C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c L p - T do - H nh Phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH C P GI Y CH NG NH NƠ Ề Ị Ấ Ấ Ứ Ậ
Đ ĐI U KI N KINH DOANH THU C Ủ Ề Ệ Ố
Kính g i: ửS y t Th a Thiên Huở ế ừ ế
Tôi tên là :............................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh :........................................................ ..............................
Đ a ch th ng trú (ho c t m trú):.......................................................................ị ỉ ườ ặ ạ
..........................................................................S đi n tho i:.............................ố ệ ạ
C quan công tác: ...............................................................................................ơ
Trình đ chuyên môn:.........................................................................................ộ
Sau khi nghiên c u Lu t d c s 34/2005/QH11, Ngh đ nh s 79/2006/NĐ-ứ ậ ượ ố ị ị ố
CP c a Chính ph và Thông t 02/2007/TT-BYT c a B y t , các văn b n h ngủ ủ ư ủ ộ ế ả ướ
d n, các quy ch chuyên môn v D c hi n hành. Tôi nh n th y c s c a chúngẫ ế ề ượ ệ ậ ấ ơ ở ủ
tôi đã h i đ các đi u ki n v kinh doanh thu c theo qui đ nh.ộ ủ ề ệ ề ố ị
Vì v y, tôi kính đ ngh S y t Th a Thiên Hu xét c p gi y ch ng nh n đậ ề ị ở ế ừ ế ấ ấ ứ ậ ủ
đi u ki n kinh doanh thu c cho:ề ệ ố
* C s (tên đ y đ c a cơ ở ầ ủ ủ ơ
s ) :..............................................................................ở
* Đ a ch c s kinhị ỉ ơ ở
doanh:......................................................................................
* H và tên ngi đng đu cọ ườ ứ ầ ơ
s :.........................................................................ở
* Lo i hình ho t đ ng đ nghạ ạ ộ ề ị
c p:..........................................................................ấ
..................................................................................................................................
.* Ph m vi chuyên môn xin đ c kinhạ ượ
doanh :.............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........
Chúng tôi xin chân thành cám n quí s .ơ ở
Hu , ngày.........tháng.......năm 200ế
Ng i khaiườ
H s g i kèm g m: ồ ơ ử ồ
1. Bán sao Ch ng ch Hành ngh D c.ứ ỉ ề ượ
2. B n sao Gi y ch ng nh n Đăng ký kinh doanh. ả ấ ứ ậ
3. B n kê khai trang thi t b chuyên môn,c s v t ch t k thu t. ả ế ị ơ ở ậ ấ ỹ ậ
(V i các Cty CP, TNHH có thêm Đi u l công ty)ớ ề ệ
4. B n kê khai, phân công nhân s (kèm h s nhân thân t ng ng i)ả ự ồ ơ ừ ườ
5. Đ i v i đ i lý bán thu c c a DN kinh doanh thu c ph i có h p đ ng đ i lý gi a DN và chố ớ ạ ố ủ ố ả ợ ồ ạ ữ ủ
đ i lýạ
6. H p đ ng thuê nhà (n u là nhà thuê) có công ch ng và có giá tr t 01 năm tr lênợ ồ ế ứ ị ừ ở
7. B n cam k t gi a ng i ph trách chuyên môn và đ i di n c sả ế ữ ườ ụ ạ ệ ơ ở