Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:85

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội" mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những thai phụ được chẩn đoán GEU ở sẹo một lấy thai với tuổi thai dưới 12 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội; nhận xét kết quả nạo hút thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai của nhóm thai phụ nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRIỆU THỊ PHƯỢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI DƯỚI 12 TUẦN CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI CŨ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: TRIỆU THỊ PHƯỢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI DƯỚI 12 TUẦN CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI CŨ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2016.Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN NGỌC MINH TS. MAI TRỌNG HƯNG HÀ NỘI - 2022
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, ngoài sự nỗ lực của bản thân em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, Phòng Đào tạo và CTHSSV đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Phụ ngoại A5, Khoa Kế hoạch hóa gia đình - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình lấy số liệu và thông qua hội đồng đạo đức bệnh viện khi tiến hành nghiên cứu. Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh - Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Trưởng bộ môn Sản Phụ khoa cùng các Thầy/Cô trong bộ môn Sản Phụ khoa - Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ, tạo điều kiện thuận lợi để em hoàn thành khóa luận này. Đặc biệt em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh, TS. Mai Trọng Hưng, hai người thầy kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hết lòng hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã luôn khích lệ, động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2022 Triệu Thị Phượng
LỜI CAM ĐOAN Em là Triệu Thị Phượng, sinh viên khoá QH.2016.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh và TS. Mai Trọng Hưng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2022 Tác giả Triệu Thị Phượng
CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACOG: American College of Obsterriccians and Gynecologists (Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ) BVPSHN: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTW: Bệnh viện Phụ sản Trung ương BCS: Bao cao su BQ: Bàng quang BTC: Buồng tử cung CNTC: Chửa ngoài tử cung CSMLT: Chửa sẹo mổ lấy thai CTC: Cổ tử cung Choriocarcinoma: Ung thư rau ĐCT: Đình chỉ thai ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu GEU: Grossesse extra-utérine (Chửa ngoài tử cung) hCG: Human Chorionic Gonadotropin ISUOG: International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (Hiệp hội Siêu âm Sản Phụ khoa Thế giới) IVF: Intra Vitro fertilization (Thụ tinh ống nghiệm) KHHGĐ: Kế hoạch hóa gia đình MLT: Mổ lấy thai MTX: Methotrexate PT: Phẫu thuật RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Hội Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh) SMLT: Sẹo mổ lấy thai VMC: Vêt mổ cũ WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 2 1.1. Sự thụ thai, làm tổ của trứng và tình hình sinh mổ ................................ 2 1.1.1. Sinh lý thụ tinh và làm tổ của trứng ................................................ 2 1.1.2. Mổ lấy thai ..................................................................................... 3 1.2. Chửa ngoài tử cung tại sẹo mổ lấy thai ................................................. 4 1.2.1. Các yếu tố nguy cơ của chửa sẹo mổ lấy thai.................................. 4 1.2.2. Sinh bệnh học ................................................................................. 5 1.2.3. Nguyên nhân .................................................................................. 5 1.3. Chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai ........................................................... 5 1.3.1. Phân loại......................................................................................... 5 1.3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 6 1.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................... 6 1.3.4. Chẩn đoán ...................................................................................... 9 1.4. Thái độ xử trí chửa sẹo mổ lấy thai..................................................... 10 1.4.1. Xử trí nội khoa: ............................................................................ 