Khảo sát chất lượng sống của bệnh nhân sau cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA BỆNH NHÂN<br /> SAU CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC QUA NỘI SOI<br /> Vũ Lê Chuyên*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Những biến chứng của bệnh nhân sau phẫu thuật gồm tiểu không kiểm soát, rối loạn cương đã<br /> phần nào làm giảm chất lượng sống. Để hạn chế những nhược điểm này, nhiều cải tiến về kỹ thuật được thực<br /> hiện trong quá trình phẫu thuật. Bài báo cáo này trình bày những kỹ thuật đó và hiệu quả.<br /> Tư liệu và phương pháp: 103 trường hợp ung thư TTL được phẫu thuật nội soi tiền phúc mạc trong thời<br /> gian từ 2004-2012 tại khoa Niệu bệnh viện Bình dân. Các yếu tố thu nhận và phân tích chất lượng sống bao gồm<br /> tỷ lệ thành công, các phương pháp cầm máu đám rối, khâu nối cổ bàng quang niệu đạo, bảo tồn bó mạch thần kinh<br /> cương, tỷ lệ tiểu không kiểm soát, rối loạn cương.<br /> Kết quả: Tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 93%, chuyển mổ mở 8 trường hợp. Không có biến chứng quan<br /> trọng hoặc tử vong. Tỷ lệ xì rò kéo dài và kém kiểm soát nước tiểu của nhóm khâu nối mũi liên tục và hai lớp thấp<br /> hơn hẳn. Tỷ lệ dương cương còn thấp so với các tác giả ngoại quốc, nhưng việc bảo tồn thần kinh cương cho kết<br /> quả tốt. Kinh nghiệm phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng trong kết quả phẫu thuật.<br /> Kết luận: Chất lượng sống của bệnh nhân ung thư TTL trải qua phẫu thuật nội soi cắt TTL tận gốc qua nội<br /> soi được đánh giá qua hai tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương. Trong loạt nghiên cứu này, sử dụng<br /> dao cắt siêu âm, khậu cầm máu đám rối tĩnh mạch, khâu nối cổ bàng quang niệu đạo hai lớp, bảo tồn bó mạch thần<br /> kinh cương là những biện pháp cải thiện kết quả phẫu thuật và chất lượng sống.<br /> Từ khóa: chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau cắt tiền liệt tuyến do ung thư<br /> <br /> ABSTRACT<br /> QUALITY OF LIFE OF PATIENTS AFTER ENDOSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY<br /> Vu Le Chuyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 35 - 41<br /> Introduction: Complications of surgery include urinary incontinence, erectile dysfunction was somewhat<br /> reduced quality of life of prostate cancer patients. To limit this drawback, many technical improvements were<br /> made during surgery. This report presents these technical and performance.<br /> Materials and methods: 103 cases of prostate cancer underwent laparoscopic radiacal prostatectomie from<br /> 2004 to 2012 at the Department of Urology Binh dan hospitals. Factors acquisition and analysis of quality of life<br /> including success rate, the method control plexus bleeding, vesico urethral anastomosis, nerve bundles preserve,<br /> urinary incontinence rate, erectile disorder.