Khảo sát sự biến thiên của nồng độ phân suất khí nitric oxide trong hơi thở ra (FeNO) ở bệnh nhi hen tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT SỰ BIẾN THIÊN CỦA NỒNG ĐỘ PHÂN SUẤT KHÍ NITRIC<br /> OXIDE TRONG HƠI THỞ RA (FeNO) Ở BỆNH NHI HEN<br /> TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1<br /> Nguyễn Ngọc Huyền Mi*, Lê Đông Nhật Nam**, Đinh Xuân Anh Tuấn**, Trần Anh Tuấn***,<br /> Phan Hữu Nguyệt Diễm****<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: FeNO tăng trong bệnh hen, nhưng giá trị của FeNO trong dự báo mất kiểm soát hen thì vẫn<br /> còn nhiều tranh cãi. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát khả năng của FeNO trong việc dự báo<br /> mất kiểm soát hen ở các bệnh nhi hen sau khi xuất viện.<br /> Phương pháp NC: 55 trẻ (34 nam, 21 nữ, độ tuổi: 4-14 tuổi, trung bình = 7,9 ± 2,5 tuổi), trong đó có 40 trẻ<br /> nhập viện theo dõi trong khoảng 48 giờ hoặc hơn. FeNO (NIOX VERO, Aerocrine) được đo vào thời điểm đến<br /> khám, sau đó đo lần lượt vào thời điểm 24h, 48h, sau xuất viện 1 tuần với nhóm nhập viện, và 1 tháng sau lần<br /> khám đầu với tất cả BN. Phân tích Bayes được sử dụng để đánh giá sự thay đổi FeNO.<br /> Kết quả: Tại thời điểm đầu, FeNO ở ngưỡng trung bình đến cao, trung vị = 11,5 ppb (5 – 51 ppb) được ghi<br /> nhận trên nhóm BN có cơn hen. Mô hình phân bố FeNO cho thấy FeNO giảm có ý nghĩa thống kê trong vòng<br /> 48h sau nhập viện (khoảng tin cậy 95% từ -1 đến -20% lúc 24 giờ; yếu tố Bayes (BF) = 332,33 sau đó từ -21 đến -<br /> 58% lúc 48h; BF=249), so với lần đầu. Một tuần sau xuất viện, FeNO có xu hướng tăng so với FeNO lúc 48h<br /> (BF=362,64). Sau khi xuất viện, sự thay đổi FeNO lúc 1 tháng so với lúc 1 tuần càng cao thì nguy cơ mất kiểm<br /> soát hen càng cao so với sự thay đổi FeNO ở những trẻ có tình trạng lâm sàng vẫn ổn định trong quá trình theo<br /> dõi (BF=84,11).<br /> Kết luận: Điều trị với corticosteroid uống làm giảm FeNO có ý nghĩa thống kê song hành với cải thiện triệu<br /> chứng lâm sàng trong vòng 48 giờ đầu sau cơn hen ở trẻ em. Việc theo dõi viêm đường thở sau khi xuất viện có<br /> thể giúp dự báo nguy cơ mất kiểm soát hen và tái phát cơn hen sau xuất viện.<br /> Từ khóa: FeNO, phân suất khí Nitric oxide trong hơi thở ra.<br /> ABSTRACT<br /> SURVEY OF VARIATION OF FRACTIONAL EXHALED NITRIC OXIDE IN PETRIATRIC ASTHMA IN<br /> CHILDREN’S HOSPITAL 1<br /> Nguyen Ngoc Huyen Mi, Le Dong Nhat Nam, Dinh Xuan Anh Tuan, Tran Anh Tuan,<br /> Phan Huu Nguyet Diem<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 278 - 285<br /> <br /> Background: FeNO is increased in asthma, but its value to predict exacerbation is debated. We aimed to<br /> assess the ability of FeNO to predict the occurrence of exacerbation in asthmatic children after hospitalization<br /> discharge.