11 1.4.2. Phương pháp ngoại sản................................................................. 13 1.4.3. Phương pháp nút mạch ................................................................. 14 1.4.4. Tiến triển và biến chứng: .............................................................. 15 1.4.5. Theo dõi sau điều trị ..................................................................... 16 1.5. Một số nghiên cứu của thế giới và Việt Nam về chửa sẹo mổ lấy thai 16 1.5.1. Trên thế giới ................................................................................. 16 1.5.2. Tại Việt Nam ................................................................................ 17
Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 19 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ................................... 19 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 19 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................... 19 2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 20 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................... 20 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .............................................. 20 2.4. Các biến số nghiên cứu....................................................................... 20 2.5. Cách thức tiến hành ............................................................................ 23 2.5.1. Các bước nghiên cứu .................................................................... 23 2.5.2. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin .................................. 23 2.5.3. Sai số và khống chế sai số mắc phải ............................................. 23 2.6. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................... 24 2.7. Đạo đức nghiên cứu: .......................................................................... 24 2.8. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................ 25 Chương 3:KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................. 26 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .......................................................... 27 3.1.1. Đặc điểm về tuổi .......................................................................... 27 3.1.2. Đặc điểm về nơi cư trú ................................................................. 27 3.1.3. Tiền sử sản khoa ........................................................................... 28 3.1.4. Tiền sử mổ lấy thai ....................................................................... 28 3.2.2. Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng hay gặp................... 30 3.3.3. Hoạt động của tim thai ................................................................. 34 3.3.4. Vị trí túi thai trên siêu âm ............................................................. 34
3.3.6. Mối liên quan giữa các triệu chứng cận lâm sàng ......................... 36 3.4.1. Phương pháp hút thai dưới siêu âm............................................... 37 3.4.2. Mối liên quan với đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....... 40 3.4.3. Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với kết quả điều trị..... 42 Chương 4:BÀN LUẬN ............................................................................... 45 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: ........................................ 45 4.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 45 4.1.2. Tiền sử sản khoa ........................................................................... 46 4.1.3. Số lần mổ lấy thai ......................................................................... 47 4.1.4. Khoảng cách từ lần mổ lấy thai gần nhất đến nay ......................... 49 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 50 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 50 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 51 4.3. Kết quả điều trị hút thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ. ........ 54 4.3.1. Kết quả điều trị chung. ................................................................. 55 4.3.2. Mối liên quan giữa tuổi thai và kết quả hút thai ............................ 56 4.3.3. Mối liên quan giữa vị trí túi thai với kết quả hút thai .................... 58 4.3.4. Mối liên quan giữa tăng sinh mạch máu với kết quả hút thai ........ 59 4.3.5. Mối liên quan giữa β-hCG trước xử trí và kết quả hút thai ........... 