<br /> Results: The success rate of surgery was 93%, 8 cases transferred to open surgery. No major complication or<br /> death. Rate and long leakage and incontinence in continous and double layer suture were much lower. Erectile<br /> rate was low as compared with foreign authors, but the preservation of erectile nerves gave good results.<br /> Surgeon's experience played an important role in surgical outcome.<br /> Conclusions: Quality of life of cancer patients undergoing laparoscopic radical prostatectomie was assessed<br /> by two criteria: urinary incontinence and erectile dysfunction. In this series, using ultrasonic scappel, controling<br /> venous plexus bleeding, double layer suture of bladder neck to urethra, nerve bundles preserved as were the<br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: PGS. TS. Vũ Lê Chuyên<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> , ĐT: 0903840514,<br /> <br /> Email: vulechuyen@hotmail.com<br /> <br /> 35<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> measures to improve surgical outcomes and quality of life.<br /> Keywords: Measuring quality of life after radical prostatectomy, Quality of life following radical<br /> prostatectomy.<br /> Trocar còn lại ở phía bên người phụ mổ để hỗ<br /> MỞ ĐẦU<br /> trợ thao tác bằng ống hút hay kẹp kim.<br /> Mổ hở cắt TTL tận gốc do ung thư TTL đã<br /> Bóc tách mặt trước bàng quang và TTL đến<br /> được thực hiện ở bệnh viện Bình Dân từ lâu mặc<br /> cân chậu. Phẫu thuật bắt đầu bằng việc nạo hạch<br /> dù số lượng không nhiều(1,15). Theo đà phát triển<br /> chậu bịt hai bên khi PSA > 10ng/ml. Xẻ cân chậu<br /> của phẫu thuật nội soi ở các nước trên thế giới,<br /> hai bên, bộc lộ đám rối tĩnh mạch Santorini, việc<br /> từ năm 2000, phẫu thuật nội soi ổ bụng về Tiết<br /> cầm máu đám rối này được thực hiện bằng<br /> Niệu đã phát triển khá mạnh tại bệnh viện<br /> nhiều cách:<br /> chúng tôi. Cuối năm 2004, chúng tôi bắt đầu thực<br /> Kẹp clips hoặc khâu cầm máu bằng vicrly<br /> hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng để cắt tận gốc<br /> 2-0, sau đó cắt cẩn thận đám rối này bằng kéo<br /> TTL. Trong thời gian từ 2004-2012 chúng tôi đã<br /> nội soi không đốt điện để bộc lộ mỏm TTL tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt TTL tận<br /> niệu đạo.<br /> gốc cho 103 trường hợp ung thư TTL. Những<br /> biến chứng của bệnh nhân sau phẫu thuật gồm<br /> tiểu không kiểm soát, rối loạn cương đã phần<br /> nào làm giảm chất lượng sống. Để hạn chế<br /> những nhược điểm này, nhiều cải tiến về kỹ<br /> thuật được thực hiện trong quá trình phẫu thuật.<br /> Bài báo cáo này trình bày những kỹ thuật đó và<br /> hiệu quả.<br /> <br /> TƯLIỆU -PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> 103 trường hợp ung thư TTL được phẫu<br /> thuật nội soi tiền phúc mạc trong thời gian từ<br /> 2004-2012 tại khoa Niệu bệnh viện Bình dân.