗ tròn, các động

mạch thái dương sâu và màng não phụ [57], [91].

Làm tắc mạch máu có giá trị khi u lớn, tăng tưới máu và mạch máu khó

kiểm soát trong quá trình phẫu thuật. Làm tắc các nhánh nuôi u từ động mạch

cảnh trong rất khó vì mức độ nhỏ và gập góc của nó. Làm tắc nguồn nuôi từ

động mạch cảnh ngoài giúp làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật ở

những u lớn và tăng tưới máu [48], [89], [91].

Bassiouni điều trị phẫu thuật 106 bệnh nhân trong 17 năm, có 43 bệnh

nhân được chụp mạch máu trước mổ, trong đó có 13 bệnh nhân (12,3%) được

làm tắc mạch trước mổ [30].

1.9.1.7. Biến chứng của phẫu thuật

- Máu tụ nội sọ: nguyên nhân gây máu tụ trong não có thể do khi phẫu

thuật gây chấn thương mô não xung quanh nhiều, chấn thương các mạch máu

nhỏ và thường kèm theo dập phù não sau phẫu thuật. Theo Ojecman, những

trường hợp phù não quanh u nhiều, trước phẫu thuật ít nhất 48 giờ phải cho

steroid và khi bộc lộ cần cho truyền manitol [9], [38], [74].

- Phù não sau phẫu thuật: do vén não quá mức trong quá trình phẫu

thuật [39], [102].

- Thương tổn mạch máu: tổn thương các mạch máu lớn như động mạch

cảnh trong, động mạch não trước, động mạch não giữa và các nhánh xuyên.

Bệnh nhân xuất hiện dấu thần kinh khu trú sau mổ, hôn mê và là nguyên nhân

gây tử vong [24], [102].

- Thương tổn các dây thần kinh sọ: giảm thị lực hơn so với trước mổ,

một số trường hợp gây mù do tổn thương dây thị giác trong quá trình bóc

tách. Ngoài ra các dây vận nhãn khác như III, IV, VI có thể tổn thương khi

bóc tách u liên quan đến vùng xoang hang [43], [98].

- Rò dịch não tủy.

- Viêm màng não.

- Động kinh.

1.9.2. Xạ phẫu

U màng não là loại u lành tính, vì vậy phẫu thuật lấy toàn bộ u là

phương pháp điều trị được lựa chọn. U màng não mỏm yên trước có thể xâm

lấn, bao bọc các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong và các nhánh

của nó, xoang hang. Trong các trường hợp đó, để bảo tồn mạch máu, chức

năng các dây thần kinh sọ, phẫu thuật lấy toàn bộ u không thể thực hiện được,

nguy cơ tái phát về sau cao. Do vậy, xạ phẫu là phương thức điều trị hỗ trợ là

phương thức được lựa chọn [50], [60], [100].

Theo các tác giả, xạ phẫu là phương thức điều trị được lựa chọn khi

[112]:

1. U tái phát sau khi phẫu thuật lấy u không toàn bộ.

2. Lấy u bán phần để tránh tổn thương thần kinh do phẫu thuật.

3. Bệnh nhân lớn tuổi hoặc có các bệnh nguy cơ kèm theo.

4. Giải phẫu bệnh là dạng không điển hình hoặc ác tính.

1.10. TÁI PHÁT U

Mathiesen nghiên cứu tỷ lệ tái phát của u màng não sàn sọ trong thời

gian dài cho thấy rằng, u màng não mỏm yên trước có tỷ lệ tái phát cao

nhất.Tỷ lệ tái phát sau mổ u màng não mỏm yên bướm trước sau phẫu thuật từ

54 – 60% [67]. Các tác giả cho rằng, cần phân biệt hai loại tái phát: tái phát

thật sự sau khi lấy toàn bộ u và u tiến triển sau khi lấy gần toàn bộ u.

Bassiouni theo dõi sau mổ với thời gian trung bình 83 tháng nhận thấy rằng, u

tái phát chiếm tỷ lệ 39% và u tiến triển sau mổ là 39%. Nakamura sau thời

gian theo dõi trung bình 69,3 tháng nhận thấy rằng, tỷ lệ tái phát của u màng

não không xâm lấn xoang hang là 7,7% và 27,5% đối với những u có xâm lấn

xoang hang [31], [69], [73].

1.11. DI CĂN CỦA U MÀNG NÃO

U màng não di căn do sự tổn thương các cấu trúc mạch máu và tế bào u

đi theo hệ thống tuần hoàn, ngoài ra tế bào u còn đi theo dịch não tủy. Nói

chung tỷ lệ di căn của u màng não rất thấp, hầu hết u màng não di căn thường

gặp là loại tăng sinh mạch, không điển hình hoặc ác tính. Các vị trí di căn hay

gặp: phổi (60%), cơ quan ở bụng (34%), thân sống (11%), các xương dài và

khung chậu (11%) [66], [70].

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu giả thực nghiệm, so sánh trước và sau điều trị (Before-and-

after study design).

2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1. Dân số mục tiêu

Bệnh nhân được chẩn đoán u màng não mỏm yên trước

2.2.2. Dân số nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định u màng não mỏm yên trước

bằng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ có và không bơm thuốc tương phản từ tại

bệnh viện Chợ Rẫy

2.2.3. Dân số chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định u màng não mỏm yên trước

bằng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ có và không bơm thuốc tương phản từ và

được phẫu thuật bằng vi phẫu tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2008 đến

31/12/2012.

2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu

 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân được lựa chọn vào lô nghiên cứu khi:

- Bệnh nhân được chẩn đoán u màng não mỏm yên trước bằng kỹ thuật

chụp phim cộng hưởng từ không và có thuốc tương phản từ.

- Bệnh nhân được điều trị bằng vi phẫu thuật lấy u.

 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân được chẩn đoán u màng não mỏm yên trước được điều trị

bằng vi phẫu thuật nhưng kết quả giải phẫu bệnh lý không phải là u màng

não.

2.3. CỠ MẪU

Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá kết quả vi phẫu thuật trên

bệnh nhân u màng não mỏm yên trước. Sử dụng thang điểm Karnofsky để

đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước và sau can thiệp vi phẫu

thuật, do đó cỡ mẫu được tính theo công thức:

Trong đó:

C = (Zα/2 + Zβ)2: với sai sót α = 0.05, β = 0.20 thì C = 7.85.

r là hệ số tương quan giữa hai lần đánh giá, chọn hệ số này là 0,8.

ES là hệ số ảnh hưởng chưa được biết. Dựa theo nghiên cứu của

Bassiouni (2009) [30], điểm Karnofsky trung bình trước mổ là 82, độ lệch

chuẩn 16,7 và điểm trung bình sau mổ là 86. Vậy hệ số ảnh hưởng là:

ES = (86 – 82)/16,7 = 0,24

Cỡ mẫu tính được n = [2 x 7,85 x (1 – 0,8)]/(0,24)2 = 55

Với tỷ lệ mất dấu ước tính là 10%, vậy phải chọn tối thiểu là 55/0,9=61

bệnh nhân.

2.4. PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU

Để chọn các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, phương pháp lấy mẫu liên

tiếp được sử dụng đến khi đủ số lượng cỡ mẫu đã tính. Các bệnh nhân thoả

tiêu chuẩn chọn mẫu, không có tiêu chuẩn loại trừ và đồng ý tham gia nghiên

cứu đều được đưa vào mẫu nghiên cứu.

2.5. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

2.5.1. Thời gian nghiên cứu

- Thời gian bắt đầu và kết thúc thu thập số liệu: Từ 01/01/2008 đến

31/12/2013.

- Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (tháng 01/2008) đến

khi kết thúc thu thập số liệu (tháng 12/2012) mười hai tháng.

2.5.2. Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.

2.5.3. Công cụ nghiên cứu

 Bảng phân độ cơ lực:

 0/5: không có vận động cơ.

 1/5: có vận động cơ và không thắng được trọng lực.

 2/5: có vận động cơ, thắng được trọng lực nhưng không thắng được

lực cản.

 3/5: có vận động cơ, thắng được lực cản nhẹ.

 4/5: có vận động cơ, thắng được lực cản khá mạnh.

 5/5: vận động bình thường.

 Thang điểm Karnofsky: đánh giá tình trạng bệnh nhân trước và sau

phẫu thuật

 100: Bình thường, không triệu chứng, không biểu hiện bệnh.

 90: Có thể tiếp tục sinh hoạt bình thường, các dấu hiệu và triệu

chứng bệnh không quan trọng.

 80: Sinh hoạt bình thường nhưng phải nỗ lực, có một vài dấu hiệu

và triệu chứng bệnh.

 70: Tự chăm sóc bản thân được, không thể tiếp tục sinh hoạt bình

thường hoặc công việc tay chân.

 60: Có thể tự chăm sóc bản thân trong đa số nhu cầu nhưng thỉnh

thoảng cần sự trợ giúp.

 50: Cần sự trợ giúp đáng kể và chăm sóc y khoa thường xuyên.

 40: Tàn phế, cần sự chăm sóc và trợ giúp đặc biệt.

 30: Tàn phế nghiêm trọng, cần nhập viện dù chưa dự hậu tử vong.

 20: Rất nặng, phải nhập viện, cần điều trị tích cực.

 10: Hấp hối, sắp tử vong.

 0: Tử vong.

 Phân độ Kazner (1981) [5], [52]: đánh giá mức độ phù quanh u

+ Độ 0: không phù

+ Độ I: phù quanh u có chiều rộng cách bờ bắt thuốc của u dưới 2 cm.

+ Độ II: chiều rộng trên 2 cm đến nửa bán cầu.

+ Độ III: phù hơn nửa bán cầu.

 Phân độ Simpson: đánh giá mức độ lấy u

 Độ I: Lấy toàn bộ u và cắt bỏ màng cứng nơi u bám và xương bất

thường.

 Độ II: Lấy toàn bộ u và đốt màng cứng nơi u bám.

 Độ III: Lấy toàn bộ u nhưng không cắt, không đốt màng cứng nơi u

bám hay không cắt bỏ xương bất thường.

 Độ IV: Lấy không hoàn toàn u.

 Độ V: Giải ép đơn giản (có sinh thiết hoặc không).

 Phân loại Al-Mefty: phân loại u màng não mỏm yên trước

Nhóm I: U xuất phát từ dưới mỏm yên trước, bao bọc động mạch cảnh

và dính vào lớp áo ngoài động mạch cảnh ở đoạn không có màng nhện.

(A)

Hình 2.1: U màng não mỏm yên trước nhóm I.

"Nguồn: A. Al-Mefty, 1990 [28]"

Nhóm II: U xuất phát từ phía trên hoặc phía ngoài mỏm yên trước, phía

trên đoạn động mạch cảnh đi vào trong bể cảnh, khi u phát triển có lớp màng

nhện tách u khỏi bể động mạch cảnh.

(A)

Hình 2.2: U màng não mỏm yên trước nhóm II.

"Nguồn: A. Al-Mefty, 1990 [28]"

Nhóm III: U xuất phát từ lỗ thị giác, lan vào ống thị giác và đến mỏm

yên trước. U này thường nhỏ, có màng nhện giữa u và mạch máu nhưng

không có màng nhện giữa u và dây thần kinh thị giác.

(A)

Hình 2.3: U màng não mỏm yên trước nhóm III.

"Nguồn: A. Al-Mefty, 1990 [28]”

Chẩn đoán giải phẫu bệnh dựa trên tiêu chuẩn của WHO theo ấn phẩm

"Pathology & Genetic Tumor of the Nervous System" của Hiệp hội Ung thư

thế giới năm 2005 [80]. Đọc và phân tích kết quả giải phẫu bệnh lí do khoa

Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện.

Bảng thu thập số liệu: gồm bộ câu hỏi đã soạn sẵn để thu thập các biến

số nghiên cứu.

2.5.4. Phƣơng tiện và trang thiết bị

 Máy chụp cắt lớp vi tính Siemens 12 và 64 lát cắt.

 Máy chụp cộng hưởng từ Siemens 1.5 Tesla.

 Kính vi phẫu thuật Leica F50, Zeiss OPMI Vario S88.

2.5.5. Phƣơng thức tiến hành

Bƣớc 1: Chuẩn bị bệnh nhân

Sau khi đã được thông qua đề cương nghiên cứu tại Hội đồng khoa học

của trường. Tiến hành các bước như sau:

- Thông qua hội đồng khoa học của bệnh viện Chợ Rẫy là nơi tiến hành

nghiên cứu.

- Tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy: các bệnh nhân được

chẩn đoán u màng não mỏm yên trước từ 01/01/2008 đến 31/12/2012.

Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, và có chỉ định điều trị sẽ

được thảo luận về điều trị và giới thiệu về nghiên cứu. Đánh giá khả năng

tuân thủ của bệnh nhân, giải thích về bản đồng thuận, hiểu rõ được ưu khuyết

điểm và nguy cơ của phương pháp điều trị.

Bƣớc 2: Khám và đánh giá trƣớc phẫu thuật

Các bệnh nhân được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, kiểm tra các xét

nghiệm đông cầm máu, điện giải đồ, chức năng gan thận, đường huyết, điện

tâm đồ cũng như hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ trong hồ sơ bệnh án.

Bệnh nhân đƣợc thu thập các dữ liệu lâm sàng:

Về dịch tễ học như tuổi, giới, thời gian khởi phát, lý do nhập viện, triệu

chứng lâm sàng, đánh giá tình trạng lâm sàng.

Bƣớc 3: Thu thập các dữ liệu hình ảnh học

Thu thập các dữ liệu trên hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não:

Đậm độ của u trên phim cắt lớp vi tính không cản quang, bắt cản

quang, đóng vôi, có nang, thay đổi xương cạnh u, độ phù quanh u.

Thu thập các dữ liệu trên hình ảnh cộng hƣởng từ sọ não:

Kích thước khối u, tín hiệu so với chất xám, bắt cản từ, chèn ép thị thần

kinh, bao bọc động mạch, phù não quanh u.

Bƣớc 4: Thực hiện vi phẫu thuật

Thu thập các dữ liệu trong mổ:

Đường mổ, mức độ lấy u, lượng máu truyền, phân loại u, thời gian mổ.

 Kỹ thuật mổ qua đƣờng mở sọ trán thái dƣơng:

Hình 2.4: Tư thế bệnh nhân, đường rạch da và mở sọ.

 Kỹ thuật mổ qua đƣờng mở sọ trán ổ mắt cung gò má

Hình 2.5: Hình ảnh đường mở sọ trán ổ mắt cung gò má một mảnh.

 Kỹ thuật lấy u và phục hồi màng cứng và xƣơng sọ theo các

bƣớc [62]:

1. Loại bỏ nguồn nuôi của u từ sàn sọ.

2. Lấy u từng phần trong lòng u.

3. Tách u khỏi các cấu trúc quan trọng như dây thần kinh sọ, mạch máu

4. Tách và lấy toàn bộ bao u.

Mỏm yên bướm trước

Dây II

ĐM cảnh trong

ĐM não giữa

ĐM não trước

5. Giải ép lỗ thị giác và khe ổ mắt trên.

Hình 2.6: U màng não mỏm yên bướm trước sau khi được phẫu thuật.

Bƣớc 5: Theo dõi và đánh giá hậu phẫu

Đánh giá kết quả phẫu thuật:

Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng (rối loạn tri giác, yếu nửa người,

động kinh, rối loạn tâm thần, giảm thị lực, lồi mắt, rối loạn vận nhãn) cũng

như các triệu chứng mới xuất hiện thêm.

Để đánh giá kết quả phẫu thuật, chúng tôi cũng dựa trên thang điểm

Karnofsky về tình trạng của bệnh nhân ngay tại thời điểm ra viện theo ba mức

(tốt, vừa và xấu).

Ghi nhận các biến chứng:

Các biến chứng do phẫu thuật được ghi nhận bao gồm: tổn thương

mạch máu (động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não

trước), tổn thương thần kinh vận nhãn (dây thần kinh sọ số III, VI), máu tụ

sau mổ, phù não sau mổ, dò dịch não tủy, viêm màng não, động kinh, nhiễm

trùng vết mổ và tử vong.

Thu thập kết quả giải phẫu bệnh lý:

Đọc và phân tích kết quả giải phẫu bệnh lí do khoa Giải Phẫu Bệnh

bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện.

Bƣớc 6: Theo dõi sau xuất viện

Bệnh nhân được tiếp tục theo dõi sau khi ra viện. Các thời điểm để hẹn

bênh nhân theo dõi: 3 tháng sau mổ, 6 tháng sau mổ và sau đó cứ mỗi năm

một lần. Trường hợp bệnh nhân đến khám sớm hơn vì có triệu chứng sẽ được

ghi nhận thêm. Bệnh nhân sẽ được khám trực tiếp, có kèm hỏi thăm thân nhân

và có chụp cộng hưởng từ có bơm thuốc tương phản từ sau 1 năm. Nếu bệnh

nhân không được khám trực tiếp, sẽ được phỏng vấn qua điện thoại kể cả thân

nhân bệnh nhân.

Các yếu tố để đánh giá trong thời gian theo dõi sau khi ra viện: tình

trạng bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm Karnofsky tại thời điểm tái

khám, diễn tiến các triệu chứng, các triệu chứng mới xuất hiện, biến chứng

muộn (kể cả tử vong), sự tái phát của u.

2.5.6. Xử trí các sai sót kỹ thuật, tai biến, biến chứng

Tất cả các bệnh nhân được theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tri giác sau mổ,

phát hiện các biến chứng, theo dõi và xử trí các biến chứng xảy ra trong và

sau khi phẫu thuật.

- Tổn thương mạch máu trong khi mổ: bệnh nhân hôn mê, nhồi máu

vùng phân bố mạch máu tổn thương gây phù não được phẫu thuật mở sọ giải

ép và hồi sức tiếp tục sau phẫu thuật.

- Phù não, máu tụ sau mổ: điều trị nội khoa chống phù não với manitol

20% truyền tĩnh mạch. Phẫu thuật mở sọ giải ép khi tri giác không cải thiện

với điều trị chống phù não, trên hình ảnh cắt lớp vi tính có máu tụ sau mổ gây

hiệu ứng choáng chổ.

- Rò dịch não tủy sau mổ: bệnh nhân được dẫn lưu dịch não tủy từ thắt

lưng và phối hợp kháng sinh tiêm tĩnh mạch trong 5 – 7 ngày, rút dẫn lưu thắt

lưng khi hết rò dịch não tuỷ. Nếu vẫn còn rò dịch não tuỷ, tiến hành phẫu

thuật bít rò.

- Viêm màng não: chọc dò thắt lưng lấy dịch não tuỷ cấy vi trùng và

kháng sinh đồ, điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu cấy vi trùng dương

tính) hoặc theo theo phát đồ điều trị viêm màng não của bệnh viện Chợ Rẫy.

- Động kinh: điều trị cắt cơn bằng diazepam 10 mg tiêm tĩnh mạch, duy

trì bằng phenobarbital tiêm bắp hoặc thuốc chống động kinh đường uống.

- Nhiễm trùng vết mổ: cấy bệnh phẩm từ vết mổ và điều trị theo kháng

sinh đồ.

2.6. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.6.1. Định nghĩa biến số nghiên cứu

Tuổi: là biến liên tục, được tính theo năm tròn bằng hiệu của năm hiện tại trừ

năm sinh dương lịch.

Thời gian khởi phát bệnh: là khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng

đầu tiên cho đến khi bệnh nhân nhập viện được can thiệp phẫu thuật, đơn vị

thời gian được tính bằng tháng.

Giảm thị lực: Tổn thương dây II đánh giá trên lâm sàng khi bệnh nhân hợp

tác được bằng khám thị lực sơ bộ đếm ngón tay 2 mét, nếu có bất thường sẽ

đánh giá bởi chuyên khoa mắt để đo thị lực tiêu chuẩn về các mức độ (sáng,

tối; bóng bàn tay; đếm ngón tay 2 mét; thang điểm thị lực từ 1/10 đến 10/10)

và đo thị trường để xác định mức độ khuyết thị trường. Bệnh nhân xác định

giảm thị lực khi có dấu hiệu tổn thương dây II cùng bên với u hoặc cả hai bên.

