Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai con so tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:96

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài "Nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai con so tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021" là mô tả đặc điểm của nhóm thai phụ MLT con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021, nhận xét một số chỉ định và kết quả MLT con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai con so tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ----------***---------- ĐỖ THỊ NHƯ QUỲNH NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI CON SO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ----------***---------- ĐỖ THỊ NHƯ QUỲNH NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI CON SO TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2016.Y Người hướng dẫn: PGS.TS. NGUYỄN DUY ÁNH THS.BS. LƯƠNG HOÀNG THÀNH Hà Nội – 2022
LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập để trở thành một bác sĩ, em đã rất may mắn được thực hiện đề tài tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Để hoàn thành khóa luận này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, Phòng Đào tạo và CTHSSV, Bộ môn Sản phụ khoa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Đẻ – Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá hình lấy số liệu và thông qua hội đồng đạo đức bệnh viện khi tiến hành nghiên cứu. Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: PGS. TS. Nguyễn Duy Ánh, ThS.BS. Lương Hoàng Thành, người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, dành những quan tâm đặc biệt nhất cho em trong suốt quá trình thực hiện khóa luận này. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm 2022 Đỗ Thị Như Quỳnh
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đỗ Thị Như Quỳnh, sinh viên khóa QH.2016.Y ngành Y đa khoa. Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh và Ths.BS. Lương Hoàng Thành. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Hà Nội, 28 tháng 05 năm 2022 Sinh viên Đỗ Thị Như Quỳnh
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AH, AD, TSM : Âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn BVBMTSS : Bệnh viện bà mẹ trẻ sơ sinh BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung Ương BVĐK : Bệnh viện đa khoa CBVC : Cán bộ viên chức CCTC : Cơn co tử cung ĐTĐ : Đái tháo đường HTSS : Hỗ trợ sinh sản KC : Khung chậu MLT : Mổ lấy thai RTĐ : Rau tiền đạo RBN : Rau bong non TSG, SG : Tiền sản giật, sản giật TSSKNN : Tiền sử sản khoa nặng nề TSS : Trẻ sơ sinh TC : Tử cung
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Sơ lược về lịch sử MLT ............................................................................. 3 1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai ...................................... 3 1.2.1. Thay đổi ở thân tử cung .................................................................... 3 1.2.2. Thay đổi ở CTC và eo tử cung ......................................................... 4 1.3. Các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so................................................. 5 1.3.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động.......................................................... 5 1.3.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ ........................................ 6 1.4. Các phương pháp MLT .............................................................................. 9 1.4.1. Mổ thân tử cung ................................................................................ 9 1.4.2. Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai.......................................................... 9 1.4.3. Khâu phục hồi tử cung.................................................................... 10 1.5. Các phương pháp vô cảm trong MLT ...................................................... 11 1.5.1. Gây mê nội khí quản ....................................................................... 11 1.5.2. Gây tê tuỷ sống ............................................................................... 11 1.5.3. Gây mê tĩnh mạch ........................................................................... 11 1.6. Các biến chứng thường gặp trong MLT................................................... 12 1.6.1. Biến chứng khi phẫu thuật .............................................................. 12 1.6.2. Các biến chứng sau phẫu thuật: từ 12 giờ đầu trở đi ...................... 12 1.7. Tình hình MLT ở thế giới và Việt Nam ................................................... 13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 17 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ................ 17
