Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu sơ sinh ở các sản phụ chửa song thai sinh mổ tại khoa đẻ Bệnh viện phụ sản Hà Nội

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:73

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Nghiên cứu sơ sinh ở các sản phụ chửa song thai sinh mổ tại khoa đẻ Bệnh viện phụ sản Hà Nội" nghiên cứu nhằm tìm hiểu các đặc điểm riêng về lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm sản phụ chửa song thai sinh mổ tại Khoa Đẻ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 01/01/2021 đến 30/06/2021; nhận xét tình trạng sơ sinh ngay sau mổ và kết quả hồi sức sơ sinh ở nhóm nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu sơ sinh ở các sản phụ chửa song thai sinh mổ tại khoa đẻ Bệnh viện phụ sản Hà Nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ----------***---------- NGUYỄN THỊ HUYỀN TRINH NGHIÊN CỨU SƠ SINH Ở CÁC SẢN PHỤ CHỬA SONG THAI SINH MỔ TẠI KHOA ĐẺ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ----------***---------- NGUYỄN THỊ HUYỀN TRINH NGHIÊN CỨU SƠ SINH Ở CÁC SẢN PHỤ CHỬA SONG THAI SINH MỔ TẠI KHOA ĐẺ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2016.Y Người hướng dẫn: TS.BS. Mai Trọng Hưng PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh HÀ NỘI – 2022
LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập để trở thành một bác sỹ, em đã rất may mắn được thực hiện đề tài tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Để hoàn thành khóa luận này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía thầy cô, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, Phòng Đào tạo và CTHSSV, Bộ môn Sản phụ khoa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Đẻ – Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá hình lấy số liệu và thông qua hội đồng đạo đức bệnh viện khi tiến hành nghiên cứu. Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Trưởng Bộ môn Phụ sản và các thầy cô trong bộ môn – Trường Đại học Y Dược, ĐHQGHN đã hết lòng dạy dỗ và tạo điều kiện thuận lợi để em hoàn thành luận văn này. Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: TS.BS. Mai Trọng Hưng, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh, người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, dành những quan tâm đặc biệt nhất cho em trong suốt quá trình thực hiện khóa luận này. Cuối cùng em xin dành tất cả lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè đã hết lòng ủng hộ và động viên em trong suốt quá trình học tập. Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2022 Nguyễn Thị Huyền Trinh
LỜI CAM ĐOAN Em là Nguyễn Thị Huyền Trinh, sinh viên khoá QH.2016.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS. Mai Trọng Hưng và PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. 4. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2022 Người cam đoan Nguyễn Thị Huyền Trinh
CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU Apgar : Chỉ số Apgar BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cm : xăng-ti-mét g : gram HSSS : Hồi sức sơ sinh HTSS : Hỗ trợ sinh sản IUI : (Intrauterine insemination) Bơm tinh trùng vào buồng tử cung IVF : (In vitro fertilization) Thụ tinh trong ống nghiệm MLT : Mổ lấy thai PGE2 : Prostaglandin E2 PGF2 : Prostaglandin F2 PPTT : Phương pháp thụ thai THA : Tăng huyết áp TPAL : Term births (số lần sinh con đủ tháng) Preterm births (số lần sinh con thiếu tháng) Abortion (số lần sảy thai) Curently Living (số con hiện còn sống)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................................................ 1 Chương 1 TỔNG QUAN ..................................................................................................................... 2 1.1 ĐỊNH NGHĨA SONG THAI ....................................................................................... 2 1.2. PHÂN LOẠI SONG THAI......................................................................................... 2 1.2.1. Song thai hai noãn (song thai thật) ...................................................................... 2 1.2.2. Song thai một noãn (song thai giả) ...................................................................... 2 1.3. TỶ LỆ CỦA SONG THAI ......................................................................................... 4 1.4. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SONG THAI ........................ 5 1.4.1. Nguyên nhân ........................................................................................................ 5 1.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng .......................................................................................... 