<br /> Methods: 55 children (34M, 21F, age range: 4-14 yrs, median = 7,9 ± 2,5 yrs), 40 of whom were<br /> subsequently hospitalized for 48 hrs or more. FeNO (NIOX VERO, Aerocrine) was measured at entry, then<br /> serially at 24h, 48h, 1 week in hospitalized patients, and at 1 month after the first visit in all patients. Level of<br /> <br /> <br /> *Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, **Đại học Cochin, Pháp, ***Đại học Y Dược TP.HCM,<br /> ****Bệnh viện Nhi Đồng 1.<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phan Hữu Nguyệt Diễm ĐT: 0908858904 Email: diem.phan@ump.edu.vn<br /> 278 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> asthma control and FeNO were obtained at all visits. Bayesian analysis was used to assess FeNO changes during<br /> hospitalization and the follow-up period.<br /> Results: At baseline, moderate to high FeNO levels (Median = 11,5 ppb; range: 5-51 ppb) were observed in<br /> hospitalized children. Posterior distribution showed that FeNO decreased significantly during the first 48h of<br /> hospitalization (95%CI of decreasing rates were -1 to -20% at 24h; Bayes factor (BF) = 332,33 then -21 to -58% at<br /> 48h; BF=249), compared to baseline. One week after hospitalization, FeNO values had a tendency to increase<br /> (BF=362,64) as compared with FeNO levels at 48h. After hospitalization discharge, the higher the FeNO change<br /> measured at the first month with regards to FeNO measured at first week the greater the risk of exacerbation as<br /> compared with FeNO change in children whose clinical conditions remained stable during the follow-up period<br /> (BF=84,11).<br /> Conclusions: Treatment with oral corticosteroid significantly decreased FeNO whilst improving clinical<br /> symptoms during the first 48h after acute exacerbations in asthmatic children. Monitoring airways inflammation<br /> after hospitalization discharge may help to predict the risk of asthma relapse and reoccurrence of asthma<br /> exacerbations after hospitalization discharge.<br /> Keywords: FeNO.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ này trong mối tương quan với tình trạng lâm<br /> sàng trước và sau khi được điều trị cắt cơn, và<br /> Nitric oxide (NO) là một chất khí và là một<br /> ở giai đoạn phòng ngừa bằng corticosteroid<br /> chất dẫn truyền thông tin trong và giữa các tế hít ở bệnh nhi hen nhập viện vì đợt kịch phát<br /> bào, luôn hiện diện trong nhiều hoạt động sinh hen, tại khoa Hô hấp và Nội tổng quát 2 của<br /> lý của cơ thể. Vì sự tổng hợp NO tăng lên khi có Bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM, từ tháng<br /> đáp ứng viêm của cơ thể nên NO có thể sử dụng 12/2015 đến tháng 04/2016.<br /> như là chất đánh dấu viêm cấp và / hoặc mạn<br /> tính. Việc đo lường phân suất nồng độ NO trong Mục tiêu cụ thể<br /> hơi thở ra (FeNO) nhằm phát hiện viêm đường Xác định giá trị trung bình của FeNO trên<br /> dẫn khí, từ đó cải thiện chẩn đoán hen cũng như những bệnh nhi có và không có cơn hen<br /> cải thiện kiểm soát bệnh hen nhắm trúng đích, kịch phát.<br /> đang là một trong những xu thế nghiên cứu mới Xác định tỷ lệ của từng phân độ FeNO trong<br /> gần đây trong lĩnh vực hô hấp. Phương pháp đo thời gian nằm viện theo độ nặng cơn hen<br /> FeNO đang được xem như là một phương tiện kịch phát.