<br /> <br /> Chuẩn bị phẫu thuật<br /> Các bước chỉ định, chẩn đoán và chuẩn bị<br /> bệnh nhân cũng tương tự như mổ mổ. Bệnh<br /> nhân được thông báo sẽ được phẫu thuật nội soi<br /> và khả năng sẽ chuyển mổ mở khi khó khăn<br /> hoặc cần thiết. Bác sĩ gây mê sẽ đánh giá việc<br /> bơm khí CO2 sẽ ảnh hưởng lên thông khí và khí<br /> máu của bệnh nhân<br /> <br /> Tiến hành phẫu thuật<br /> Dùng 4 trocar: 2 trocar 10 mm + 2 trocar 5<br /> mm. Tiến hành đặt trocar đầu tiên (theo kỹ thuật<br /> Hasson) và tạo khoang làm việc bằng cách rạch<br /> da và cân ở rốn, đặt bong bóng bơm hơi tạo<br /> khoang ngoài phúc mạc, sau đó đặt trocar 10 và<br /> camera quan sát. 2 trocars ở hai bên hốc chậu.<br /> <br /> 36<br /> <br /> Cầm máu đám rối bằng dao cắt siêu âm.<br /> Cắt ngang 1/2 thành trước niệu đạo, ngay<br /> dưới mỏm TTL, để lộ thông niệu đạo lưu. Cột<br /> chỉ chắc ngang thông Foley để ngăn ngừa bóng<br /> bị xẹp trước khi cắt ngang ống bên dưới chỗ cột<br /> chỉ. Sau đó cắt 1/2 thành sau niệu đạo. Dùng<br /> Allis để gắp đoạn thông Foley có bóng, lôi hơi<br /> chếch về phía đầu để dễ bộc lộ cân Denonviller<br /> cùng với túi tinh và ống dẫn tinh, cẩn thận bộc<br /> lộ, clip và cắt các mạch máu sau – bên cuả TTL.<br /> Sau đó, cắt vòng quanh vùng ranh giới cổ bàng<br /> quang – TTL để cắt bỏ tận gốc TTL. Khâu hẹp cổ<br /> bàng quang bằng 2 mũi bên, sau đó việc nối cổ<br /> bàng quang - niệu đạo được thực hiện bằng các<br /> kỹ thuật sau:<br /> Khâu nối cổ bàng quang niệu đạo bằng 4 đến<br /> 6 mũi rời, tất cả đều bằng vicryl 3/0. Thực hiện<br /> trong 53 trường hợp.<br /> Trong 50 trường hợp cuối, chúng tôi áp dụng<br /> mũi khâu liên tục với chỉ có hai đầu kim và trong<br /> 30 trường hợp cuối cùng, chúng tôi thực hiện<br /> thêm một lớp khâu thanh mạc bàng quang với<br /> lớp ngoài niệu đạo.<br /> Lưu thông niệu đạo bằng thông Foley 18 F.<br /> Bỏ bệnh phẩm vào túi đựng và lấy ra ngoài. Dẫn<br /> lưu khoang Retzius, rút các trocar và đóng bụng.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> Dẫn lưu vùng chậu được rút khi tổng lượng<br /> dịch chảy ra < 20 ml/ngày. Chụp X-quang cản<br /> quang bọng đái ngược dòng vào ngày 14 hậu<br /> phẫu; nếu không dò thuốc cản quang ra ngoài,<br /> rút thông tiểu và BN xuất viện; ngược lại, nếu dò<br /> nhiều, lưu thông tiểu thêm 1 tuần, sau đó chụp<br /> lại phim.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cứng nên tiến hành sinh thiết, phát hiện ung thư<br /> TTL. Các trường hợp khác do viêm dính nhiều<br /> vùng chậu nên rất khó khăn trong qua trình<br /> phẫu thuật, kéo dài thời gian phẫu thuật và chảy<br /> máu nhiều, nên phải chuyển mổ hở.<br /> <br /> Lượng máu mất khi mổ<br /> <br /> Tái khám BN sau 1 tháng, 3 tháng và sau đó<br /> mỗi 6 tháng. Trường hợp BN không tới bệnh<br /> viện, gọi điện thoại phỏng vấn. Theo dõi các dấu<br /> hiệu tái phát của ung thư (dựa trên PSA huyết<br /> thanh, DRE), tình trạng tiểu không kiểm soáttiểu khó và tình trạng cương dương vật. So sánh<br /> hiệu quả các phương pháp cầm máu và khâu nối<br /> trên chất lượng sống.