Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt và truyền dung dịch đẳng trương trong điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết năm 2019 tại Hà Nội

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:51

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt và truyền dung dịch đẳng trương trong điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết năm 2019 tại Hà Nội" là khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt và dung dịch đẳng trương trong điều trị sốt xuất huyết; tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân với tình hình sử dụng hai nhóm thuốc này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt và truyền dung dịch đẳng trương trong điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết năm 2019 tại Hà Nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM THỊ HOA KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HẠ SỐT VÀ TRUYỀN DUNG DỊCH ĐẲNG TRƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT NĂM 2019 TẠI HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM THỊ HOA KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HẠ SỐT VÀ TRUYỀN DUNG DỊCH ĐẲNG TRƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT NĂM 2019 TẠI HÀ NỘI KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH DƯỢC HỌC) Khóa: QH.2017.Y Người hướng dẫn: 1. ThS. BS. Vũ Vân Nga 2. ThS. BS. Đỗ Thị Quỳnh Hà Nội - 2022
LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến ThS. BS. Vũ Vân Nga và ThS. BS. Đỗ Thị Quỳnh đã tận tình hướng dẫn và cho tôi những nhận xét quý báu, chỉnh sửa những sai sót trong quá trình thực hiện đề tài cũng như trong việc hoàn thành khóa luận này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban lãnh đạo trường, các thầy cô trong trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội và đặc biệt là các thầy cô trong Bộ môn Y Dược học Cơ sở đã dìu dắt, giúp đỡ và dạy tôi những bài học quý giá trong suốt 5 năm học vừa qua. Bên cạnh đó, tôi cũng xin gửi cảm ơn đến khoa Bệnh Nhiệt Đới - Bệnh viện E cùng toàn thể các cán bộ, viên chức trong khoa đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài khóa luận này. Qua đây, tôi xin dành lời cảm ơn tới gia đình thân yêu và những người bạn đã luôn là nguồn động lực, ủng hộ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Do thời gian và trình độ còn hạn chế, khóa luận không thể tránh khỏi những thiếu sót. Kính mong các thầy cô chỉ bảo và đóng góp ý kiến để khóa luận hoàn thiện hơn. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 01 tháng 6 năm 2022 Sinh viên Phạm Thị Hoa
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BYT Bộ Y Tế BMI Chỉ số cơ thể (Body Mass Index) DENV Virus Dengue DHCB Dấu hiệu cảnh báo HCT Hematocrit SXHD Sốt xuất huyết Dengue SXH Sốt xuất huyết WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) TC Tiểu cầu ĐTĐ Đái tháo đường THA Tăng huyết áp
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phân bố theo địa lý các trường hợp sốt xuất huyết được báo cáo trên toàn thế giới năm 2017 ........................................................................................................ 2 Hình 1.2. Cấu trúc Virus Dengue và bốn kiểu huyết thanh của nó .......................... 3 Hình 1.3. Muỗi Ae. Aegypti và Ae. Albopictus ....................................................... 4 Hình 1.4. Các giai đoạn tiến triển của bệnh sốt xuất huyết Dengue ....................... 6 Hình 3.1. So sánh việc sử dụng các thuốc hạ sốt theo phân loại chẩn đoán của BYT 2019 ........................................................................................................................... 22 Hình 3.2. So sánh việc sử dụng các dung dịch đẳng trương theo phân loại của BYT 2019.................................................................................................................. 24 Hình 3.3. So sánh tổng lượng dịch truyền đẳng trương theo ngày theo phân loại của BYT 2019 ......................................................................................................... 27 Hình 3.4. Mối liên quan giữa mức giảm tiểu cầu và số loại dung dịch đẳng trương được sử dụng ............................................................................................................. 28
