Khóa luận tốt nghiệp: Đánh giá kết quả điều trị nội tiết bệnh ung thư tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Bạch Mai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:59

Thêm vào BST

Báo xấu

32
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài nghiên cứu nhằm 2 mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt được điều trị nội tiết tại Bệnh viện Bạch Mai; nhận xét một số kết quả điều trị nội tiết bệnh ung thư tuyến tiền liệt ở nhóm bệnh nhân trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Đánh giá kết quả điều trị nội tiết bệnh ung thư tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Bạch Mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỖ THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT BỆNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: ĐỖ THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT BỆNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2015.Y Người hướng dẫn: PGS.TS. PHẠM CẨM PHƯƠNG THS.BS. LÊ VIẾT NAM HÀ NỘI - 2021
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy/cô bộ môn Y học hạt nhân và Ung bướu, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Ban Giám đốc Bệnh viện, phòng Kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai. Em xin gửi lời cảm ơn tới các thầy/cô giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn thành khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành Y đa khoa. Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Cẩm Phương, người thầy kính yêu đã tận tâm dẫn dắt, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Viết Nam đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình em học tập và nghiên cứu. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021 Đỗ Thị Thu Hằng
LỜI CAM ĐOAN Em là Đỗ Thị Thu Hằng, sinh viên khóa QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Cẩm Phương và Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Viết Nam. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thực hiện nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021 Người cam đoan Đỗ Thị Thu Hằng
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh AJCC Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ American Joint Committee on Cancer UICC Hiệp hội phòng chống ung Union for International Cancer thư quốc tế Control ASR Tỉ lệ mắc chuẩn hoá theo tuổi Age-standardised rate ADT Liệu pháp ức chế Androgen Androgen deprivation therapy CHT Cộng hưởng từ CLVT Chụp cắt lớp vi tính Computed Tomography ĐMH Độ mô học DRE Thăm khám tuyến tiền liệt Digital rectal exam bằng tay qua trực tràng GLOBOCAN Tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu LHRH Hormone giải phóng Luteinizing hormone- Gonadotropin releasing hormone PSA Kháng nguyên đặc hiệu Prostate-specific antigen tuyến tiền liệt SEER Chương trình Giám sát, Dịch The Surveillance, học và Tử vong Epidemiology and End Results THA Tăng huyết áp TTL Tuyến tiền liệt UTTTL Ung thư tuyến tiền liệt UTBM Ung thư biểu mô
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3 1.1. DỊCH TỄ HỌC ..............................................................................................3 1.1.1. Tỉ lệ và xu hướng mắc bệnh...................................................................3 1.1.2. Tỉ lệ và xu hướng tử vong ......................................................................3 1.1.3. Yếu tố nguy cơ ........................................................................................4 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ..............................................................................4 1.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG .....................................................................5 1.3.1. PSA ...........................................................................................................5 1.3.2. Tỉ lệ PSA tự do/toàn phần (f/t–PSA).....................................................5 1.3.3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh .....................................................5 1.3.5. Sinh thiết tuyến tiền liệt .........................................................................7 1.4. CHẨN ĐOÁN UTTTL ..................................................................................8 1.4.1. Chẩn đoán xác định ................................................................................8 1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn TNM và xếp nhóm nguy cơ ...............................9 1.5. ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT UTTTL ....................................................................11 1.5.1. Khái niệm và cơ sở của điều trị nội tiết trong UTTTL .....................11 1.5.2. Chỉ định điều trị nội tiết .......................................................................11 1.5.3. Các phương pháp điều trị nội tiết .......................................................11 1.6. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UTTTL .......................................13 1.7. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT BỆNH UTTTL ....14 1.7.1. Các nghiên cứu về điều trị nội tiết bệnh UTTLT trên thế giới ........14 1.7.2. Các nghiên cứu về điều trị nội tiết bệnh UTTLT tại Việt Nam .......15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................16 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .....................................................................16 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ..........................................................16 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...............................................................................16 2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...............................................................16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..............................................................................16 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu...............................................................................16