<br /> <br /> Lượng máu mất 865.22 +/- 692.564ml, ít nhất<br /> là 150ml, nhiều nhất là 3000ml. Trong số những<br /> trường hợp phẫu thuật thuận lợi thì lượng máu<br /> truyền không quá 1000ml, trong khi đó với 10<br /> trường hợp phẫu thuật trên bệnh nhân có tiền<br /> căn có mổ vùng chậu, bướu to hay thao tác làm<br /> thủng phác mạc thì có tới 8 trường hợp phải<br /> truyền trên 1000ml máu, thậm chí có đến 1<br /> trường hợp cần truyền đến 3000 ml máu.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Các biến chứng trong và sau mổ<br /> <br /> Thời gian mổ<br /> <br /> - Chúng tôi có 2 trường hợp thủng phúc mạc<br /> trong mổ, không có trường hợp nào tổn thương<br /> các cơ quan lân cận.<br /> <br /> Thời gian mổ là 212.17 +/- 72.861p. Nhanh<br /> nhất là 100 p, lâu nhất là 420p. Trong đó, 9 bệnh<br /> nhân có tiền căn phẫu thuật vùng chậu, bướu<br /> lớn hay thủng phúc mạc lúc mổ, thời gian mổ là<br /> 224 +/- 118.659 p, nhanh nhất là 100p, lâu nhất là<br /> 420p. Ngược lại, trong số 18 trường hợp không<br /> có tiền căn phẫu thuật vùng chậu, thời gian mổ<br /> trung bình là 208,89 +/- 59.199 phút, nhanh nhất<br /> là 110p, lâu nhất là 208.89p. Dẫn lưu vùng chậu<br /> được rút sau 48 giờ. Có 6 trường hợp dẫn lưu rút<br /> sau 5 ngày vì còn tiết dịch hồng kéo dài.<br /> <br /> Tỷ lệ thành công<br /> Trong 103 trường hợp tiến hành phẫu thuật<br /> có 8 trường hợp phải chuyển mổ hở chiếm tỷ lệ<br /> 6,15%. Trong đó, 3 trường hợp chuyển mổ hở vì<br /> lý do bướu lớn có kích thước trên 80gr, 1 trường<br /> hợp bệnh nhân trẻ tuổi 37 tuổi đã được cắt đốt<br /> nội soi bướu TTL cách 5 năm phát hiện ung thư<br /> TTL thể sarcoma biệt hóa kém và được xạ trị +<br /> hoá trị tại BV Ung Bướu, sau đó vì tiểu khó nên<br /> chuyển BV Bình Dân phẫu thuật nội soi cắt mô<br /> bướu còn sót lại. Vì tình trạng viêm dính nhiều<br /> gây chảy máu đáng kể nên được chuyển mổ hở.<br /> Trường hợp còn lại là bệnh nhân đã được phẫu<br /> thuật mở bàng quang lấy sỏi ở tuyến tỉnh, lúc<br /> thám sát cổ bàng quang phát hiện bướu TTL<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> - Tràn khí dưới da xuất hiện trong 12 trường<br /> hợp.<br /> - Bệnh nhân có trung tiện trong vòng 36 giờ.<br /> Chỉ có 2 bệnh nhân trung tiện sau 48 giờ.<br /> - Không có biến chứng tim mạch, hô hấp<br /> hoặc tử vong.<br /> - Rò nước tiểu qua ống dẫn lưu<br /> Nhóm khâu mũi rời<br /> Nhóm khâu mũi liên tục<br /> Nhóm khâu hai lớp<br /> <br /> 10 ngày<br /> 0%<br /> 62%<br /> 38%<br /> 30%<br /> 48%<br /> 22%<br /> 57%<br /> 30%<br /> 13%<br /> <br /> - Tình trạng tiểu kiểm soát sau khi rút thông<br /> niệu đạo và theo dõi sau 1 – 3 tháng,6, 12 tháng;<br /> tiêu chuẩn là từ 0 đến 1 tã một ngày:<br /> <br /> Nhóm khâu mũi rời<br /> Nhóm khâu mũi liên tục<br /> Nhóm khâu hai lớp<br /> <br /> 6<br /> tháng tháng tháng tháng<br /> 30%<br /> 47% 60% 85%<br /> 52%<br /> 90% 92% 98%<br /> 87%<br /> 90% 97% 100%<br /> <br /> Diễn biến sau mổ<br /> Biểu hiện lâm sàng<br /> Có 12 t/hợp hẹp cổ bàng quang phải tiến<br /> hành nội soi xẻ rộng cổ BQ.