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân độ chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue ............................................. 9 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu ............................... 18 Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ...................................... 19 Bảng 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu .................. 20 Bảng 3.4. Thực trạng sử dụng nhóm thuốc hạ sốt và dung dịch đẳng trương ở đối tượng nghiên cứu ............................................................................................... 21 Bảng 3.5. Mối liên quan giữa dặc điểm dịch tễ và thực trạng sử dụng hạ sốt ........ 23 Bảng 3.6. Mối liên quan giữa đặc điểm sốt và tổng liều dùng paracetamol ........... 23 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ và thực trạng sử dụng dung dịch đẳng trương ....................................................................................................... 25 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và sử dụng dung dịch đẳng trương ……………………………………………………………………………….26 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa mức giảm tiểu cầu và tổng liều dung dịch đẳng trương …………………………………………………………………………………….. 28 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa mức tăng Hematorit đến tổng liều dung dịch đẳng trương ........................................................................................................................ 29
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ........................................................................................... 2 1.1. Vài nét về tình hình dịch sốt xuất huyết trên thế giới và tại Việt Nam .............. 2 1.2. Dịch tễ học về sốt xuất huyết Dengue ............................................................ 3 1.2.1. Virus Dengue ............................................................................................3 1.2.2. Phương thức lây truyền ............................................................................4 1.3. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue........................... 5 1.4. Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết Dengue .............. 5 1.4.1. Giai đoạn sốt .............................................................................................6 1.4.2. Giai đoạn nguy hiểm ................................................................................7 1.4.3. Giai đoạn hồi phục ...................................................................................7 1.4.4. Dấu hiệu bất thường và các biến chứng của sốt xuất huyết Dengue ........8 1.5. Chẩn đoán .................................................................................................... 9 1.5.1. Chẩn đoán mức độ bệnh ...........................................................................9 1.5.2. Chẩn đoán xác định ................................................................................10 1.5.3. Chẩn đoán phân biệt ...............................................................................10 1.6. Điều trị ....................................................................................................... 10 1.6.1. Nguyên tắc và chiến lược điều trị sốt xuất huyết Dengue......................10 1.6.2. Phác đồ điều trị sốt xuất huyết Dengue ..................................................11 1.6.3. Vai trò của nhóm hạ sốt và dung dịch đẳng trương trong điều trị Sốt xuất huyết Dengue ............................................................................................12 1.6.