<br /> đánh giá chức năng hô hấp mới, dễ sử dụng và Xác định sự biến thiên của FeNO trên những<br /> có thể đo lặp lại nhiều lần. Mục tiêu lâu dài của bệnh nhi nằm viện trong thời gian nằm viện, lúc<br /> nghiên cứu này là xây dựng mô hình dự đoán tái khám 1 tuần và 1 tháng sau xuất viện.<br /> cơn hen kịch phát trong quá trình kiểm soát hen<br /> Xác định sự biến thiên của FeNO giữa 2<br /> dựa trên chỉ số FeNO. Hoàn thành mục tiêu này<br /> nhóm có và không có mất kiểm soát hen trong<br /> sẽ giúp cho việc điều chỉnh kiểm soát hen chính<br /> quá trình theo dõi.<br /> xác hơn và nhận diện những cá nhân có nguy cơ<br /> vào cơn hen kịch phát cao để can thiệp sớm và ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> giảm quy mô tử vong vì hen trong cộng đồng Đối tượng nghiên cứu<br /> Việt Nam.<br /> Nghiên cứu được tiến hành với thiết kế<br /> Mục tiêu tổng quát nghiên cứu hàng loạt ca tiến cứu theo thời gian<br /> Khảo sát nồng độ phân suất khí NO trong trên các đối tượng bệnh nhi 4 - ≤ 15 tuổi được<br /> khí thở ra (FeNO) và sự biến thiên của chỉ số chẩn đoán hen và đến khám tại BVNĐ1.<br /> <br /> <br /> <br /> Nhi Khoa 279<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> Mẫu khảo sát gồm 55 bệnh nhi (7,9 ± 2,5 loại mức độ nặng và mức độ kiểm soát hen<br /> tuổi) có chẩn đoán xác định hen (trong đó 40 dựa theo tài liệu GINA 2014.<br /> trường hợp nhập viện và điều trị cắt cơn hen Phương pháp nghiên cứu<br /> kịch phát). Biến số kết quả là FeNO được khảo<br /> Phương pháp thống kê: Phân tích số liệu :<br /> sát lặp lại (máy NIOX VERO-Aerocrine) trên<br /> được thực hiện bằng ngôn ngữ lập trình thống<br /> mỗi bệnh nhi tại 5 thời điểm: T0 = thời điểm<br /> kê R. Phương pháp hồi quy theo Bayes được<br /> đến khám, sau 24 giờ, 48 giờ nằm viện, 1 tuần<br /> áp dụng cho cả 2 câu hỏi nghiên cứu. Suy diễn<br /> và 1 tháng sau khi xuất viện. Tiêu chuẩn phân<br /> thống kê dựa vào tỉ trọng chứng cứ<br /> (Bayes factor).<br /> Sơ đồ nghiên cứu<br /> BN hen thỏa tiêu chuẩn chọn vào và không có tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> - Thông tin và lấy phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu<br /> - Ghi nhận triệu chứng lâm sàng, phân độ cơn hen nếu có,<br /> chỉ định phòng ngừa theo phác đồ<br /> - Đo FeNO lần 1 (T0)<br /> <br /> <br /> <br /> Có chỉ định Không có chỉ định<br /> nhập viện nhập viện<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> - Đo FeNO lần 2 sau 24h (T1) và lần 3 sau 48h (T2)<br /> - Ghi nhận dữ liệu lâm sàng sau đợt điều trị<br /> - Hẹn tái khám tại khoa sau 1 tuần<br /> <br /> <br /> <br /> Sau 1 tuần Loại BN bỏ tái<br /> khám<br /> <br /> - Đo FeNO lần 4 (T3)<br /> - Hẹn tái khám sau 1 tháng<br /> <br /> Loại Sau 1 tháng<br /> Sau 1 tháng Loại BN bỏ<br /> tái khám<br /> - Đo FeNO lần 5 (T4) - Đo FeNO lần 2 (T’1)<br /> - Ghi nhận mức độ kiểm soát hen - Ghi nhận mức độ kiểm soát hen<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 280 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU lệ 100%).