<br /> <br /> 37<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Các bệnh nhân được chụp X- quang bàng<br /> quang lúc đi tiểu, thấy không có dò thuốc cản<br /> quang ra ngoài, cổ bàng quang rộng rãi, dung<br /> tích bàng quang bình thường và không có trào<br /> ngược bàng quang – niệu quản.<br /> <br /> Rối loạn cương dương sau phẫu thuật<br /> Hầu hết bệnh nhân đều có rối lọan cương sau<br /> phẫu thuật, tình trạng phục hồi cương dương.<br /> Nhóm khâu mũi rời<br /> Nhóm khâu mũi liên tục<br /> Nhóm khâu hai lớp<br /> Nhóm không bảo tồn<br /> Nhóm bảo tồn<br /> <br /> 12<br /> tháng<br /> 16%<br /> 38%<br /> 37%<br /> 2%<br /> 65%<br /> <br /> Theo dõi trị số PSA huyết thanh sau mổ<br /> Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi<br /> PSA sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12<br /> tháng. Cho đến nay có 22 bệnh nhân có PSA<br /> lớn hơn 0,5 ng/ml, số còn lại, PSA dao động từ<br /> 0 đến 0,14 ng/ml.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Chọn lựa bệnh nhân<br /> Dựa vào nguy cơ tử vong do ung thư và<br /> lợi ích mang lại từ phẫu thuật (tức khả năng<br /> khỏi bệnh, không bị tái phát ung thư về<br /> phương diện sinh hóa và lâm sàng). Nguy cơ<br /> tử vong do ung thư tuỳ thuộc bệnh sử tự<br /> nhiên của bệnh và tuổi thọ còn lại của BN;<br /> trong khi lợi ích mang lại từ phẫu thuật tùy<br /> thuộc giai đoạn lâm sàng của bướu, trị số PSA<br /> huyết thanh trước mổ và điểm Gleason sau<br /> mổ(18). Vì thế, phẫu thuật không thích hợp khi<br /> BN ít có khả năng trị khỏi (tức là khi đã có di<br /> căn hạch vùng hoặc di căn xa) và không sống<br /> đủ lâu để tận hưởng lợi ích mang lại từ phẫu<br /> thuật (do tuổi cao hoặc có nhiều bệnh nội khoa<br /> kết hợp). Các khuyến cáo gần đây đều khuyên<br /> chọn BN ≤ 70 tuổi hoặc có đời sống còn lại ≥ 10<br /> năm và bướu còn khu trú trong vỏ bọc(8,7).<br /> Khoảng 40% ung thư TTL được chẩn đoán<br /> lâm sàng còn khu trú trong vỏ bọc thực ra đã<br /> được định giai đoạn bệnh thấp hơn thực tế<br /> <br /> 38<br /> <br /> (understaged)(11). Nhiều yếu tố khác nhau đã<br /> được nghiên cứu nhằm tiên đoán giai đoạn bệnh<br /> của ung thư nhưng không có yếu tố nào tự bản<br /> thân tỏ ra thích hợp. Độ nhạy của thăm khám<br /> trực tràng bằng ngón tay trong việc tiên đoán các<br /> ung thư khu trú chỉ khoảng 50%(11) với 22%63%(10) bị xâm lấn ngoài vỏ bọc trên bệnh phẩm<br /> cắt TTL tận gốc. Trị số PSA có tương quan với<br /> tiến triển bệnh nhưng không thể dự đoán giai<br /> đoạn bệnh. 64%(18) BN có PSA < 4 ng/ml, 53%67%(9) BN có PSA 4-10 ng/ml, 31%-56%(9) BN có<br /> PSA 10-20 ng/ml và chỉ 9%(18) BN có PSA > 50<br /> ng/ml có ung thư còn khu trú. Tương tự như<br /> vậy, chỉ < 1% (18) BN có PSA < 4 ng/ml nhưng đến<br /> 27% BN có PSA > 50 ng/ml có di căn hạch<br /> lympho. Khi điểm Gleason ≤ 6, 70% BN có ung<br /> thư còn khu trú so với chỉ 34% khi điểm Gleason<br /> ≥ 7(18).