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 17 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu....................................................................... 17 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ................................................................... 17 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU................ 17 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 17 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 17 2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin...................................................... 18 2.2.4. Phân tích số liệu .............................................................................. 20 2.2.5. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................ 20 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 21 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM THAI PHỤ NGHIÊN CỨU.......................... 21 3.1.1. Tỉ lệ MLT của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 .................... 21 3.1.2. Đặc điểm liên quan của sản phụ con so được MLT ....................... 22 3.2. CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ MLT CON SO .................................... 24 3.2.1. Tỷ lệ các nguyên nhân chỉ định MLT con so ................................. 24 3.2.2. Thời điểm MLT của nhóm đối tượng nghiên cứu .......................... 26 3.2.3. Chỉ định MLT con so ở nhóm do đường sinh dục của sản phụ ..... 27 3.2.4. Chỉ định MLT con so do thai.......................................................... 27 3.2.5. Chỉ định MLT con so do phần phụ của thai ................................... 29 3.2.6. Chỉ định MLT con so do bệnh lý của người mẹ ............................. 29 3.2.7. Chỉ định MLT do nguyên nhân xã hội và một số vấn đề khác ...... 30 3.2.8. Đánh giá sau mổ ............................................................................. 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 33 4.1. Tình hình chung MLT con so năm 2021 và đặc điểm nhóm thai phụ con so nghiên cứu ................................................................................................... 33
4.1.1. Tình hình MLT con so của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ................. 33 4.1.2. Tuổi của sản phụ ............................................................................. 33 4.1.3. Nghề nghiệp của sản phụ ................................................................ 34 4.1.4. Chỉ số khối cơ thể của mẹ trước khi mang thai .............................. 34 4.1.5. Tuổi thai khi mổ lấy thai................................................................. 34 4.1.6. Số lượng thai ................................................................................... 35 4.2. Một số chỉ định mổ lấy thai ..................................................................... 35 4.2.1. Nhóm nguyên nhân do đường sinh dục .......................................... 36 4.2.2. Các nguyên nhân do thai ................................................................ 39 4.2.3. Các chỉ định MLT nguyên nhân do phần phụ của thai .................. 44 4.2.4. Chỉ định MLT do bệnh của mẹ ....................................................... 46 4.2.5. Chỉ định MLT do nguyên nhân xã hội ........................................... 47 4.3. Kết quả mổ lấy thai .................................................................................. 48 4.3.1. Chỉ số Apgar của TSS phút thứ 1 và phút thứ 5 sau MLT ............. 48 4.3.2. Giới tính trẻ sơ sinh ........................................................................ 48 4.3.3. Biến chứng sau MLT ...................................................................... 49 4.3.4. Thời gian nằm viện sau MLT ......................................................... 49 KẾT LUẬN .................................................................................................... 50 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC I: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC II: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tỷ lệ mổ lấy thai ở một số nước ..................................................... 14 Bảng 1.2. Tỷ lệ mổ lấy thai con so tại Việt Nam ............................................ 15 Bảng 3.1. Tỉ lệ MLT chung năm 2021 tại Bệnh viên Phụ sản Hà Nội ........... 21 Bảng 3.2. Tỉ lệ MLT con so, con dạ trong nhóm MLT .................................. 21 Bảng 3.3. Bảng độ tuổi nhóm thai phụ MLT con so....................................... 22 Bảng 3.4. Tỉ lệ MLT con so phân bố theo nghề nghiệp.................................. 