<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu. 100%<br /> 90%<br /> Đặc trưng dân số nghiên cứu Số lượng Tỷ lệ (%) 80%<br /> 70%<br /> (người) 60%<br /> Giới nam 34 61,8 50%<br /> 40%<br /> Cơ địa dị ứng 38 69,1 30%<br /> 20%<br /> Độ nặng của hen 10%<br /> 0%<br /> Hen ngắt quãng 42 76,4 T0<br /> 24h<br /> Hen dai dẳng nhẹ 7 12,7 48h<br /> <br /> Hen dai dẳng trung bình 6 10,9 T0 24h 48h<br /> > 35 ppb 11.10% 0% 0%<br /> Hen dai dẳng nặng 0 0<br /> 20 - 35 ppb 11.10% 0% 0%<br /> Độ nặng cơn hen < 20 ppb 77.80% 100% 100%<br /> Không cơn 15 27,3<br /> Cơn hen nhẹ 18 32,7 Hình 1: Phân bố tỷ lệ phân độ FeNO theo thời gian ở<br /> Cơn hen trung bình 21 38,2 nhóm cơn hen nhẹ (n = 18).<br /> Cơn hen nặng 1 1,8<br /> Khảo sát diễn tiến phân độ FeNO theo ATS ở<br /> Phòng ngừa hen (trước khi vào<br /> nghiên cứu) nhóm BN cơn hen trung bình<br /> Không phòng ngừa 31 56,3<br /> Corticoid dạng hít (ICS) 10 18,2 100%<br /> ICS + đồng vận beta tác 4 7,3<br /> dụng kéo dài 50%<br /> 10 18,2<br /> Kháng leucotrien<br /> 0%<br /> Kết quả theo dõi diễn tiến FeNO<br /> T0<br /> Tại thời điểm nhập viện: Có sự tương phản 24h<br /> 48h<br /> về FeNO giữa 2 phân nhóm có và không có<br /> T0 24h 48h<br /> cơn hen kịch phát, với FeNO trung vị lần lượt<br /> > 35 ppb 4.80% 0% 0%<br /> là 11,5 ppb và 15 ppb, tuy nhiên không có ý<br /> 20 - 35 ppb 19.00% 11% 0%<br /> nghĩa thống kê.<br /> < 20 ppb 76.20% 89% 100%<br /> Tỷ lệ của từng phân độ FeNO (theo ATS)<br /> theo độ nặng cơn hen kịch phát Hình 2: Phân bố tỷ lệ phân độ FeNO theo thời gian ở<br /> Khảo sát diễn tiến phân độ FeNO theo ATS ở nhóm cơn trung bình (n = 21).<br /> nhóm BN cơn hen nhẹ Trước can thiệp điều trị cơn hen kịch phát<br /> Trước can thiệp điều trị cắt cơn trên 18 BN trên 21 BN có cơn hen kịch phát mức độ trung<br /> cơn hen nhẹ: có 14 trẻ có nồng độ FeNO < 20 ppb bình, có 16 trẻ có nồng độ FeNO < 20 ppb<br /> (chiếm tỷ lệ 77,8%), có 2 trẻ có nồng độ FeNO từ (chiếm tỷ lệ 76,2%), có 4 trẻ có nồng độ FeNO<br /> 20 ppb đến 35 ppb (chiếm tỷ lệ 11,1%) và 2 trẻ từ 20 ppb đến 35 ppb (chiếm tỷ lệ 19%) và 1 trẻ<br /> còn lại có nồng độ FeNO > 35 ppb (chiếm tỷ lệ còn lại có nồng độ FeNO > 35 ppb (chiếm tỷ lệ<br /> 11,1%). Sau can thiệp điều trị 24 giờ có 13 trẻ 4,8%). Sau can thiệp điều trị 24 giờ có 3 BN<br /> xuất viện sau khi điều trị ổn. Còn lại 5 BN nằm được xuất viện. Còn lại 18 BN nằm viện sau 24<br /> viện sau 24 giờ có FeNO lúc 24 giờ sau điều trị giờ, trong đó hầu hết BN này có chỉ số FeNO<br /> đều dưới 20 ppb (chiếm tỷ lệ 100%). Sau nằm sau can thiệp 24 giờ đều < 20 ppb (16 BN,<br /> viện 48 giờ có 15 trẻ đã xuất viện sau khi điều trị chiếm tỷ lệ 88,9%). Sau can thiệp điều trị nằm<br /> ổn. Còn lại 3 BN nằm viện sau 48 giờ có FeNO viện 48 giờ có 9 BN được xuất viện. Còn lại 12<br /> lúc 48 giờ sau điều trị đều dưới 20 ppb (chiếm tỷ BN nằm viện sau 48 giờ có FeNO lúc 48 giờ<br /> <br /> <br /> Nhi Khoa 281<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> sau điều trị đều dưới 20 ppb (chiếm hướng diễn biến của FeNO giảm dần trong thời<br /> tỷ lệ 100%). gian điều trị tại BV. Tại thời điểm tái khám 1<br /> Khảo sát diễn tiến phân độ FeNO theo ATS tuần và 1 tháng, FeNO có khuynh hướng gia<br /> trên 1 BN nhập viện vì cơn hen kịch phát mức tăng trở lại.