59 KẾT LUẬN ................................................................................................. 61 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Chỉ số Fernandez .......................................................................... 11 Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................. 27 Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu .................................. 28 Bảng 3.3. Phân bố theo tiền sử mổ lấy thai ................................................... 28 Bảng 3.4. Thời gian từ lần mổ lấy thai gần nhất ........................................... 29 Bảng 3.5. Mối liên quan giữa chậm kinh và ra máu âm đạo ......................... 30 Bảng 3.6. Mối liên quan giữa chậm kinh và đau bụng .................................. 31 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa ra máu âm đạo và đau bụng ........................... 32 Bảng 3.8. Phân bố theo tuổi thai trên siêu âm ............................................... 33 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tuổi thai và hoạt động tim thai ...................... 34 Bảng 3.10. Phân bố theo vị trí túi thai theo siêu âm ...................................... 34 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tuổi thai và nồng độ β-hCG trước xử trí ....... 36 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch .............. 36 Bảng 3.13. Kết quả hút thai dưới siêu âm ..................................................... 37 Bảng 3.14. Xử trí sau hút thai dưới siêu âm thất bại (n = 35) ........................ 38 Bảng 3.16. Tổng lượng máu mất sau xử trí................................................... 39 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa số lần MLT và kết quả nạo hút thai .............. 40 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa MLT gần nhất và kết quả hút thai ................ 41 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tuổi thai và kết quả hút thai .......................... 42 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa vị trí túi thai và kết quả điều trị .................... 42 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả hút thai .. 43 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa β-hCG trước xử trí và kết quả hút thai ........ 44 Bảng 4.1. So sánh độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu trong nước.......... 45
Bảng 4.2. So sánh phân bố theo số lần mổ lấy thai giữa các nghiên cứu ....... 47 Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ băng huyết giữ các nghiên cứu ................................ 50 Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ thành công giữa các nghiên cứu trong nước............. 55
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố chửa ngoài tử cung năm 2021 ..................................... 26 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ điều trị CSMLT bằng nạo hút .......................................... 26 Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú .......................... 27 Biểu đồ 3.4. Phân bố theo triệu chứng lâm sàng ........................................... 30 Biểu đồ 3.5. Phân bố theo nồng độ β-hCG trước xử trí ................................. 32 Biểu đồ 3.6. Phân bố theo mức độ tăng sinh mạch máu theo siêu âm ........... 35 Biểu đồ 3.7. Phân bố đối tượng theo số ngày nằm viện ................................ 40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình ảnh chửa ở sẹo mổ lấy thai .................................................... 4 Hình 1.2. Hình ảnh túi ối ở SMLT qua siêu âm đường âm đạo ....................... 7 Hình 1.3. Hình ảnh BTC và ống CTC rỗng, túi thai làm tổ tại cơ tử cung mặt trước ............................................................................................................... 7 Hình 1.4. Hình ảnh tăng sinh mạch máu vùng sẹo mổ lấy thai ....................... 8
ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa sẹo mổ lấy thai là hiện tượng rau thai làm tổ trên cơ tử cung tại vùng sẹo mổ lấy thai, một thể hiếm gặp của chửa ngoài tử cung (GEU) [1]. Trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm 1978, triệu chứng giống như một trường hợp sẩy thai băng huyết [2]. Từ đó tới năm 2001, có thêm 18 trường hợp được công bố. Sau đó số liệu về các trường hợp này đã tăng nhanh. Một tài liệu ghi nhận chửa sẹo mổ lấy thai chiếm tỷ lệ dưới 1% các trường hợp chửa ngoài tử cung, chiếm tỷ lệ 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền sử mổ lấy thai và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 - 1/2500 thai phụ [3]. Chửa sẹo mổ lấy thai gây biến chứng nếu không được chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời. Bệnh có nguy cơ gây vỡ tử cung và đặc biệt là băng huyết, đe dọa tính mạng người bệnh. Đến nay, ngành sản khoa vẫn chưa có phác đồ xử trí cụ thể cho các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai. Thái độ xử trí dựa vào tuổi thai, vị trí túi thai, toàn trạng người bệnh khi nhập viện [1,4,5]. Xử trí ngoại khoa là phương pháp can thiệp triệt để nhất nhưng đã có những trường hợp chảy máu nhiều dẫn đến phải cắt tử cung [6]. Can thiệp ngoại khoa tối thiểu là hút thai kết hợp với siêu âm, áp dụng cho những tuổi thai chưa lớn, phần nào tránh được phẫu thuật, đảm bảo sức khỏe cho người bệnh. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã áp dụng nhiều phương pháp xử trí chửa sẹo mổ lấy thai, trong đó việc xử trí thai chửa sẹo mổ lấy thai dưới 12 tuần đã có những kết quả khích lệ [7, 8, 9]. Xuất phát từ thực tiễn chẩn đoán GEU khi thai dưới 12 tuần ở sẹo mổ lấy thai còn nhiều khó khăn, phương pháp điều trị còn nhiều tranh cãi chưa được thống nhất. Cho nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những thai phụ được chẩn đoán GEU ở sẹo môt lấy thai với tuổi thai dưới 12 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2. Nhận xét kết quả nạo hút thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai của nhóm thai phụ nghiên cứu. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sự thụ thai, làm tổ của trứng và tình hình sinh mổ 1.1.1. Sinh lý thụ tinh và làm tổ của trứng Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào cái là noãn bào để tạo thành một tê bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là trứng [1,10]. Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng tử cung mất 4 - 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi trứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm. Quá trình diễn biến như sau [11]: Ngày 6 - 8: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô. Ngày 9 - 10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín. Ngày 11 - 12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua biểu mô cũng chưa được che kín. Ngày 13 - 14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành hai lớp tế bào và hình thành những gai rau đầu tiên. Nơi làm tổ của trứng hay của phôi thường là vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Một vài trường hợp, sự làm tổ xảy ra tại vùng cơ tử cung có sẹo mổ lấy thai trước đây, lớn lên, dẫn đến hiện tượng “Chửa sẹo mổ lấy thai”. Theo phân loại thì đây là thể thứ 9 trong chửa ngoài tử cung [12]. 2
1.1.2. Mổ lấy thai 1.1.2.1. Tỷ lệ mổ lấy thai Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mổ lấy thai tăng từ 5 - 7% trong những năm 1970 lên 25 - 30% vào năm 2003. Theo thống kê của Việt Nam năm 2002, tỷ lệ MLT là 9,9%, chủ yếu tập trung ở thành thị. Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội ghi nhận tỷ lệ MLT năm 2002 là 34,3%, năm 2006 là 43,2%, năm 2011 là 49,2%, năm 2012 là 51,1%, năm 2020 là 57,3% [13]. Bệnh viện Phụ Sản Trung ương ghi nhận tỷ lệ MLT tăng dần từ năm 1960 là 9%, ở những năm 90 là 23%, năm 2006 là 40.9%, năm 2012 là 48,2%, năm 2017 là 54,4% [14]. Trong năm 2021, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ghi nhận 19598 trường hợp mổ lấy thai, chiếm 57,9% tổng số ca đẻ của viện. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mổ lấy thai cũng tăng dần, năm 1970 là 5,5%, năm 1996 là 20,7%, năm 2006 là 30,5%, năm 2007 là 31,7% [3]. Trong cuộc khảo sát được thực hiện vào năm 2007 - 2008 tại 122 bệnh viện công và tư nhân, chọn ngẫu nhiên tại các nước Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản, Nepal, Philippines, Srilanca và Việt Nam thì đứng đầu tỉ lệ MLT là Trung Quốc với tỉ lệ 46%, kế đến là Việt Nam (36%), Thái Lan (34%), Ấn Độ (18%), thấp nhất là Campuchia (15%) [3]. 1.1.2.2. Các phương pháp mổ lấy thai Lịch sử phát triển của mổ lấy thai ghi nhận nhiều thay đổi trong kỹ thuật là từ rạch dọc thân tử cung chuyển sang rạch ngang đoạn dưới tử cung. Rạch dọc thân tử cung lấy thai với mong muốn lợi dụng vùng vô mạch của tử cung, lấy thai ra khỏi buồng tử cung, lấy rau, lau sạch buồng tử cung. Khâu phục hồi cơ tử cung hai lớp mũi rời, lớp trong khẩu nửa bề dày cơ tử cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại. Tuy nhiên, kỹ thuật này không thể phủ được phục mạc tử cung do phúc mạc thân tử cung không tách ra được khỏi tử cung nên dính ổ phúc mạc là khó tránh. Hơn nữa, tỷ lệ vỡ tử cung ở những lần mang thai sau là khá cao. 3
Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, lợi dụng vùng cơ tử cung có hai lớp, mỏng hơn, lại có phúc mạc di động bao bọc. Sau khi lấy thai ra khỏi buồng tử cung, lấy rau, lau sạch buồng tử cung, việc khâu cơ tử cung có thể thực hiện hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, kết thúc là phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung. Hiện nay thường áp dụng kỹ thuật khâu vắt một lớp, không khâu vào niêm mạc tử cung và cũng không phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung. 1.2. Chửa ngoài tử cung tại sẹo mổ lấy thai Chửa SMLT là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí SMLT của tử cung. Đây là hình thái khá hiếm gặp của CNTC [1][6]. 1Hình 1.1. Hình ảnh chửa ở sẹo mổ lấy thai [1] 1.2.1. Các yếu tố nguy cơ của chửa sẹo mổ lấy thai Yếu tố nguy cơ lớn nhất là khi MLT càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp chửa SMLT càng tăng. Theo nghiên cứu của Maymon và cộng sự trong 8 trường hợp chửa SMLT thì 63% trường hợp có tiền sử MLT trên hai lần [15]. Theo Jurkovic và cộng sự, tỷ lệ này là 72% chửa SMLT ở trường hợp MLT trên hai lần [16]. Nhiều bằng chứng nhận thấy có sự liên quan rất chặt chẽ giữa chửa SMLT và số lần MLT. Nghiên cứu của Rotas 2006 thấy rằng 52% chửa trên SMLT xảy ra ở trường hợp MLT một lần, 36% trên trường hợp MLT hai lần và 12% ở trường hợp MLT trên hai lần [17]. Theo Diêm Thị Thanh Thủy năm 2009, 62,5% chửa SMLT gặp ở trường hợp có tiền sử MLT trên hai lần [18]. 4
Theo tác giả Trần Thị Ngọc Hà năm 2021, 51,1% chửa SMLT gặp ở trường hợp có tiền sử 2 lần MLT [19]. Cũng có những ghi nhận chửa SMLT có liên quan đến một số tình huống như tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn được xử trí bảo tồn ở lần sinh trước, tiền sử CNTC, chửa tại ống CTC, hỗ trợ sinh sản (IVF), tiền sử nạo phá thai nhiều lần. Vial nhận thấy chửa SMLT gặp trong trường hợp MLT do ngôi mông là 63% và cho rằng trong MLT ngôi mông thường hay được mổ chủ động, thành lập đoạn dưới tử cung chưa tốt nên vị trí rạch cơ tử cung cao và khi lành sẹo dễ gây hiện tượng sẹo lõm, tạo điều kiện cho phôi bám vào [20]. 1.2.2. Sinh bệnh học Cơ chế xuất hiện chửa SMLT chưa được giải thích rõ ràng. Có giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh được chấp nhận nhiều nhất là giai đoạn phôi thoát màng, thâm nhập vào cơ tử cung qua khe hở vi thể tại SMLT hay sẹo mổ ở tử cung [21]. Theo Krishna, khoảng 60% sẹo có các khe hở sau phẫu thuật mổ lấy thai. Hiện nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm bơm dịch buồng tử cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tử cung khi không mang thai [22]. 1.2.3. Nguyên nhân Nguyên nhân đưa đến chửa SMLT chưa rõ. Đa số các tác giả chấp nhận nguyên nhân là do khiếm khuyết của SMLT, tạo khe hở vi thể, tạo điều kiện cho phoi thai bám vào [3,21]. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan đến số lần MLT hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung 1 lớp hay 2 lớp hay không [15,16]. 1.3. Chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai 1.3.1. Phân loại Vial và cộng sự đề xuất chia chửa SMLT thành 2 hình thái [20]: - Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ, có xu hướng phát triển về phía eo - CTC hoặc hướng lên trên BTC. Dạng này thai có 5
thể phát triển được nhưng nguy cơ trở thành rau cài răng lược hoặc gây chảy máu ồ ạt nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ. - Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào trong SMLT và có xu hướng phát triển vào bàng quang, ổ bụng và tiến triển dẫn tới vỡ tử cung. 1.3.2. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, hơn 50% trường hợp được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà không có triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu âm đạo ít một, 1/4 có đau bụng hạ vị [1,6]. Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp. Ra máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [6]. Theo Nguyễn Huy Bạo ra máu âm đạo ít một chiếm trên 50% [18]. Khoảng 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so với những trường hợp dọa sẩy thai hay CNTC, cảm giác tức nặng, buồn đi ngoài [1,6]. Băng huyết với hiện tượng ra máu âm đạo ồ ạt trên 500ml. Có thể băng huyết tự nhiên. Khoảng 10% các trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, nhầm với sẩy thai băng huyết hoặc chửa ống cổ tử cung [1,2,6]. Sốc mất máu là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi thăm khám trên lâm sàng người bệnh có triệu chứng của bụng ngoại khoa. 1.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng 1.3.3.1. Siêu âm Siêu âm đường âm đạo được xem là phương tiện tốt và sớm để chẩn đoán chửa SMLT [22-24]. Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định vị trí túi ối ở đoạn eo tử cung ngang SMLT với độ nhạy 86,4 - 95%. Ngày nay, việc chẩn đoán chửa SMLT qua siêu âm đã trở nên dễ dàng hơn do có những tiêu chuẩn rõ ràng của các hiệp hội uy tín trên thế giới như Hiệp hội Siêu âm Sản Phụ khoa thế giới ISUOG, Hội Sản Phụ khoa Mỹ ACOG, Hội Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh RCOG. Tiêu chuẩn chẩn đoán chửa SMLT qua siêu âm theo RCOG 2014 gồm các triệu chứng chính là: 6