22 Bảng 3.5. Chỉ số khối cơ thể nhóm đối tượng trước khi mang thai................ 23 Bảng 3.6. Bảng phân bố tuổi thai của nhóm đối tượng nghiên cứu................ 23 Bảng 3.7. Số lượng thai ................................................................................... 24 Bảng 3.8. Tỉ lệ các chỉ định MLT ở sản phụ con so ....................................... 24 Bảng 3.9. Thời điểm MLT .............................................................................. 26 Bảng 3.10. Tỉ lệ MLT con so ở nhóm đường sinh dục ................................... 27 Bảng 3.11. Tỉ lệ MLT con so do thai .............................................................. 27 Bảng 3.12. Phân bố trọng lượng nhóm thai to khi MLT xong ....................... 28 Bảng 3.13. Tỷ lệ các nguyên nhân gây suy thai.............................................. 28 Bảng 3.14. Tỉ lệ MLT con so do phần phụ của thai........................................ 29 Bảng 3.15. Bảng Apgar sau mổ của TSS phút thứ 1 và phút thứ 5 ................ 30 Bảng 3.16. Bảng nhóm biến chứng sau mổ .................................................... 31 Bảng 3.17. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ ......................................... 32 Bảng 4.1. Tỷ lệ MLT do nguyên nhân đường sinh dục .................................. 37 Bảng 4.2. Tỷ lệ MLT do khung chậu .............................................................. 38 Bảng 4.3. Bảng tỷ lệ MLT do CCTC cường tính............................................ 38 Bảng 4.4. Tỷ lệ MLT vì CTC không tiến triển nhóm đường sinh dục ........... 39
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các chỉ định MLT con so................................................... 26 Biểu đồ 3.2. Chỉ định MLT con so do bệnh lý của mẹ ................................... 29 Biểu đồ 3.3. Phân bố nhóm sản phụ con so MLT do nguyên nhân xã hội……………………………………………………………………………30 Biểu đồ 3.4. Giới tính thai nhi......................................................................... 31
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua tử cung ..................................................... 3 Hình 1.2. Phương pháp mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung ......................... 9
ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai (MLT) là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung. MLT đã có một lịch sử lâu đời từ hàng trăm năm trước công nguyên. MLT ngày càng hoàn thiện, cùng với sự phát triển không ngừng của nền y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật gây mê hồi sức, các kỹ thuật vô khuẩn và tiệt khuẩn đã làm tăng tỷ lệ thành công của MLT, giảm tỷ lệ biến chứng cho bà mẹ và trẻ sơ sinh [1,2]. Trên thực tế mổ lấy thai chỉ thực sự đúng đắn trong những trường hợp không thể sinh theo đường âm đạo. Trong những năm gần đây khi xã hội ngày một phát triển, chất lượng cuộc sống ngày một nâng cao, mỗi gia đình chỉ sinh từ một đến hai con nên người ta thường quan tâm đến sức khỏe sinh sản, sức khỏe của mẹ và sơ sinh. Lại có quan niệm mổ lấy thai “an toàn” hơn, “con thông minh” hơn, một số trường hợp xin mổ lấy thai theo yêu cầu để chọn ngày chọn giờ “đẹp”. Thai phụ cho rằng họ “có quyền được lựa chọn cách đẻ theo ý muốn”. Trước những sức ép tâm lý đó người thầy thuốc sản khoa có thể sẽ bị động đi tới quyết định mổ lấy thai. Tỷ lệ mổ lấy thai ở nhiều nước trên thế giới tăng nhanh trong vòng 20 năm trở lại đây, đặc biệt là các nước phát triển. Nghiên cứu của Quinlan JD và cộng sự (2015) thống kê thấy tỷ lệ mổ lấy thai tại các nước phát triển: Italy 38,2%, Mexico 37,8%, Australia 30,3%, Hoa Kỳ 30,3%, Đức 27,8%, Canada 26,3%, Tây Ban Nha 25,9% và Vương Quốc Anh 22,0%[3]. Nghiên cứu của Begum T. và cs (2017) tại Bangladesh cho tỷ lệ mổ lấy thai là 35,0%[4]. Hiện nay, MLT lần đầu đang được các nhà sản khoa quan tâm vì nếu tỷ lệ MLT lần đầu tăng sẽ làm tăng tỷ lệ MLT nói chung, và các biến chứng do MLT như rau tiền đạo, rau cài răng lược, thai làm tổ ở sẹo mổ đẻ cũ, vô sinh do khuyết sẹo mổ lấy thai, vỡ tử cung…cũng sẽ gia tăng. Do đó kiểm soát và đưa ra những chỉ định MLT đúng chỉ định là việc làm cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ MLT nói chung và tỷ lệ MLT ở người đã có sẹo ở tử cung cho lần đẻ sau do đó khiến cho tỷ lệ MLT có xu hướng ngày càng tăng. 1
Vì vậy tôi thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm của nhóm thai phụ MLT con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 2. Nhận xét một số chỉ định và kết quả MLT con so tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 2