<br /> Các nghiên cứu đã kết hợp các yếu tố nói<br /> trên nhằm tăng độ chính xác trong tiên đoán giai<br /> đoạn bệnh. Trong đó, mô hình của Partin phổ<br /> biến nhất, dựa vào các thông số trước phẫu thuật<br /> như trị số PSA huyết thanh, Giai đoạn lâm sàng<br /> của bướu (clinical T stage) và điểm số Gleasone)<br /> cho phép tiên đoán khá chính xác giai đoạn bệnh<br /> học của bướu nhằm giúp phẫu thuật viên lựa<br /> chọn phương pháp điều trị phù hợp(9,14,18).<br /> <br /> Phẫu thuật cắt TTL tận gốc kiểu xuôi dòng<br /> (antegrade) hay ngược dòng (từ chóp đến<br /> đáy - retrograde) theo kỹ thuật của PC<br /> Walsh?<br /> Nhiều tác giả trên thế giới dùng kỹ thuật<br /> xuôi dòng. Tác giả Song(9) mô tả các bước phẫu<br /> thuật theo xuôi dòng. Trường hợp cuả các tác giả<br /> B. Bollens, F. Absil, TN. Sinh & TM. Sâm cũng áp<br /> dụng kỹ thuật xuôi dòng(1). Chúng tôi thử áp<br /> dụng kỹ thuật ngược dòng mà chúng tôi đã<br /> quen thuộc khi mổ mở cắt tuyến tiền liệt tận gốc,<br /> với suy nghĩ là các nguyên lý phẫu thuật trong<br /> mổ mở cũng có thể ứng dụng cho phẫu thuật nội<br /> soi ổ bụng. Thực tế cho thấy là chúng tôi đã áp<br /> dụng thành công. Các tác giả người Brazil<br /> Tobias-Machado và cs. (2004) cũng có những<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> nhận định tương tự(10): nhóm này thực hiện 25<br /> trường hợp cắt TTL tận gốc ngược dòng ngả nội<br /> soi ngoài PM, nêu ra những biện luận chứng<br /> minh sự thuận lợi cuả kỹ thuật ngược dòng,<br /> phản bác lại nhận định cuả Raboy - một tác giả<br /> tiên phong cuả cắt TTL tận gốc bằng phẫu thuật<br /> nội soi ngoài PM - rằng kỹ thuật mổ xuôi dòng ít<br /> bị chảy máu hơn ngược dòng.<br /> Nạo hạch chậu 2 bên thường qui trước khi<br /> cắt TTL tận gốc với mục đích đánh giá chính xác<br /> hơn diễn tiến bệnh sau phẫu thuật và có kế<br /> hoạch điều trị hỗ trợ, vì thế cắt lạnh lúc mổ<br /> không đặt ra. Tuy nhiên, việc định giai đoạn<br /> bệnh từ kết quả cắt lạnh có thể huỷ bỏ phẫu<br /> thuật cắt TTL sau đó nếu có di căn hạch, dù tỷ lệ<br /> âm giả có thể tới 30%(9). Cắt lạnh lúc mổ tỏ ra<br /> thích hợp khi BN có những yếu tố tiên lượng<br /> xấu: PSA trước mổ > 10 ng/ml, giai đoạn lâm<br /> sàng T2 hoặc T3 hoặc điểm Gleason cao ≥ 4(6,9).<br /> Chỉ định nạo hạch chậu hiện vẫn chưa thống<br /> nhất. Xác suất di căn hạch chậu có thể xác định<br /> từ giai đoạn lâm sàng, trị số PSA trước mổ và<br /> điểm Gleason theo mô hình Partin và từ đó ra<br /> quyết định xử trí. H Lepor nạo hạch chậu khi<br /> PSA > 10 ng/ml và hoặc điểm Gleason ≥ 7(8,7).