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc ..............................................14 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 16 2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................. 16 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................16 2.2.2. Các biến số, chỉ số, các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ...............16 2.2.3. Các bước tiến hành .................................................................................17 2.2.4. Phương pháp xử lí và phân tích số liệu ...................................................... 17 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................... 17 Chương 3: KẾT QUẢ ............................................................................................... 18
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................... 18 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu .................................18 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu ....19 3.2. Khảo sát chung về tình hình sử dụng thuốc hạ sốt và truyền dung dịch đẳng trương của đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 21 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc trong điều trị sốt xuất huyết ........... 22 3.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hạ sốt ....................................22 3.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tiêm truyền dung dịch đẳng trương .....24 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 30 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................... 30 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ của đối tượng tham gia nghiên cứu ............................30 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ..............................31 4.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị sốt xuất huyết Dengue .......... 32 4.3. Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc hạ sốt và tiêm truyền dung dịch đẳng trương ....................................................... 32 4.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hạ sốt ....................................32 4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng tiêm truyền dung dịch đẳng trương ...............................................................................................................33 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một trong những bệnh truyền nhiễm virus do muỗi truyền phổ biến nhất hiện nay. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health Organization: WHO) trung bình mỗi năm có 50 - 100 triệu ca nhiễm xảy ra trên toàn cầu. Dự đoán đến năm 2080, số ca nhiễm có thể tăng thêm 2,25 (1,27–2,80) tỷ người so với năm 2015, nâng tổng dân số có nguy cơ lên hơn 6,1 (4,7–6,9) tỷ người [1]. Tại Việt Nam, SXHD được xếp vào nhóm 10 bệnh truyền nhiễm gây tử vong hàng đầu. Tính đến tháng 11 năm 2021, Việt Nam có tổng cộng 121.398 ca nhiễm SXHD và 19 trường tử vong, là một trong năm quốc gia (Brazil, Ấn Độ, Việt Nam, Philippines và Colombia) có nhiều ca mắc nhất trên toàn thế giới (So với cùng kỳ năm 2019 số ca nhiễm đã giảm 61,4% ca và 35 ca tử vong) [2]. Cơ chế bệnh sinh của SXHD vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhiều giả thiết đã được nêu ra và có đặc điểm chung liên quan đến nhiều yếu tố bao gồm virus và đáp ứng của vật chủ [3]. SXHD gây ra các triệu chứng giống như cúm và có thể gây tử vong cho gần 20% những người bị sốt xuất huyết nặng. Nếu không được chăm sóc hỗ trợ thích hợp, tỷ lệ này có thể đạt tới 30% [4]. Hiện nay, không có phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh SXHD, do đó việc phát hiện sớm và tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y