<br /> độ nặng<br /> <br /> 80<br /> 70<br /> 67<br /> 60<br /> 50 51<br /> 40<br /> FeNO<br /> 30 31<br /> 20<br /> 10<br /> 0<br /> T0 T24h T48h<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Diễn tiến FeNO trên BN cơn hen nặng<br /> (n = 1).<br /> Diễn tiến FeNO ở 1 BN nặng trong nghiên<br /> cứu cũng cho thấy tại thời điểm đầu tiên lúc<br /> vào cơn (T0) và 24 giờ sau, thì FeNO ở ngưỡng<br /> cao theo phân độ ATS (> 35 ppb); sau 48 giờ<br /> nằm viện, FeNO đã giảm ở ngưỡng trung bình<br /> (20 – 35 ppb).<br /> Hình 4: Diễn tiến của FeNO từ T0 đến 24h, 48h, 1<br /> Sự biến thiên chung của FeNO theo thời gian<br /> tuần và 1 tháng ở nhóm nhập viện.<br /> Biểu đồ hộp (hình 4) mô tả ngắn gọn các giá<br /> trị trung vị với khoảng tứ phân vị 25% và 75%<br /> của FeNO tại các thời điểm lần đầu, 24 giờ, 48<br /> giờ ở nhóm BN nhập viện, cho thấy khuynh<br /> Bảng 2: Kết quả yếu tố Bayes của Log(FeNO) qua 5 thời điểm T0, 24h, 48h, 1 tuần và 1 tháng sau.<br /> Nội dung giả thuyết H1 Tỉ trọng chứng cứ Mức độ đáng tin cậy<br /> (yếu tố Bayes)<br /> FeNO trung bình lúc 24h thấp hơn lúc nhập viện (T0) 332,33 Cực kỳ cao<br /> FeNO trung bình lúc 48h thấp hơn 24h trước đó 249 Cực kỳ cao<br /> FeNO 1 tuần sau tăng cao hơn so với lúc 48h 362,64 Cực kỳ cao<br /> FeNO 1 tháng sau tăng cao hơn FeNO lúc 1 tuần sau 234,29 Cực kỳ cao<br /> FeNO vào 1 tuần sau vẫn còn thấp hơn FeNO trong đợt kịch phát trước đó (T0) 104,26 Cực kỳ cao<br /> <br /> FeNO vào 1 tháng sau vẫn còn thấp hơn FeNO trong đợt kịch phát trước đó (T0) 0,17 Loại bỏ giả thuyết H1<br /> <br /> FeNO vào 1 tháng sau cao hơn FeNO trong đợt kịch phát trước đó (T0) 5,91 Trung bình, không<br /> đáng tin cậy<br /> Kết quả khảo sát ban đầu bằng tỉ trọng sau 24 giờ giảm so với lúc mới nhập viện, và<br /> chứng cứ mô hình Bayes về xu hướng FeNO FeNO sau 48 giờ tiếp tục giảm so với thời điểm<br /> trong thời gian nằm viện cho thấy FeNO giảm 24 giờ. Sau xuất viện, FeNO tăng dần trở lại với<br /> dần trong thời gian điều trị cắt cơn tại BV. FeNO FeNO lúc 1 tuần tăng cao hơn so với thời điểm<br /> <br /> <br /> <br /> 282 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lần cuối cùng đo khi nằm viện (48 giờ). Ở lần tái có và không có mất kiểm soát hen sau 1 tháng<br /> khám thứ 2 sau 1 tháng, FeNO đã tăng cao rõ rệt theo dõi. Ở nhóm mất kiểm soát hen, % hiệu<br /> so với lần tái khám trước đó, tuy nhiên khi so với số FeNO 1 tháng – FeNO l tuần là 136%. Ở<br /> giá trị cao nhất trong lần kịch phát khi nhập viện nhóm không bị mất kiểm soát hen, % hiệu số<br /> thì khuynh hướng cụ thể của FeNO sau 1 tháng FeNO 1 tháng – FeNO l tuần là 32%. FeNO lúc<br /> chưa rõ ràng. 1 tháng so với lúc 1 tuần thì tăng cao hơn ở<br /> Sự thay đổi FeNO và tình trạng mất kiểm nhóm có mất kiểm soát hen so với nhóm<br /> không mất kiểm soát hen, p < 0,05.