5 1.5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG CỦA SONG THAI ĐỐI VỚI MẸ VÀ CON .... 7 1.5.1. Về phía mẹ ........................................................................................................... 7 1.5.2. Biến chứng đối với con ........................................................................................ 8 1.5.3. Về phía phần phụ.................................................................................................. 9 1.6. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SONG THAI ................................................... 9 1.6.1. Lâm sàng ............................................................................................................ 10 1.6.2. Cận lâm sàng ...................................................................................................... 11 1.7. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ KHI CHUYỂN DẠ ĐẺ SONG THAI ...................................... 12 1.7.1. Ở Việt Nam ........................................................................................................ 12 1.7.2. Trên thế giới ....................................................................................................... 14 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 16 2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI NGHIÊN CỨU .................................................. 16 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 16 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu .......................................................................................... 16 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ......................................................................................... 16 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU ................................. 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 16 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu ................................................ 16 2.2.3. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu .......................................................... 17 2.2.4. Các biến số nghiên cứu ...................................................................................... 17 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ...................................................................................................... 21 2.4. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU ..... 21 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU........................................................ 21 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 23 3.1. TỶ LỆ ĐẺ SONG THAI ........................................................................................... 23 3.2. ĐẶC ĐIỂM RIÊNG VỀ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM SẢN PHỤ CHỬA SONG THAI SINH MỔ ............................................................................ 23
3.2.1. Phân bố nghề nghiệp của sản phụ ...................................................................... 23 3.2.2. Tuổi của sản phụ ................................................................................................ 24 3.2.3. Trình độ học vấn của các sản phụ ...................................................................... 24 3.2.4. Phân bố địa dư của sản phụ ................................................................................ 24 3.2.5. Số lần mang thai ................................................................................................. 25 3.2.6. Số lượng ổ tim thai theo siêu âm Doppler ......................................................... 26 3.2.7. Tiền sử bản thân và gia đình .............................................................................. 26 3.2.8. Tình trạng ối theo siêu âm.................................................................................. 27 3.2.9. Phương pháp thụ thai ......................................................................................... 27 3.2.10. Chỉ định mổ lấy thai ......................................................................................... 28 3.2.11. Xử trí sau mổ lấy thai ....................................................................................... 28 3.3. TÌNH TRẠNG SƠ SINH NGAY SAU SINH MỔ VÀ KẾT QUẢ HSSS ............... 29 3.3.1. Phân bố tuổi thai ................................................................................................ 29 3.3.2. Ngôi thai ............................................................................................................. 