tế thích hợp sẽ giúp giảm tỷ lệ tử vong xuống dưới 1% [5]. Với thực trạng và con số đáng báo động như vậy thì việc sử dụng thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc điều trị. Thực tế gần đây cũng có nhiều nghiên cứu liên quan về sốt xuất huyết. Tuy nhiên, những nghiên cứu này chỉ tập trung vào các vấn đề như tình hình dịch tễ, các kỹ thuật chẩn đoán, hay nghiên cứu về bệnh lý miễn dịch của Virus Dengue mà chưa tập trung nghiên cứu về việc sử thuốc cụ thể trong điều trị. Với mong muốn đánh giá tình hình sử dụng thuốc cũng như yếu tố liên quan trong việc điều trị SXHD, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt và truyền dung dịch đẳng trương trong điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết năm 2019 tại Hà nội” với hai mục tiêu sau: - Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt và dung dịch đẳng trương trong điều trị sốt xuất huyết - Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân với tình hình sử dụng hai nhóm thuốc này 1
Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Vài nét về tình hình dịch sốt xuất huyết trên thế giới và tại Việt Nam Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một bệnh sốt cấp tính khởi phát do nhiễm virus Dengue (DENV), xảy ra ở mọi lứa tuổi. Bệnh không truyền trực tiếp từ người bệnh sang người lành. Hai vectơ truyền bệnh chủ yếu là Aedes Aegypti và Aedes Albopictus [6]. Nếu những năm 70 của thế kỷ 20, chỉ có 908 ca từ ít hơn 10 quốc gia thì đến nay SXHD đã phổ biến ở hơn 129 quốc gia. Theo báo cáo từ Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health Organization: WHO) mỗi năm toàn cầu có 2,5 tỷ người chịu ảnh hưởng từ các đợt dịch sốt xuất huyết, khoảng 50 - 100 triệu ca nhiễm trong đó có 2,5% ca tử vong [5]. Theo ước tính mới của WHO năm 2017, trong thập kỷ mới nguy cơ nhiễm DENV có thể tăng nhiều hơn nữa, với khoảng 3,9 tỷ người bị ảnh hưởng, khoảng 400 triệu ca bệnh và khoảng 96 triệu ca có biểu hiện lâm sàng. Hình 1.1. Phân bố theo địa lý các trường hợp sốt xuất huyết được báo cáo trên toàn thế giới năm 2021 [7] Sau chiến tranh thế giới thứ hai, đại dịch sốt xuất huyết toàn cầu nổi lên ở Đông Nam Á chiếm 75% gánh nặng SXH trên thế giới và Việt Nam là một trong những quốc gia chịu ảnh hưởng nặng nề nhất. Tại Việt Nam, những ca mắc bệnh sốt xuất huyết đầu tiên được ghi nhận vào năm 1959 ở miền Bắc và ở miền Nam vào năm 1960. Cho đến năm 1996, bệnh được ghi nhận đã lan ra tất cả các tỉnh miền 2
Trung và miền Nam [8]. Ước tính mỗi năm Việt Nam có khoảng 2 triệu ca nhiễm SXHD trong đó tập trung chủ yếu ở khu vực miền Nam [9]. Theo báo cáo của Bộ Y tế trong giai đoạn từ năm 2002 - 2020, trung bình mỗi năm Việt Nam ghi nhận khoảng 95.000 ca nhiễm. Tuy nhiên, 80% các trường hợp có thể không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ và không đi khám bệnh [10]. Các nghiên cứu về virus học và phân bố dịch tễ của các type DENV tại Việt Nam cho thấy, cả 4 typ DENV đều tham gia gây bệnh. Từ năm 1975 đến nay, các type DENV lưu hành và đóng vai trò gây bệnh chính có sự chuyển đổi qua từng giai đoạn thời gian và cũng khác nhau trong từng khu vực [11]. Tại khu vực Hà Nội Việt Nam, trong giai đoạn 2015-2017, đã xuất hiện 60,3% DEN-1; 39% DEN- 2; 0,7% DEN- 4; không phát hiện thấy DEN-3 [12]. 1.2. Dịch tễ học về sốt xuất huyết Dengue 1.2.1. Virus Dengue Virus Dengue (DENV) thuộc nhóm Flavivirus, họ Flaviviridae, chi Arbor virus. Dựa vào sự khác nhau về tính kháng nguyên, DENV được chia làm 4 kiểu huyết thanh (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4); mỗi loại huyết thanh gây sốt xuất huyết với các triệu chứng sốt khó phân biệt [13, 14]. Một kiểu huyết thanh thứ 5 (DENV-5) được công bố vào tháng 10 năm 2013, sau khi sàng lọc các mẫu virus lấy từ một nông dân 37 tuổi nhập viện ở bang Sarawak của Malaysia [15]. Hình 1.2. Cấu trúc Virus Dengue và bốn kiểu huyết thanh của nó [14] 3