<br /> Cầm máu tốt đám rối tĩnh mạch Santorini<br /> (đám rối tĩnh mạch lưng) là khâu quan trọng vì<br /> giúp nhận diện các cấu trúc giải phẫu trọng yếu<br /> (cơ vòng vân niệu đạo, đám rối thần kinh-mạch<br /> máu cương) và giảm biến chứng. Khâu đám rối<br /> tĩnh mạch lưng bằng 2 mũi chữ X và dùng dao<br /> điện cắt giữa 2 mũi chỉ khâu. Khâu tăng cường 2<br /> đầu mặt cắt nếu còn chảy máu. PC Walsh<br /> thường khâu đính đầu xa vào mặt sau khớp mu<br /> vì giúp cố định đám rối tĩnh mạch lưng vào<br /> xương mu và tạo điều kiện bóc tách chóp TTL về<br /> sau tốt hơn(4). Ngoài ra, những kỹ thuật cầm máu<br /> đám rối tĩnh mạch lưng khác cũng đã được mô<br /> tả (kỹ thuật của Myers – Bunching technique,<br /> của Scardino, của Renda và Marievoet…)(4,3,17,16).<br /> Cần lưu ý bảo tồn tối đa cơ vòng vân trong<br /> khi thao tác đám rối tĩnh mạch lưng vì cơ vòng<br /> vân nằm ngay dưới nó.<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phẫu tích chóp TTL có nguy cơ sót lại mô<br /> ung thư ở đầu xa niệu đạo (positive margin<br /> tumor)(4,3,8,7). Chúng tôi không có điều kiện làm<br /> cắt lạnh lúc mổ đầu xa niệu đạo nên không thể<br /> biết nguy cơ này. Để giảm thiểu bờ phẫu thuật<br /> dương tính, một số tác giả đề nghị cắt đám rối<br /> tĩnh mạch lưng cách chóp 15 mm, và cắt niệu<br /> đạo cách chóp 3 mm (tỷ lệ bờ phẫu thuật dương<br /> tính từ 16% đến 46% trước đây giảm còn 11%)(4).<br /> Khi đã cắt qua thành sau niệu đạo và phần<br /> sau cơ vòng vân, tiến hành tìm mặt phẳng bóc<br /> tách giữa TTL và trực tràng trong cân<br /> Denonvillier. Các tác giả đều khuyên không nên<br /> dùng thông Foley kéo TTL về phía trên (phía<br /> bụng) vì có nguy cơ giật đứt cân ra khỏi TTL và<br /> sót mô bướu(4).<br /> Bóc tách 2 mặt sau bên TTL bằng cách luôn<br /> luôn bám sát TTL với hy vọng có thể bảo tồn<br /> đám rối mạch máu-thần kinh cương thể hang.<br /> Chúng tôi chưa có kinh nghiệm trong việc phẫu<br /> tích bảo tồn bó mạch-thần kinh cương thể hang<br /> như các tác giả nước ngoài đã mô tả. Theo H<br /> Lepor, bảo tồn bó mạch-thần kinh cương thể<br /> hang không đặt ra khi ung thư có nguy cơ lan<br /> ngoài vỏ bọc TTL(8,7). Nguy cơ này tỷ lệ với thể<br /> tích u, điểm Gleason và sự xâm lấn quanh thần<br /> kinh trên mẫu sinh thiết. Cụ thể, tác giả sẽ cắt<br /> rộng bó mạch-thần kinh khi sinh thiết 1 bên TTL<br /> có điểm Gleason 6 kèm xâm lấn quanh thần kinh<br /> và chiếm ≥ 50% thể tích u; hoặc có điểm Gleason<br /> 7 kèm xâm lấn quanh thần kinh và chiếm ≥ 30%<br /> thể tích u; hoặc có điểm Gleason 8 kèm xâm lấn<br /> quanh thần kinh và chiếm ≥ 10% thể tích u.<br /> Tiếp tục bóc tách cân Denonvillier ra khỏi<br /> ống dẫn tinh, túi tinh.<br /> Khâu lộn niêm mạc cổ bọng đái ra ngoài để<br /> tránh nguy cơ hẹp miệng nối(5,3,17,16). Nếu rộng, cổ<br /> bọng đái sẽ được khâu hẹp ở ½ sau sao cho có<br /> thể đút lọt thông niệu đạo khoảng 30Fr. Chúng<br /> tôi thường khâu nối niệu đạo-bọng đái với 6 mũi<br /> chỉ vicryl 4.O. Số mũi khâu không làm tăng nguy<br /> cơ hẹp miệng nối và không ảnh hưởng tới sự<br /> kiểm soát đi tiểu(5). Trong 50 trường hợp cuối,<br /> chúng tôi áp dụng mũi khâu liên tục với chỉ có<br /> <br /> 39<br /> <br />