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin, số liệu ............................................16 2.3. CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU .............................................................16 2.3.1. Các biến số về lâm sàng........................................................................16 2.3.2. Các biến số về xét nghiệm ....................................................................17 2.3.3. Các biến số về chẩn đoán hình ảnh .....................................................17 2.3.4. Biến số về mô bệnh học ........................................................................17 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ..........................................................................................17 2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU .........................................................................17 2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................................18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................19 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...........................................................19 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................19 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .........................................................................22 3.3. Kết quả điều trị ............................................................................................26 3.3.1. Phương pháp điều trị ...........................................................................26 3.3.2. Đáp ứng lâm sàng .................................................................................27 3.3.3. Đáp ứng PSA .........................................................................................28 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................32 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...........................................................32 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................32 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng .........................................................................34 4.2. Nhận xét một số kết quả điều trị ................................................................37 4.2.1. Đáp ứng lâm sàng .................................................................................37 4.3.2. Đáp ứng PSA .........................................................................................37 KẾT LUẬN ..............................................................................................................41 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến giá trị PSA thấp Bảng 1.2. Phân loại tổn thương ung thư của tuyến tiền liệt theo WHO 2016 Bảng 1.3. Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 8th Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi Bảng 3.2. Lý do vào viện Bảng 3.3. Các triệu chứng đường tiết niệu Bảng 3.4. Số bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml khi bắt đầu nghiên cứu Bảng 3.5. Nồng độ trung bình của PSA toàn phần tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu Bảng 3.6. Chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố khi bắt đầu nghiên cứu Bảng 3.7. Điểm Gleason Bảng 3.8. Đặc điểm di căn xương Bảng 3.9. Phương pháp điều trị Bảng 3.10. Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml khi theo dõi điều trị Bảng 3.11. Nồng độ trung bình của PSA toàn phần khi theo dõi điều trị Bảng 3.12. Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và phẫu thuật tuyến tiền liệt Bảng 3.13. Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4ng/ml và độ tuổi Bảng 3.14. Tỉ lệ PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và phân độ Gleason Bảng 3.15. Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4 ng/ml và di căn xương Bảng 3.16. Tỉ lệ bệnh nhân đạt PSA toàn phần ≤ 4ng/ml và phương pháp điều trị
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tiền sử mắc bệnh UTTTL trong gia đình Biểu đồ 3.2. Tiền sử mắc bệnh mạn tính kèm theo Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ phần trăm biếu hiện một số đặc điểm lâm sàng chính Biểu đồ 3.4. Phân bố các vị trí di căn xương Biểu đồ 3.5. Diễn biến lâm sàng sau điều trị DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Ổ tổn thương UTTTL vùng ngoại vi bên phải, giảm tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên CHT khuếch tán, tăng ngấm thuốc sau tiêm. Hình 1.2. Thùy trái TTL có khối kích thước 2,8x2,9cm tăng hấp thu F-18 FDG. Hình 1.3. Kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng. Hình 1.4. Sơ đồ 12 vị trí lấy mẫu sinh thiết tuyến tiền liệt.