Rối loạn vận nhãn: Tổn thương dây III xác định hoàn toàn khi bệnh nhân sụp

mi và dãn đồng tử, nếu chỉ có một trong hai triệu chứng trên phân loại liệt dây

III không hoàn toàn.

Rối loạn vận động: Dấu hiệu yếu nửa người theo phân độ cơ lực từ 0/5 đến

5/5

Tình trạng bênh nhân lúc nhập viện: được đánh giá theo thang điểm

Karnofsky.

Để thuận tiện cho việc đánh giá theo thang điểm Karnofsky, chúng tôi

chia thành phân nhóm tốt, vừa và xấu của tác giả M. Alaywan, M. Sindow và

M. Jan như sau [20], [58]:

Bảng 2.1. Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky.

Điểm Karnofsky Tình trạng bệnh nhân

Từ 0 đến 40 điểm Bệnh nhân mất tự chủ, cần sự chăm sóc của bệnh

(Xấu) viện hoặc cơ sở y tế, bệnh tiến triển nhanh chóng.

Từ 50 đến 70 điểm Không thể làm việc được, cần có người giúp đỡ

(Vừa) chăm sóc.

Từ 80 đến 100 điểm Hoạt động bình thường, tiếp tục được công việc,

(Tốt) không cần người hỗ trợ.

Biến số trên cắt lớp vi tính sọ não không và có cản quang:

Các đặc điểm được khảo sát gồm:

 Đậm độ của u trên phim cắt lớp vi tính không cản quang: tăng, giảm

hay đồng đậm độ.

 U bắt cản quang sau khi bơm thuốc cản quang.

 Đóng vôi trong u.

 U có nang.

 Thay đổi xương cạnh u: dày xương, hủy xương.

 Mức độ phù quanh u: đánh giá mức độ phù quanh u theo Kazner và

cộng sự (1981) [5], [52]

Biến số trên cộng hưởng từ sọ não không và có cản từ:

 Kích thước khối u: đường kính lớn nhất của khối u

 Tín hiệu so với chất xám: đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W.

 Tăng, đồng hoặc giảm tín hiệu trên T2W.

 Có bắt cản từ và đồng nhất sau tiêm thuốc cản quang hay không.

 Sự chèn ép thần kinh thị giác, u có lan vào ống thị giác.

 Bao bọc động mạch: động mạch cảnh trong, động não giữa và động

mạch não trước.

 Phù não quanh u.

2.6.2. Các biến số phân tích

Bảng 2.2. Các biến số phân tích

Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập

Tuổi Liên tục Tính bằng hiệu năm hiện tại- Bảng câu hỏi

năm sinh dương lịch

Giới Danh định 1. Nam Bảng câu hỏi

2. Nữ

Thời gian khởi Biến liên Tính bằng hiệu từ lúc khởi Bảng câu hỏi

phát tục phát bệnh – thời điểm nhập

viện

Nhức đầu Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

2. Không

Giảm thị lực Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

2. Không

Rối loạn vận Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

nhãn 2. Không

Động kinh Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

2. Không

Rối loạn vận Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

động 2. Không

Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập

Rối loạn tri Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

giác 2. Không

Lồi mắt Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

2. Không

Rối loạn tâm Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

thần 2. Không

Tình trạng bệnh Danh định 1. Tốt Bảng câu hỏi

nhân 2. Vừa

3. Xấu

Đậm độ so với Danh định 1. Tăng Bảng câu hỏi

chất xám 2. Đồng

(CLVT) 3. Giảm

Thay đổi xương Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

(CLVT) 2. Không

Bắt cản quang Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

(CLVT) 2. Không

Phù quanh u Danh định 0. Độ 0 Bảng câu hỏi

theo Kazner 1. Độ 1

(CLVT) 2. Độ 2

3. Độ 3

Tín hiệu so với Danh định 1. Tăng Bảng câu hỏi

chất xám trên 2. Đồng

T1 (CHT) 3. Giảm

Tín hiệu so với Danh định 1. Tăng Bảng câu hỏi

Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập

chất xám trên 2. Đồng

T2 (CHT) 3. Giảm

Bắt thuốc Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

tương phản từ 2. Không

(CHT)

Bao bọc động Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

mạch (CHT) 2. Không

Chèn ép dây thị Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

giác (CHT) 2. Không

Kích thước u Liên tục Đo bằng đường kính lớn nhất Bảng câu hỏi

của u

Đường mổ Nhị biến 1. Trán thái dương Bảng câu hỏi

2. Trán ổ mắt cung gò má

Mức độ lấy u Danh định 1. Độ I Bảng câu hỏi

theo Simpson 2. Độ II

3. Độ III

4. Độ IV

5. Độ V

Lượng máu Liên tục Đơn vị (250 ml) Bảng câu hỏi

truyền trong khi

mổ

Phân loại u Al Danh định 1. Loại I Bảng câu hỏi

– Mefty 2. Loại II

3. Loại III

Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập

Tổn thương Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

mạch máu 2. Không

Tổn thương Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

thần kinh vận 2. Không

nhãn

Máu tụ sau mổ Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

2. Không

Phù não sau mổ Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

2. Không

Dò DNT sau Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

mổ 2. Không

Viêm màng não Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

sau mổ 2. Không

Nhiễm trùng Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

vết mổ 2. Không

Tử vong Nhị biến 1. Có Bảng câu hỏi

2. Không

Giải phẫu bệnh Danh định 1. Dạng thượng mô Bảng câu hỏi

lý 2. Dạng sợi

3. Dạng chuyển tiếp

4. Dạng thể cát

5. Dạng tăng sinh mạch

6. Dạng chế tiết

7. Dạng thoái hóa vi nang

Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập

8. Dạng chuyển sản

9. Dạng giàu tương bào

lympho

10. Dạng không điển hình

11. Dạng tế bào sáng

12. Dạng nguyên sống

13. Dạng nhú

14. Dạng thoái sản

15. Dạng Rhabdoid

Xuất viện Danh định 1. Xuất viện Bảng câu hỏi

2. Chuyển viện

3. Nặng về

2.7. VAI TRÒ CỦA NGƢỜI NGHIÊN CỨU

Là người thu thập số liệu, mời các đối tượng tham gia nghiên cứu.

Là phẫu thuật viên phụ và chính, trực tiếp phẫu thuật các bệnh nhân

trong mẫu nghiên cứu dưới sự tư vấn của người hướng dẫn.

Kiểm tra bảng thu thập thông tin và bổ sung, điều chỉnh kịp thời nếu có

thiếu sót.

Theo dõi tiến độ thu thập số liệu, giải quyết kịp thời các vướng mắc, sai

sót trong quá trình thực hiện. Theo dõi tiến trình lấy mẫu thuận tiện đến khi

đủ cỡ mẫu cần thiết.

Quản lí hồ sơ nghiên cứu.

Nhập số liệu, làm sạch và phân tích số liệu.

Đánh giá kết quả nghiên cứu

2.8. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Từng bảng thu thập số liệu được kiểm tra mức độ hoàn tất, hợp lí và

mức độ chính xác của số liệu. Tiến hành mã hóa dữ liệu theo qui ước cho

từng biến số và toàn bộ số liệu thu thập được nhập và phân tích bằng phần

mềm SPSS 18.0. Kết quả nghiên cứu sẽ được trình bày dưới dạng bảng phân

phối và biểu đồ minh họa.

Phân tích thống kê:

Thống kê mô tả:

- Biến số định tính: tần số, tỷ lệ phần trăm.

- Biến số định lượng: tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình và độ

lệch chuẩn ( ).

Thống kê phân tích:

- Dùng phép kiểm Chi bình phương so sánh các tỷ lệ.

- Để khảo sát mối liên quan giữa kích thước khối u và các yếu tố thời

gian khởi phát đến khi nhập viện, độ phù quanh u, lượng máu truyền trong

phẫu thuật với các biến số định lượng khi có ít nhất một kỳ vọng có giá trị lý

thuyết nhỏ hơn 5: dùng phép kiểm chính xác Fisher’s exact.

- Để đánh giá mối liên quan của các yếu tố tuổi, kích thước cùa u, phân

loại u, tình trạng bệnh nhân trước mổ đến kết quả sau phẫu thuật, là một biến

số danh định (tốt, vừa và xấu): sử dụng kiểm định chi bình phương McNemar.

- Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn là p < 0,05.

2.9. LỢI ÍCH MONG ĐỢI

U màng não mỏm yên trước khi được phát hiện thường có kích thước

lớn, xâm lấn và bao bọc các cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng. Vì

vậy việc phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u, bảo tồn mạch máu, chức năng các

dây thần kinh sọ vấn đề khó khăn và phức tạp. Mong rằng nghiên cứu này sẽ

đóng góp trong việc cho việc chẩn đoán sớm, đánh giá hiệu quả của vi phẫu

thuật cũng như khảo sát được các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cũng như

biến chứng của phẫu thuật.

Ngoài ra một trong những mong đợi khác của nghiên cứu là so sánh kết

quả nghiên cứu cũng như tỉ lệ các biến chứng với các tác giả khác trên thế

giới, từ đó tìm ra được nguyên nhân của sự khác biết đó.

2.10. Y ĐỨC

Nghiên cứu này không vi phạm y đức vì:

- Các bước thực hiện nghiên cứu này đã có trong qui trình điều trị vi

phẫu thuật u não tại các bệnh viện.

- Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được giải thích đầy đủ

với sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình, có ký cam kết đồng ý điều trị.

- Nghiên cứu này không nhằm mục đích nào khác ngoài phục vụ y học

và khoa học.

- Các thông tin về tên tuổi đối tượng nghiên cứu được mã hóa và hoàn

toàn giữ bí mật. Kết quả được công bố dưới dạng số liệu tổng hợp, không nêu

thông tin cá nhân. Nghiên cứu này không có sự tài trợ của hãng thuốc nào nên

kết quả không bị ảnh hưởng.

- Đề tài nghiên cứu đã được Bộ Môn Ngoại Thần Kinh Đại học Y

Dược và được Bệnh Viện Chợ Rẫy phê duyệt.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 1/1/2008 đến 31/12/2012 có 69 bệnh nhân u màng não mỏm yên

trước đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu cho kết quả như sau:

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

Đặc điểm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %

Giới

18 Nam 26,1

51 Nữ 73,9

Nhóm tuổi

2 < 20 tuổi 2,9

3 20 – 29 4,3

9 30 – 39 13,0

20 40 – 49 29,0

21 50 – 59 30,4

12 60 – 69 17,4

2 > 70 tuổi 2,9

Nhận xét:

 Trong thời gian nghiên cứu có 69 bệnh nhân được phẫu thuật. Trong đó

có 51 nữ và 18 nam, tỷ lệ nữ/nam là 2,83/1, nữ chiếm đa số trong nhóm

nghiên cứu.

 Tuổi nhỏ nhất là 12 tuổi và lớn nhất là 71 tuổi, tuổi trung bình là 49

tuổi với độ lệch chuẩn là 11,9, hai nhóm tuổi tập trung nhiều nhất từ 40-49 và

50-59. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, u màng não mỏm yên trước tập

trung nhiều nhất ở lứa tuổi 40-59 chiếm tỷ lệ 59,4%.

3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu.

Đặc điểm lâm sàng Tần số (n) Tỉ lệ %

Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện

14 37 7 11

20,3 53,7 10,1 15,9

< 3 tháng 3 – 12 tháng 12 tháng – 2 năm > 2 năm

Triệu chứng khởi phát

Đau đầu Mờ mắt Động kinh Rối loạn tri giác Lồi mắt 62 22 11 3 4 89,9 31,9 15,9 4,3 5,8

Triệu chứng lâm sàng

Đau đầu Giảm thị lực (*) Rối loạn vận nhãn (**) Động kinh Rối loạn vận động (***) Rối loạn ngôn ngữ Giảm tri giác Lồi mắt Rối loạn tâm thần 62 29 6 12 12 4 3 6 3 89,9 42 8,7 17,4 17,4 5,8 4,3 8,7 4,3

Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện theo thang điểm Karnofsky

18 36 15

26,1 52,2 21,7

0 – 40 50 – 70 80 – 100

(*): trong 29 bệnh nhân giảm thị lực có 25 bệnh nhân giảm thị lực cùng bên

với u và 4 bệnh nhân giảm thị lực cả hai mắt.

(**): trong 6 bệnh nhân có rối loạn vận nhãn có 3 bệnh nhân tổn thương dây

III đơn thuần, 2 bệnh nhân tổn thương cả dây III và dây VI, 1 bệnh nhân chỉ

tổn thương dây VI.

(***): trong 12 bệnh nhân có rối loạn vận động có 1 bệnh nhân liệt nửa

người,10 bệnh nhân yếu nửa người và 1 bệnh nhân yếu tay đối bên với u.

Nhận xét:

 Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi nhập viện được tính bằng

tháng. Thời gian khởi bệnh sớm nhất là 1 tháng và lâu nhất là 48 tháng. Thời

gian trung bình là 10,7 tháng với độ lệch chuẩn 13,1 tháng.Thời gian từ lúc

khởi phát đến khi nhập viện thường dưới 12 tháng (74%). Một số trường hợp

có thời gian khởi phát đến lúc nhập viện trên 2 năm (15,9%).

 Triệu chứng thường gặp của u màng não mỏm yên trước là đau đầu:

62/69 trường hợp (89,9%) và giảm thị lực: 22/69 trường hợp (31,9%). 11/69

trường hợp (15,9%) động kinh trong bệnh sử và cũng là triệu chứng nhập viện

của bệnh nhân.

 Triệu chứng nhức đầu chiếm tỷ lệ cao nhất (62/69 trường hợp) 89,9%.

Triệu chứng giảm thị lực (29/69 trường hợp) chiếm tỷ lệ 42%, với 12 trường

hợp có phù gai và 8 trường hợp teo gai. Động kinh và rối loạn vận động có tỷ

lệ thấp hơn (12/69 trường hợp) chiếm tỷ lệ 17,4%. Các triệu chứng ít gặp hơn

như rối loạn ngôn ngữ (5,8%), giảm tri giác (4,3%) và rối loạn tâm thần

(4,3%).

 18 bệnh nhân nhập viện với Karnofsky từ 0 - 40 điểm, trong đó có 3

bệnh nhân giảm tri giác, 14 bệnh nhân giảm thị lực nghiêm trọng (thị lực mắt

cùng bên u bóng bàn tay hoặc mù) và 1 bệnh nhân liệt nửa người. Có 15 bệnh

nhân nhập viện với Karnofsky từ 80 - 100 điểm, biểu hiện chủ yếu là nhức

đầu nhưng có thể làm việc được.

3.3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỌC

Trong nghiên cứu này, có 65 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính

không và có cản quang, tất cả 69 bệnh nhân đều được khảo sát bằng chụp

cộng hưởng từ không và có thuốc tương phản kèm theo (có 4 bệnh nhân được

chẩn đoán ban đầu bằng hình ảnh cộng hưởng từ). Đặc biệt có 5 bệnh nhân

chụp cộng hưởng từ có tái tạo mạch máu, 3 bệnh nhân chụp mạch máu não

xoá nền với gây tắc mạch trước phẫu thuật.

3.3.1. Đặc điểm khối u và các cấu trúc liên quan trên phim cắt lớp vi tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm khối u và các cấu trúc liên

quan trên phim cắt lớp vi tính được phân bố như sau:

Bảng 3.3. Đặc điểm khối u và các cấu trúc liên quan trên phim cắt lớp vi tính.

Đặc điểm Số trƣờng hợp (n) Tỷ lệ (%)

Đặc điểm khối u

U tăng đậm độ so với chất xám 5 83,1

U đồng đậm độ so với chất xám 9 13,8

U giảm đậm độ so với chất xám 2 3,1

U bắt cản quang khi bơm thuốc 62 95,4

U có canxi 8 12,3

U có nang 4 6,2

U có kèm dày xương sọ 10 15,4

U có kèm hủy xương sọ 6 9,2

Phù não quanh u 58 89,2%

Độ phù quanh u:

Độ 0 7 10,8%

Độ I 13 20%

Độ II 32 49,2%

Độ III 13 20%

Nhận xét:

 Phần lớn các u màng não tăng đậm độ so với chất xám (83,1%), bắt cản

quang khi bơm thuốc (95,4%), phù não quanh u (89,2%). Chỉ có 4/65 (6,2%)

trường hợp u có nang và 8/65 trường hợp (12,3%) có vôi hóa.

 Tỷ lệ phù quanh u trên chụp cắt lớp vi tính là 89,2%, trong đó phù độ

III theo Kazner chiếm tỷ lệ 20%.

3.3.2. Hình ảnh trên phim cộng hƣởng từ

Tất cả 69 trường hợp trong nghiên cứu này đều được chụp cộng hưởng

từ không và có bơm thuốc cản quang trước mổ. Đặc điểm khối u trên hình ảnh

cộng hưởng từ như sau:

Bảng 3.4. Đặc điểm khối u và cấu trúc liên quan trên phim cộng hưởng từ

Đặc điểm Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%)

Kích thước khối u

< 4 cm 8 11,6

4 - < 6 cm 46 66.7

≥ 6 cm 15 21,7

Đồng tín hiệu so với chất xám trên T1W 42 60,9

Giảm tín hiệu so với chất xám trên T1W 27 39,1

Đồng tín hiệu so với chất xám trên T2W 36 52,2

Tăng nhẹ tín hiệu so với chất xám trên T2W 27 39,1

Giảm tín hiệu so với chất xám trên T2W 6 8,7

Tăng tín hiệu đồng nhất sau khi tiêm thuốc 64 92,8

tương phản

Bao bọc động mạch 28 40,6

Chèn ép thị thần kinh và giao thoa thị giác 24 34,8

Phù não quanh u 60 87

Nhận xét:

- Chúng tôi chọn cách chia kích thước như trên theo tác giả Lee [62]. U

có đường kính nhỏ nhất là 3 cm, lớn nhất là 8,5 cm, trung bình là 5,5 cm (1SD

= 1 cm). Phần lớn bệnh nhân nhập viện với u có kích thước lớn và khổng lồ,

61/69 (88,4%) trường hợp u có kích thước lớn hơn 4 cm.

- Phần lớn các trường hợp đồng (60,9%) hoặc giảm (39,1%) tín hiệu so

với chất xám trên T1W.

- 64/69 trường hợp (92,8%) tăng tín hiệu đồng nhất sau khi tiêm chất

tương phản từ, 60/69 trường hợp (87%) kèm phù não quanh u.

- 28/69 trường hợp (34,8%) chèn ép dây thần kinh thị giác và 28/69

trường hợp (40,6%) trường hợp bao bọc động mạch cảnh và các nhánh của

nó.

Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện theo kích thƣớc u:

Bảng 3.5. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện theo kích thước u.

Thời gian < 4 cm 4 - < 6 cm ≥ 6 cm Tổng cộng

Dưới 3 tháng 0 10 4 14

Từ 3 - 12 tháng 2 24 11 37

Trên 12 tháng - 2 năm 0 4 3 7

Trên 2 năm 0 6 5 11

Tổng cộng 2 44 23 69

Nhận xét: Qua bảng phân tích trên, chúng tôi thấy rằng có mối liên quan rõ rệt

giữa thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện theo kích thước u (Fisher’s

exact p < 0,001).

Biểu đồ 3.1. Tương quan tuyến tính giữa thời gian từ lúc khởi bệnh

đến khi nhập viện với kích thước u.

Theo biểu đồ 3.1, thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến khi bệnh

nhân nhập viện càng dài thì kích thước của u càng lớn và ngược lại (r=0,323).

Liên quan giữa kích thƣớc u và phù quanh u:

Bảng 3.6. Liên quan giữa kích thước u và phù quanh u.