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược về lịch sử MLT Mổ lấy thai là phẫu thuật nhằm lấy thai, rau, màng ối ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch ở thành bụng và thành tử cung còn nguyên vẹn. Ở Việt Nam, vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX mổ lấy thai lần đầu tiên được áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) theo phương pháp cổ điển. Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng đã thực hiện mổ ngang đoạn dưới lấy thai và phương pháp này hiện đang được áp dụng rộng rãi trong cả nước. 1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai [5] 1.2.1. Thay đổi ở thân tử cung Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất khi có thai và trong chuyển dạ. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trở thành ngoại sản mạc. Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi ở trong. Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai nhi ra. Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích thước, vị trí và tính chất. Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua tử cung (Nguồn trích dẫn: Frank H. Netter. MD Atlas giải phẫu người – NXB Y học 1997) 3
Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 - 60g. Sau khi thai và rau sổ ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 - 1200g. Tăng trọng lượng tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén. Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy khoảng 1cm, khi có thai vào tháng thứ 4 - 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5cm và các sợi cơ tử cung phát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần. Trong những tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của estrogen và progesteron. Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo khi chưa có thai dung tích buồng tử cung từ 2 - 4ml khi có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 - 5000ml, trong các trường hợp đa thai hay đa ối thì dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa. Buồng tử cung khi chưa có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm. Trong 3 tháng đầu do đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang nên tử cung có hình tròn. Phần dưới phình to hơn có thể nắn thấy qua túi cùng âm đạo. Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tử cung không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới. Trong 3 tháng cuối hình thể của tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi nằm trong buồng tử cung. Khi chưa có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai thì tử cung lớn lên tiến vào trong ổ bụng. Khi tử cung to lên nó kéo dãn căng dây chằng rộng và dây chằng tròn. Tháng đầu tử cung ở dưới khớp vệ từ tháng thứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp vệ 4cm. 1.2.2. Thay đổi ở CTC và eo tử cung Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung. Khi có thai phúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung. Ở đoạn eo tử cung phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa hai vùng là đường bám chặt của phúc mạc. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung. Người ta thường mổ lấy thai ở đoạn dưới thân tử cung để có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ tử cung. 4
Eo tử cung khi chưa có thai là một vòng nhỏ dài 0,5- 1cm, khi có thai eo tử cung trải rộng và dài thành đoạn dưới tử cung và dài tới 10cm. Đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan ở giữa nên rất dễ vỡ, dễ chảy máu khi bị rau tiền đạo. 1.3. Các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ con so. Có thể phân thành hai loại chỉ định: - Những chỉ định MLT chủ động. - Những chỉ định MLT trong chuyển dạ. 1.3.1. Chỉ định mổ lấy thai chủ động Nhóm chỉ định được đặt ra ngay trong thời gian đang được theo dõi thai nghén gồm có: 1.3.1.1. Chỉ định về phía mẹ * Nhóm nguyên nhân do khung chậu: - Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính giảm đều cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn 8,5cm. - Khung chậu méo (khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng) dựa hình trám Michaelis. Bình thường hình trám Michaelis có đường chéo góc trên - dưới (gai sau đốt sống thắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11cm và đường chéo góc ngang (liên gai chậu sau trên) dài 10cm, hai đường chéo này vuông góc với nhau. Đường chéo góc trên - dưới chia đường chéo góc ngang thành hai phần bằng nhau mỗi bên 5cm, đường chéo góc ngang chia đường chéo góc trên dưới thành hai phần: phía trên 4cm, phía dưới 7cm. Nếu khung chậu méo thì 2 đường chéo này cắt nhau không cân đối, không vuông góc và hình trám được hợp thành bởi 2 tam giác không cân. - Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới. Chẩn đoán dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ hơn 9cm thai sẽ không sổ được, nên có chỉ định MLT. * Nhóm do tử cung: - Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung, sẹo khâu bảo tồn tử cung trong chửa góc sừng. 5