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một trong các ung thư phổ biến nhất ở nam giới, đặc biệt là tại các nước phát triển. Theo ước tính của GLOBOCAN 2020, trên thế giới có 1.414.259 trường hợp mắc mới và 375.304 trường hợp tử vong do UTTTL[12]. Cũng theo GLOBOCAN 2020, số trường hợp mắc mới ung UTTTL tại Việt Nam năm 2020 là 6248 với tỉ suất 12,2/100.000, và số trường hợp tử vong là 2628 với tỉ suất 5,1/100.000. UTTTL là bệnh diễn biến chậm trong nhiều năm, và khi có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, bệnh đã ở giai đoạn muộn[20]. Trên thực tế, tỉ lệ chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm còn rất thấp, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Ở Mỹ, nơi có tỉ lệ mắc UTTTL cao và bệnh nhân được chẩn đoán sớm do việc sàng lọc PSA và sinh thiết tuyến tiền liệt thực hiện tốt thì tỉ lệ UTTTL giai đoạn IV là 6,4%[15]. Tỉ lệ này tại Pháp là 30%, còn tại Việt Nam là trên 50%[10,23]. Bệnh nhân UTTTL có thể không có triệu chứng ban đầu trong hầu hết các trường hợp, các triệu chứng muộn có thể bao gồm mệt mỏi do thiếu máu, đau xương và tê bì do di căn cột sống và suy thận do tắc nghẽn niệu quản hai bên. Chẩn đoán UTTTL chủ yếu dựa trên xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt (PSA) và sinh thiết mô tuyến tiền liệt có hướng dẫn bằng siêu âm qua trực tràng (TRUS)[22,32]. Các phương pháp chẩn đoán mới hơn bao gồm xét nghiệm PSA và PSA tự do, xét nghiệm PCA3 trong nước tiểu, điểm Prostate Health Index (PHI) bao gồm 3 xét nghiệm PSA, fPSA và p2PSA; xét nghiệm "4K", phân tích bộ gen, hình ảnh cộng hưởng từ (CHT), chấm điểm PIRADS và sinh thiết có hướng dẫn kết hợp CHT-siêu âm tuyến tiền liệt qua đường trực tràng[36]. Điều trị UTTTL là một chiến lược tổng thể phối hợp đa mô thức tùy thuộc giai đoạn bệnh và thang điểm Gleason bao gồm các biện pháp điều trị đặc hiệu tại chỗ hoặc toàn thân và các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ. Kết quả phụ thuộc vào tuổi tác, các vấn đề sức khỏe liên quan, độ mô học khối u và sự di căn ung thư[29]. Nếu bệnh nhân ở giai đoạn sớm, yếu tố nguy cơ thấp, tiên lượng sống thêm ngắn, bệnh nhân được theo dõi sát và trì hoãn điều trị tới khi có triệu chứng. Khi bệnh nhân ở giai đoạn IV (di căn hạch và/hoặc di căn xa), điều trị nội tiết là điều trị đầu tay. Tại Bệnh viện Bạch Mai, mặc dù điều trị nội tiết UTTTL đã có từ vài thập kỷ nhưng chưa có nhiều nghiên cứu tiến hành đánh giá hiệu quả của liệu pháp này. Vì 1
vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị nội tiết bệnh ung thư tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt được điều trị nội tiết tại Bệnh viện Bạch Mai. 2. Nhận xét một số kết quả điều trị nội tiết bệnh ung thư tuyến tiền liệt ở nhóm bệnh nhân trên. 2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. DỊCH TỄ HỌC 1.1.1. Tỉ lệ và xu hướng mắc bệnh Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là một trong những loại ung thư có tỉ lệ mắc cao nhất trên thế giới. Theo ước tính của GLOBOCAN 2020, trên thế giới có 1.414.259 trường hợp mắc mới, chiếm khoảng 7,3% tổng số trường hợp mắc ung thư ở cả nam và nữ[12]. Với tỉ lệ này, UTTTL đứng thứ 4 trong số các ung thư phổ biến nhất, sau ung thư phổi, vú, đại-trực tràng[12]. Ở nam giới, UTTTL chiếm khoảng 14,1% tổng số ca ung thư, và đứng thứ 2 sau ung thư phổi. Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi từ 6,3 đến 83,4/100.000 nam giới ở khắp các khu vực, trong đó tỉ lệ cao nhất được tìm thấy ở Bắc và Tây Âu, Úc/ New Zealand, Bắc Mỹ, Nam Phi. Tỉ lệ thấp nhất ở khu vực châu Á và Bắc Phi. Sự khác biệt về tỉ lệ mắc UTTTL giữa các khu vực trên thế giới và giữa các chủng tộc có thể do nhiều yếu tố. Để giải thích cho sự khác biệt này, ngoài việc sàng lọc, các yếu tố như chủng tộc, thói quen ăn uống và lối sống cũng có ý nghĩa quan trọng. Chế độ ăn ở các nước phương tây (thường nhiều chất béo và thịt đỏ) được cho là có thể làm tăng nguy cơ mắc UTTTL[16]. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng tỉ lệ mắc UTTTL ở người Việt Nam di cư sang Mỹ cao hơn nhiều lần so với người Việt Nam sống tại Hà Nội[27]. Sự khác biệt tương tự cũng được ghi nhận giữa người Nhật sống ở Mỹ và người Nhật sống tại nước Nhật[30,35]. Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc UTTTL ngày càng tăng, ước tính của GLOBOCAN 2012, UTTTL đứng hàng 11 về tỉ suất mắc mới ung thư ở nam giới. Tuy nhiên theo số liệu của GLOBOCAN 2020, ung thư này đứng hàng thứ 7[12]. 1.1.2. Tỉ lệ và xu hướng tử vong Nhờ có nhiều tiến bộ trong điều trị và chăm sóc y tế, theo GLOBOCAN 2020, UTTTL chiếm 3,8% tổng số tử vong do ưng thư, con số này năm 2018 là 6,7%[12]. Tỉ suất tử vong của UTTTL không tương ứng với tỉ suất mới mắc ở các khu vực, dao động trong khoảng từ 3,1 đến 27,9/100.000. Tỉ suất tử vong cao nhất gặp ở Caribe và châu Phi, thấp nhất ở khu vực châu Á. Khác với tỉ suất mắc, tỉ suất tử vong do UTTTL không khác biệt nhiều giữa các quốc gia và khu vực trên thế giới, tỉ suất này là 5,9/100.000 ở các nước có thu nhập trung bình/thấp. Ở các nước có thu nhập cao, tỉ suất này là 8,1/100.000[12].Sự khác biệt này có thể liên quan đến các yếu tố di truyền hoặc do chất lượng chăm sóc và điều trị ở các nước phát triển tốt hơn các nước đang 3
phát triển[14]. Nhìn chung, tỉ lệ tử vong do UTTTL trên thế giới có xu hướng giảm đáng kể trong hơn hai thập kỷ qua, nhất là ở các nước phát triển. 1.1.3. Yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ chính được biết đến là tuổi, dân tộc, béo phì và tiền sử gia đình [19]. Tuổi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của UTTTL. Rất ít nam giới dưới 40 tuổi được chẩn đoán mắc UTTTL, từ 50 tuổi trở lên, nguy cơ mắc loại ung thư này tăng theo cấp số mũ. Tỉ lệ này ở nhóm tuổi 45-54 là 10,6/100.000, nhưng ở nhóm tuổi 55-64 là 72,9/100.000 [13]. Khi tuổi cao hơn, nồng độ PSA trong huyết thanh cũng cao hơn, và bệnh nhân cũng được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn hơn. 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Triệu chứng lâm sàng của bệnh UTTTL thường âm thầm, không có biểu hiện, khi triệu chứng xuất hiện, khi đó bệnh đã ở giai đoạn muộn. Thường bệnh nhân đi khám vì triệu chứng rối loạn tiểu tiện, triệu chứng u lan tràn hoặc đã có di căn[1]. 