Kích thƣớc Độ 0 Độ I Độ II Độ III Tổng cộng

< 4 cm 5 3 0 0 8

4 – < 6 cm 2 10 27 4 43

≥ 6 cm 0 0 5 9 14

Tổng cộng 7 13 32 13 65*

(*): Có 65/69 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính không và có cản

quang, 4 bệnh nhân được chẩn đoán u màng não mỏm yên trước bằng cộng

hưởng từ.

Theo bảng 3.10, có sự liên quan rõ rệt giữa kích thước u và phù quanh

u (Fisher’s exact, p < 0,001), kích thước u càng lớn, phù quanh u càng nhiều.

Biểu đồ 3.2: Tương quan tuyến tính giữa kích thước u và độ phù quanh u.

Theo biểu đồ 3.2, kích thước u càng lớn thì mức độ phù quanh u càng

nhiều và ngược lại (r = 0,832).

3.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

69 bệnh nhân được điều trị vi phẫu thuật được ghi nhận như sau:

Bảng 3.7. Điều trị phẫu thuật.

Điều trị phẫu thuật Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%)

Đƣờng mổ

66 Trán thái dương 95.7

3 Trán ổ mắt cung gò má 4.3

Phân độ lấy u theo Simpson

0 Độ I 0

47 Độ II 68,1

10 Độ III 14,5

12 Độ IV 17,4

0 Độ V 0

Lƣợng máu truyền trong mổ

16 0 đơn vị 23,2

38 1 – 2 đơn vị 55,1

12 3 – 4 đơn vị 17,4

3 > 4 đơn vị 4,3

Thời gian phẫu thuật

10 < 4 giờ 14,5

40 4 – 6 giờ 58

19 > 6 giờ 27,5

Điều trị phẫu thuật Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%)

Biến chứng của phẫu thuật

Máu tụ sau mổ 5 7,2

Tổn thương mạch máu 6 8,7

Tổn thương thần kinh vận nhãn 11 15,9

Phù não sau mổ 7 10,1

Dò dịch não tuỷ sau mổ 3 4,3

Viêm màng não sau mổ 4 5,8

Động kinh 5 7,2

Nhiễm trùng vệt mổ 1 1,5

Tử vong 5 7,2

Nhận xét:

 Trong 69 bệnh nhân được phẫu thuật thì có 66 bệnh nhân được mổ qua

đường mở sọ trán thái dương, chỉ có 3 bệnh nhân được mổ qua đường mở sọ

trán ổ mắt cung gò má, trong đó 1 bệnh nhân do u lớn xâm lấn sàn sọ, xoang

hang và 2 bệnh nhân u xấm lấn trần và thành bên ổ mắt.

 Có 57/69 bệnh nhân (82,6%) được phẫu thuật lấy toàn bộ u, có 12/69

bệnh nhân (17,4%) phẫu thuật lấy gần toàn bộ u, để lại phần u dính vào động

mạch cảnh trong.

 Có 16 bệnh nhân (23,2%) không truyền máu trong quá trình phẫu thuật

và có 3 ca truyền trên 4 đơn vị, trong đó có có 1 ca truyền 7 đơn vị máu.

Lượng máu truyền trung bình là 1,77 đơn vị (1SD = 1,49).

 Thời gian của cuộc mổ ngắn nhất là 160 phút, dài nhất là 490 phút.

Thời gian trung bình của cuộc mổ là 280 phút (1SD = 66,98 phút).

 Biến chứng: trong phẫu thuật có 6 bệnh nhân tổn thương động mạch và

5 bệnh nhân tử vong, biến chứng sau phẫu thuật thường gặp trong nhóm

nghiên cứu là tổn thương dây thần kinh sọ số III 11/69 bệnh nhân (15,9%),

phù não sau mổ 7/69 bệnh nhân (10,1%), 5/69 bệnh nhân có máu tụ sau mổ

trong đó có 2 bệnh nhân phải phẫu thuật giải ép và lấy máu tụ. Các biến

chứng ít gặp hơn như dò dịch não tủy sau mổ 2,9%, viêm màng não sau mổ

5,8% và động kinh 7,2%.

Liên quan giữa lƣợng máu truyền và kích thƣớc u:

Đánh giá mối liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u như

Bảng 3.8. Liên quan giữa lượng máu truyền và kích thước u

Lƣợng máu Tổng < 4 cm 4 – < 6 cm ≥ 6 cm truyền cộng

0 đơn vị 6 16 0 10

1-2 đơn vị 2 38 5 31

3-4 đơn vị 0 12 8 4

Trên 4 đơn vị 0 3 2 1

Tổng cộng 8 69 15 46

Qua phân tích bảng trên chúng tôi thấy có mối liên quan giữa lượng

máu truyền và kích thước u (Fisher’s exact, p = 0,033).

3.5. PHÂN LOẠI AL-MEFTY

Áp dụng bảng phân loại u màng não mỏm yên trước của Al-Mefty, dựa

vào hình ảnh cộng hưởng từ và đánh giá mối liên quan giữa u và động mạch

cảnh trong lúc mổ, 69 trường hợp trong nghiên cứu này phân bố như sau:

Biểu đồ 3.3. Phân loại Al-Mefty

Nhận xét:

Phần lớn các u màng não mỏm yên trước có lớp màng nhện ngăn cách

giữa u và mạch máu, có thể bóc tách được trong quá trình phẫu thuật 51/69

trường hợp (73,9%).

3.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

3.6.1. Kết quả phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm Karnofsky tại thời

điểm bệnh nhân ra viện. Theo phân nhóm tốt, vừa và xấu của tác giả Alaywan

và Sindow, phân bố kết quả sau mổ của 69 trường hợp u màng não mỏm yên

trước như sau:

Bảng 3.9. Kết quả phẫu thuật.

Kết quả Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%)

56 Tốt 81,2%

7 Vừa 10.1%

6 Xấu 8,7%

69 Tổng cộng 100%

Nhận xét:

Sau phẫu thuật, có 56/69 bệnh nhân (81,2%) đạt kết quả tốt. Có 6 bệnh

nhân cho kết quả xấu sau mổ do tổn thương động cảnh trong trong quá trình

phẫu thuật, trong đó có 5 bệnh nhân tử vong và 1 bệnh nhân liệt nửa người.

3.6.2. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan

3.6.2.1. Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật

Liên quan giữa các nhóm tuổi và kết quả sau mổ như sau:

Bảng 3.10. Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật.

Nhóm tuổi Tốt Vừa Xấu Tổng cộng

2 Dưới 40 tuổi 10 2 14 (20,3%)

3 40 – 59 tuổi 35 3 41 (59,4%)

2 Từ 60 tuổi 11 1 9 (20,3%)

7 Tổng cộng 56 6 69 (100%)

Nhận xét: Qua phân tích bảng trên, chúng tôi nhận thấy không có mối liên

quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật (Kiểm định chi bình phương

McNemar, p = 0,792).

3.6.2.2. Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật

Mối liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật trong nghiên

cứu của chúng tôi như sau:

Bảng 3.11. Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật.

Vừa Kích thƣớc Tốt Xấu Tổng cộng

< 4cm 7 1 0 8 (11,6%)

4 - < 6 cm 40 4 2 46 (66,7%)

6 cm trở lên 9 2 4 15 (21,7%)

Tổng cộng 56 7 6 69

Nhận xét: Theo bảng trên, 7/8 trường hợp (87,5%) u có kích thước dưới 4 cm

và 40/46 trường hợp (86,9%) u kích thước từ 4 – 6 cm có kết quả tốt sau mổ,

trong khi đó 4/9 trường hợp (44,4%) u kích thước trên 6 cm có kết quả xấu

sau mổ. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy rằng này sự khác biệt này chưa có ý

nghĩa thống kê (Kiểm định chi bình phương McNemar, p = 0,072).

3.6.2.3. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả sau phẫu thuật

Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng bệnh nhân trước mổ và kết quả

sau phẫu thuật như sau:

Bảng 3.12. Liên quan về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả.

Kết quả

Karnofsky trƣớc mổ Tốt Vừa Xấu

Tổng cộng

(0 – 40) (50 – 70) (80 – 100)

0 – 40 13 3 2 18 (26,1%)

50 – 70 29 4 3 36 (52,2%)

80 – 100 14 0 1 15 (21,7%)

Tổng cộng 56 7 6 69 (100%)

Nhận xét:

- Có 2/18 trường hợp (11,1%) tình trạng xấu lúc nhập viện có kết quả

xấu sau mổ.

- 14/15 trường hợp (93,3%) tình trạng tốt lúc nhập viện có kết quả tốt

sau mổ.

Qua đó chúng tôi nhận thấy rằng có mối liên quan rõ rệt giữa tình trạng

bệnh nhân trước phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật (Kiểm định chi bình

phương McNemar, p < 0,001).

3.6.2.4. Liên quan giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật

Liên quan giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật như sau:

Bảng 3.13. Liên quan giữa phân loại u và kết quả.

Kết quả

Phân loại Tốt Vừa Xấu

Tổng cộng

(0 – 40) (50 – 70) (80 – 100)

1 15 (21,7%) 6 8 I

6 51 (73,9%) 0 45 II

0 3 (4,3%) 0 3 III

7 69 (100%) 6 56 Tổng cộng

Nhận xét:

- Tất cả 6 trường hợp có kết quả xấu sau mổ thuộc nhóm I theo phân

loại của Al-Mefty.

- 44/51 trường hợp u nhóm II (86,3%) có kết quả tốt sau mổ.

- Tất cả 3 trường hợp u nhóm III cho kết quả tốt sau mổ.

Qua phân tích bảng trên, chúng tôi nhận thấy rằng có mối liên quan rõ

rệt giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật (Kiểm định chi bình phương

McNemar, p < 0,001).

3.6.2.5. Liên quan giữa thời gian mổ và kết quả sau phẫu thuật

Mối liên quan giữa thời gian mổ và kết quả sau phẫu thuật như sau:

Bảng 3.14. Liên quan giữa thời gian mổ và kết quả sau phẫu thuật

Kết quả

Thời gian

Tốt Vừa Xấu phẫu thuật Tổng cộng

(0 – 40) (50 – 70) (80 – 100)

10 (14,5%) 0 1 9 Dưới 4h

40 (58,0%) 1 2 15 4 – 6h

19 (27,5%) 2 2 18 Trên 6h

69 (100%) 6 7 56 Tổng cộng

Nhận xét:

- 4/6 trường hợp kết quả xấu sau mổ có thời gian phẫu thuật từ 5 – 7

giờ.

- 33/40 trường hợp phẫu thuật trong thời gian 4 – 5 giờ có kết quả tốt

sau mổ.

Tuy nhiên qua phân tích bảng 3.23, chúng tôi nhận thấy rằng thời gian

phẫu thuật không liên quan đến kết quả sau mổ (Kiểm định chi bình phương

McNemar, p = 0,685).

3.7. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Tất cả 69 trường hợp được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh lý

như sau:

Bảng 3.15. Kết quả giải phẫu bệnh lý.

Giải phẫu bệnh lý Số trƣờng hợp Tỷ lệ (%)

U màng não dạng thượng mô 58 84,1%

U màng não dạng thể cát 1 1,6%

U màng não dạng tăng sinh mạch 5 7,2%

U màng não dạng chuyển tiếp 3 4,3%

U màng não dạng thoái sản 2 2,9%

Tổng cộng 69 100%

Nhận xét:

- Phần lớn u màng não mỏm yên trước là dạng thượng mô: 58/69

trường hợp (84,1%).

- Có 2/69 trường hợp (2,9%) là u màng não ác tính.

3.8. THEO DÕI SAU MỔ

3.8.1. Giai đoạn trƣớc khi ra viện

- Tình trạng bệnh (thang điểm Karnofsky), biến chứng sau mổ, tử vong,

mức độ lấy u (chụp cắt lớp vi tính có cản quang): đã nêu ở phần điều trị phẫu

thuật và kết quả phẫu thuật.

- Sự cải thiện các triệu chứng:

▪ Rối loạn tri giác: Có 3/69 bệnh nhân vào viện trong tình trạng rối loạn

tri giác với Karnofsky: 30- 40, được chống phù não tri giác cải thiện, sau đó

được phẫu thuật và kết quả tỉnh táo sau mổ.

▪ Rối loạn vận động: Có 12/69 bệnh nhân yếu nửa người trước mổ, khi

ra viện 8 bệnh nhân phục hồi, 3 bệnh nhân không thay đổi và 1 bệnh nhân xấu

hơn trước mổ.

▪ Động kinh: có 12/69 bệnh nhân có động kinh trước mổ, sau mổ đến

khi ra viện, ghi nhận có 1 bệnh nhân còn động kinh.

▪ Rối loạn tâm thần: có 3 bệnh nhân rối loạn tâm thần kiểu hội chứng

thùy trán trước mổ, khi ra viện ghi nhận cả 3 bệnh nhân đều cải thiện rõ.

▪ Giảm thị lực: có 29 bệnh nhân giảm thị lực trước mổ, khi ra viện có

18 bệnh nhân hồi phục, còn 11 bệnh nhân giảm thị lực nghiêm trọng chưa ghi

nhận cải thiện.

▪ Lồi mắt: Có 6 bệnh nhân lồi mắt trước mổ do u hủy xương và xâm lấn

thành hốc mắt, trong đó có 4 bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau mổ.

▪ Rối loạn vận nhãn: 6/6 bệnh nhân có rối loạn vận nhãn trước mổ

không thay đổi tại thời điểm ra viện.

▪ Xuất hiện các triệu chứng mới: trong quá trình bóc tách và lấy u ở gần

xoang hang, có 11 bệnh nhân tổn thương dây III sau mổ, trong đó 2 bệnh

nhân hồi phục trước khi xuất viện.

3.8.2. Giai đoạn sau khi ra viện

Tất cả bệnh nhân được hẹn tái khám và theo dõi sau phẫu thuật tại thời

điểm 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và mỗi một năm. Thời gian bắt đầu theo dõi từ

bệnh nhân đầu tiên trong nghiên cứu này (tháng 2/2008) và kết thúc theo dõi

12 tháng sau khi bệnh nhân cuối cùng xuất viện (12/2013). Tất cả các bệnh

nhân tái khám được đánh giá tình trạng lâm sàng, sự cải thiện các triệu chứng,

sự xuất hiện các triệu chứng và tái phát u. Với thời gian theo dõi trung bình

19 tháng (thấp nhất là 3 tháng và dài nhất 42 tháng, SD = 2,4 tháng) chúng tôi

ghi nhận:

- Có 12/69 bệnh nhân để lại phần u dính vào các mạch máu quan trọng

và xâm lấn xoang hang, trong đó có 11 bệnh nhân được tiếp tục điều trị xạ

phẫu dao gamma và không ghi nhận kích thước u không tăng thêm trong thời

gian theo dõi.

- Trong 57 bệnh nhân lấy toàn bộ u có 2 bệnh nhân tái phát u phải nhập

viện phẫu thuật lần hai.

- Có 3 bệnh nhân rò dịch não tủy gây tụ dịch dưới da phải nhập viện,

trong đó có 1 bệnh nhân viêm màng não, tất cả đều được dẫn lưu thắt lưng

kèm điều trị nội khoa và cho kết quả tốt.

- Cả 3 bệnh nhân yếu nửa người sau xuất viện đều có cải thiện rõ trong

quá trình theo dõi.

- 8/11 bệnh nhân thị lực vẫn không cải thiện sau mổ do bệnh nhân đã có

teo gai thị trước mổ.

- Liệt dây III sau mổ: 6/ 9 bệnh nhân sụp mi hồi phục hoàn toàn sau 6

tháng, 3 bệnh nhân sụp mi vĩnh viễn không hồi phục.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

Từ kết quả nghiên cứu 69 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước được

chẩn đoán và phẫu thuật từ 01/01/2008 đến 31/12/2012, chúng tôi có một số

bàn luận sau:

4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ DỊCH TỄ HỌC

4.1.1. Tần suất về u màng não và u màng não mỏm yên trƣớc

U màng não chiếm tỷ lệ 2/100000 trong dân số theo thống kê của

Rohringer và là 2,3/100000 theo thống kê của Rachlin. Theo các thống kê gần

đây của Kurland (1982), Preston – Martin (1982), Surtherland (1987) thì tỷ lệ

này có cao hơn: 2,6/100000 [42], [78], [82].

U màng não chiếm khoảng 13% - 19% tất cả các u nguyên phát nội sọ

Thống kê với số lượng lớn của Cushing (1932) trên 20239 bệnh nhân (1932-

1985), Zimmerman (1969), Walker (1985) thì tỷ lệ trung bình là 19,9%, theo

Castillo (1995) là 15%. Theo Louis tần suất của u màng não trong sọ từ

13-26%, Grill (2005) cũng ghi nhận như vậy và theo Grant khoảng 12%,

Satoshi từ 15-23% [44], [66], [78].

U màng não cánh xương bướm là u thường gặp nhất trong các u màng

não ở sàn sọ trước, chiếm khoảng 20% các u màng não trên lều. Theo thống

kê của Cushing (1932), Grant (1956), Zimmerman (1969) và Walker (1985)

thì u màng não cánh xương bướm chiếm tỷ lệ 17%. Theo thống kê 600 ca u

màng não trong vòng 16 năm (1986 – 2003) của Imad N.I.Kanaan thì tỷ lệ u

màng não cánh xương bướm chiếm tỷ lệ 16%. Theo các tác giả, u màng não

mỏm yên trước chiếm 50% u màng não cánh bé xương bướm [44], [78], [82].

Theo thống kê của Nguyễn Phong, từ tháng 7/1996 – tháng 12/1999,

khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật 1158 trường hợp u não,

trong đó có 339 trường hợp u màng não và u màng não mỏm yên trước chiếm

tỷ lệ 9,1% [9], [10].

Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ u màng não mỏm yên trước/ u màng não trong sọ

Theo biểu đồ 4.1, nhìn chung tỷ lệ của u màng não mỏm yên trước

chiếm khoảng từ 6-12% u màng não trong sọ theo các tác giả.

4.1.2. Tỷ lệ về giới

Trong các thống kê về u màng não, nữ giới thường chiếm tỷ lệ cao hơn,

tỷ lệ nam / nữ từ 1 /1,3 đến 1 / 3 [55], [79]. Theo thống kê của Claus, u màng

não chiếm khoảng 20% các u trong sọ ở nam và 38% ở nữ, tần suất u màng

não trong 100.000 dân là 5,04 ở nữ và 2,46 ở nam [42].

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam / nữ là 1 / 2,8.

Bảng 4.1: Bảng so sánh tỷ lệ nam / nữ theo một số tác giả.

Tác giả Số ca Nam Nữ Tỷ lệ nam / nữ

26 Samuel Tobias (2003) [105] 2 24 1/12

108 Nakamura (2005) [73] 27 81 1 / 3

63 Florian Ringel (2006) [83] 13 53 1 / 4,1

Hischam Bassiouni (2009) [30] 106 22 84 1 / 3,8

69 Nghiên cứu này (2013) 18 51 1 / 2,8

So với nghiên cứu của Samuel Tobias thì tỷ lệ nam / nữ của nghiên cứu

của chúng tôi cao hơn, tỷ lệ nam / nữ từ 1/12 dến 1/2,8 tùy theo từng tác giả.

Số ca

Biểu đồ 4.2. Tỷ lệ nữ / nam của một số tác giả.

Qua bảng 4.1 và biểu đồ 4.2, nữ chiếm ưu thế theo hầu hết các tác giả.

4.1.3. Tỷ lệ về tuổi

Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi gồm 69 trường hợp với độ

tuổi trung bình là 49 tuổi, nhỏ nhất là 12 và lớn nhất là 71 tuổi, độ tuổi tập

trung nhiều nhất từ 40 – 59 tuổi chiếm tỷ lệ 59,4%. Sau đây là bảng so sánh

về tuổi so với các tác giả khác.

Bảng 4.2: Phân bố theo tuổi.