<br /> soát hen<br /> Kết quả phân phối hậu nghiệm cho thấy:<br /> So sánh sự thay đổi FeNO tương đối (%)<br /> Nhóm có mất kiểm soát hen có FeNO tăng trung<br /> trong 2 lần tái khám giữa 2 nhóm có và không có<br /> bình là +136% (khoảng tin cậy 95%: +66% tới<br /> mất kiểm soát hen. Thay đổi tương đối (%) của<br /> +200,5%), trong khi nhóm không có mất kiểm<br /> FeNO giữa 2 lần tái khám, là % hiệu số FeNO<br /> soát hen thì FeNO tăng + 32% (khoảng tin cậy<br /> giữa lần tái khám lúc 1 tháng so với lần đo FeNO<br /> 95%: -15% tới +82%). Giả thuyết H1 khi được<br /> gần nhất trước đó là lúc 1 tuần, ký hiệu là<br /> kiểm tra cho thấy yếu tố Bayes = 84,11 (mức độ<br /> %difFeNO. Đơn vị: %.<br /> khả tín cao) và có ý nghĩa thống kê ở ngưỡng<br /> alpha = 0,05.<br /> BÀN LUẬN<br /> Giá trị FeNO trung vị trên BN có cơn hen<br /> không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với<br /> nhóm BN không có cơn hen. Kết quả quan sát<br /> của chúng tôi cũng tương tự với đa số các<br /> nghiên cứu khác trên thế giới(5,7,8,10). Một số tác<br /> giả cũng ghi nhận hiện tượng tương tự và đưa<br /> ra giả thuyết rằng đường kính của phế quản<br /> cũng có thể ảnh hưởng đến nồng độ FeNO<br /> trong khí thở ra, và chính vì thế sự co thắt<br /> đường thở có khả năng làm hạn chế luồng khí<br /> thở ra và từ đó có lẽ “làm mờ nhạt đi” tình<br /> trạng tăng nồng độ FeNO tại phế quản đang<br /> viêm, do đó không tạo ra được sự khác biệt<br /> FeNO lúc trong cơn và ngoài cơn(5,7,8,10).<br /> Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về diễn<br /> tiến về giá trị trung vị của FeNO tại thời điểm lúc<br /> nhập viện – sau 24 giờ – sau 48 giờ trên nhóm<br /> BN nhập viện trong thời gian nằm viện gợi ý cho<br /> thấy giá trị FeNO có xu hướng giảm dần theo<br /> thời gian điều trị, tương tự với một vài nghiên<br /> Hình 5: Sự thay đổi FeNO tương đối giữa 2 nhóm có cứu khác trên thế giới(7,10). Sau 24h, FeNO giảm<br /> và không có mất kiểm soát hen. từ 5-10% và FeNO đạt mức thấp nhất vào lúc<br /> Biểu đồ biểu diễn sự khác biệt FeNO 48h, tương ứng với -20 tới -30% so với T0. Ở thời<br /> tương đối (tính bằng tỷ lệ % thay đổi) gợi ý có điểm sau xuất viện 1 tuần và 1 tháng (khi đã<br /> sự khác biệt về % thay đổi FeNO giữa 2 nhóm ngưng corticoid toàn thân), giá trị trung vị của<br /> <br /> <br /> <br /> Nhi Khoa 283<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> FeNO tăng dần lần lượt là 9 ppb (6 – 15,75) ppb thuẫn, ý kiến trái chiều và đó là lý do quan trọng<br /> và 14,5 ppb (10 – 26,25 ppb), đặc biệt là so với mà chúng tôi muốn nghiên cứu sử dụng FeNO<br /> thời điểm 48 giờ sau điều trị corticoid toàn thân như là một công cụ hỗ trợ tìm ra tình trạng mất<br /> 5,5 ppb (5 – 8 ppb). Rõ ràng tại thời điểm tái kiểm soát hen trên lâm sàng(3). Theo kết quả<br /> khám lúc 1 tuần và 1 tháng, sau khi đã kết thúc nghiên