1.2.1. Triệu chứng cơ năng Rất nhiều trường hợp UTTTL ở thể ẩn, không có triệu chứng lâm sàng. Người bệnh được phát hiện bệnh tình cờ, hoặc giải phẫu tử thi sau khi tử vong do những nguyên nhân khác. Có 2 lý do làm cho người bệnh phải đi khám bệnh là rối loạn tiểu tiện và các dấu hiệu về u lan toả hoặc đã có di căn. Các triệu chứng tiết niệu thường gặp là: đái khó, tia đái nhỏ; đái dắt, đi đái nhiều lần; đái không tự chủ; bí đái cấp. Ở giai đoạn muộn, khối u thường nhiều ổ, lan toả xâm lấn bao xơ và di căn, có thể gây ra những rối loạn toàn thân trầm trọng, thể trạng người bệnh suy sụp, kết thúc cuối cùng là tử vong. Các dấu hiệu tiến triển lan tràn thường gặp là: đau xương, đau tầng sinh môn, phù nề chi dưới, xuất tinh ra máu. Các dấu hiệu toàn thân khác: Người bệnh có thể đến viện trong tình trạng suy thận, với các biểu hiện gầy sút, phù nề, xanh nhợt, thiếu máu. Các di căn khác ở phổi, gan ít khi là dấu hiệu đầu tiên, di căn não cũng hiếm gặp. 1.2.2. Triệu chứng thực thể Thăm khám TTL qua trực tràng (DRE): đây là cách thức đơn giản, rẻ tiền và hữu hiệu phát hiện UTTTL. Hầu hết UTTTL xuất hiện ở vùng ngoại vi của TTL và có thể phát hiện qua thăm trực tràng. Qua DRE có thể đánh giá tuyến tiền liệt về mật 4
độ, phát hiện khối u tuyến tiền liệt, kích thước, mức độ xâm lấn xung quanh, đặc điểm của rãnh giữa; tình trạng của thành trực tràng, sự hẹp lòng trực tràng. Bằng việc phối hợp với nồng độ PSA, thăm khám TTL qua trực tràng đã góp phần chẩn đoán đa số các UTTTL. Khám toàn thân phát hiện di căn hạch, một số ít trường hợp phát hiện di căn xa. 1.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 1.3.1. PSA Hiện nay nồng độ PSA để chẩn đoán UTTTL vẫn đang còn được bàn cãi. Tuy nhiên người ta thấy rằng nồng độ PSA càng cao, thì khả năng tồn tại UTTTL càng lớn. Bảng 1.1 dưới đây cho tỉ lệ UTTTL liên quan đến PSA huyết thanh ở 2950 nam giới có giá trị PSA < 4 ng/ml[37]. Bảng 1.1. Nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt liên quan đến giá trị PSA thấp Nguy cơ Gleason ≥ 7 Nồng độ PSA Nguy cơ UTTTL UTTTL 0-0,5 6,6% 0,8% 0,6-1 10,1% 1,0% 1,1-2 17,0% 2,0% 2,1-3 23,9% 4,6% 3,1-4 26,9% 6,7% Bảng trên thể hiện rõ ràng sự xuất hiện của UTTTL ngay cả ở mức PSA rất thấp. Một số nghiên cứu ở Việt nam cũng cho rằng ngưỡng bình thường PSA của nam giới là ≤ 4 ng/ml[2,3,5,8,9]. 1.3.2. Tỉ lệ PSA tự do/toàn phần (f/t–PSA) Tỉ lệ PSA tự do/ toàn phần là thông số được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng để phân biệt giữa tăng sinh lành tính và UTTTL. Tỉ lệ này được sử dụng trong trường hợp nồng độ PSA từ 4 đến 10 ng/mL và thăm khám trực tràng không có dấu hiệu nghi ngờ UTTTL. Trên lâm sàng, phần lớn các tác giả nghi ngờ UTTTL khi tỉ lệ f/t–PSA < 20%[2,5,17]. Nhằm mục đích tăng độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm PSA, các xét nghiệm chuyên sâu như đo vận tốc PSA, tỷ trọng PSA, PSA theo tuổi. 1.3.3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm ổ bụng: có giá trị định hướng chẩn đoán, đánh giá di căn trong ổ bụng - Siêu âm qua trực tràng: Không phải lúc nào cũng có thể thấy được hình ảnh 5
kinh điển của một vùng giảm âm ở ngoại vi của tuyến tiền liệt qua siêu âm. Siêu âm qua trực tràng không thể phát hiện vùng UTTTL với độ tin cậy đầy đủ. Do đó, sinh thiết các vùng nghi ngờ không thể sử dụng như là một phương pháp thường quy để chẩn đoán. Tuy nhiên, có thể có ích khi sinh thiết thêm các khu vực nghi ngờ. - Chụp cộng hưởng từ (CHT) tiểu khung: có giá trị góp phần vào chẩn đoán, định hướng cho việc sinh thiết TTL. Ngoài ra còn giúp cho chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối u vào tổ chức xung quanh và hạch vùng. Hình 1.1. Ổ tổn thương UTTTL vùng ngoại vi bên phải, giảm tín hiệu trên T2W, giảm tín hiệu trên CHT khuếch tán, tăng ngấm thuốc sau tiêm. - Chụp xạ hình xương và chụp PET/CT: Chụp PET/CT: Với 18F-FDG ít có giá trị phát hiện u nguyên phát, nhưng giúp phát hiện chính xác di căn, tái phát, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị. Có thể chụp PET/CT với 11 C-Acetate cho hình ảnh u nguyên phát rõ nét hơn. Hình 1.2. Thùy trái TTL có khối kích thước 2,8x2,9cm tăng hấp thu F-18 FDG. Chụp xạ hình xương với MDP-99mTc: Phát hiện những tổn thương di căn vào xương: xương cột sống, xương sườn, xương cánh chậu, xương sọ… 6
Chụp cắt lớp vi tính: Chụp CLVT vừa cho phép chẩn đoán mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u (T), đồng thời cho phép chẩn đoán di căn, đặc biệt là di căn hạch chậu. Giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính ngày càng được nâng cao nhờ vào các kỹ thuật chụp mới. 1.3.5. Sinh thiết tuyến tiền liệt Chỉ định sinh thiết tuyến tiền liệt dựa trên cơ sở nồng độ PSA và/hoặc có nghi ngờ khi thăm khám trực tràng. Cũng cần phải xem xét đến các yếu tố tuổi, bệnh kèm theo và hậu quả điều trị nếu chẩn đoán quá mức. Người bệnh chỉ có nồng độ PSA cao lần xét nghiệm đầu tiên không nên chỉ định sinh thiết ngay lập tức. Cần xét nghiệm lại PSA sau một tháng trong các điều kiện tiêu chuẩn (không xuất tinh và không làm các thủ thuật như đặt thông niệu đạo bàng quang, soi bàng quang hoặc cắt đốt nội soi qua niệu đạo, không thăm trực tràng trước đó và không có nhiễm trùng đường tiết niệu) ở cùng một nơi xét nghiệm và cùng phương pháp đã tiến hành lần trước. Sinh thiết qua trực tràng là phương pháp được đề nghị trong hầu hết các trường hợp nghi ngờ UTTTL. Số mẫu sinh thiết lý tưởng là 10-12 mẫu[1]. Sinh thiết tuyến tiền liệt có thể có cả âm tính giả và dương tính giả. Đối với âm tính giả, sinh thiết tuyến tiền liệt bỏ sót khoảng 20% trường hợp UTTTL nên chỉ định sinh thiết lặp lại khi: (1) PSA tăng và/hoặc cao liên tục, (2) Thăm khám tuyến tiền liệt có nghi ngờ; (3) tăng sinh dạng nang nhỏ không điển hình và (4) tân sinh trong biểu mô tuyến lan tỏa. Hình 1.3. Kỹ thuật sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua đường trực tràng[39] 7
Hình 1.4. Sơ đồ 12 vị trí lấy mẫu sinh thiết tuyến tiền liệt. 1.3.6. Mô bệnh học UTTTL Phân độ mô học theo hệ thống thang điểm Gleason hiện nay được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán UTTTL nhằm phục vụ cho điều trị và theo dõi, tiên lượng. Điểm Gleason là tổng của độ mô học Gleason chiếm ưu thế nhất và nhì. Nếu chỉ có một độ mô học, thì điểm được tính bằng cách nhân đôi độ mô học đó. Nếu một độ mô học
Ung thư biểu mô đường niệu Ung thư biểu mô vảy Ung thư biểu mô tuyến vảy Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư biểu mô tế bào đáy U thần kinh nội tiết UTBM tuyến cùng với biến thể thần kinh nội tiết UTBM tế bào nhỏ thần kinh nội tiết UTBM tế bào lớn thần kinh nội tiết Phân độ mô bệnh học (G): Gx: không xác định được độ mô bệnh học G1: biệt hóa cao G2: độ biệt hóa trung bình G3-4: ít biệt hóa hoặc không biệt hóa 1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn TNM và xếp nhóm nguy cơ Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC lần thứ 8-2017 T: u