Tác giả Số ca Tuổi trung bình

Samuel Tobias (2003) [105] 26 54,6

Nakamura (2005) [73] 81 55,6

Florian Ringel (2006) [83] 51 53

Hischam Bassiouni (2009) [30] 106 56

Nghiên cứu này (2013) 69 49

So sánh độ tuổi trung bình của nghiên cứu chúng tôi so với tác giả trên

thì u màng não mỏm yên trước trong nghiên cứu của chúng tôi thường gặp ở

lứa tuổi trẻ hơn.

Tuổi của bệnh nhân là một trong những yếu tố quan trọng trong việc

lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật u màng não mỏm yên

trước thường kéo dài làm tăng nguy cơ các bệnh lý nội khoa ở những bệnh

nhân lớn tuổi. Với một số bệnh nhân lớn tuổi, các bệnh lý nội khoa kèm theo,

phẫu thuật lấy u bán phần kèm hoặc xạ phẫu hỗ trợ sau mổ hoặc xạ phẫu đơn

thuần là phương pháp điều trị được lựa chọn [96].

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

4.2.1. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện

U màng não là u lành tính, xuất phát từ màng nhện, thường có ranh giới

rõ và phát triển chậm, không thâm nhiễm vào mô não mà chỉ chèn ép vào mô

não kế cận. Vì vậy trong nhiều trường hợp u phát triển âm thầm khá lâu trước

khi có biểu hiện lâm sàng để có thể chẩn đoán [8], [10], [25].

Theo bảng 3.2 trang 65, phần lớn bệnh nhân (84%) có thời gian từ khi

có triệu chứng đến khi được chẩn đoán dưới 12 tháng, có 11/69 trường hợp

(16%) các triệu chứng kéo dài trên 2 năm.

Theo bảng 3.5 trang 70, thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến khi

nhập viện có liên quan đến kích thước của u và phần lớn bệnh nhân có kích

thước u lớn và khổng lồ (89,4%), một số trường hợp triệu chứng kéo dài trên

2 năm (15,9%). Điều này chứng tỏ rằng u đã phát triển âm thầm trong một

thời gian dài, có biểu hiện lâm sàng và bệnh nhân tự điều trị và chịu đựng

được, đến khi u phát triển lớn, triệu chứng rầm rộ hơn, không thể tiếp tục

công việc và bệnh nhân đến khám và điều trị.

4.2.2. Lý do nhập viện

Theo bảng 3.2 trang 65, phần lớn bệnh nhân (89,9%) nhập viện vì đau

đầu, là một triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ. Một số trường hợp,

nhức đầu với tính chất điển hình của u màng não mỏm yên trước được mô tả

đau quanh mắt thường gặp và diễn tiến cùng các triệu chứng khác như ói,

động kinh, giảm thị lực, tổn thương dây thần kinh vận nhãn.

Giảm thị lực cũng là lý do để bệnh nhân đi khám và nhập viện. Có

22/69 trường hợp giảm thị lực là lý do nhập viện, trong đó có 8 bệnh nhân teo

gai cùng bên với u do chèn ép trực tiếp và 12 bệnh nhân phát hiện có phù gai

do tăng áp lực nội sọ. Ngoài ra các triệu chứng khác để bệnh nhân nhập viện

là động kinh (15,9%) và yếu nửa người (13,1%).Trong nghiên cứu chúng tôi

không có bệnh nhân nào được phát hiện tình cờ, có 3 bệnh nhân (4,3%) u lớn

gây phù não, tăng áp lực nội sọ gây giảm tri giác phải vào cấp cứu, các bệnh

nhân này được điều trị chống phù não, tri giác có cải thiện trước khi được

phẫu thuật.

Theo tác giả Florian Ringel, điều trị phẫu thuật 63 bệnh nhân u màng

não mỏm yên trước (năm 2007). Trong các bệnh nhân này, các triệu chứng

thường gặp khiến bệnh nhân nhập viện là đau đầu, giảm thị lực, động kinh và

rối loạn vận động theo thứ tự là 79%, 27%, 6% và 16%. Trong nghiên cứu

này có 1 bệnh nhân phát hiện u màng não một cách tình cờ và được phẫu

thuật [83].

Nhức đầu và giảm thị lực là hai triệu chứng khởi phát sớm và chiếm tỷ

lệ cao trong loại u này nhưng cũng dễ chẩn đoán nhầm do nghĩ đến các bệnh

về xoang hay mắt. Vì vậy, để phát hiện sớm u khi bệnh nhân đến khám vì các

triệu chứng trên, đồng thời với sự phổ cập các phương tiện chẩn đoán hiện

nay thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ cho bệnh nhân trong

trường hợp này là điều cần thiết.

4.2.3. Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng u màng não mỏm yên trước khá mờ nhạt. Theo

bảng 3.2, hầu hết các u màng não mỏm yên trước có biểu hiện nhức đầu

(89,9%), các triệu chứng thường gặp khác như giảm thị lực (42%), động kinh

(17,4%) và rối loạn vận động (17,4%).

U màng não mỏm yên trước là u phát triển chậm, khi u phát triển xâm

lấn vào các cấu trúc lân cận: thần kinh thị giác, xoang hang, sàn sọ trán và hố

thái dương. Vì vậy tùy theo hướng phát triển xâm lấn của u mà có những biểu

hiện khác nhau. Nhức đầu trong u màng não mỏm yên trước có thể do u phát

triển với kích thước lớn hoặc do kích ứng màng cứng. Khi biểu hiện lâm sàng

khiến bệnh nhân nhập viện thì kích thước đã lớn, trong nghiên cứu của chúng

tôi, tỷ lệ u có kích thước lớn và khổng lồ chiếm tỷ lệ cao (88,4%). So sánh

triệu chứng lâm sàng của u màng não mỏm yên trước của nghiên cứu chúng

tôi và các tác giả khác như sau:

Bảng 4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả khác.

Triệu chứng M. Nakamura F. Ringel Nghiên cứu

(2006) [73] (2007) [83] lâm sàng này

Nhức đầu 89/108 (82,7%) 56/63 (88%) 62/69 (89,9%)

Giảm thị lực 65/108(60,9%) 28/63 (44,4%) 29/69 (42%)

Rối loạn vận nhãn 23/108 (13,1%) 4/63 (6%) 6/69 (8,7%)

Động kinh 14/108 (12,8%) 4/63 (6%) 12/69 (17,4%)

Rối loạn vận động 16/108 (14,5%) 12/69 (17,4%) (*)

Rối loạn ngôn ngữ (*) 4/69 (5,8%) (*)

Rối loạn tri giác 5/108 (4,6%) 3/69 (4,3%) (*)

Lồi mắt 9/108 (11,7%) 6/63 (9,5%) 6/69 (8,7%)

Rối loạn tâm thần 5/108 (4,6%) (*) 3/69 (4,3%)

(*): Không rõ.

Qua bảng 3.2 trang 65, nhức đầu luôn là triệu chứng thường gặp ở bệnh

nhân u màng não mỏm yên trước, của nghiên cứu hiện tại là 89,9%, cũng

tương tự như các tác giả khác Nakamura (82,7%), Ringel (88%). Giảm thị lực

chiếm tỷ cao ở nghiên cứu này 42%, cũng tương đương với nghiên cứu của

Ringel (44,4%) và có thấp hơn Nakamura 60,9% và Tobias (53,9%). Ngoài ra

các triệu chứng khác như rối loạn tri giác (4,3%), như rối loạn vận nhãn

(8,7%), lồi mắt (8,7%) cũng có tỷ lệ tương tự như các tác giả khác Tobias,

Ringel, Nakamura [73], [83], [105].

4.2.5. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện

Qua bảng 3.2 trang 65, phần lớn bệnh nhân không thể tiếp tục được

công việc, phải đến khám và nhập viện điều trị (78,3%), trong đó 18/69 bệnh

nhân cần phải có sự chăm sóc và điều trị tích cực do rối loạn tri giác hoặc liệt

vận động, chỉ có 15/69 bệnh nhân (21,7%) chỉ có có triệu chứng đau đầu nhẹ,

vẫn còn tiếp tục công việc. So sánh tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện của u

màng não mỏm yên trước với u màng não ở các vị trí khác như sau:

Bảng 4.4: So sánh tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện

của các vị trí u màng não.

U màng não U màng não cạnh U màng não Karnofsky bán cầu đại xoang tĩnh mạch dọc mỏm yên trƣớc não [1] trên và liềm não [3]

Từ 0-40 26,7% 24,7% 26,1%

Từ 50-70 53,3% 54,2% 52,2%

Từ 80-100 20% 21,1% 21,7%

Tổng cộng 100% 100% 100%

Qua bảng 4.4, tình trạng bệnh nhân u màng não mỏm yên trước lúc

nhập viện cũng tương tự như các vị trí khác của u màng não.

4.3. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỌC

4.3.1. Giá trị của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh

Như đã nêu ở phần tổng quan, ngày nay X quang sọ qui ước ít có giá trị

trong chẩn đoán u màng não. Hiện nay chụp cắt lớp vi tính có cản quang vẫn

là phương tiện chủ yếu có giá trị chẩn đoán và hoạch định phương pháp phẫu

thuật, cho biết được vị trí, kích thước, đậm độ, vôi hóa, phù quanh u, sự thay

đổi của xương kế cận. Với cộng hưởng từ, hình dạng của u càng rõ nét, thấy

rõ được ranh giới u với mô não xung quanh, đánh giá mối liên quan giữa u và

động mạch cảnh trong, động mạch não giữa và não trước, cũng như đánh giá

mối liên quan của u với thần kinh thị giác và xoang hang. Điều này giúp ích

rất nhiều cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng như tiên

lượng sau mổ. Để khảo sát mạch máu nuôi u và mật độ mạch máu trong u,

ngày nay nhiều tác giả đề nghị chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ hoặc

chụp cắt lớp điện toán đa lớp cắt, kỹ thuật này an toàn cho bệnh nhân và cho

đầy đủ các thông tin cần thiết. Chụp mạch máu can thiệp chỉ áp dụng hạn chế

trong một số trường hợp cần làm thuyên tắc mạch trước mổ hoặc cần chẩn

đoán phân biệt với túi phình động mạch cảnh trong với u.

Trong nghiên cứu này với 69 trường hợp u màng não mỏm yên có 65

trường hợp được chẩn đoán ban đầu với chụp cắt lớp điện toán và tất cả 69

trường hợp đều được chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc tương phản. Theo

chúng tôi, chụp cắt lớp vi tính có cản quang có thể cho biết những thông tin

cần thiết để chẩn đoán, tuy nhiên với vị trí đặc biệt này cần chụp thêm cộng

hưởng từ để khảo sát thêm các mối liên quan với những cấu trúc quan trọng

quanh u để phẫu thuật viên hoạch định và tiên lượng tốt cuộc phẫu thuật.

Trong nghiên cứu này, có 5 trường hợp được chụp mạch máu với cộng hưởng

từ, có 3 trường hợp được chụp khảo sát mạch máu xóa nền và thuyên tắc

mạch trước phẫu thuật.

Năm 1991, Al-Mefty báo cáo 24 trường hợp u màng não mỏm yên

trước được phẫu thuật, tất cả các trường hợp đều được chụp cắt lớp điện toán

có cản quang, chỉ có 3 ca được chụp cộng hưởng từ có bơm thuốc tương phản

từ, tất cả các bệnh nhân đều được chụp mạch máu não khảo sát mối liên quan

giữa u và động mạch trước mổ [22].

Nghiên cứu của Russell năm 2008, phẫu thuật 35 trường hợp u màng

não mỏm yên trước, tất cả các bệnh nhân đều chụp cắt lớp điện toán và cộng

hưởng từ có chất tương phản, các u màng não mỏm yên trước có kích thước

lớn hơn 4 cm đường kính đều được chụp khảo sát mạch máu xóa nền và có

9/35 trường hợp (26%) kèm theo thuyên tắc mạch trước mổ [94].

4.3.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Theo Osborn, hình ảnh u màng não trên hình ảnh chụp cắt lớp điện

toán: 72,5% tăng đậm độ, 25% đồng đậm độ, 2,5% giảm đậm độ so với chất

xám, tỷ lệ này ở tác giả Greenberg lần lượt là 70%, 25,5% và 4,5%. Theo

bảng 3.8 trang 65, hình ảnh u màng não mỏm yên trước có 83,1% tăng đậm

độ, 13,8% và 3,1% đồng và giảm đậm độ so với chất xám [54], [77]. Hiện

tượng tăng đậm độ u màng não trên phim cắt lớp điện toán không cản quang

thường do (1) các tế bào u gắn kết chặt chẽ với nhau (2) cấu trúc mô liên kết

và mô keo của u (3) u giàu mạch máu (4) hiện diện các thể vôi trong u [113].

Trong nghiên cứu này, 62/65 trường hợp (95,4%) u bắt cản quang khi

bơm thuốc, cũng tương đương với các tác giả khác như Greenberg 95% và

Osborn là trên 90%. Cũng theo Greenberg và Osborn, tỷ lệ u màng não có

canxi hóa là 15 – 27% và 20 – 25%. Theo các tác giả thì sự canxi hóa có liên

quan đến u màng não dạng thể cát. Trong nghiên cứu của chúng tôi u có canxi

chiếm tỷ lệ 12,3%, tuy nhiên chỉ có 1 trường hợp u màng não dạng thể cát

(1,5%) [54], [77].

Phù quanh u của u màng não chủ yếu do cơ chế phù mạch máu, tỷ lệ

phù quanh u liên quan đến kích thước u, tính chất mô học cũa u màng não.

Theo tác giả Phạm Ngọc Hoa: kích thước u càng lớn, u màng não ác tính thì

phù quanh u càng nhiều [5]. Trong nghiên cứu chúng tôi, có 2 trường hợp u

màng não ác tính, trong có có 1 trường hợp phù quanh u nhiều với kích thước

u dưới 4 cm, tuy nhiên theo hầu hết các tác giả thì mức độ phù quanh u không

liên quan đến tính chất lành hay ác tính của u màng não. Tỷ lệ phù quanh u

trong nghiên cứu này là 89,2% cao hơn so với Greenberg và Osborn là 60%

[55], [77].

Về tỷ lệ có nang, hoại tử và xuất huyết trong u ở nghiên cứu này là 4/69

trường hợp (5,8%) có thấp hơn so với Osborn là 8 – 23% [77].

4.3.3. Một số đặc điểm của u trên phim cộng hƣởng từ

4.3.3.1. Kích thước khối u trên phim cộng hưởng từ

Theo bảng 3.4 trang 69, đường kính của khối u lớn hơn 4 cm trong

nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 88,4%. Trong khi đó thời gian bệnh

nhân có triệu chứng đến lúc nhập viện trung bình là 8 tháng, điều này cho

thấy rằng: u màng não đã xuất hiện sớm nhưng phát triển âm thầm, đến khi

bệnh nhân nhập viện thì kích thước u đã lớn.

So sánh đường kính của u màng não mỏm yên trước của nghiên cứu

này với các tác giả khác đã công bố trước đây:

Bảng 4.5: So sánh kích thước u với các tác giả khác.

Al-Mefty Tobias Russell Nghiên Tác giả (1991) [24] (2003) [105] (2008) [94] cứu này

Đường kính của u 4,2 cm 3,7 cm 4,5 cm 5,5 cm

Tổng số ca 24 26 35 69

Qua bảng trên, phần lớn bệnh nhân u màng não mỏm yên trước nhập

viện trong nghiên cứu này với kích thước u lớn hơn so với các tác giả khác.

4.3.3.2. Đặc điểm khối u trên phim cộng hưởng từ

U màng não trên cộng hưởng từ không dùng chất tương phản thường ít

đặc hiệu, hầu hết u màng não thường đồng hoặc hơi giảm tín hiệu so với chất

xám vỏ não trên T1W, trên T2W thường tăng nhẹ tín hiệu [77], [113].

Mối liên quan giữa tín hiệu cộng hưởng từ và mô học của u còn bàn

cải. Nhiều tác giả cho rằng, trong phần lớn các trường hợp, tín hiệu trên T1W

liên quan mạnh mẽ đến yếu tố mô học. Theo Osborn, trên 90% u dạng sợi và

chuyển tiếp giảm đậm độ so với chất xám, trong khi ngược lại u dạng thượng

mô đồng hoặc tăng sinh mạch thì tăng tín hiệu so với chất xám. Khe dịch não

tủy thường hiện diện xung quanh u màng não, là ranh giới giữa u và mô não

và chứng tỏ một u ngoài trục. Phù quanh u thường hiện diện trong 2/3 trường

hợp và thường liên quan với cung cấp máu của màng mềm. Theo bảng 3.4

trang 69, 42/69 trường hợp (60,9%) đồng tín hiệu và còn lại 27/69 trường hợp

(39,1%) giảm tín hiệu so với chất xám vỏ não trên T1W, tỷ lệ này cũng tương

tự như các tác giả khác Osborn (trên 95%) và có cao hơn so với Zimmerman

(90%) [77], [113].

Một số u màng não có tín hiệu không đồng nhất trên T2W thường do

cấu trúc mạch máu của u, có nang, đóng vôi và do bản chất mô học của u. Các

vùng có nang thì giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W, còn các

vùng đóng vôi thì là những nốt thô, giảm tín hiệu trên cả T1W và T2W [77],

[113]. Mối liên hệ giữa tín hiệu trên cộng hưởng từ và mô học của u màng

não còn nhiều bàn cải, nhiều tác giả cho rằng tín hiệu trên T2W có liên quan

đến kết quả mô học của u.Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi trên hình ảnh

T2W, có 52,2% đồng tín hiệu và 39,1% tăng tín hiệu so với chất xám vỏ não.

Theo Suzuki, nếu giảm tín hiệu trên T2W thì mô u thường chắc và hay gặp ở

u màng não dạng sợi, trong khi đó tín hiệu cao thì hầu hết gặp ở mô xốp và u

màng não ở dạng tăng sinh mạch. Việc xác định mô u chắc hay xốp trên cộng

hưởng từ, giúp phẫu thuật viên có thể dự trù lượng máu trước mổ, mô u xốp

thường bị mất máu nhiều hơn [104].

Trong nghiên cứu này 92,8% u tăng tín hiệu đồng nhất sau khi bơm

thuốc tương phản, tỷ lệ này cũng tương đương với Osborn (90%) và

Zimmerman (92%) [77], [113].

Bao bọc động mạch cảnh trong và phù não quanh u trong nghiên cứu

của chúng tôi chiếm tỷ lệ 40,6% và 87% cũng không khác biệt so với

Nakamura 44,5% và 85,2% [73]. Theo Al-Mefty, liên quan giữa u và động

mạch cảnh là yếu tố quan trọng để lựa chọn phương pháp phẫu thuật và tiên

lượng cuộc phẫu thuật. Những u màng não mỏm yên trước trong quá trình

phát triển bao bọc động mạch cảnh trong, không có lớp màng nhện giữa u và

mạch máu thì không thể bóc tách lấy toàn bộ u, dễ gây tổn thương mạch máu

và để lại tỷ lệ di chứng và tử vong cao [24].

4.4. PHÂN LOẠI U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC

4.4.1. Phân loại u màng não mỏm yên trƣớc

Năm 1938, dựa vào dấu hiệu nhìn thấy khi phẫu thuật 53 trường hợp u

màng não cánh bé xương bướm, Cushing và Eisenhart chia u màng não mỏm

yên trước thành 3 nhóm 1/3 ngoài, 1/3 giữa và 1/3 trong, trong đó u màng não

1/3 trong cánh bé xương bướm là loại khó khăn nhất cho phẫu thuật [44]. Mặc

dù việc phân loại này vẫn còn giá trị, việc đánh giá lại với sự phối hợp với

hình ảnh cộng hưởng từ và đặc điểm u trên vi phẫu là điều cần thiết. Dựa vào

đặc điểm trên hình ảnh cộng hưởng từ và mức độ xâm lấn của u vào xoang

hang, Nakamura phân u màng não mỏm yên trước hay 1/3 trong cánh bé

xương bướm thành hai nhóm: nhóm I (không xâm lấn vào xoang hang) và

nhóm II (xâm lấn vào xoang hang). Cùng quan điểm với Nakamura, Russell

và các cộng sự chia u màng não mỏm yên trước thành IA (có xâm lấn vào

xoang hang) và IB (không xâm lấn vào xoang hang). Theo nhóm tác giả này,

u màng não mỏm yên trước có xâm lấn xoang hang liên quan mật thiết đến

việc phẫu thuật lấy toàn bộ u, tỷ lệ tử vong thương tật và tái phát cao [73],

[93].