29 3.3.3. Giới tính trẻ song sinh ........................................................................................ 30 3.3.4. Trọng lượng trẻ sơ sinh ...................................................................................... 31 3.3.5. Chỉ số Apgar ...................................................................................................... 33 3.3.6. Tỷ lệ HSSS tại phòng đẻ .................................................................................... 35 3.3.7. Phương pháp HSSS tại phòng đẻ ....................................................................... 36 3.3.8. Kết quả HSSS .................................................................................................... 37 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .................................................................................................................. 39 4.1. TỶ LỆ ĐẺ SONG THAI ........................................................................................... 39 4.2. ĐẶC ĐIỂM RIÊNG VỀ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM SẢN PHỤ CHỬA SONG THAI SINH MỔ ............................................................................. 40 4.2.1. Nghề nghiệp ....................................................................................................... 40 4.2.2. Tuổi sản phụ ....................................................................................................... 40 4.2.3. Trình độ học vấn.................................................................................................. 40 4.2.4. Phân bố địa dư của sản phụ ................................................................................ 41 4.2.5. Số lần mang thai ................................................................................................. 41 4.2.6. Số lượng ổ tim thai theo siêu âm Doppler ......................................................... 41 4.2.7. Tiền sử bản thân và gia đình .............................................................................. 41 4.2.8. Tình trạng ối ....................................................................................................... 42 4.2.9. Phương pháp thụ thai ......................................................................................... 42 4.2.10. Chỉ định mổ lấy thai ......................................................................................... 43 4.2.11. Xử trí sau mổ lấy thai ....................................................................................... 44 4.3. TÌNH TRẠNG SƠ SINH NGAY SAU SINH MỔ VÀ KẾT QUẢ HSSS ............... 44 4.3.1. Phân bố tuổi thai ................................................................................................ 44 4.3.2. Ngôi thai ............................................................................................................. 45
4.3.3. Giới tính thai ...................................................................................................... 46 4.3.4. Trọng lượng trẻ sơ sinh ...................................................................................... 46 4.3.5. Chỉ số Apgar ...................................................................................................... 48 4.3.6. Tỷ lệ HSSS tại phòng đẻ .................................................................................... 49 4.3.7. Phương pháp và kết quả HSSS tại phòng đẻ...................................................... 50 KẾT LUẬN .......................................................................................................................................... 52 KIẾN NGHỊ ......................................................................................................................................... 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC I: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC II: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tỷ lệ song thai theo nghiên cứu của một số tác giả............................................................ 4 Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu ....................................................................................................... 17 Bảng 2.2. Bảng điểm đánh giá chỉ số Apgar ...................................................................................... 21 Bảng 3.1. Tỷ lệ đẻ song thai ................................................................................................................. 23 Bảng 3.2. Nghề nghiệp của sản phụ .................................................................................................... 