nguyên phát Tx: không xác định được u nguyên phát To: không có dấu hiệu của u nguyên phát T1 : u nguyên phát không sờ thấy trên lâm sàng hoặc không nhìn thấy bằng CĐHA T1a: u được xác định bằng mô bệnh học < 5% tổ chức cắt bỏ T1b: u được xác định bằng mô bệnh học > 5% tổ chức lấy được T1c: u được xác định bằng sinh thiết kim (ví dụ do hàm lượng PSA tăng cao) T2: u còn khu trú ở tuyến tiền liệt T2a: u chiếm không quá 1/2 của một thùy T2b: u chiếm trên 1/2 của một thùy nhưng chưa tới thùy đối bên T2c: u xâm lấn cả hai thùy T3: u xâm lấn qua vỏ bao tuyến tiền liệt T3a: u xâm lấn vỏ bao một hoặc hai bên T3b: u xâm lấn túi tinh T4: u cố định hoặc xâm lấn các cấu trúc kế cận ngoài túi tinh (cổ bàng quang, cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn, trực tràng) hoặc cố định vào thành chậu hông. N: hạch vùng 9
Nx: không xác định được hạch vùng No: không có di căn hạch vùng N1:di căn hạch vùng M: di căn xa Mx: không xác định được di căn xa Mo: không có di căn xa M1a: di căn hạch ngoài hạch vùng M1b: di căn xương M1c: di căn các vị trí khác Xếp nhóm nguy cơ: • Nguy cơ rất thấp: T1c và điểm Gleason ≤ 6 và PSA
IIIC T bất kỳ No Mo PSA bất kỳ G = 9, 10 IVA T bất kỳ N1 Mo PSA bất kỳ G bất kỳ IVB T bất kỳ N0 M1 PSA bất kỳ G bất kỳ 1.5. ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT UTTTL 1.5.1. Khái niệm và cơ sở của điều trị nội tiết trong UTTTL UTTTL là ung thư phụ thuộc nội tiết, tế bào UTTTL cần hormon androgen để phát triển. Điều trị nội tiết trong UTTTL là các biện pháp làm ngăn chặn sự tác động của androgen lên tế bào UTTTL thông qua các cơ chế khác nhau. Androgen là một nhóm hormon sinh dục nam, trong đó testosterone là androgen chính, đóng vai trò chủ đạo trong đặc điểm sinh học và chức năng sinh sản ở nam giới. Ở nam giới bình thường ở tuổi trưởng thành, testosterone được sản xuất chủ yếu bởi tế bào Leydig ở tinh hoàn (95%), còn lại chủ yếu được sản xuất từ tuyến vỏ thượng thận (5%). Sự sản xuất testosterone ở tinh hoàn được chi phối bởi hệ trục dưới đồi-yên: thùy trước tuyến yên sản xuất hormon kích thích hoàng thể - LH (Luteinizing Hormon) kích thích tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất testosterone; sự điều hòa sản xuất LH của tuyến yên lại bị chi phối bởi hooc-môn giải phóng LH- LHRH (LH Releasing Hormon) của vùng dưới đồi. Như vậy quá trình điều hòa sản xuất testosterone được thực hiện bởi một “dây chuyền” liên hoàn: vùng dưới đồi – thùy trước tuyến yên – tinh hoàn. Ở người bệnh UTTTL, ngoài nguồn gốc từ tinh hoàn, tuyến thượng thận, androgen còn được sản xuất bởi chính tế bào ung thư. 1.5.2. Chỉ định điều trị nội tiết • Giai đoạn di căn • Giai đoạn tái phát hoặc vẫn còn tổn thương sau điều trị phẫu thuật, xạ trị • Giai đoạn chưa di căn: điều trị nội tiết thường được phối hợp với phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng như xạ trị, phẫu thuật trong điều trị ban đầu. 1.5.3. Các phương pháp điều trị nội tiết Mục đích của điều trị là nhằm làm giảm tác động của androgen lên tế bào ung thư. Các biện pháp này được gọi chung là là liệu pháp loại bỏ tác động của androgen- Androgen Deprivation Therapy (ADT). Điều này có thể được thực hiện hiện bằng cách cách tác động vào các chặng khác nhau của con đường tác động của androgen lên tế bào ung thư, bao gồm: 11