Năm 1980, Bonnal và cộng sự khi phẫu thuật u màng não 1/3 trong

cánh bé xương bướm theo phân loại của Cushing, tác giả ghi nhận tỷ lệ

thương tật tử vong và tái phát cao so với u màng não cánh bé xương bướm và

củ yên. Nhận thấy sự khác nhau này, Brotchi chia u màng não cánh bé xương

bướm thành 5 nhóm dựa vào hướng phát triển và xâm lấn của u, trong đó

nhóm A là u màng não mỏm yên trước với khối u phát triển lên trên vào hố sọ

giữa từ màng cứng mỏm yên trước, xoang hang và phần trong của cánh bé

xương bướm [36]. Ojecman và cộng sự cũng đồng ý với sự phân loại này.

Theo nhóm tác giả này, u màng não mỏm yên trước liên quan trực tiếp với

động mạch cảnh trong và các nhánh của nó, dây II và dải thị, phẫu thuật lấy

toàn bộ u rất khó mặc dù với sự hỗ trợ của vi phẫu và hút siêu âm [33], [74].

Theo Al-Mefty, u màng não mỏm yên trước được biết đến rất sớm,

được phân nhóm trong u màng não trên yên hoặc cánh bé xương bướm. Mức

độ khó khăn để phẫu thuật lấy u, tỷ lệ tử vong thương tật và tái phát cao đứng

thứ hai sau u màng não mặt dốc xương đá. Khi quan sát đặc điểm của u trong

quá trình vi phẫu thuật, tác giả phân loại u màng não mỏm yên trước dựa trên

sự hiện diện của lớp màng nhện giữa u và động mạch cảnh. Mặc dù u màng

não mỏm yên trước có thể phát triển xâm lấn xoang hang, nhưng vẫn tồn tại u

màng não xoang hang riêng biệt, xuất phát từ màng cứng trong xoang hang,

biểu hiện lâm sàng với triệu chứng của xoang hang, vì thế loại trừ khỏi u

màng não mỏm yên trước. Theo phân loại của Al-Mefty, u màng não mỏm

yên trước nhóm I bao bọc động mạch cảnh và không có lớp màng nhện ngăn

cách giữa u và động mạch, việc cố gắng bóc tách lấy toàn bộ u là tăng tỷ lệ tử

vong thương tật sau mổ, xạ phẫu dao Gamma là phương thức điều trị hỗ trợ

sau phẫu thuật đối với u nhóm này. U màng não mỏm yên trước nhóm II có

thể bóc tách lấy toàn bộ u, tỷ lệ tử vong thương tật và tái phát thấp, u màng

não mỏm yên trước nhóm III xuất phát từ mỏm yên trước phát triển vào lỗ và

ống thị giác liên quan đến chức năng của thần kinh này. Ngày nay, phân loại

của Al-Mefty được nhiều tác giả áp dụng phân loại trong phẫu thuật u màng

não mỏm yên trước [25], [31].

4.4.2. Phân bố theo phân loại của Al-Mefty

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân loại của u màng não mỏm yên

trước theo Al-Mefty dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ không và có thuốc

thương phản, quan sát của phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật. Sau đây

là bảng phân bố so với các tác giả khác:

Bảng 4.6: Phân bố vị trí của u.

Tác giả Loại I Loại II Loại III Tổng cộng

2 24 13 Al-Mefty [24] 9

4 106 92 Bassiouni [30] 10

3 69 51 BV Chợ Rẫy 15

Tỷ lệ từng loại u trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi với Al-Mefty và

Bassiouni không có sự khác biệt rõ rệt.

4.5. ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT

4.5.1. Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u

U màng não mỏm yên trước liên quan mật thiết đến các cấu trúc thần

kinh và mạch máu quan trọng, là một thácn thức cho phẫu thuật viên thần

kinh trong việc phẫu thuật lấy toàn bộ u, bảo tồn các cấu trúc thần kinh và

mạch máu. Ngày nay với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, sự

phát triển của ngành gây mê hồi sức cùng với kỹ thuật phẫu thuật vi phẫu đã

giúp cho phẫu thuật viên hoạch định và chọn lựa phương pháp phẫu thuật tốt

nhất.

Với u màng não mỏm yên trước, nhiều đường mổ đã được lựa chọn.

Trong nghiên cứu này 66/69 trường hợp (95,7%) được phẫu thuật qua đường

100

mổ trán thái dương. Cũng như các tác giả khác, chúng tôi chọn đường mổ này

với nhiều ưu điểm: tiếp cận được sang thương ở vị trí sâu nhưng vẫn phẫu

tích dễ dàng, cho phép vào phẫu trường ở đường xuyên qua khe Sylvien, dưới

trán và dưới thái dương, mở sọ một mảnh tạo thuận lợi cho việc tạo hình lại

sọ, tiếp cận được sát dưới sàn sọ để giảm bớt vén não, cho phép khống chế

được nguồn nuôi u, giảm thiểu sự mất máu.

Al-Mefty chia u màng não mỏm yên trước thành 3 loại, trong đó u

màng não mỏm yên trước loại I không có lớp màng nhện ngăn cách giữa u và

mạch máu, việc bóc tách lấy toàn bộ u là điều khó khăn. Với 3/24 trường hợp

nhóm I ở nghiên cứu của Al-Mefty, 2/3 trường hợp có kết quả xấu sau mổ.

Theo phân loại của Al-Mefty, Bassiouni đã phẫu thuật 10/106 u màng não

mỏm yên trước nhóm I, 6/10 trường hợp có kết quả xấu sau mổ. Qua nghiên

cứu này, Bassiouni nhận thấy rằng việc cố gắng bóc tách khỏi mạch máu để

lấy toàn bộ u ở nhóm này có thể gây tổn thương động mạch cảnh và các

nhánh của nó hoặc co thắt mạch dẫn đến tử vong và thương tật sau phẫu thuật

[22], [30].

Nakamura phân loại u màng não mỏm yên trước dựa trên sự xâm lấn

xoang hang của u, trong đó 19/69 trường hợp có kết quả xấu sau mổ khi cố

gắng bóc tách lấy toàn bộ u xâm lấn xoang hang. Vì vậy theo các tác giả này,

để lại một phần u dính chặt vào mạch máu hoặc xâm lấn vào xoang hang giảm

đáng kể tỷ lệ tử vong và các biến chứng thần kinh nặng và điều trị xạ phẫu hỗ

trợ là một lựa chọn phù hợp ở những bệnh nhân này [73].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 15/69 trường hợp u thuộc nhóm I

theo phân loại của Al-Mefty, 6 trường hợp có kết quả xấu sau phẫu thuật do

cố gắng bóc tách u khỏi động mạch cảnh trong gây tổn thương động mạch

cảnh trong trong quá trình phẫu thuật, 9/15 trường hợp để lại một phần u dính

101

chặt vào động mạch cảnh trong có kết quả vừa và tốt sau mổ, tất cả các bệnh

nhân này đều được xạ phẫu Gamma knife về sau.

Trong các nghiên cứu trước đây, với u màng não mỏm yên trước có

tăng sinh xương, các tác giả khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ mỏm yên trước vì

có bằng chứng tế bào u xâm nhiễm [62], [90], [101]. Theo Al-Mefty, Samuel

Tobias, Nakamura và Bassiouni, 21 – 42% bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ

mỏm yên trước được thực hiện [24], [73], [105]. Tuy nhiên, cho đến ngày nay

chưa có kết luận rõ ràng việc phẫu thuật cắt bỏ mỏm yên trước làm giảm tỷ lệ

tái phát u trong thời gian theo dõi lâu dài. Bên cạnh đó việc cắt bỏ mỏm yên

trước trong hay ngoài màng cứng cũng có nguy cơ tiềm ẩn gây dò dịch não

tủy sau mổ [32], [92]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 11/69 trường hợp

(15,9%) u màng não mỏm yên trước có kèm theo dày xương và không có

trường hợp nào phẫu thuật cắt bỏ mỏm yên trước, có 3 trường hợp rò dịch não

tủy dưới da sau mổ và 2 ca tái phát u trong thời gian theo dõi 49 tháng.

4.5.2. Mức độ lấy u

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 57/69 trường hợp (82,6%) được

phẫu thuật lấy toàn bộ u, 12/69 trường hợp (17,4%) lấy gần toàn bộ u, để lại

phần u dính chặt vào động mạch cảnh hoặc xoang hang. So sánh mức độ lấy u

của nghiên cứu này với các tác giả khác:

102

Bảng 4.7: So sánh mức độ lấy u với các tác giả khác.

Tác giả Lấy toàn bộ u Lấy gần toàn bộ u Tổng số

Al-Mefty (1991) [23] 20 (83,3%) 4 (16,7%) 24

Nakamura (2006) [73] 46 (42,6%) 62 (57,4%) 108

Russell (2008) [94] 24 (68,6%) 11 (31,4%) 35

Bassiouni (2009) [30] 75 (70,8%) 31 (29,2%) 106

Nghiên cứu này (2013) 57 (82,6%) 12 (17,4%) 69

Qua bảng trên, tỷ lệ lấy toàn bộ u trong nghiên cứu của chúng tôi tương

đương với Al-Mefty và cao hơn so với Nakamura, Russell và Bassiouni.

Theo Al-Mefty u màng não ở nhóm I bao bọc động mạch cảnh trong

đoạn không có lớp màng nhện ngăn cách nên phẫu thuật lấy toàn bộ u ở nhóm

này là không thể được, việc cố gắng lấy toàn bộ u sẽ làm tổn thương động

mạch cảnh trong và các nhánh của nó là điều không tránh khỏi, 3/3 trường

hợp (100%) u màng não mỏm yên trước nhóm I của Al-Mefty phẫu thuật lấy

gần toàn bộ u, nghiên cứu của Bassiouni cho thấy 10/106 trường hợp u màng

não nhóm I có 9/10 trường hợp phẫu thuật lấy gần toàn bộ u [25], [30]. Trong

nghiên cứu của chúng tôi, 5/15 trường hợp (33,3%) u nhóm I, 49/51 trường

hợp (96,1%) u màng não nhóm II và 3/3 trường hợp (100%) u màng não

nhóm III được phẫu thuật lấy toàn bộ u.

103

Phân loại dựa vào mức độ xâm lấn vào xoang hang của u, Nakamura và

Russell cho rằng phẫu thuật lấy toàn bộ u màng não mỏm yên trước xâm lấn

vào xoang hang làm tăng cao tỷ lệ tử vong và thương tật sau mổ. Theo hai tác

giả này, tỷ lệ lấy toàn bộ u màng não ở nhóm xâm lấn vào xoang hang theo tỷ

lệ là 14,5% và 9% [73], [94].

4.5.3. Lƣợng máu truyền trong phẫu thuật u màng não mỏm yên trƣớc

U màng não là u tân sinh xuất phát từ màng nhện với nhiều nguồn

mạch máu nuôi dưỡng phong phú. U màng não mỏm yên trước được cung cấp

máu từ động mạch cảnh trong thông qua động mạch màng não quặt ngược,

các nhánh xoang hang từ thân bên dưới và từ động mạch cảnh ngoài thông

qua động mạch màng não giữa, động mạch màng não phụ và các nhánh thái

dương sâu [48], [107]. Với kỹ thuật mở sọ trán thái dương, mở màng cứng và

đốt gốc bám của u ở cánh bé xương bướm, mỏm yên trước, cắt nguồn nuôi u

từ động mạch cảnh ngoài, lúc này việc lấy u sẽ giảm lượng máu mất đáng kể.

Kính vi phẫu giúp quan sát mạch máu rõ hơn, nên phải sử dụng ngay từ đầu

khi bắt đầu lấy u để cầm máu dễ dàng hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi,

16/69 trường hợp (23,2%) không truyền máu trong quá trình phẫu thuật,

lượng máu truyền không liên quan đến kích thước của u. Ngày nay với sự hỗ

trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tiến bộ của gây mê thần kinh,

phương tiện và kỹ thuật vi phẫu thì việc mất máu trong phẫu thuật u màng

não mỏm yên trước không còn là vấn đề nan giải.

So sánh lượng máu mất trong phẫu thuật u màng não mỏm yên trước

trong nghiên cứu này với các vị trí khác của vùng sàn sọ trước như sau:

104

Bảng 4.8: So sánh lượng máu mất của u màng não vùng sàn sọ trước.

Lƣợng máu truyền Vị trí Số trƣờng hợp (đơn vị)

U màng não rãnh khứu giác 32 1,41

(Nguyễn Văn Tấn 2011) [17]

U màng não củ yên 107 0,5

(Nguyễn Ngọc Khang 2011) [6]

U màng não mỏm yên trước 69 1,77

(Nghiên cứu này 2013)

Qua bảng trên chúng tôi thấy lượng máu truyền trong khi mổ u màng

não mỏm yên trước có nhiều hơn so với u màng não củ yên và cũng tương

đương với u màng não rãnh khứu giác.

4.5.4. Biến chứng phẫu thuật và tử vong

4.5.4.1. Biến chứng phẫu thuật

Máu tụ nội sọ: trong 69 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước được

phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân có máu tụ sau mổ

chiếm tỷ lệ 7,2% trong đó có 2/5 bệnh nhân được phẫu thuật mở sọ giải ép và

lấy máu tụ. Nguyên nhân gây máu tụ trong não là do khi phẫu thuật đã gây

chấn thương mô não xung quanh nhiều, chấn thương các mạch máu nhỏ và

thường kèm theo dập phù não sau phẫu thuật, do cầm máu không an toàn gây

ra máu tụ sau phẫu thuật. Đối với u màng não mỏm yên trước, chấn thương

mô não xung quanh u thường xảy ra do vén thùy trán, thùy thái dương nhiều

khi tách lấy bao u phía sau. Theo các tác giả Al-Mefty, Lee, Sekhar bắt đầu

105

với việc lấy u từ bên trong, phá và hút dịch não tủy ở các bể sàn sọ làm giảm

bớt phù não, giảm tổn thương mô não xung quanh trong quá trình bóc tách

góp phần giảm dập não xuất huyết sau phẫu thuật [26], [61], [98].

Phù não sau mổ: trong nghiên cứu của chúng tôi có 7/69 bệnh nhân phù

não sau mổ chiếm 10,1%, trong đó có 3 ca không đáp ứng với điều trị nội

khoa được mở sọ giải ép. Nguyên nhân của phù não sau mổ là do tổn thương

mô não do vén trong quá trình phẫu thuật, tổn thương mạch máu gây thiếu

máu đưa đến thiếu máu não và phù não. Theo Bassiouni, biến chứng sau phẫu

thuật u màng não mỏm yên trước tùy thuộc vào 3 yếu tố: mối liên quan của u

với động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác và mức độ xâm lấn xoang

hang của u. Tỷ lệ thương tật vĩnh viễn là 17%. Theo tác giả, thương tổn mô

não năng nề do thiếu máu não đưa đến phù não, nhồi máu não do tổn thương

các động mạch xuyên, tổn thương động mạch cảnh trong quá trình bóc tách u

hoặc do co mạch thứ phát [30].

Tổn thương thần kinh sọ sau mổ: trong nghiên cứu của chúng tôi, 11/69

bệnh nhân sụp mi sau mổ chiếm tỷ lệ 15,9%, có 2 bệnh nhân hồi phục trước

khi xuất viện. Dây thần kinh sọ số III bị tổn thương do quá trình bóc tách u

khỏi các cấu trúc lân cận gây đụng chạm, bị đứt hoặc đốt gốc bám của u vùng

xoang hang. Theo nghiên cứu Bassiouni, 17/108 trường hợp (15,7%) có tổn

thương thần kinh vận nhãn sau mổ, cũng theo tác giả tổn thương dây vận nhãn

do va chạm trong quá trình bóc tách lấy u hoặc cố gắng bóc tách lấy u xâm

lấn vùng xoang hang [30].

Rò dịch não tủy sau mổ: trong nghiên cứu của chúng tôi có 3/69 trường

hợp rò dịch não tủy dưới da đầu sau mổ chiếm tỷ lệ 4,3%. Tất cả các trường

hợp này đều được dẫn lưu dịch não tủy vùng thắt lưng và cho kết quả tốt. Rò

dịch não tủy dưới da đầu có thể do không khâu kín hoàn toàn màng cứng sau

106

mổ. Theo báo cáo của Ringel, có 6 trường hợp tụ dịch dưới da đầu sau mổ 35

trường hợp u màng não mỏm yên trước chiếm tỷ lệ 17,1%, trong đó có 4

trường hợp phải đặt dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng [83].

So sánh các biến chứng sau mổ và tử vong của nghiên cứu của chúng

tôi với các tác giả khác:

Bảng 4.9: So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ và tử vong với một các tác giả

Ringel 2007 Bassiouni 2009 Nghiên cứu Biến chứng này 2013 (n = 63) (n = 106) sau phẫu thuật (n = 69) [30] [83]

Máu tụ sau mổ 6,6% 7,2% 12,7%

Tổn thương mạch máu(*) 6,4% 6,6% 8,7%

Tổn thương thần kinh(**) 23,8% 6,6% 15,9%

Dò dịch não tủy sau mổ 3,8% 4,3% 9,5%

Tử vong 1,9% 7,2% 3,2%

(*): Tổn thương động mạch cảnh, động mạch não giữa.

(**): Tổn thương thần kinh vận nhãn III, VI.

107

Các biến chứng sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương

đương với các tác giả khác, tuy nhiên tỷ lệ tử vong của nghiên cứu của chúng

tôi có cao hơn.

4.5.4.2. Tử vong

Năm 2005, Trần Minh Trí báo cáo 27 trường hợp u màng não mỏm yên

trước được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy 2005, trong đó có 12 ca u màng

não nhóm 1 theo phân loại của Al-Mefty, có 9 ca tử vong chiếm tỷ lệ 33,3%.

Theo tác giả, các ca tử vong đều do tổn thương động mạch cảnh trong, động

mạch não giữa và các nhánh xuyên trong quá trình phẫu thuật. Ngày nay kết

quả phẫu thuật u màng não được cải thiện rõ rệt nhờ việc áp dụng vi phẫu

toàn bộ các u màng não mỏm yên trước với sự hỗ trợ của các phương tiện

chẩn đoán hình ảnh và gây mê hồi sức [18].

Theo phân loại của Al-Mefty, trong nghiên cứu này 15/69 trường hợp u

màng não mỏm yên trước thuộc nhóm I, u bao quanh động mạch cảnh và

không có màng nhện ngăn cách giữa u và động mạch. Trong quá trình bóc

tách u khỏi động mạch cảnh có 6 trường hợp tổn thương rách hoặc đứt động

mạch cảnh, bệnh nhân nhồi máu và phù não sau mổ. Tất cả 6 trường hợp hôn

mê sau mổ, trên hình ảnh cắt lớp điện toán có hình ảnh phù não, giảm đậm độ

vùng tưới máu của động mạch cảnh, có 3 trường hợp mở sọ giải ép và 5/6

trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 7,3%. Chúng tôi nhận thấy rằng, phẫu thuật

viên với mục tiêu lấy toàn bộ u nên cố gắng bóc tách u khỏi động mạch cảnh

và các nhánh của nó, vì vậy làm tăng nguy cơ tổn thương động mạch cảnh ở

những u màng não mỏm yên trước nhóm I.