- Dị dạng tử cung: tử cung đôi, tử cung hai sừng hoặc đáy tử cung có vách giữa làm cho ngôi bất thường. * Do âm đạo - tầng sinh môn: - Sẹo phẫu thuật: Rò bàng quang - trực tràng, sẹo tạo hình thẩm mỹ cần bảo tồn kết quả. - Dị dạng: vách ngăn âm đạo. * U tiền đạo: U xơ tử cung đoạn dưới, các khối u buồng trứng nằm lọt sâu xuống tiểu khung. 1.3.1.2. Nguyên nhân về phía con - Thai suy mãn tính. - Ngôi, thế, kiểu thế bất thường: Ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt cằm cùng, ngôi ngược trên 3000g. - Song thai mắc nhau. - Thai to đều không tương xứng với khung chậu. - Siêu âm thai ĐK lưỡng đỉnh ≥ 100cm. 1.3.1.3. Nguyên nhân do phần phụ của thai - Rau tiền đạo trung tâm. - Rau tiền đạo kèm ngôi thai bất thường. - Rau tiền đạo chảy máu nhiều. - Cạn ối. 1.3.2. Các chỉ định mổ lấy thai trong chuyển dạ 1.3.2.1. Nguyên nhân về phía mẹ: * Khung chậu giới hạn. * Do tử cung: - Cơn co cường tính, cơn co thưa yếu điều chỉnh không kết quả. * Do cổ tử cung: 6
- Cổ tử cung không tiến triển, sẹo rách cổ tử cung. * Do bệnh của mẹ: - Cao huyết áp, tiền sản giật, sản giật. - Bệnh tim và các bệnh nội khoa khác. - Thiếu máu nặng. - Ung thư cổ tử cung tại chỗ hoặc xâm lấn. 1.3.2.2. Nguyên nhân về phía thai - Thai suy cấp trong chuyển dạ. - Nghiệm pháp lọt thất bại. - Đầu không lọt. - Thai to: Thai to đều trọng lượng thai > 3500gram[1] không tướng xứng với khung chậu, loại trừ thai to một phần. - Các ngôi thai bất thường: Ngôi vai, ngôi trán, ngôi mặt kiểu cằm sau, ngôi mông kèm theo trọng lượng thai nhi khá, bất thường xương chậu, TC có sẹo mổ cũ. - Thai quá ngày sinh hoặc già tháng: là thai kì kéo dài hơn 42 tuần hay trên 294 ngày kể từ ngày đầu của kì kinh cuối mà thai nhi chưa được sinh ra đời. Chưa có tiêu chuẩn lâm sàng hay cận lâm sàng nào giúp chẩn đoán chính xác thai già tháng mà chỉ có thể xác định thai đủ trưởng thành hay chưa hoặc có nguy cơ suy thai hay không để có hướng xử lý thích hợp. Nếu lượng nước ối còn nhiều (chỉ số ối >5cm) và NST có đáp ứng, ST âm tính thì gây chuyển dạ đẻ bằng cách truyền ngỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyển dạ bằng máy monitoring, nếu có biểu hiện bất thường phải MLT[21]. Nếu thiếu ối (chỉ số ối
+ Song thai ngôi thứ nhất là ngôi ngược, thai thứ hai ngôi đầu có khả năng mắc vào nhau khi đẻ ngôi thứ nhất. - Chửa từ ba thai trở lên. 1.3.2.3. Chỉ định về phía phần phụ của thai * Do rau thai - Rau tiền đạo bán trung tâm: rau bám mép, bám thấp sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu hoặc CTC không tiến triển thì MLT. - Rau bong non: mổ cấp cứu. * Do dây rau: Sa dây rau là một cấp cứu sản khoa vì cần giải quyết ngay không thai sẽ bị chết. Trong trường hợp tim thai đã mất không có chỉ định mổ vì tính chất cấp cứu đã mất hoàn toàn. - Nếu thai còn sống, đủ điều kiện lấy thai bằng forceps - Nếu thai sống nhưng không đủ điều kiện đặt forceps thì MLT ngay * Do ối: ối vỡ sớm hoặc ối giảm dưới 40mm, rỉ ối mà xé màng ối truyền đẻ chỉ huy cổ tử cung không tiến triển thì MLT. 1.3.2.4. Dọa vỡ tử cung Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao trong tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùng oxytocin không đúng chỉ định, quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới tử cung phình to, dọa vỡ, thai bình thường hoặc đã suy mà không thể lấy thai bằng một thủ thuật qua đường âm đạo thì MLT. 1.3.2.5. Lý do xã hội Đây là những chỉ định mà nguyên nhân không phải là các yếu tố về chuyên môn gây đẻ khó dẫn tới MLT mà xuất phát từ mong muốn, nguyện vọng của sản phụ và gia đình sản phụ như[6,7]: - Con so lớn tuổi - Vô sinh, IVF, TSSKNN - Xin mổ 8
1.4. Các phương pháp MLT 1.4.1. Mổ thân tử cung Mổ thân tử cung được chỉ định trong các trường hợp MLT kèm cắt tử cung như phong huyết tử cung - rau, mẹ bị suy tim, khối u tiền đạo như u xơ to ở đoạn dưới, tử cung xơ hóa toàn bộ nhiều u xơ không thể bảo tồn. Sau khi vào ổ bụng, rạch dọc theo đường giữa phía trước thân TC dài 12- 15cm. Lấy thai bằng cách cầm chân kéo ra ngoài. Bóc rau, màng rau và lau sạch buồng TC bằng gạc. Khâu vết rạch tử cung bằng 2 lớp chỉ Vicryl 1.0 theo nguyên tắc là không để khoảng trống giữa hai lớp khâu. Cuối cùng là đóng thành bụng sau khi kiểm tra vòi trứng, buồng trứng hai bên bình thường và không còn sót gạc, dụng cụ trong ổ bụng. Mổ thân tử cung có thể có những biến chứng khi phẫu thuật: chảy máu nhiều, đờ tử cung sau phẫu thuật, nhiễm trùng, viêm phúc mạc vùng tiểu khung, viêm phúc mạc toàn thể, sót gạc tạo thành ổ mủ và dính ruột. 1.4.2. Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai Hình 1.2. Phương pháp mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung (Trích từ các kỹ thuật trong sản phụ khoa tập I, Nhà xuất bản Y học năm 2003) 9