23 Bảng 3.3. Phân bố trình độ học vấn của sản phụ ............................................................................... 24 Bảng 3.4. Lần sinh đẻ của sản phụ mang song thai ........................................................................... 25 Bảng 3.5. Số lượng ổ tim thai theo siêu âm Doppler......................................................................... 26 Bảng 3.6. Tiền sử bản thân và gia đình ............................................................................................... 26 Bảng 3.7. Phân bố tình trạng ối............................................................................................................ 27 Bảng 3.8. Chỉ định mổ lấy thai trong song thai.................................................................................. 28 Bảng 3.9. Xử trí sau mổ lấy thai .......................................................................................................... 28 Bảng 3.10. Phân bố tuổi thai ................................................................................................................ 29 Bảng 3.11. Giới tính trẻ song sinh ....................................................................................................... 30 Bảng 3.12. Trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh thứ nhất và thứ hai .......................................... 31 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa trọng lượng trẻ và số lần đẻ............................................................. 31 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa trọng lượng trẻ và tuổi thai .............................................................. 32 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa trọng lượng trẻ và phương pháp thụ thai ....................................... 33 Bảng 3.16. Điểm Apgar ở phút thứ nhất ............................................................................................. 33 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa điểm Apgar phút thứ nhất và tuổi thai ........................................... 34 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa điểm Apgar phút thứ nhất và trọng lượng trẻ sơ sinh................... 34 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa điểm Apgar phút thứ nhất và số lần đẻ .......................................... 35 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa điểm Apgar phút thứ nhất và phương pháp thụ thai..................... 35 Bảng 3.21. Phân bố tỷ lệ HSSS ở trẻ................................................................................................... 36 Bảng 3.22. Phân bố phương pháp HSSS ở trẻ sơ sinh song thai...................................................... 36 Bảng 3.23. Kết quả HSSS ở trẻ sơ sinh song thai .............................................................................. 37 Bảng 3.24. Mối liên quan giữa kết quả HSSS và tuổi thai................................................................ 37 Bảng 3.25. Mối liên quan giữa kết quả HSSS và trọng lượng trẻ .................................................... 38 Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ song thai theo nghiên cứu của một số tác giả............................................. 39 Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ sử dụng kỹ thuật HTSS trong chửa song thai của một số tác giả............. 42 Bảng 4.3. Tỷ lệ đẻ non song thai của các tác giả trong và ngoài nước ............................................ 44 Bảng 4.4. So sánh phân bố ngôi thai với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác ........................ 45 Bảng 4.5. So sánh với kết quả nghiên cứu về trọng lượng sơ sinh của các tác giả trong nước ........................................................................................................................................ 47
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của sản phụ. ............................................................................ 24 Biểu đồ 3.2. Phân bố địa dư của các sản phụ ..................................................................................... 25 Biểu đồ 3.3. Biểu đồ phân bố phương pháp thụ thai ......................................................................... 27 Biểu đồ 3.4. Phân bố ngôi thai trong song thai .................................................................................. 30
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai .......................................................... 3 Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm chẩn đoán song thai............................................................................... 11