cứu của chúng tôi, nhóm có mất kiểm<br /> đợt điều trị 3 – 5 ngày với corticoid toàn thân tại soát hen có FeNO lúc 1 tháng tăng trung bình tới<br /> BV, thì FeNO có dấu hiệu tăng lên trở lại có ý +136% (khoảng tin cậy 95%: +66% tới +200,5%) so<br /> nghĩa thống kê so với lúc đang điều trị, điều này với lúc 1 tuần (thời điểm đo FeNO gần nhất<br /> gợi ý cho thấy tình trạng viêm đường thở mạn trước đó). Trong khi đó, nhóm không có mất<br /> tính vẫn tiếp tục tồn tại sau đợt điều trị và có vẻ kiểm soát hen thì FeNO lúc 1 tháng tăng trung<br /> “phục hồi” trở về trạng thái vốn dĩ ban đầu. Hệ bình 32% (khoảng tin cậy 95%: -15% tới +82%).<br /> số biến thiên cá thể của FeNO trên một người Do khoảng tin cậy 95% của nhóm “Không bị mất<br /> khỏe mạnh là dưới 10%, hoặc không quá 4 kiểm soát hen” bao gồm giá trị 0 nên chúng ta<br /> ppb(2,3). Do đó sự thay đổi 20% đã được hội đồng không chắc chắn tuyệt đối về kết quả ở nhóm<br /> thuận ATS khuyến cáo là mốc chỉ điểm cho sự này. Tuy nhiên, giả thuyết rằng nhóm có mất<br /> tăng hoặc giảm có ý nghĩa khi đo FeNO ở các kiểm soát hen thì có % hiệu số FeNO cao hơn<br /> thời điểm khác nhau(3). Theo y văn, để đánh giá nhóm không bị mất kiểm soát hen thì cho thấy<br /> sự đáp ứng với steroid trong điều trị cắt cơn ở yếu tố Bayes = 84,11 tương ứng với mức độ khả<br /> trẻ em cần thông qua đánh giá tình trạng viêm tín cao. Một số tác giả cho rằng việc theo dõi<br /> bằng lượng bạch cầu ái toan trong đàm hoặc FeNO tại nhà mỗi ngày(1), hay mỗi 3 tháng trong<br /> FeNO, và sự đáp ứng giảm viêm với steroid chỉ vòng 1 năm(9), hoặc 5 lần trong vòng 6 tuần lễ(4)<br /> quan sát thấy được sau khởi trị ít nhất 4 giờ đến đều chưa tìm thấy lợi ích trong việc cải thiện<br /> vài ngày(3). Và trong tình huống bệnh hen không mức độ kiểm soát hen. Tuy nhiên, về việc sử<br /> tăng bạch cầu ái toan đường dẫn khí với FeNO dụng FeNO như một công cụ để dựa vào đó mà<br /> có thể thấp, thì FeNO vẫn có thể làm yếu tố giúp chỉnh liều ICS trên lâm sàng thì chưa được<br /> dự đoán đáp ứng với điều trị steoid có giá trị cao khuyến cáo. Một báo cáo tổng quan meta-<br /> ngay cả khi không có tăng bạch cầu ái toan trong analysis thực hiện năm 2012 chưa chứng minh<br /> đàm. Một số kết quả nghiên cứu trước đây trên được lợi ích của việc sử dụng FeNO nhằm chỉnh<br /> thế giới cho thấy có một phần mâu thuẫn với báo liều ICS ở trẻ em trong thực hành lâm sàng<br /> cáo của chúng tôi, mà có thể lý giải là vì sự khác thông thường(6). Rõ ràng còn cần rất nhiều<br /> biệt về thời điểm tái đánh giá hiệu quả điều trị nghiên cứu lớn hơn về vai trò của FeNO và khả<br /> và sự khác biệt về phương pháp can thiệp giữa năng áp dụng của phương tiện này để kiểm soát<br /> các nghiên cứu. Theo ATS, phép đo NO có tiềm hen ở đối tượng trẻ em.<br /> năng đánh giá khả năng thành công hay thất bại KẾT LUẬN<br /> với điều trị kháng viêm(3).