Tác giả Ringel báo cáo 63 trường hợp u màng não mỏm yên trước được

phẫu thuật năm 2007, có 4 ca tử vong do tổn thương động mạch cảnh và các

108

nhánh của nó trong quá trình bóc tách lấy u, trong đó có 2 ca phải phẫu thuật

mở sọ giải ép do phù não sau mổ [83].

Theo các tác giả, thời kỳ đầu tỷ lệ tử vong còn cao do chưa áp dụng

kính vi phẫu rộng rãi và thành thạo, có báo cáo ghi nhận đến 43%. Tuy nhiên

hầu hết các báo cáo gần đây, tỷ lệ tử vong u màng não mỏm yên trước từ 0

đến 15%. Tử vong trong phẫu thuật u màng não mỏm yên trước liên quan đến

tổn thương động mạch cảnh, các nhánh xuyên trong quá trình phẫu thuật hoặc

co thắt mạch sau thời gian thao tác gần mạch máu [23], [53], [73], [81], [83].

Bàn luận 5 ca tử vong trong nghiên cứu này: Tương tự như các tác giả

khác, tỷ lệ tử vong và thương tật trong nghiên cứu của chúng tôi có liên quan

rõ rệt đến tổn thương động mạch cảnh trong và các nhánh của nó trong quá

trình phẫu thuật. Trong 6 trường hợp có kết quả xấu sau mổ có 5 trường hợp

tổn thương động mạch cảnh trong, 1 trường hợp tổn thương động mạch não

giữa trong quá trình phẫu thuật.

 5 trường hợp tổn thương động mạch cảnh trong: 5 trường hợp u

màng não mỏm yên trước nhóm I theo Al – Mefty. Với mục tiêu lấy toàn bộ u

động mạch cảnh trong bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật tách u khỏi

động mạch. Tất cả 5 trường hợp đều không tái tạo hộp sọ sau khi lấy u, bệnh

nhân hôn mê sau mổ. Trên hình ảnh cắt lớp vi tính sau phẫu thuật cho thấy

nhồi máu não vùng phân bố của động mạch cảnh trong, hiện tượng phù não

trong đó 4 trường hợp liệt nửa người sau mổ, tri giác xấu dần, hôn mê sâu và

tử vong, 1 trường hợp liệt nửa người, tri giác cải thiện sau 8 ngày hồi sức nội

khoa và tỉnh táo lúc xuất viện.

 Một trường hợp tổn thương động mạch não giữa: động mạch não

giữa bị tổn thương tại vị trí M1 trong quá trình phẫu thuật, bệnh nhân không

tỉnh sau phẫu thuật. Trên hình ảnh cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh phù não,

109

nhồi máu não vùng phân bố của động mạch não giữa. Bệnh nhân được phẫu

thuật mở sọ giải ép, tri giác không cải thiện, liệt nửa người, mê sâu và tử

vong.

So sánh tỷ lệ tử vong của nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả

khác.

Bảng 4.10: So sánh tỷ lệ tử vong với các báo cáo trước đây.

Tác giả và năm Tổng số trƣờng hợp Tỷ lệ tử vong

7 Bonnal (1980) [33] 42,9%

24 Al-Mefty (1990) [24] 8%

34 Risi (1994) [90] 5,9%

33 Puzzilli (1999) [81] 15%

60 Goel (2000) [53] 5%

13 Tomasello (2003) [106] 25,4%

63 Ringel (2007) [83] 6,3%

69 Nghiên cứu này (2013) 7,3%

Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Bonnal,

Al-Mefty, Puzzilli, Tomasello và cao hơn so với Goel, Ringel. Qua đó chúng

tôi đồng ý với quan điểm của Al-Mefty: các u màng não ở nhóm 1 bao bọc

động mạch cảnh trong đoạn không có lớp màng nhện ngăn cách nên phẫu

thuật lấy toàn bộ u ở nhóm này rất khó khăn, việc cố gắng lấy toàn bộ u sẽ

làm tổn thương động mạch cảnh và các nhánh của nó là điều không thể tránh

110

khỏi. Vì vậy các tác giả khuyến cáo việc để lại phần u dính chặt vào động

mạch cảnh và xoang hang là cần thiết và xạ phẫu Gamma sau mổ là lựa chọn

phù hợp cho những loại u này. So sánh mức độ lấy u và tỷ lệ tử vong của

nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác:

Bảng 4.11: So sánh mức độ lấy u và tỷ lệ tử vong với các tác giả khác.

Phẫu thuật lấy u

Tác giả Tử vong

Toàn bộ u Bán phần u

Al-Mefty, 1991 [24] 20 (83%) 4 (17%) 2 (8,3%)

Ojemann, 1992 [74] 0 17 (100%) 0

Risi, 1994 [90] 20 (58%) 14 (42%) 2(5,8%)

Puzzilli, 1999 [81] 18 (54%) 15 (46%) 5 (15,2%)

Joung H. Lee, 2001 [61] 13 (86%) 2 (14%) 0

Samuel Tobias, 2003 [105] 20 (77%) 6 (23%) 0

Nghiên cứu này, 2013 57 (82,6%) 12 (17,4%) 5 (7,3%)

Tỷ lệ lấy toàn bộ u trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn

Ojecman, Risi, Puzzilli, Tobias và tương đương với Al-Mefty, Lee, tuy nhiên

tỷ lệ tử vong của Lee thấp hơn do không bị tổn thương mạch máu trong quá

trình phẫu thuật.

111

4.5.5. Điều trị xạ phẫu

Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu quả của xạ trị trong việc điều

trị u màng não mỏm yên trước có liên quan đến xoang hang cũng như bao bọc

các cấu trúc mạch máu quan trọng. Kết quả xạ trị được báo cáo tỷ lệ kiểm

soát u cao từ 93 – 97% hoặc 91 – 98%, tỷ lệ sống 5 năm 86 – 100% và 10

năm là 91 – 98%, giảm khối lượng u trên cộng hưởng từ sau Gamma knife

với tỷ lệ 31 – 60% [60], [72], [95], [97].

Bassiouni phẫu thuật 106 trường hợp từ 1987 đến 2005, 29% số trường

hợp để lại phần u trong xoang hang và bao bọc cấu trúc mạch máu quan trọng,

trong đó có 1 ca u màng não ác tính. Tất cả các trường hợp trên đều được xạ

phẫu sau mổ, tỷ lệ kiểm soát u của tác giả đạt 75% với thời gian theo dõi

trung bình là 5 năm (từ 2 – 11 năm) [30].

Theo Russel và cộng sự, chỉ định xạ phẫu sau mổ khi: còn lại u sau mổ,

u màng não ác tính hoặc u tái phát.Trong nghiên cứu của tác giả này, 5/35

trường hợp xạ phẫu sau mổ và thành công trong việc kiểm soát phần u còn lại

xâm lấn vào xoang hang với thời gian theo dõi trung bình 5 năm (từ 22 tháng

đến 10 năm) [93].

Theo Nakamura, tỷ lệ kiểm soát u màng não còn lại ở xoang hang sau

xạ phẫu Gamma knife từ 86,4% trong 3 năm, 92 – 96,5% trong 5 năm. Mặc

dù tăng kích thước u sau xạ trị có được báo cáo từ 6 – 9,5%, tuy nhiên tác giả

khuyến cáo rằng tất cả các trường hợp u còn lại ở vùng xoang hang cần được

xạ trị [73].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12/69 trường hợp để lại phần u dính

vào các mạch máu quan trọng và xâm lấn xoang hang, trong đó có 11 trường

hợp được tiếp tục điều trị xạ phẫu gamma sau mổ và kích thước u không tăng

112

hơn sau thời gian theo dõi 49 tháng, có 2 ca u màng não ác tính (u màng não

dạng thoái sản) được xạ phẫu qui ước.

4.5.6. Gây tắc mạch trƣớc mổ

Theo Waldron, gây tắc mạch trước mổ giúp giảm mất máu trong mổ,

rút ngắn thời gian mổ đặc biệt với những u màng não kích thước lớn và nhiều

mạch máu. Tuy nhiên, cần cân nhắc giữa lợi ích của gây tắc mạch trước mổ

với các nguy cơ và biến chứng xảy ra sau gây tắc mạch [108].

Al-Mefty báo cáo 24 trường hợp u màng não mỏm yên trước được

chụp mạch máu não trước mổ, chỉ có 2 trường hợp tắc mạch trước mổ.

Nghiên cứu của Russell năm 2008 với 35 trường hợp u màng não mỏm yên

trước được phẫu thuật, các u có kích thước lớn hơn 4 cm đường kính đều

được chụp khảo sát mạch máu xóa nền và có 9/35 trường hợp (26%) kèm theo

thuyên tắc mạch trước mổ, các mạch máu được thuyên tắc xuất phát từ động

mạch cảnh ngoài. Báo cáo của Bassiouni điều trị phẫu thuật 106 trường hợp u

màng não mỏm yên trước, chụp mạch máu não được thực hiện ở 43 bệnh

nhân và lựa chọn thuyên tắc mạch máu nuôi u ở 13 bệnh nhân (12,3%), các

nhánh mạch máu chính nuôi u được thuyên tắc thuộc động mạch cảnh ngoài

(các nhánh động mạch màng não giữa) và động mạch cảnh trong, có 1 trường

hợp liệt tay thoáng qua, một bệnh nhân mất vận ngôn và một bệnh nhân liệt

vận nhãn ngay sau tắc mạch. Tác giả nhận thấy rằng, chưa có hiệu quả rõ rệt

của việc tắc mạch trước mổ đối với loại u này [23], [30], [89].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 3/69 trường hợp được chụp

khảo sát mạch máu xóa nền và thuyên tắc mạch trước phẫu thuật.

Động mạch cảnh trong thường cung cấp máu cho u thông qua động

mạch màng não quặt ngược (một nhánh của động mạch mắt) và các nhánh

xoang hang từ thân bên dưới (the ramus sinus cavernosi). Cung cấp máu

113

màng cứng ngoài sọ bao gồm động mạch màng não giữa, động mạch của lỗ

tròn, động mạch màng não phụ và nhánh thái dương sâu. Thuyên tắc các

nhánh nuôi u từ động mạch cảnh trong thường khó thực hiện do động mạch

nhỏ, gấp khúc. Vì vậy các mạch máu thuyên tắc thường thực hiện từ động

mạch cảnh ngoài với catheter chọn lọc cao. Hơn nữa, với đường mổ mở sọ

trán thái dương, với việc đốt và bóc tách u khỏi cánh bé xương bướm, sàn sọ

trước ngay từ giai đoạn sớm khống chế được mạch máu nuôi u và đặc biệt với

vi phẫu thuật giúp quan sát rất rõ các mạch máu trong lúc mổ, nên đã giảm sự

mất máu trong mổ rất nhiều. Vì vậy cũng như các tác giả khác, chúng tôi nhận

thấy rằng, gây tắc mạch trước mổ không cần thiết đối với u màng não mỏm

yên trước.

4.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

4.6.1. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá theo thang điểm Karnofsky và

phân nhóm tốt, vừa và xấu tại thời điểm ra viện. Theo bảng 3.17 trang 79,

bệnh nhân ra viện với kết quả tốt chiếm 81,2% (Karnofsky: 80-100 điểm),

vừa chiếm 10,1% (Karnofsky: 50-70 điểm) và xấu chiếm tỷ lệ 8,7%

(Karnofsky: 0-40 điểm). So sánh kết quả phẫu thuật u màng não mỏm yên

trước của nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác:

114

Bảng 4.12: So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả khác.

Tác giả Tốt Vừa Xấu Tổng số

Bonnal, 1980 [33] 32,1% 25% 42,9% 7

Al-Mefty, 1991 [24] 75% 17% 8% 24

Puzzilli, 1999 [81] 61% 24% 15% 33

Goel, 2000 [53] 83,3% 11,7% 5% 60

Bassiouni, 2009 [30] 81,1% 17% 1,9% 106

Nghiên cứu này, 2013 81,2% 10,1% 8,7% 69

Các tỷ lệ tốt cao hơn và kết quả trung bình, xấu thấp hơn khi so sánh

với các tác giả trước đây Bonnal, Al-Mefty, Puzzilli. Tuy nhiên, so sánh với

nghiên cứu gần đây của Bassiouni thì kết quả bệnh nhân tốt sau mổ của chúng

tôi tương đương nhưng tỷ lệ xấu của chúng tôi có cao hơn (8,7% so với

1,9%).

115

Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 4.3. So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả.

4.6.2. Liên quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật

Nhiều tác giả đã báo cáo có sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ thương tật và tử

vong giữa các độ tuổi trong phẫu thuật u màng não. Boviatsis và cộng sự so

sánh kết quả phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân trên và dưới 60 tuổi đã nhận

thấy rằng không có sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm (4,2%

và 6,5%), nhưng tỷ lệ biến chứng thì gặp cao hơn ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi

[34]. Nghiên cứu của Caroli và cộng sự về phẫu thuật u màng não cho thấy tỷ

lệ tử vong và thương tật cao ở nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi [37].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2/69 trường hợp trên 70 tuổi và có

kết quả tốt sau mổ, 14/69 trường hợp trên 60 tuổi (20,1%) trong đó có 2

trường hợp có kết quả vừa (2,9%) và 1 trường hợp có kết quả xấu sau mổ

(1,5%). Qua đó chúng tôi nhận thấy rằng không có mối liên quan giữa tuổi và

kết quả phẫu thuật, tuy nhiên cũng như nhận định của các tác giả khác, tuổi

của bệnh nhân cũng là một yếu tố cần quan tâm trước mổ [34], [37].

116

4.6.3. Liên quan giữa tình trạng trƣớc mổ và kết quả sau phẫu thuật

Báo cáo của Chan và cộng sự năm 1984 khi nghiên cứu tỷ lệ tử vong và

thương tật sau mổ trên 257 u màng não nội sọ được phẫu thuật, với 23% bệnh

nhân có Karnofsky lúc vào viện dưới 70 điểm và tác giả nhận thấy rằng 11/60

trường hợp (18,3%) có kết quả vừa sau mổ, 10/60 trường hợp (16,7%) có kết

quả xấu sau mổ. Qua đó tác giả nhận thấy có mối liên quan rõ rệt giữa tình

trạng bệnh nhân trước mổ và kết quả sau phẫu thuật (p < 0,01) [38].

Akagami và cộng sự đánh giá kết quả sau mổ 269 ca u màng não sàn sọ

năm 2002, trong đó có 126 ca u nằm ở sàn sọ trước và giữa. Tác giả cũng

nhận thấy rằng có mối liên quan rõ rệt giữa kết quả sau phẫu thuật và tình

trạng bệnh nhân trước mổ (p < 0,001) [19].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong 18 bệnh nhân có Kanofsky dưới

40 trước mổ thì có 5 bệnh nhân có kết quả vừa và xấu sau mổ (27,8%), tỷ lệ

này là 19,4% và 6,6% ở nhóm bệnh nhân có Karnofsky từ 50 – 70 và trên 70

điểm. Qua đó cũng như các tác giả trên, chúng tôi nhận thấy rằng có sự khác

biệt có ý nghĩa giữa kết quả sau mổ và tình trạng của bệnh nhân trước phẫu

thuật (p < 0,001). Vì vậy tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật là một yếu tố

tiên lượng quan trọng cho kết quả sau phẫu thuật.

4.6.4. Liên quan giữa kích thƣớc u và kết quả sau phẫu thuật

Báo cáo của Chan và cộng sự năm 1984, kích thước khối u màng não

được chia làm 3 loại: khổng lồ (trên 7 cm), lớn (từ 4,5 đến 7 cm) và nhỏ (dưới

4 cm), tác giả nhận thấy không có khác biệt rõ rệt về kết quả sau mổ giữa các

kích thước u khác nhau, tuy nhiên tác giả nhận thấy có sự khác biệt về thời

gian có chất lượng cuộc sống tốt ở những bệnh nhân có kích thước u nhỏ

(p<0,01) [39].

Năm 2002, Akagami và cộng sự khảo sát mối liên quan giữa kết quả

sau mổ và kích thước u của 30 u màng não sàn sọ trước và 60 u màng não sàn

117

sọ giữa đã được phẫu thuật. Tác giả cũng nhận thấy rằng không có sự khác

biệt rõ rệt về kết quả sau mổ giữa các u có kích thước khác nhau (p < 0,05)

[19].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả sau mổ không có liên quan

đến kích thước trước phẫu thuật của u màng não mỏm yên trước (p < 0,05).

Điều này có thể được giải thích rằng, với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn

đoán hình ảnh, gây mê hồi sức và kỹ thuật mổ vi phẫu thì kích thước u không

còn là vấn đề thách thức của những u màng não vùng này.

4.6.5. Liên quan giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật

Dựa vào mối liên quan giữa u và động mạch cảnh, Al-Mefty chia u

màng não mỏm yên trước thành 3 nhóm. Khi đánh giá kết quả phẫu thuật 24

bệnh nhân u màng não mỏm yên bướm trước vào 1990, Al-Mefty nhận thấy

2/3 bệnh nhân u nhóm I có kết quả xấu sau mổ, 18/19 bệnh nhân u nhóm II và

2/2 bệnh nhân u nhóm III có kết quả tốt sau mổ. Tác giả khuyến cáo rằng khi

cố gắng bóc tách u khỏi mạch máu ở u nhóm I làm tăng tỷ lệ thương tật và tử

vong [24].

Dựa vào mức độ xâm lấn vào xoang hang của u màng não mỏm yên

trước, Nakamura và cộng sự báo cáo kết quả phẫu thuật 108 u màng não mỏm

yên trước, năm 2006 Russell và cộng sự phẫu thuật 35 bệnh nhân u não mỏm

yên trước. Theo các nghiên cứu này, tỷ lệ tổn thương thần kinh sọ và động

mạch cảnh cao khi phẫu thuật lấy u màng não mỏm yên trước xâm lấn vào

xoang hang, tăng tỷ lệ thương tật và tử vong. Các tác giả khuyến cáo rằng, để

lại phần u trong xoang hang và xạ phẫu sau mổ là điều cần thiết ở những loại

u này [73], [93].

Năm 2009, Bassiouni và cộng sự báo cáo kết quả phẫu thuật 106 bệnh

nhân u màng não mỏm yên trước. Tác giả cũng nhận thấy tỷ lê thương tật cao

ở những u dính chặt vào cấu trúc mạch máu thần kinh quan sát thấy trong quá

118

trình phẫu thuật, đồng thời cũng kết luận rằng không nên bóc tách để lấy toàn

bộ u ở loại u này [30].

Theo phân loại của Al-Mefty, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy

rằng: tất cả 6 bệnh nhân có kết quả xấu sau mổ thuộc nhóm I, trong khi đó

45/51 bệnh nhân u nhóm II (88,2%) và 3/3 bệnh nhân (100%) u nhóm III có

kết quả tốt sau mổ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Qua đó

chúng tôi nhận thấy kết quả phẫu thuật có liên quan đến phân loại của u màng

não mỏm yên trước. Cũng như các tác giả khác, phân loại của u màng não

mỏm yên trước có ý nghĩa tiên lượng cho kết quả sau phẫu thuật.

4.7. KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Bảng 4.13: So sánh kết quả giải phẫu bệnh lý với các tác giả khác.

Nakamura Bassiouni Nghiên cứu Giải phẫu bệnh lý (2006) [73] (2009) [30] này (2013)

U màng não dạng thượng mô 78,7% 60,4% 84,1%

U màng não dạng sợi 5,6% 19,8% 0

U màng não dạng thể cát 2,8% 1,9% 1,6%

U màng não dạng tăng sinh 1% 2,8% 7,2%

mạch

U màng não dạng chuyển tiếp 9,3% 11,3% 4,3%

U màng não dang không điển 1,9% 1,9% 0

hình

U màng não dạng thoái sản 1% 1% 2,9%

Theo bảng, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các trường

hợp (84,1%) là u màng não dạng thượng mô, còn lại là dạng tăng sinh mạch

(7,2%), dạng chuyển tiếp (4,3%), dạng thể cát (1,6%), có 2/69 trường hợp

119

(2,9%) u màng não dạng ác tính. So sánh kết quả giải phẫu bệnh lý của u

màng não của nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác:

Tỷ lệ u màng não dạng thượng mô và dạng tăng sinh mạch, u màng não

ác tính trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tác giả Nakamura và

Bassiouni [30], [73].