ĐẶT VẤN ĐỀ Song thai là sự phát triển đồng thời hai thai trong buồng tử cung, là một bất thường về số lượng thai nhưng không phải là bệnh lý, được cho là thai nghén có nguy cơ cao [1, 2, 3]. Tỷ lệ song thai theo kinh điển khoảng 1% nhưng ngày nay tỷ lệ song thai đã tăng lên trên toàn thế giới do việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật HTSS[1, 3, 4]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh nhưng tỷ lệ song thai vẫn có rủi ro cao cho cả sản phụ lẫn sơ sinh. Việc xử trí đẻ song thai vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau [4, 5]. Song thai là thai nghén có nguy cơ cao, có thể gây hậu quả bất lợi đến sức khoẻ của mẹ, quá trình mang thai và sức khoẻ của trẻ về thể chất (thai chậm phát triển, chết lưu,…) cũng như tâm thần [4, 5, 6]. Tỷ lệ đẻ non, nhẹ cân, thai chậm phát triển khá cao trong song thai [6, 7]. Đặc biệt, trong quá trình chuyển dạ đẻ song thai hay gặp nhiều biến cố với thai nhi, đặc biệt là thai thứ 2 [5, 7]. Việc chẩn đoán sớm, chăm sóc, theo dõi và xử trí kịp thời các trường hợp song thai là một việc làm thiết thực nhằm góp phần làm giảm các biến chứng cho mẹ và thai, từ đó hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ và con [2, 8, 9]. Để góp phần bảo vệ sức khoẻ bà mẹ trẻ em, đặc biệt là sơ sinh trong song thai với nhiều biến chứng: chung tuần hoàn, đẻ non, thai chậm phát triển, đẻ khó do hai thai mắc nhau…[8, 9] nên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sơ sinh ở các sản phụ chửa song thai sinh mổ tại Khoa Đẻ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 01/01/2021 đến 30/06/2021” với hai mục tiêu: 1. Tìm hiểu các đặc điểm riêng về lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm sản phụ chửa song thai sinh mổ tại Khoa Đẻ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 01/01/2021 đến 30/06/2021. 2. Nhận xét tình trạng sơ sinh ngay sau mổ và kết quả hồi sức sơ sinh ở nhóm nghiên cứu. 1
Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA SONG THAI Song thai là sự phát triển đồng thời hai thai trong buồng tử cung, là một bất thường về số lượng thai nhưng không phải là bệnh lý [1, 2, 3]. 1.2. PHÂN LOẠI SONG THAI Song thai được các tác giả chia làm hai loại chính [1, 6]. - Song thai hai noãn (song thai thật) - Song thai một noãn (song thai giả) 1.2.1. Song thai hai noãn (song thai thật) Chiếm 70% các trường hợp song thai. Sinh bệnh học: hai thai nhi là kết quả của hai sự thụ tinh khác nhau bởi hai noãn với hai tinh trùng khác nhau. Hai noãn có thể phóng ra từ một buồng trứng hoặc từ hai buồng trứng. Hai tinh trùng có thể từ cùng một người đàn ông hoặc từ hai người đàn ông khác nhau. Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trong một lần giao hợp, hoặc hai lần giao hợp khác nhau nhưng trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ [7, 8]. Giải phẫu học: hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau và màng ối riêng nên có vách ngăn hai buồng ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nội sản mạc), hai màng rau (trung sản mạc). Mỗi thai nhi có riêng một bánh rau với hai hệ tuần hoàn thai nhi riêng biệt. Hai bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu hai vị trí làm tổ của trứng cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm tổ của trứng gần nhau. Tuy nhiên trong trường hợp hai trứng làm tổ gần nhau, giữa hai bánh rau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau về phía mẹ ta thấy có một đường phân cách giữa hai bánh rau [9]. Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và khác nhau về các đặc tính di truyền [1]. 1.2.2. Song thai một noãn (song thai giả) Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai. Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng. Trong quá trình phân chia và biệt hoá tế bào, hợp tử đột nhiên phát triển phân 2
đôi thành hai thai nhi. Tuỳ theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà ta có các loại song thai khác nhau [8]. 1 - 3 ngày Song thai hai bánh rau, hai buồng ối 4 - 8 ngày Song thai một bánh rau, hai buồng ối 8 -13 ngày Song thai một bánh rau, một buồng ối Sau 13 ngày Song thai dính nhau Hình 1.1. Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai [10]. + Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối: Chiếm 24 - 27% số song thai một noãn. Sự phân chia xảy ra rất sớm, khoảng 1 - 3 ngày sau khi thụ thai, trước khi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hoá thành rau thai. Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn. + Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối: Chiếm khoảng 70% song thai một noãn. Sự phân chia vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ thai, hai khối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hoá nhưng túi ối chưa xuất hiện. Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêng nhưng giữa hai buồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc). 3