<br /> FeNO có khả năng biểu hiện mức độ viêm<br /> Mất kiểm soát hen là một chuyển biến quan<br /> đường dẫn khí trong bệnh hen, tuy nhiên việc<br /> trọng trong quá trình bệnh lý mà cần phải thay<br /> theo dõi diễn tiến FeNO qua nhiều thời điểm sẽ<br /> đổi phương cách điều trị (như tăng liều<br /> mang lại thông tin chính xác và hữu ích hơn giá<br /> corticoids hít, chuyển sang dạng uống…). Ở lĩnh<br /> trị đo được tại 1 thời điểm duy nhất.<br /> vực hô hấp người lớn đã có khá nhiều nghiên<br /> cứu theo dõi FeNO để đánh giá mức độ kiểm FeNO có thể được sử dụng để đánh giá sự<br /> soát hen đã đạt được những thành công ban đầu. cải thiện triệu chứng lâm sàng và tình trạng<br /> Còn ở trẻ em, các bằng chứng chính thống vẫn viêm đường hô hấp trong vòng 48h, đáp ứng với<br /> chưa có đầy đủ và các kết quả còn rất nhiều mâu<br /> <br /> <br /> 284 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> điều trị cắt cơn hen bằng corticosteroid toàn thân 6. Jartti T, et al (2012), Childhood asthma management guided by<br /> repeated FeNO measurements: a meta-analysis. Paediatr Respir<br /> ở trẻ em. Rev, 13 (3): p. 178-83.<br /> Việc theo dõi FeNO định kì sau khi xuất viện 7. Kwok MY, Walsh-Kelly CM, and Gorelick MH (2009), The role<br /> of exhaled nitric oxide in evaluation of acute asthma in a<br /> có thể giúp dự báo nguy cơ mất kiểm soát hen và pediatric emergency department. Acad Emerg Med, 16(1): p 21-<br /> tái phát cơn hen. 8.<br /> 8. Khoo SM and Lim TK (2009), Effects of inhaled versus systemic<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO corticosteroids on exhaled nitric oxide in severe acute asthma.<br /> 1. De Jongste JC, et al (2009), Daily telemonitoring of exhaled Respiratory Medicine, 103 (4): p614-620.<br /> nitric oxide and symptoms in the treatment of childhood 9. Pijnenburg MW, et al (2005), Titrating Steroids on Exhaled<br /> asthma. Am J Respir Crit Care Med, 179 (2): p93-7. Nitric Oxide in Children with Asthma. Am J Respir Crit Care<br /> 2. Dinh-Xuan AT, et al (2015), Contribution of exhaled nitric Med, 172 (7): p831-836.<br /> oxide measurement in airway inflammation assessment in 10. Raj D, et al (2014), Fractional exhaled nitric oxide in children<br /> asthma. A position paper from the French Speaking with acute exacerbation of asthma. Indian Pediatr, 2014. 51 (2):<br /> Respiratory Society. Rev Mal Respir, 32 (2): p193-215. p105-11.<br /> 3. Dweik RA, et al (2011), An official ATS clinical practice<br /> guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO)<br /> Ngày nhận bài báo: 24/11/2016<br /> for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med, 184 (5):<br /> p602-15. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/12/2016<br /> 4. Fritsch M, et al (2006), Exhaled nitric oxide in the management<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/03/2017<br /> of childhood asthma: a prospective 6-months study. Pediatr<br /> Pulmonol, 41 (9): p855-62.<br /> 5. Harkins MS, Fiato KL, and Iwamoto GK (2004), Exhaled nitric<br /> oxide predicts asthma exacerbation. J Asthma, 41 (4): p471-6.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Nhi Khoa 285<br />