DENV là một loại virus RNA sợi đơn, hình cầu, nhỏ với 10.700 base. DENV được tạo thành từ ba protein cấu trúc: E (protein vỏ), prM/ M (protein màng) và C (protein lõi), và 7 protein không cấu trúc (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5). Các protein cấu trúc chủ yếu tham gia vào quá trình xâm nhập, gắn, lắp ráp và bài tiết của virus, trong khi các protein không cấu trúc chịu trách nhiệm cho các hoạt động của enzym, tránh miễn dịch và tạo điều kiện thuận lợi cho sự nhân lên của virus [13, 16]. 1.2.2. Phương thức lây truyền Phương thức lây truyền SXHD chủ yếu hiện nay là thông qua vector (muỗi Aedes) trong đó Ae. Aegypty là trung gian truyền bệnh phổ biến nhất. Ae. aegypti có nguồn gốc từ Châu Phi và tập trung nhiều ở các khu vực thành thị ở các nước nhiệt đới, nên sự phong phú của nó tương quan thuận với quá trình đô thị hóa [17]. Ít phổ biến hơn là Ae. albopictus có nguồn gốc ở Phương Đông. Khác với Ae. Aegypty, Ae. albopictus sống hoang dại, hoạt động và trú ngụ chủ yếu ngoài trời, tập trung phần lớn ở vùng đồng bằng trung du và miền núi [18]. Hình 1.3. Muỗi Ae. Aegypti và Ae. Albopictus Sau khi muỗi hút máu người mắc SXHD, DENV sẽ ủ bệnh trong cơ thể muỗi khoảng 8 - 11 ngày, sau đó cư trú tại tuyến nước bọt. Lúc này, chúng có thể gây bệnh SXHD trong suốt thời gian sống còn lại [19]. Mắc SXHD lần đầu (SXHD nguyên phát) cơ thể sẽ sản sinh ra kháng thể bảo vệ suốt đời với loại huyết thanh đó, nhưng không mang lại sự bảo vệ chéo lâu dài chống lại sự lây nhiễm của các loại huyết thanh khác (SXHD thứ phát) [20]. 4
Ngoài ra, còn có các phương thức lây truyền SXHD không do vectơ khác như lây truyền dọc từ mẹ sang thai nhi, lây truyền liên quan đến truyền máu, lây truyền liên quan đến cấy ghép và lây truyền liên quan đến kim tiêm [21]. 1.3. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue Hai thay đổi sinh lý bệnh chính xảy ra trong bệnh lý SXHD và SXHD có sốc (DSS) đã được ghi nhận: - Một là: tình trạng tăng tính thấm thành mạch do tổn thương tế bào nội mạc mạch máu, dẫn đến thấm thoát huyết tương, là tổn thương cơ bản, nổi trội nhất trong sinh lý bệnh của nhiễm DENV. - Hai là: Tình trạng rối loạn đông máu có liên quan đến tổn thương thành mạch, giảm tiểu cầu và sự rối loạn các yếu tố đông máu. Các cơ chế thay đổi sinh lý bệnh xảy ra trong bệnh sốt xuất huyết vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Sự tương tác của một số yếu tố dường như là nguyên nhân dẫn đến sự phát triển của bệnh nặng. Các yếu tố này bao gồm: độc lực của virus, sự hiện diện của vector mật độ cao, và các đặc điểm của vật chủ như các yếu tố di truyền, dân tộc, sự hiện diện của các bệnh mạn tính và các trường hợp nhiễm DENV liên tiếp [3]. Sự lây nhiễm tự nhiên bởi một trong bốn kiểu huyết thanh DENV tạo ra khả năng miễn dịch lâu dài chống lại sự tái nhiễm của cùng một kiểu huyết thanh, nhưng sự bảo vệ dị loại là tạm thời và một phần, do đó cho phép nhiễm trùng liên tiếp. Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng hầu hết những người phát triển bệnh SXHD/DSS nặng hơn trước đó đã bị nhiễm một loại huyết thanh khác. Những quan sát này chỉ ra rằng một lần nhiễm bệnh sốt xuất huyết trước đó là một yếu tố nguy cơ phát triển bệnh nặng. Cơ chế tăng cường phụ thuộc vào kháng thể (ADE) được Halstead đề xuất vào những năm 1970 [22]. 1.4. Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết Dengue SXHD có một phổ lâm sàng rộng bao gồm cả các biểu hiện nghiêm trọng và không nghiêm trọng. Sau thời gian ủ bệnh (4 - 15 ngày), bệnh bắt đầu đột ngột và theo sau là ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm, giai đoạn hồi phục [23]. 5