Hai thai nhi có bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc có thể có các nối thông tuần hoàn trong nhu mô rau, đây là loại song thai cần phải chú ý vì có rất nhiều biến chứng của thai nghén (đối với mẹ và con) xảy ra. + Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối: Chiếm khoảng 2% trong song thai một noãn. Sự phân chia xảy ra muộn, khoảng ngày 8 - 13 sau thụ thai, lúc túi ối bắt đầu xuất hiện. Hai thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăn cách giữa hai thai nhi. Hai dây rốn cùng đi vào một bánh rau chung. Hai hệ tuần hoàn thai nhi thông thương nhau [7]. + Song thai dính nhau: Nếu sự phân chia không hoàn toàn do xảy ra muộn (sau ngày thứ 13). Hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơ quan nào đó nên có rất nhiều dạng song thai dính nhau. Trường hợp có thông thương tuần hoàn, có thể là thông nối động mạch - động mạch hay thông nối tĩnh mạch - tĩnh mạch (thường nằm nông, quan sát thấy ở mặt rau về phía thai nhi, tức là sát bên dưới của màng nội sản mạc) hay thông nối động mạch - tĩnh mạch (thường nằm sâu trong múi rau). Khi có hiện tượng thông nối động mạch - tĩnh mạnh sẽ xảy ra hiện tượng truyền máu thai nhi. Máu dồn nhiều về một thai nhi, làm thai này phát triển to hơn đôi khi phù thai, tăng hồng cầu, trong khi thai còn lại bị suy dinh dưỡng, chậm phát triển, thiếu máu, thậm chí teo đét, chết lưu [11]. Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc tính di truyền [12]. 1.3. TỶ LỆ CỦA SONG THAI Ở Việt Nam: khi tuổi thai > 20 tuần, tỷ lệ song thai chiếm khoảng 1% tổng số thai nghén [1]. Một số tác giả khác cho thấy tỷ lệ song thai tăng 1,8% - 2% do nhiều nguyên nhân, trong đó phổ biến nhất là do các kỹ thuật HTSS [16, 17, 18]. Bảng 1.1. Tỷ lệ song thai theo nghiên cứu của một số tác giả Năm Tác giả Tỷ lệ 1998 – 1999 Nguyễn Thị Bích Vân [13] 1,1% 2001 – 2002 Nguyễn Quốc Tuấn [14] 1,76% 2003 – 2004 Nguyễn Thị Hạnh [15] 1,79% 4
2004 – 2006 Nguyễn Thị Kiều Oanh [16] 1,88% 2006 – 2007 Nguyễn Minh Nguyệt [17] 1,87% 1980 Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK [19] 1,89% 1989 – 1991 Oleszczuk, Cerrantes, Kiely, Keith (Mỹ) [20] 2,26% 2009 Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK [19] 3,33% Trên thế giới tỷ lệ song thai khác nhau đáng kể giữa các dân tộc: Myrianthopoulos (1970) thấy rằng tỷ lệ song thai ở phụ nữ da trắng khoảng 1/100, phụ nữ da đen khoảng 1/80. Theo nghiên cứu của Knox và Morlay (1960) tiến hành ở Châu Phi, tỷ lệ đẻ song thai là 1/200. Ở Châu Á tỷ lệ đẻ song thai là 1/155 [1]. Oleszczuk và cộng sự cho thấy tỷ lệ song thai ở Hoa Kỳ là 2,26%; còn trong nghiên cứu của Martin JA tỷ lệ song thai là 3,33%. 1.4. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SONG THAI 1.4.1. Nguyên nhân - Song thai hai noãn có thể do yếu tố di truyền, yếu tố gia đình, số lần sinh [1, 22] - Song thai hai noãn còn có thể do dùng thuốc kích thích phóng noãn trong điều trị vô sinh. Song thai một noãn không có liên quan đến yếu tố di truyền chủng tộc, tuổi mẹ và số lần đẻ mà thường do đột biến trong quá trình phát triển của hợp tử [9]. - Song thai hai noãn gặp cao hơn song thai một noãn từ 3 - 4 lần [2, 20]. 1.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng 1.4.2.1. Tuổi thai Những năm gần đây do sự tiến bộ của quản lý và chăm sóc thai nghén đặc biệt là vai trò của siêu âm hình ảnh đã giúp phát hiện và xử trí sớm những nguy cơ của song thai giúp cho tuổi thai trung bình của song thai tăng lên. Theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) tỷ lệ đẻ song thai đủ tháng là: 48% [14]. Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) đẻ song thai đủ tháng chiếm 49,4% [16]. Theo Buscher, Horstkamb, Wessel tỷ lệ đẻ song thai đủ tháng là 50% [23]. 1.4.2.2. Ngôi thai 5