Theo các tác giả Akagami, Mc Carthy, Black, Sughrue mô học của u

màng não là một yếu tố tiên lượng thời gian sống, tỷ lệ tái phát, di căn của u

màng não, đặc biệt là u màng não dạng không điển hình (WHO xếp nhóm II)

và ác tính (WHO xếp nhóm III) [19], [29], [69], [103]. Trong nghiên cứu này,

tỷ lệ u màng não dạng không điển hình và ác tính là 0% và 2,9%. So sánh tỷ

lệ dạng không điển hình và ác tính với u màng não mỏm yên trước và ở các vị

trí khác như sau:

Bảng 4.14: So sánh tỷ lệ u màng não dạng không điển hình và ác tính

của u màng não mỏm yên trước với các vị trí khác.

Vị trí Dạng không điển hình Dạng ác tính

Bán cầu đại não 5% 15% (Trần Huy Hoàn Bảo, 2003) [1]

Liềm đại não 0% 5,8% (Phan Trung Đông, 2002) [3]

Rãnh khứu 0% 0% (Nguyễn Văn Tấn, 2011) [17]

Củ yên

(Nguyễn Ngọc Khang, 2011) [6]

Mỏm yên trước 0% 2,9% (Nghiên cứu này, 2013)

120

Tỷ lệ u màng não mỏm yên trước ác tính trong nghiên cứu của chúng

tôi thấp hơn so với bán cầu đại não và liềm não, cao hơn so với u màng não

vùng sàn sọ trước như rãnh khứu và củ yên.

4.8. THEO DÕI SAU MỔ

Theo dõi bệnh nhân sau mổ vẫn là một vấn đề khó khăn trong tất cả

nghiên cứu. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có 51 bệnh nhân tái khám

sau 3 tháng chiếm tỷ lệ 73,9%, 42 trường hợp tái khám sau 6 tháng chiếm tỷ

lệ 60,9% và 26 trường hợp tái khám sau 1 năm chiếm tỷ lệ 37,7%. Do các

điều kiện khách quan: kinh tế, phương tiện giao thông, liên lạc còn nhiều hạn

chế nên tỷ lệ tái khám chưa cao nên việc đánh giá cải thiện các triệu chứng

chưa hoàn chỉnh.

121

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 69 trường hợp u màng não mỏm yên trước được điều

trị phẫu thuật, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh

- Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tuổi thường gặp 40 – 59 và tuổi trung

bình 53 tuổi.

- Triệu chứng khởi phát sớm hay gặp là nhức đầu (89,9%) và giảm thị

lực (31,9%), động kinh (15,9%). Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là:

nhức đầu (89,9%) và giảm thị lực (42%), động kinh và rối loạn vận động

(17,4%).

- Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, u tăng đậm độ so với chất xám

83,1%, bắt cản quang khi bơm thuốc 95,4%.Trên hình ảnh cộng hưởng từ,

60,9% đồng tín hiệu và 39,1% giảm tín hiệu so với chất xám trên T1W,

92,8% tăng tín hiệu đồng nhất sau khi tiêm thuốc tương phản từ, 34,8% chèn

ép dây thần kinh thị giác và 40,6% bao bọc động mạch cảnh và các nhánh của

nó. Khi bệnh nhân nhập viện và được chẩn đoán thì u đã có kích thước lớn,

89,4% trường hợp u có kích thước lớn hơn 4 cm.

- Về giải phẫu bệnh lý: 84,1% trường hợp là u màng não dạng thượng

mô, u màng màng não ác tinh hiếm gặp chiếm tỷ lệ 2,9%.

2. Kết quả điều trị phẫu thuật:

- Bệnh nhân ra viện với kết quả 81,2% tốt, 10,1% vừa và xấu chiếm tỷ

lệ 8,7%.

122

- Tỷ lệ lấy toàn bộ u: 82,6% và đường mổ được lựa chọn: trán thái

dương.

- Biến chứng thường gặp là sau mổ: tổn thương dây thần kinh sọ số III

(15,9%), phù não (10,1%) và máu tụ sau mổ (7,2%), tử vong sau mổ 7,2% do

tổn thương động mạch cảnh trong trong quá trình phẫu thuật.

3. Các yếu tố liên quan đến kết quả sau phẫu thuật:

Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và phân loại u có liên quan đến kết

quả sau phẫu thuật.

123

KIẾN NGHỊ

U màng não mỏm yên trước nằm ở vị trí giữa sàn sọ trước và sàn sọ

giữa, liên quan đến các cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng, vì vậy

việc phẫu thuật lấy u và bảo tồn chức năng thần kinh ngày nay vẫn còn là một

thách thức đối với phẫu thuật viên thần kinh. Việc phát hiện sớm u màng não

mỏm yên trước khi kích thước u còn nhỏ, tình trạng bệnh nhân còn tốt sẽ tạo

tiền đề cho việc phẫu thuật thành công và kết quả tốt sau mổ. Do đó việc cập

nhật kiến thức và trang bị phương tiện chẩn đoán hình ảnh là điều cần thiết ở

các cơ sở khám chữa bệnh. Cùng với sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán

hình ảnh và trang bị và phát triển kỹ thuật mổ vi phẫu, gây mê hồi sức, phân

loại u để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là điều cần thiết nhằm đạt

được kết quả điều trị tốt nhất, tránh được tử vong và biến chứng.

Sự tái phát của u tùy thuộc mức độ lấy u, xạ phẫu sau mổ, thời gian

theo dõi. Do đó, đề tài cần tiếp tục với thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá

thêm sự tái phát của u.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

1. Trần Huy Hoàn Bảo (2014), “U màng não mỏm yên bướm trước:

lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật”, Tạp chí Y học thành phố

Hồ Chí Minh, Phụ bản tập 18, Số 6, tr. 223-228.

2. Trần Huy Hoàn Bảo (2014), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và

hình ảnh học u màng não mỏm yên bướm trước”, Tạp chí Y học

thành phố Hồ Chí Minh, Phụ bản tập 18, Số 6, tr. 229-234.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TRONG NƢỚC

1. Trần Huy Hoàn Bảo (2003), Nghiên cứu phẫu thuật u màng não ở bán

cầu đại não, Luận văn thạc sĩ y học, TP Hồ Chí Minh, tr. 32.

2. Phạm Hoà Bình (2003), “Kết quả điều trị phẫu thuật 40 trường hợp u

màng não trong sọ”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tập 7

(2), phụ bản của số 2, tr. 45-49.

3. Phan Trung Đông (2000), Điều trị phẫu thuật u màng não cạnh xoang

tĩnh mạch dọc trên và liềm não, Luận văn thạc sĩ y học, TP Hồ Chí

Minh, tr. 27.

4. Phạm Ngọc Hoa (1996), U màng não nội sọ: dấu hiệu CT Scan ở 66

bệnh nhân, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, tr. 72.

5. Phạm Ngọc Hoa (2002), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và hình

ảnh chụp cắt lớp vi tính của u màng não nội sọ, Luận án tiến sĩ y

học, Hà Nội, tr. 28.

6. Nguyễn Ngọc Khang (2011), Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị

vi phẫu thuật u màng não vùng củ yên, Luận án tiến sĩ y học, Hà

Nội.

7. Lê Điền Nhi (2003), “Kết quả điều trị phẫu thuật 98 trường hợp u màng

não trong sọ”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tập 7 (4),

tr. 35-41.

8. Võ Văn Nho (2013), “U màng não”, Phẫu thuật thần kinh, tr. 47-65.

9. Nguyễn Phong (1999), “Điều trị bướu não: Hồi cứu trên 1158 trường

hợp”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề Phẫu thuật Thần

kinh, Tập 7, Phụ bản của số 4, tr. 54-55.

10. Nguyễn Phong (2002), “U màng não: Nhận xét trên 339 trường hợp

được phẫu thuật”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề Phẫu

thuật Thần kinh, Tập 8, Phụ bản của số 1, tr. 64-65.

11. Nguyễn Quang Quyền (1995), “Các dây thần kinh sọ”, Giải phẫu học,

tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 447-475.

12. Nguyễn Quang Quyền (1995), “Khối xương sọ”, Giải phẫu học, tập I,

Nhà xuất bản Y học, tr. 235-251.

13. Nguyễn Quang Quyền (1995), “Các thần kinh của ổ mắt”, Atlas giải

phẫu người, tr.48.

14. Nguyễn Quang Quyền (1995), “Đoan não”, Giải phẫu học, tập II, Nhà

xuất bản Y học, tr. 333-348.

15. Nguyễn Quang Quyền (1995), “Màng não tủy và mạch não tủy”, Giải

phẫu học, tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 361-384.

16. Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y

17. Nguyễn Văn Tấn (2011), Điều trị vi phẫu thuật u màng não vùng rãnh

học, tr. 48.

18. Trần Minh Trí (2004), Nghiên cứu lâm sàng và phẫu thuật u màng não

khứu, Luận án Tiến sĩ Đại học Y dược TP.HCM.

cánh bé xương bướm, Luận văn Thạc sĩ Đại học Y Dược TP Hồ Chí

Minh.

NGOÀI NƢỚC

19. Akagami R.B., et al (2002), “Patient-evaluated Outcome after Surgery

for Basal Meningiomas”, Neurosurgery, 50 (5), pp. 941-949.

20. Alaywan M., et al (1993), “Surgery of intracranial meningiomas:

Prognostic factor, Role of tumor size and pial arterial supply”,

Neurochisugie, Vol. 39, pp. 337-347.

21. Albert S.C., et al (2008), “Diagnostic Neuroradiology: CT, MRI, fMRI,

MRS, PET, and Octreotide SPECT”, Meningiomas: Diagnosis,

Treatment, and Outcome, pp. 55 – 65.

22. Al-Mefty O. (1990), “Clinoidal meningioma”, Meningiomas, Raven

Press, New York, pp. 427-443.

23. Al-Mefty O. (1990), “Zygomatic approach to skull-base lesions”, J

Neurosurg, pp. 668-673.

24. Al-Mefty O. (1991), “Clinoidal meningioma”, J. Neurosurg, Vol. 73, pp.

840-849.

25. Al-Mefty O. (1995), “Meningiomas”, Brain Surgery, pp. 675-704.

26. Al-Mefty (1998), “Meningiomas of the Anterior Cranial Base”,

Operative Atlas of Meninigiomas, Lippincott-Raven, New York, pp.

1-66.

27. Altay T., et al (2012), “The Frontotemporal (Pterional) Approach: An

Historical Perpective”, Neurosurgery, Vol 71, pp. 481-492.

28. Andrew B.T. (2003), “Management of Patients with Brain Tumors”,

Intensive Care in Neurosurgery, Chap 15, Thieme, Newyork, pp.

97-206.

29. Black P. (1993), “Meningiomas”, Neurosurgery, Volume 32(4), pp. 643-

657.

30. Bassiouni H. (2009), “Anterior clinoidal meningiomas: functional

outcome after microsurgical resection in a consecutive series of 106

patients”, J Neurosurg, Vol 111, pp. 1078-1090.

31. Basso A. (2006), “Sphenoid Ridge Meningiomas”, Operative

Neurosurgical Techniques, Vol 1, pp. 226-237.

32. Bikmaz K., et al (2007), “Management of bone-invasive, hyperostotic

sphenoid wing meningiomas”, J. Neurosurg, 107, pp. 905-912.

33. Bonnal J., et al (1980), “Invading meningiomas of sphenoid ridge”, J.

Neurosurg, Vol 53, pp. 587-599.

34. Boviatsis E.J., et al (2001), “Impact of age on complications and

outcome in meningioma surgery”, Surg Neurol, Vol. 68, pp. 401-

411.

35. Brotchi J, Bannal J.P (1991), “Lateral and Middle Sphenoid Wing

Meningiomas”, Meningiomas, Raven Press. Ltd., Newyork, pp.

413–426.

36. Brotchi J. (2006), “Sphenoid Wing Meningiomas”, Atlas of

Neurosurgical Technique, pp. 623-632.

37. Caroli M., et al (2005), “Surgery for intracranial meningiomas in elderly:

a clinical radiological grading system as a predictor of outcome”, J.

Neurosurg, Vol. 102, pp. 290-294.

38. Chan R.C., et al (1984), “Morbidity, mortality, and quality of life

following surgery for intracranial meningiomas”, J. Neurosurg, 60,

pp. 52-60.

39. Chan H.S., et al (1991), “Peritumoral Edema”, Meningiomas, pp. 565-

571.

40. Cho K.G., et al (1991), “Natural History, Growth Rates and Recurence,

Meningiomas”, Meningiomas, pp. 136-142.

41. Chou S.M., et al (1991), “The Pathology of Meningiomas”,

Meningiomas, Raven Press. Ltd, Newyork, pp. 37-56.

42. Claus E.B., et al (2005), “Epidemiology of Intracranial Meningioma”,

Neurosurgery, 57 (6), pp.1088-1095.

43. Cook A.W., et al. (1971), “Total removal of large global meningiomas at

the medial aspect of the sphenoid ridge”, J. Neurosurg, 34, pp.107-

113.

44. Cushing H., Eisenhard L., (1938), “Meningiomas: Their Classification,

Regional Behavior, Life History, and Surgical End Results”,

Springfield, III, Charles C Thomas, pp. 298-310.

45. De Groot J.G. (1988), “Cranial Nerves and Pathways”, Correlative

Neuroanatomy, pp. 143-176.

46. Derome P.J., et al (1991), “Bony Reaction and Invasion In

Meningioma”, Meningiomas, Raven Press, Newyork, pp. 169-180.

47. Evan J.J., et al (2006), “Meningiomas”, Tumor surgery, pp. 210-233.

48. Fiorella D.F., et al (2009), “Preoperative Embolization of

Meningiomas”, Meningiomas, pp. 89 – 99.

49. Fukushima T. (2004), “Midle fossa approaches”, Manual of skull base dissection, Caroline Neuroscience Institute, 2nd edition, pp. 105-

115.

50. Ganz J.C. (1997), “Meningiomas, Gamma Knife”, Springer Wien,

Newyork, pp. 133-142.

51. Gilbert J.J, et al (1983), “Cerebral Edema Associated with

Meningiomas”, Neurosurgery, 12, pp. 599-605.

52. Ginsberg L.E., et al (1996), “Meningiomas: Imaging”, Neurosurgery,

Vol. 1, pp. 855-872.

53. Goel A., et al (2000), “New grading system to predict respectability of

anterior clinoid meningiomas”, Neurol Med Chir (Tokyo), 40, pp.

610-617.

54. Greenber M.S, (1997), “Meningiomas”, Hanbook of Neurosurgery, pp.

258-261.

55. Greenberg J.O. (1995), “Intracranial neoplasms”, Neuroimaging, pp.

323-383.

56. Haines P.E, et al. (1991), “The meninges”, Meningiomas, Raven Press

Ltd., Newyork, pp. 9-25.

57. James S., et al (2011), “Embolization of Skull Base Meningiomas and

Feeding Vessels Arising From the Internal Carotid Circulation”,

Neurosurgery, 68(1), pp. 162-169.

58. Jan M., et al (1986), “The outcome in cases of intracranial meningioma

in the adult: Retrospective study of 161 meningiomas”,

Neurochisurgie, Vol. 32, pp. 129-134.

59. Kleihues P., et al (2000), “Meningiomas: Pathology and Genetics Tumor

of the Nervous System”, IARC, Lyon, pp. 174-184.

60. Kondziolka (2008), “Radiosurgery as Definitive Management of

Intracranial Meningiomas”, Neurosurgery, 62, pp. 53-60.

61. Lee J.H., et al (2006), “A Surgical Technique for the Removal of

Clinoidal meningiomas”, Operative Neurosurgery, vol 59(1), pp.

108-113.

62. Lee J.H., et al (2009), “Anterior Clinoidal Meningiomas”, Meningiomas,

pp. 347-353.

63. Lemole G.M., et al (2003), “Modifications to the orbitozygomatic

approach”, J Neurosurg, 99, pp. 924-930.

64. Lindley J.G. (1991), “Meningiomas and brain edema”, Meningiomas,

Raven Press Ltd., New York, pp. 59-72.

65. Logue V. (1989), “Surgery of meningiomas”, Operative surgery, fourth

edition, Butterworths. pp. 241-287.

66. Louis D.N., et al (2000), “Meningiomas”, Pathology and Genetics of

tumor of the Nervous System, IARC Press, Lyon, pp. 176-184.

67. Mathiesen T., et al (1996), “Recurrence of Cranial Base Meningiomas

Clinical Study”, Neurosurgery, (39), pp. 2-9.

68. Maxwell R.E., et al (1982), “Preoperative Evaluation and Management

of Meningiomas”, Operative Neurosurgical Technique, (1), pp.

481-489.

69. Mc-Carthy B.J., et al (1998), “Factors associated with survival in

patients with meningioma”, J. Neurosurg, 88, pp.831-839.

70. Mc-Govern et al (2010), “A comparison of World Health Organization

tumor grades at recurrence in patients with non-skull base and skull

base meningiomas”, J Neurosurg 112, pp. 925-933.

71. Michael A.K., et al (2011), “Radiologic Feature of Central Nervous

System Tumors”, Neurological Surgery, sixth edition, chaper 109,

pp. 1206 – 1223.

72. Morita A., et al (1999), “Risk of injury to cranial nerves after gamma

knife radiosurgery for skull base meningiomas: experience in 88

patients”, J. Neurosurg, Vol 90, pp. 42-49.

73. Nakamura N. (2006), “Medial Sphenoid Wing Meningiomas: Clinical

Outcome and Recurrence Rate”, Neurosurgery, vol 58, num 4, pp.

626-638.

74. Ojecmann R.G (1996), “Supratentorial Meningiomas: Clinical Features

and Surgical Management”, Neurosurgery, Vol. 1, McGraw-Hill,

pp. 873-890.

75. Osborn A.G. (1994), “Meningiomas and Other Nonglial Neoplasms”,

Diagnostic Neuroradiology, Mosby, pp. 579- 604.

76. Osborn A.G. (1995), “Intracranial neoplasms”, Handbook of

Neuroradiology, Mosby, St. Louis, pp. 302-307.

77. Osborn A.G. (2004), “Meningiomas”, Imaging Brain, Mosby, St. Louis,

pp. 56-68.

78. Park B.J., et al (2006), “Epidermiology”, Meningiomas, pp. 11-14

79. Patestas M.A., et al (2006), “Cranial Nerves”, A textbook of

Neuroanatomy, Chap 15, pp. 253-281.

80. Prayson R.A., et al (2009), “Pathology of Meningiomas”, Meningiomas,

5, pp. 31-39.

81. Puzzilli F., et al (1999), “Anterior clinoidal meningiomas: report of a

series of 33 patients operated on through the pterional approach”,

Neuro Oncol, Vol 1, pp. 188-195.

82. Rachin J.R, Rosenblum M.L. (1991), “Etiology and Biology of the

Meningiomas”, Meningiomas, Raven Press Ltd, Newyork, pp. 27-

35.

83. Reiser M.F., Semmler W. (2008), “Basic of Magnetic Resonance

Imaging and Magnetic Resonance Spectroscopy”, Magnetic

Resonace Tomography, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, pp. 5-

25.

84. Rhoton A.L. (2003), “The Orbit”, Neurosurgery, Vol. 51, Suppl. 1, pp.

303-334.

85. Rhoton A.L. (2003), “The Anterior and Middle Cranial Base”,

Neurosurgery, 51, (Suppl. 1), pp. 273-302.

86. Rhoton A.L. (2003), “The Supratentorial Arteries”, Neurosurgery, 51,

(Suppl. 1), pp. 53-120.

87. Rhoton A.L. (2003), “Cerebrum”, Neurosurgery, 61 (Suppl. 1), pp. 37-

119.