Hình 1.4. Các giai đoạn tiến triển của bệnh sốt xuất huyết Dengue [24] 1.4.1. Giai đoạn sốt Giai đoạn này thường kéo dài từ 2 đến 7 ngày với biểu hiện đặc trưng sốt cao đột ngột, liên tục trên 39 – 40 oC kèm theo biểu hiện mặt đỏ bừng, da sung huyết, kết mạc mắt sung huyết, đau mỏi toàn thân, đau cơ, đau khớp, đau nhức hốc mắt, chấm xuất huyết, ban xuất huyết và chảy máu nhẹ. Ngoài ra, bệnh nhân sẽ có biểu hiện chán ăn, buồn nôn, nôn táo bón, đau bụng, ỉa chảy. Các biểu hiện ít gặp hơn là đau họng, họng viêm, hạch sưng. Ở trẻ em, giai đoạn này không xử lý kịp rất dễ gây co giật và để lại nhiều di chứng [24, 25]. Các triệu chứng xuất hiện hai ngày đầu rất giống với các bệnh sốt do các virus khác. Các kết quả xét nghiệm sẽ có giá trị để phân biệt: + Xét nghiệm dây thắt (+) + Hct tăng + Số lượng tiểu cầu (TC) giảm (nhưng vẫn trên 100.000 mm3), số lượng bạch cầu cũng giảm + AST, ALT tăng 6
1.4.2. Giai đoạn nguy hiểm Giai đoạn này thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7, biểu hiện sốt có thể giảm hoặc vẫn cao 37 – 38,5oC [19, 24, 25]. Các triệu chứng ở giai đoạn này chủ yếu là do xuất huyết, thoát huyết tương. ❖ Biểu hiện thoát huyết tương: + Sự rò rỉ mạch máu có thể kéo dài trong 24 - 48 giờ và sẽ có tính chất động, thường đạt đến đỉnh điểm sau 24 giờ. + Các biểu hiện thoát huyết tương hay gặp như phù nề mi mắt, tràn dịch màng phổi, màng bụng,… + Việc Hct tăng nhanh và tăng trên 20% là một gợi ý thoát huyết tương đáng chú ý kết hợp với xét nghiệm siêu âm, chụp X - quang sẽ là tiêu chuẩn vàng để khẳng định diễn biến của bệnh. ❖ Biểu hiện xuất huyết: + Xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 của sốt với số lượng tiểu cầu giảm mạnh (< 100.000 mm3). + Xuất huyết dưới da hay gặp là dạng chấm, nốt nằm rải rác trên mặt, lòng bàn tay, bàn chân, lưng, bụng,… + Xuất huyết niêm mạc, hay gặp là chảy máu niêm mạc mũi, miệng lợi hoặc xuất huyết tiêu hoá (nôn ra máu, đi ngoài phân đen/có máu). Đối với phụ nữ đang trong thời kỳ kinh nguyệt sẽ xuất hiện tình trạng lượng kinh ra nhiều bất thường hoặc rong kinh dài ngày [19]. 1.4.3. Giai đoạn hồi phục Hầu hết các các bệnh nhân trong giai đoạn này đều có những cải thiện rõ: hết sốt, thèm ăn trở lại, huyết động cũng dần ổn định lúc này bệnh nhân sẽ mót tiểu và đi tiểu nhiều. Bệnh nhân có thể xuất hiện các phát ban hồi phục dạng “isles white in a sea of red”- những điểm màu trắng trên vùng phát ban đỏ. Giai đoạn này có thể xuất hiện một số biểu hiện bất thường về nhịp tim, huyết áp. Các xét nghiệm cho thấy Hct, số lượng bạch cầu về mức bình thường. TC thường sẽ tăng muộn hơn bạch cầu (vào ngày thứ 7 - 10 của bệnh) và có thể chưa về ngưỡng bình thường. 7
1.4.4. Dấu hiệu bất thường và các biến chứng của sốt xuất huyết Dengue Cho đến nay, nhiều diễn biến bất thường và biến chứng đã được ghi nhận trong bệnh SXHD, như hội chứng sốc cô đặc máu, biểu hiện xuất huyết nặng và suy tạng (như gan, thận, hệ thần kinh trung ương, tim...). Ước tính, khoảng 5% người bệnh SXHD có diễn biến nặng, bất thường. 1.4.4.1. Hội chứng sốc Hội chứng sốc do cô đặc máu thường xảy ra vào ngày thứ 3 - 7 của bệnh, với các biểu hiện như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít. Hội chứng sốc SXHD được chia ra 2 mức độ: - Sốc SXHD: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì. - Sốc SXHD nặng: Mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được. 1.4.4.2. Xuất huyết nặng Xuất huyết nặng thường gặp như xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi ngoài ra máu), xuất huyết nội tạng (phổi, não, gan lách, thận) hoặc xuất huyết âm đạo nặng; xuất huyết hầu họng khó cầm; xuất huyết trong cơ và phần mềm. Trong hội chứng sốc SXHD thường có xuất huyết nặng, giảm tiểu cầu nặng, thiếu oxy mô, toan chuyển hóa và có thể dẫn đến suy đa phủ tạng. 1.4.4.3. Suy tạng Các biến chứng thần kinh liên quan đến nhiễm trùng sốt xuất huyết đã được ghi nhận từ đầu thế kỷ 20 và được báo cáo ở hầu hết các quốc gia ở châu Á và châu Mỹ. Trong một nghiên cứu ở Việt Nam, 4% bệnh nhân nhập viện thần kinh có nghi ngờ thần kinh trung ương bị nhiễm DENV [26], và ở Thái Lan 18% trẻ em nhập viện với bệnh giống viêm não được xác nhận là bị nhiễm trùng sốt xuất huyết [27]. Tại Indonesia, 70% trường hợp nhiễm sốt xuất huyết tử vong được xác nhận về mặt virus học có một hoặc nhiều dấu hiệu thần kinh và 7% nhập viện vì viêm não do DENV. Các biến chứng thần kinh của SXHD được báo cáo bao gồm viêm não, viêm màng não, viêm cơ, co giật, và hội chứng Guillain Barre,...trong đó viêm não là biến chứng hay gặp nhất [28]. Gan là cơ quan chịu ảnh hưởng nhiều nhất khi cơ thể nhiễm DENV. Trong một số các nghiên cứu người ta đã tìm thấy DENV trong tế bào gan, tế bào kuffer, 8