(1) BTC rỗng, không có túi thai trong khoang nội mạc tử cung; (2) Túi thai hoặc khối tế bào nuôi bám vào vùng VMC ở đoạn eo tử cung; (3) Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai biến mất hoặc rất mỏng; (4) Tăng sinh mạch máu quanh khối thai qua siêu âm Doppler; (5) Kênh ống cổ tử cung trống. 2Hình 1.2. Hình ảnh túi ối ở SMLT qua siêu âm đường âm đạo [20] Hình 1.3. Hình ảnh BTC và ống CTC rỗng, túi thai làm tổ tại cơ tử cung 3 mặt trước [20] Siêu âm đường âm đạo chẩn đoán chửa SMLT có độ nhạy 84,6% [23]. Việc kết hợp với siêu âm đường thành bụng khi bàng quang đủ nước tiểu giúp 7
nhận định một góc độ khác của hình ảnh tử cung, phần phụ và đánh giá được độ dày của cơ tử cung giữa bàng quang và túi ối [22]. Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang dưới 5mm được ghi nhận trong 2/3 số trường hợp chửa SMLT. Sự mỏng hay mất lớp cơ vị trí này giải thích hiện tượng vỡ tử cung ở một vài trường hợp chửa SMLT [3,6]. Theo Timor - Tritsch, phương tiện chẩn đoán tốt nhất là siêu âm đường âm đạo có tần số cao [3]. Tuy nhiên siêu âm đường thành bụng và chụp cộng hưởng từ cũng được đề cập như những phương tiên hỗ trợ thêm cho chẩn đoán. Siêu âm Doppler giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối, giúp xác định vị trí túi ối và diện rau bám ở SMLT và hình ảnh mạch máu đâm xuyên vào bàng quang. Tiêu chuẩn của kỹ thuật siêu âm này giúp phân biệt với túi ối bám tại ống CTC, eo tử cung hay là đang sẩy thai [24]. Trong trường hợp thai sẩy, túi ối đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên không có hình ảnh mạch máu quanh túi thai, ngược lại sẽ là hình ảnh có nhiều mạch máu quanh chu vi túi ối tại vùng SMLT. Đã có những nghiên cứu ghi nhận khi tiến hành siêu âm Doppler, vận tốc dòng chảy qua các mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi trong chửa SMLT thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung, với vận tốc đỉnh lên 20 cm/s và mức trở kháng dưới 1. 4Hình 1.4. Hình ảnh tăng sinh mạch máu vùng sẹo mổ lấy thai [23] 8
Siêu âm 3D cũng được ứng dụng để tăng giá trị chẩn đoán của siêu âm trong chửa SMLT. Trên hình ảnh siêu âm 3D cũng quan sát thấy lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang rất mỏng [24]. 1.3.3.2. Chụp cộng hưởng từ (MRI) Nhiều tác giả đã phối hợp MRI cùng với siêu âm đường âm đạo để chẩn đoán chửa SMLT [3,15]. Nhưng theo Maymon, không cần đến MRI vì siêu âm đường âm đạo phối hợp với Doppler đủ cho chẩn đoán [15]. 1.3.3.3. Nội soi Vai trò của nội soi: cũng có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng. Nội soi BTC giúp nhận định được thấy vùng SMLT có túi ối và có hình ảnh “đỏ như cá hồi”. Tuy nhiên, phương pháp này không được nhiều tác giả ủng hộ. Soi bàng quang giúp nhận định được một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển xâm lấn vào thành bàng quang [16]. 1.3.3.4. Nồng độ ß-hCG: cho kết quả thay đổi tùy từng trường hợp và chỉ có giá trị tiên lượng [6]. 1.3.3.5. Giải phẫu bệnh sau cắt tử cung Giải phẫu bệnh được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chửa SMLT với hình ảnh xâm lấn của nguyên bào nuôi thành từng bó trong cơ tử cung tại vị trí SMLT. Những tế bào cơ trở nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết tại SMLT. Những gai rau lấn sâu gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính hiển vi điện tử thấy sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống CTC [6]. Tuy nhiên chỉ chẩn đoán được sau mổ cắt TC, có tác dụng hồi cứu [3]. 1.3.4. Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Chửa SMLT còn khó khăn do chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán trước mổ [1,6,25]. Siêu âm đường âm đạo được xem như phương tiện tốt nhất để chẩn đoán. Việc chẩn đoán sớm và chính xác chửa SMLT sẽ góp phần phòng tránh được các biến chứng của bệnh. Tổng hợp các tài liệu cho thấy việc chẩn đoán dựa trên: - Siêu âm đường âm đạo là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán chửa SMLT. 9