88. Rhoton A.L. (2003), “The Cavenous Sinus, the Cavernous Venous

Plexus, and the Carotid Collar”, Neurosurgery, 53 (Suppl. 1), pp.

403-437.

89. Ringel F., et al (2007), “Microsurgical Technique and Results of a Series

of 63 Spheno-orbital Meningiomas”, Operative Neurosurgery 2, vol

60, pp. 214-222.

90. Risi P., et al (1994), “Meningiomas involving the anterior clinoid

process”, Br J. Neurosurg, Vol. 8, pp. 295-305.

91. Rodesch G, et al (1991), “Embolization and Meningiomas”,

Meningiomas, Raven Press Ltd., New York, pp. 75-86.

92. Romani R. (2011), “Lateral Supraorbital Approach Applied to Anterior

Clinoidal Meningiomas: Experience With 73 Consecutive Patients”,

Neurosurgery, vol 68, num 6, pp. 1632-1647.

93. Russell S.M., et al (2006), “Surgical Management of Tuberculum Sellae

and Medial Sphenoid Ridge Meningiomas”, Operative

Neurosurgery Techniques, pp. 215-225.

94. Russell S.M., et al (2008), “Medial Sphenoid Ridge Meningiomas

Classification”, Microsurgical Anatomy, Operative Nuances,

Neurosurgery, 62, pp. 538-550.

95. Salma A., et al (2011), “Lateral Supraorbital Approach vs Pterional

Approach: An Anatomic Qualitative and Quantitative Evaluation”,

Operative Neurosurgery, 68 (Suppl 2), pp. 364-372.

96. Schul D.B., et al (2012), “Meningioma Surgery in Elderly: Outcome and

Validation of 2 Proposed Grading Score Systems”, Neurosurgery,

70 (3), pp.555-565.

97. Sheehan J.P., et al (2010), “Gamma Knife Surgery for Meningiomas”,

Meningiomas, 1(1), pp. 23-28.

98. Sekhar L.N. (1993), “Anterior and middle cranial base lesions”, Brain

Surgery: Complication Avoidance and Management, Churchill

livingstone, Newyork, pp. 2175 – 2194.

99. Sekhar L.N. (2006), “Sphenoid Wing Meningiomas”, Atlas of

Neurosurgical Techniques, pp. 623-632.

100. Simon S.L., et al (2008), “Conventional Radiation for Meningiomas”,

Meningiomas, pp. 259 – 265.

101. Simpson D (1957), “The recurrence of intracranial meningiomas after

surgical treatment”, J. Neurol Neurosurg Psychiatry, 20, pp. 22-39.

102. Sughrue M.E., et al (2010), “Factor affecting outcome following

treatment of patient with cavernous sinus meningiomas”, J

Neurosurge, 113, pp. 1087-1092.

103. Sughrue M.E., et al (2010), “Prevalence of previous extracranial

malignancies in a series of 1228 patients presenting with

meningioma”, J Neurosurg, 113, pp. 1115-1121.

104. Suzuki Y, et al (1994), “Meningiomas: Cerrelation Between MRI

Characteristics and Operative Findings Including Consistency”,

Acta Neurochir (wien), 129, pp. 39-46.

105. Tobias S. (2003), “Management of surgical clinoidal meningiomas”,

Neurosurg Focus, 14, vol 14, pp. 1-7.

106. Tomasello F., et al (2003), “Large sphenocavernous meningiomas: is

there still a role for the intradural approach via the pterional –

transsylivial route?”, Acta Neurochir, Vol 145, pp.273-282.

107. Uluc K., Kujoth G.C. (2009), “Operating microscopes: past, present, and

future”, Neurosurg Focus, 6, pp. 13-17.

108. Waldron J.S. (2011), “Embolization of Skull Base Meningiomas and

Feeding Vessels arising the Internal Carotid Circulation”,

Neurosurgery, 68, pp. 162-169.

109. Webster R.C., et al (2011), “Positioning for Cranial Surgery”,

Neurological Surgery, chapter 26, sixth edition, pp. 442 – 446.

110. Yasargil MG., (1984), “The microsurgical approach to intracranial

aneurysm”, Microneurosurgery, vol 1, New York: Georg Thieme,

pp. 215-227.

111. Zabramski J.M., et al (1998), “Orbitozygomatic craniotomy”, J.

Neurosurg, vol 89, pp. 336-341.

112. Zachenhofer I. (2006), “Gamma-Knife Radiosurgery for Cranial Base

Meningiomas: Experience of Tumor Control, Clinical Course, and

Morbidity in a Follow-up of more than 8 years”, Neurosurgery, 58,

pp. 28-36.

113. Zimmerman K.D. (1999), “MRI of Intracranial Meningiomas”, Cranial

MRI and CT, Mc Graw – Hill, Inc, Fourth Edition, Newyork, pp.

209-223.

114. Zulch K.J. (1986), “Tumor of Meningeal and Related Tissues”, Brain

tumor, Third edition, Churchill Livingstone, Newyork, pp. 187-193.

115. Zulch K.J. (1986), “Tumor and brain”, Brain tumor, Third edition,

Churchill Livingstone, Newyork, pp. 154-182.

Phụ lục:

MẪU BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU

Số nhập viện:

I. Hành chánh:

Họ và tên:

Giới: Nữ  Nam  Năm sinh:

Ngày xuất viện: Ngày nhập viện:

Địa chỉ: số đường phường:

Tỉnh: Quận (huyện):

liên hệ với: quan hệ: Số điện thoại:

II. Thời gian khởi phát:

III. Lý do vào viện:

có  Nhức đầu: không 

có  Giảm thị lực: không 

có  Rối loạn vận nhãn: không 

có  Dây III: không 

có  Dây IV: không 

có  Dây V: không 

có  Dây VI: không 

có  Động kinh: không 

có  Rối loạn vận động: không 

có  Rối loạn ngôn ngữ: không 

có  Rối loạn tri giác: không 

có  Lồi mắt: không 

có  Rối loạn tâm thần: không 

III. Triệu chứng lâm sàng:

Kar scale:

III. Lý do vào viện:

có  Nhức đầu: không 

có  Giảm thị lực: không 

có  Rối loạn vận nhãn: không 

có  Dây III: không 

có  Dây IV: không 

có  Dây V: không 

có  Dây VI: không 

có  Động kinh: không 

có  Rối loạn vận động: không 

có  Rối loạn ngôn ngữ: không 

có  Rối loạn tri giác: không 

có  Lồi mắt: không 

có  Rối loạn tâm thần: không 

IV. CT Scan não

có  Không cản quang không 

có  Có cản quang không 

có  Đồng nhất không 

Đậm độ so với chất xám: 1. Tăng  2. Đồng  3. Giảm 

có  Thay đổi xương: không 

có  Bắt cản quang: không 

có  Phù quanh u: không 

Kazner: Độ 0  Độ I  Độ II  Độ III 

Đóng vôi: có  không 

Kích thước:..................... cm

V. MRI:

Đồng tín hiệu chất xám/T1W: có  không 

Giảm tín hiệu chất xám/T1W: có  không 

Giảm tín hiệu so chất xám/T2W: có  không 

Đồng tín hiệu so chất xám/T2W: có  không 

Tăng nhẹ tín hiệu chất xám/T2W: có  không 

Bắt cản từ: có  không 

Đồng nhất sau tiêm Gadolium: có  không 

Bao bọc động mạch có  không 

Kích thước: ………………cm

VI. PHẪU THUẬT

Đường mổ: 1. Trán thái dương  2. Trán ổ mắt cung gò má 

Mức độ lấy u theo Simpson:

Độ I  Độ II  Độ III  Độ IV  Độ V 

Lượng máu truyền trong mổ:…………..đơn vị.

Thời gian cuộc mổ:…………….phút.

Ngày mổ:…………… BS mổ: ……………………………

VII. PHÂN LOẠI Al-Mefty:

Loại I  Loại II  Loại III 

VIII. Biến chứng phẫu thuật:

Tổn thương mạch máu:

0 không  1 Cảnh trong  2 Não giữa  3 Não trước 

Tổn thương thần kinh sọ: 0 không  2 Dây II  3 Dây III 

Máu tụ sau mổ: có  không 

Phù não sau mổ: có  không 

Dò DNT sau mổ: có  không 

Viêm màng não sau mổ: có  không 

Động kinh: có  không 

Nhiễm trùng vết mổ: có  không 

Tử vong: có  không 

IX. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ:

Grade I: 

 1) Dạng thượng mô

 2) Dạng sợi

 3) Dạng chuyển tiếp

 4) Dạng thể cát

 5) Dạng tăng sinh mạch

 6) Dạng chế tiết

 7) Dạng thoái hóa vi nang

 8) Dạng chuyển sản

9) Dạng giàu tương bào lympho 

Grade II: 

 10) Dạng không điển hình

 11) Dạng tế bào sáng

 12) Dạng nguyên sống

Grade III: 

 13) Dạng nhú

 14) Dạng thoái sản

 15) Dạng Rhabdoid

X. XUẤT VIỆN:

1) GOS:.............. điểm

2) CT Scan sau mổ:

Không cản quang có  không 

Có cản quang có  không 

3) Các triệu chứng: …………………………………………………

4) Xuất viện:

Xuất viện  Chuyển viện  Nặng xin về 

5) Nơi chuyển………………….

XI. TÁI KHÁM:

Thời gian:..................

1. 3 tháng  2. 6 tháng  3. 1 năm 

4. 2 năm  5. trên > 2 năm 

Karnofsky:..................

Nhức đầu: có  không 

Giảm thị lực: có  không 

Rối loạn vận nhãn: có  không 

Dây III có  không 

Dây IV có  không 

Dây V có  không 

Dây VI có  không 

Động kinh có  không 

Rối loạn vận động có  không 

Rối loạn ngôn ngữ có  không 

Rối loạn tri giác có  không 

Lồi mắt có  không 

Rối loạn tâm thần có  không 

Hình ảnh học:

- CT Scan: có  không 

- MRI: có  không 

Tái phát: có  không 

BỆNH ÁN MINH HỌA

BỆNH ÁN 1

Hành chính:

Bệnh nhân: Đoàn Ngọc S, Nam, 46 tuổi

Địa chỉ: Cam Ranh, Khánh Hòa.

Vào viện ngày: 25/03/2011 Số nhập viện: 21160

Lý do vào viện: Nhức đầu, mờ mắt

Bệnh sử: Bệnh khởi phát 1 năm nay chỉ nhức đầu, được điều trị tư uống

thuốc giảm đau có giảm giảm. Cách nhập viện 03 tháng, nhức đầu nhiều kèm

mờ mắt bên phải, 2 tuần trước nhập viện bệnh nhân cảm thấy đau đầu và mờ

mắt nhiều hơn nên đến khám và nhập viện.

Khám lâm sàng:

Bệnh nhân tỉnh táo, nhức đầu, GCS: 15 điểm, Karnofsky 90 điểm.

Thị lực: Mắt phải: đếm ngón tay 1 m, mắt phải: 9/10,

Soi đáy mắt: mắt phải: teo gai, mắt trái: bình thường,

Thị trường không rối loạn.

Không rối loạn tâm thần, Không động kinh.

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ u trước phẫu thuật

Cận lâm sàng:

Chụp cắt lớp vi tính: Khối choán chỗ trán thái dương bện phải, đường

kính 6 x 5 x 5 cm, đồng đậm độ chất xám, bắt cản quang mạnh và tương đối

đồng nhất.

Chụp cộng hưởng từ: Khối choán chỗ vùng mỏm yên bướm trước,

đồng tín hiệu chất xám trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, bắt thuốc tương

phản từ mạnh, đồng nhất. Phù quanh u ít, chèn ép dây thị giác và đẩy động

mạch cảnh trong phải.

Chẩn đoán: U màng não mỏm yên bướm trước phải, nhóm II theo Al-Mefty.

Phẫu thuật: Mở sọ trán thái dương phải (pterion), lấy toàn bộ u, đốt màng

cứng gốc bám của u (Simpson II). Phẫu thuật vi phẫu.

Truyền máu trong khi phẫu thuật: 02 đơn vị

Giải phẫu bệnh lý: U màng não dạng thượng mô, xếp độ mô học độ I

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của u sau phẫu thuật 3 ngày.

Hậu phẫu:

Bệnh nhân tỉnh táo, hết nhức đầu. Không dấu thần kinh khu trú. Không

cải thiện thị lực lúc xuất viện. Xuất viện sau mổ 9 ngày.

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính u sau phẫu thuật 03 ngày: lấy hết u.

Tái khám sau 1 năm: tỉnh táo, thị lực mắt phải có cải thiện 6/10.

Chụp cắt lớp vi tính: không thấy hình ảnh u trên phim, bệnh nhân tiếp

tục với công việc cũ.

BỆNH ÁN 2

Hành chính:

Bệnh nhân: Trần Thị B., Nữ 51 tuổi.

Địa chỉ: Huyện Tam Bình, tỉnh Vĩnh Long.

Vào viện ngày: 25/09/2008 Số nhập viện: 76088

Lý do vào viện: Đau đầu, mờ mắt phải.

Bệnh sử: Bệnh khởi phát khoảng 2 năm nay với nhức đầu ngày càng tăng,

được điều trị không giảm. Cách nhập viện 3 tháng nhìn mờ mắt phải, nhức

đầu nhiều nên đến khám và nhập viện.

Khám lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, GCS: 15 điểm, nhức đầu nhiều, không rối

loạn tâm thần, không động kinh. Thị lực mắt phải bóng bàn tay, mắt phải

9/10, không liệt vận nhãn. Không yếu liệt chi. Soi đáy mắt: Mắt phải teo gai,

mắt trái bình thường.

Cận lâm sàng:

Chụp cắt lớp vi tính: Khối choán chỗ vùng cánh bé xương bướm xâm

lấn xoang hang 4,5 x 5,5 x 5 cm bắt cản quang đậm và đồng nhất.

Chụp cộng hưởng từ: Khối choán chỗ vùng mỏm yên bướm trước,

đồng tín hiệu chất xám trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, bắt thuốc tương

phản từ mạnh, đồng nhất, chèn ép dây thị giác phải và bao bọc động mạch

cảnh, xâm lấn xoang hang.

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ u trước phẫu thuật

Chẩn đoán: U màng não mỏm yên bướm trước phải xếp nhóm II theo phân

loại Al-Mefty.

Phẫu thuật: Mở sọ dưới trán thái dương phải, lấy gần toàn bộ u, để lại phần u

bao bọc động mạch cảnh trong và xâm lấn xoang hang (Simpson IV). Phẫu

thuật vi phẫu.

Trong khi phẫu thuật: truyền 02 đơn vị máu.

Giải phẫu bệnh lý: U màng não dạng thượng mô, xếp độ mô học: độ I

Hậu phẫu:

Bệnh nhân tỉnh táo, hết nhức đầu, không có biến chứng hậu phẫu. Thị

lực mắt phải không cải thiện (bóng bàn tay) sau phẫu thuật 10 ngày, không có

động kinh sau mổ.

Chụp cắt lớp vi tính có cản quang sau phẫu thuật 7 ngày: Còn phần u

bao bọc động mạch cảnh và xoang hang.

Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của u sau phẫu thuật 7 ngày.

Cắt chỉ và xuất viện sau mổ 10 ngày.

Bệnh nhân được hẹn xạ phẫu Gamma knife.

Theo dỏi sau 01 năm: tỉnh táo, hết nhức đầu Thị lực cả hai mắt đều trở

lại bình thương. Không ghi nhận động kinh. Bệnh nhân trở lại công việc nội

trợ bình thường.

Luận án tiến sĩ Y học: Điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HUY HOÀN BẢO

ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT

U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh – Năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN HUY HOÀN BẢO

ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT

U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Nhóm I:

Nhóm II:

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

Tỷ lệ (%)

Số ca

Tỷ lệ (%)

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục:

MẪU BỆNH ÁN THU THẬP SỐ LIỆU

BỆNH ÁN MINH HỌA

BỆNH ÁN 1

BỆNH ÁN 2

Có thể bạn quan tâm

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở bệnh nhân tổn thương mạn tính động mạch đùi - khoeo bằng phương pháp can thiệp nội mạch qua da

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ sức căng khuếch tán, tưới máu thận ghép và mối quan hệ với lâm sàng và siêu âm Doppler

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở bệnh nhân tổn thương mạn tính động mạch đùi – khoeo bằng phương pháp can thiệp nội mạch qua da

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mở ngực nhỏ khoang liên sườn II trước phải

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mở ngực nhỏ khoang liên sườn II trước phải

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Các yếu tố tiên lượng kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch thân nền được điều trị tái thông trong cửa sổ 24 giờ

Luận án Tiến sĩ: Các yếu tố tiên lượng kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch thân nền được điều trị tái thông trong cửa sổ 24 giờ

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại bệnh viện thống nhất, thành phố hồ chí minh

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ sức căng khuếch tán, tưới máu thận ghép và mối liên quan với lâm sàng và siêu âm Doppler

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tác dụng của viên nang cứng Nhất Gan Linh trong điều trị xơ gan trên thực nghiệm và lâm sàng

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tác dụng của viên nang cứng Nhất Gan Linh trong điều trị xơ gan trên thực nghiệm và lâm sàng

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tác dụng của phương pháp thủy châm chế phẩm chứa nọc ong trong điều trị đau thắt lưng do thoái hóa cột sống

Luận án Tiến sĩ: Giá trị của nghiệm pháp nhận biết mùi trong chẩn đoán bệnh Parkinson tại Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Vai trò của real-time PCR mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới trong chẩn đoán và điều trị viêm phổi nhập viện có yếu tố nguy cơ nhiễm Staphylococcus kháng methicillin

Luận án Tiến sĩ: Tính giá trị và chi phí - hiệu quả của một số quy trình chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tỷ lệ trẻ rối loạn phổ tự kỷ và hiệu quả chương trình can thiệp dựa vào cộng đồng tại tỉnh Quảng Ngãi

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu trầm cảm và đánh giá kết quả can thiệp cộng đồng phòng chống trầm cảm ở người cao tuổi tại thành phố Quảng Ngãi

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu nồng độ periostin huyết thanh trong tiên lượng chức năng tim sau nhồi máu cơ tim cấp

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu ảnh hưởng stress oxy hoá lên chức năng sinh sản ở nam giới và kết quả của liệu pháp chống oxy hóa

Tài liêu mới

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng thuật toán thích nghi và học tăng cường cấu trúc Actor - Critic điều khiển bám quỹ đạo cho robot di động đa hướng mecanum

Luận án Tiến sĩ: Cơ cấu bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống của người cao tuổi mắc suy tim, rung nhĩ điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hiện tượng nứt dăm đê sông vùng đồng bằng sông Hồng và dự báo khả năng bị nứt của một số đoạn đê

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu xây dựng giải pháp đảm bảo an toàn thông tin cho quá trình học liên kết dựa trên mật mã

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Phát triển năng lực đánh giá công nghệ cho học sinh trong dạy học môn Công nghệ 11 ở trường trung học phổ thông

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu phân loại chi cầu diệp – Bulbophyllum Thouars (Orchidaceae) ở vùng Tây Nguyên bằng phương pháp hình thái và phân tử

Tóm tắt Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu đặc điểm phân bố và dinh dưỡng của các loài lưỡng cư ở Vườn Quốc gia Bến En và Khu bảo tồn thiên nhiên Pù Luông, tỉnh Thanh Hóa

Luận án Tiến sĩ: Tổng hợp luật dẫn và điều khiển cho một lớp tên lửa đối hải trên cơ sở ứng dụng mạng nơ ron và hệ mờ

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu tổng hợp hệ điều khiển góc Pitch tua bin gió trong điều kiện có nhiễu tác động

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu hóa học lipid của hai loài san hô thủy tức Millepora dichotoma và Millepora platyphylla ở Việt Nam

Luận án Tiến sĩ: Nghiên cứu kiểm soát phân phối công suất kéo trên cầu chủ động của ô tô con bằng ABS