tế bào nội mạc,...Nhiều biến chứng trên gan đã được báo cáo trong đó suy gan cấp là một biến chứng nguy hiểm nhất. Mặc dù sự phát triển của suy gan cấp hiếm gặp ở bệnh nhân SXHD, nhưng nó có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Trong báo cáo nghiên cứu của Thái Lan 66,7% trường hợp tử vong đã được xác định do suy gan cấp được phát hiện về mặt virus học có sự xuất hiện của DENV [29], điều này cũng được báo cáo trong nghiên cứu khác ở Việt Nam [30]. Viêm cơ tim là một biến chứng phổ biến, mặc dù thường nhẹ nhưng nó có thể dẫn đến block tim và có thể nặng đến mức dẫn đến suy tim cấp tiến triển và khó chữa với giảm kali máu toàn thể và giãn tim cấp tính [31]. 1.5. Chẩn đoán 1.5.1. Chẩn đoán mức độ bệnh Năm 2009, WHO đã công bố một phân loại với 3 mức độ: SXHD, SXHD có dấu hiệu cảnh báo, SXHD nặng [32]. Bảng 1.1. Phân độ chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue [24] SXHD SXHD có dấu hiệu cảnh báo SXHD nặng Sống/đi đến vùng có Ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau Ít nhất 1 trong các dịch. Sốt ≤ 7 ngày và - Vật vã, lừ đừ, li bì. dấu hiệu sau có 2 trong các dấu hiệu - Đau bụng nhiều và liên tục hoặc 1.Thoát huyết tương sau: tăng cảm giác đau vùng gan. nặng dẫn tới - Buồn nôn, nôn. - Nôn ói nhiều 3 lần/1 giờ hoặc ≥ - Sốc SXHD, sốc - Phát ban. 4 lần/ 6 giờ. SXHD nặng. - Đau cơ, đau khớp, - Xuất huyết niêm mạc: chảy máu - Ứ dịch, biểu hiện nhức hai hố mắt. chân răng, mũi, nôn ra máu, tiêu suy hô hấp. - Xuất huyết da hoặc phân đen hoặc có máu, xuất 2. Xuất huyết nặng dấu hiệu dây thắt (+) huyết âm đạo hoặc tiểu máu. 3. Suy các tạng - Hct bình thường hoặc - Gan to > 2cm dưới bờ sườn. - Gan: AST hoặc tăng. - Tiểu ít. ALT ≥ 1000U/L. - Bạch cầu bình - Hct tăng kèm tiểu cầu giảm - Tim và các cơ quan thường hoặc giảm. nhanh. khác. - Tiểu cầu bình thường - AST/ALT ≥ 400U/L*. - Thần kinh trung hoặc giảm. - Tràn dịch màng phổi, màng ương: rối loạn y thức bụng trên siêu âm hoặc Xquang*. 9
*Nếu có điều kiện thực hiện 1.5.2. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định có thể được thực hiện trực tiếp bằng cách phát hiện các thành phần virus trong máu hoặc gián tiếp bằng các biện pháp huyết thanh học. Việc lựa chọn xét nghiệm phụ thuộc vào thời gian biểu hiện lâm sàng (kể từ khi bắt đầu sốt). Trong thời gian đầu (trước ngày thứ 5) của giai đoạn sốt, có thể phát hiện bằng cách phân lập virus, phát hiện RNA của virus bằng xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (PCR), hoặc phát hiện protein không cấu trúc hòa tan 1 (NS1) bằng ELISA [24]. Huyết thanh học để phát hiện IgM và IgG có thể được thực hiện sau ngày 4 - 5 của bệnh [33]. Trong đó, IgM được phát hiện ở ∼ 50% bệnh nhân sau ngày 3 - 5, có thể tăng lên 80% vào ngày thứ 5 và 99% vào ngày 10, sau đó giảm xuống mức không phát hiện trong 2 - 3 tháng; IgG có thể được phát hiện ở mức thấp từ ngày thứ 10 trở đi (đối với SXHD nguyên phát) hoặc có thể ở mức cao ngay trong tuần đầu tiên (đối với SXHD thứ phát), mức độ tăng dần sau đó và có thể sẽ tồn tại suốt đời [24]. 1.5.3. Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt trong SXHD rất rộng và nó thay đổi tùy theo giai đoạn của bệnh. Trong giai đoạn sốt, bệnh cảnh lâm sàng tương tự như các bệnh nhiễm trùng do virus thông thường như COVID-19, cúm, Adenovirus, sởi, Rubella, và các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn như bệnh Leptospirosis, nhiễm trùng Rickettsia và sốt thương hàn. Các bệnh mô liên kết như Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh Still có thể có các triệu chứng gần giống với SXHD khi mới khởi phát [24]. Ngoài ra, một số khối u ác tính như bệnh bạch cầu cấp tính có thể gần giống với bệnh sốt xuất huyết [34]. 1.6. Điều trị 1.6.1. Nguyên tắc và chiến lược điều trị sốt xuất huyết Dengue SXHD là bệnh truyền nhiễm cấp tính, nếu phát hiện kịp thời và chẩn đoán sớm sẽ tránh nhập viện không cần thiết, giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng không mong muốn. Hiện nay vẫn chưa có thuốc đặc trị bệnh SXHD, do đó biện pháp chủ 10
yếu là chống cô đặc máu, khắc phục hậu quả xuất huyết, giảm tiểu cầu nặng, và điều trị triệu chứng [24, 35]. 1. Giảm đau hạ sốt: Paracetamol. Không sử dụng axit acetylsalicylic (aspirin), ibuprofen hoặc các chất chống viêm không steroid khác (NSAID) vì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng viêm dạ dày hoặc chảy máu. 2. Bù dịch bằng đường uống càng nhiều càng tốt nếu bệnh nhân có khả năng hấp thu bằng đường miệng: ORS, nước điện giải, nươc hoa quả, nước cháo loãng,… 3. Lựa chọn dịch tiêm truyền: Bổ sung đường tĩnh mạch là cần thiết khi bệnh nhân không thể hấp thu bằng đường uống do nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, tình trạng lừ đừ hoặc bị sốc. Việc sử dụng loại dịch và số lượng dịch phải được thực hiện bằng cách theo dõi và đánh giá thường xuyên tình trạng thể tích nội mạch trong giai đoạn quan trọng, và không bao giờ được truyền dịch với tốc độ cố định mà không theo dõi. - Dung dịch đẳng trương: Sử dụng để hồi sức cấp cứu ban đầu: NaCl 0,9%, Ringer lactat (RL), Ringer acetate (RA), dung dịch Hartmann,... - Dung dịch cao phân tử (gelatin, dextran và tinh bột,...): được khuyến cáo như là liệu pháp thứ hai khi không đáp ứng với việc sử dụng dung dịch đẳng trường. Trong tất cả các loại cao phân tử, gelatin ít ảnh hưởng đến quá trình đông máu nhất nhưng lại có nguy cơ phản ứng dị ứng cao nhất. 4. Truyền máu và chế phẩm máu: sử dụng trong các trường hợp sốc nặng do chảy máu (nôn ra máu, đái ra máu, chảy máu âm đạo,…) trên 6 - 8 mL/ kg, cần truyền máu, chế phẩm máu (tiểu cầu, hồng cầu). 1.6.2. Phác đồ điều trị sốt xuất huyết Dengue Điều trị theo phân loại của WHO 2009 và BYT 2019 gồm 3 nhóm: ➢ Nhóm A: bao gồm các bệnh nhân SXHD không có DHCB • Bù dịch bằng đường uống: ORS, nước hoa quả, chất diện giải, đường. • Sử dụng Paracetamol (sốt cao, khó chịu): Liều dùng không được dưới 6 giờ. • Thuốc chống nôn và thuốc chẹn thụ thể H2 (nếu cần). ➢ Nhóm B: Bao gồm các bệnh nhân điều trị nội trú. 11
Tốc độ truyền Loại dịch truyền (liều khởi đầu) Tổ chức Y tế Thế giới (2009) Khuyến khích bù nước bằng đường miệng Không có Nếu không dung nạp: NaCl 0,9% hoặc RL có hoặc không có DHCB dextrose Có DHCB NaCl 0,9%, RL, hoặc Hartmann 5 - 7 mL/ kg/ giờ trong 1 - 2 giờ Bộ Y tế Việt Nam (2019) ≤ 16 tuổi Truyền RL, RA hoặc NaCl 0,9% 6 - 7 mL/ kg/ giờ trong 1 - 3 giờ > 16 tuổi Truyền RL, RA hoặc NaCl 0,9% 6 mL/ kg/ giờ trong 1 - 2 giờ ➢ Nhóm C: bao gồm bệnh nhân điều trị cấp cứu hoặc chuyển tuyến Tổ chức Y tế thế giới (2009) Sốc còn bù Dung dịch đẳng trương Sốc hạ huyết áp Dung dịch cao phân tử hoặc dung dịch đẳng trương Xuất huyết nặng Hồng cầu hoặc máu toàn phần Bộ Y Tế Việt Nam (2019) Sốc SXHD RA (có tổn thương gan nặng, suy gan cấp), RL, NaCl 0,9% Vitamin K1 Omeprazole, các thuốc ức chế bơm Proton khác (PPI): Xuất huyết nặng Pantoprazol, Esomeprazol Máu và chế phẩm máu: Hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu… 1.6.3. Vai trò của nhóm hạ sốt và dung dịch đẳng trương trong điều trị Sốt xuất huyết Dengue Các nghiên cứu về mô hình kê đơn trong điều trị SXHD thấy 2 nhóm thuốc thường được sử dụng nhiều nhất bao gồm nhóm dung dịch đẳng trương và nhóm hạ sốt [36-38]. 12