Các ngôi thường gặp trong song thai nhiều nhất là hai ngôi đầu chiếm 49,6% sau đó đến ngôi đầu - mông chiếm 37%, ngôi mông - mông chiếm 8,7% hiếm gặp nhất là hai ngôi vai chiếm 0,6% [9, 20, 21]. Theo Nguyễn Thị Bích Vân (1997 - 1998) [13]: ngôi đầu - đầu chiếm 47,9%; ngôi mông - mông 3,3%; ngôi đầu - mông 30,1%; ngôi đầu - vai 10,4%. Theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001 - 2002) [14]: ngôi đầu - đầu chiếm 38,5%; ngôi mông - mông chiếm 0,9%; ngôi đầu - mông chiếm 25,4%; ngôi đầu - vai chiếm 12,7%. Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [16]: ngôi đầu - đầu chiếm 41,7%; ngôi mông - mông chiếm 9,0%; ngôi đầu - mông chiếm 29,4%; ngôi đầu - vai chiếm 11,4%. Theo Yalcin, Zorlu, Lembet (1993 - 1994) [24] nghiên cứu trên 357 trường hợp song thai có: ngôi đầu - đầu chiếm 38,3%; ngôi đầu - ngôi thứ hai không phải ngôi đầu chiếm 36%; thai thứ nhất không phải ngôi đầu chiếm 25,7%. Theo Wawrzycka và cộng sự (1998) [25] nghiên cứu tại Khoa sản của Bệnh viện Lublin (Ba Lan) cho biết các ngôi thường gặp trong song thai là: ngôi đầu - đầu chiếm 48.7%; ngôi đầu - ngôi thứ hai không phải ngôi đầu chiếm 25.6%; thai thứ nhất không phải là ngôi đầu chiếm 15.4%. 1.4.2.3. Trọng lượng thai Các trẻ đẻ trong song thai phần lớn là nhẹ cân, trọng lượng lúc sinh thường dưới 2500g. Theo Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) tỷ lệ này tại VBV BMVTSS là 40% trong tổng số đẻ song thai [26]. Theo Nguyễn Việt Hùng - Phan Thu Hằng (2004) tại BV Phụ sản Hà Nội tỷ lệ này trong nhóm tuổi thai trên 37 tuần là 50% [27]. Theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) tại BV PSTW tỷ lệ trẻ có trọng lượng thai dưới 2500g chiếm 66.2% trong số đẻ song thai [14]. Theo Yalcin, Zorlu (1993 - 1994) nghiên cứu tại Bệnh viện ZEKAI TAHIR, Thổ Nhĩ Kỳ, tỷ lệ trẻ có trọng lượng dưới 2500g chiếm 69% trong tổng số nghiên cứu [24]. 1.4.2.4. Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai [22, 27]. Có hai loại: - Song thai một noãn: + Một bánh rau chung cho cả hai thai. + Hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc chung với nhau 6
+ Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối - Song thai hai noãn: + Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau + Hệ tuần hoàn riêng biệt + Luôn tồn tại hai buồng ối, vách giữa hai buồng ối gồm bốn lớp (2 nội sản mạc, 2 trung sản mạc) 1.5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG CỦA SONG THAI ĐỐI VỚI MẸ VÀ CON Song thai thường ít khi tới sinh đủ tháng vì nhiều biến chứng cho mẹ và cho con [18, 28, 29]. 1.5.1. Về phía mẹ - Thiếu máu: thiếu sắt và hồng cầu non khổng lồ do nhu cầu của thai - Sảy thai: thường rất sớm, khó đánh giá được nếu không xem xét kỹ phần tổ chức được tống xuất ra - Tiền sản giật và sản giật không rõ nguyên nhân. - Cơn co thưa, yếu khi chuyển dạ - Bánh rau bị kẹt lại trong tử cung - Có thể phải mổ để lấy thai thứ hai khi thai thứ nhất đã đẻ đường âm đạo mà không đủ điều kiện để nội xoay thai hoặc Forceps khi thai thứ 2 suy nặng. - Chảy máu sau đẻ do đờ tử cung. - Có thể phải thắt động mạch tử cung hoặc cắt tử cung vì chảy máu nhiều Theo tác giả Nguyễn Minh Nguyệt tỷ lệ tử vong thường tăng gấp 3 lần so với chửa một thai [17]. Nếu phát hiện xử trí kịp thời các biến chứng trong khi chuyển dạ thì tiên lượng sẽ tốt hơn. - Các biến chứng thường gặp theo nghiên cứu của một số tác giả: + Theo tác giả Trần Thị Phúc (1978 - 1979) [30]: tiền sản giật gặp 23,4% trong song thai, chảy máu sau đẻ 11%. + Theo tác giả Nguyễn Thị Hạnh (2003 - 2004) [15]: tỷ lệ tiền sản giật là 10,5%; tỷ lệ kiểm soát tử cung là 45% trong số đẻ song thai; tỷ lệ thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai là 1,6%; tỷ lệ cắt tử cung bán phần là 0,6%. + Theo tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [16]: tỷ lệ tiền sản giật là 10,8% cao gấp 2,67 lần so với nhóm chửa 1 thai; tỷ lệ kiểm soát tử 7
cung là 52,5%; tỷ lệ thắt động mạch tử cung trong mổ lấy thai là 2,2%; tỷ lệ cắt tử cung bán phần là 1,1%. Năm 2000, nghiên cứu của Leszczyaska – Gurzelak và cộng sự cho thấy nguy cơ tăng huyết áp tiền sản giật ở sản phụ chửa song thai cao gấp 2 - 4 lần chửa một thai [31]. Trong một nghiên cứu đa quốc gia năm 1994 tại Pháp, Đức, Bỉ, Đan Mạch, Phần Lan, Bồ Đào Nha, Hungary, Tây Ban Nha, các tác giả Blicsktein và Senat đã cho biết rằng tỷ lệ tử vong mẹ trong chửa song thai cao gấp 3 lần so với chửa một thai [32]. 1.5.2. Biến chứng đối với con 1.5.2.1. Đẻ non Đẻ non vẫn là một trong những yếu tố nguy cơ chủ yếu của song thai, tỷ lệ đẻ non cao hơn đẻ một thai [1, 6, 12]. Biến chứng của đẻ non trong song thai cao gấp 5 lần so với một thai [24]. * Theo nghiên cứu của một số tác giả: + Theo nghiên cứu của Lê Hoàng - Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) [25] thì tỷ lệ đẻ non trong song thai chiếm 44,2%. + Theo tác giả Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 - 2006) [16] cho thấy tỷ lệ đẻ non trong song thai chiếm 51,6%. + Nghiên cứu của Blondel B và cộng sự (1998) cho thấy tỷ lệ đẻ non trong song thai là 50% [33]. + Theo tác giả Joseph và cộng sự (2001) thì tỷ lệ đẻ non trong song thai là 48,8% [34]. 1.5.2.2. Thai kém phát triển trong tử cung Trong song thai có 1/2 trường hợp trẻ có trọng lượng bình thường, 1/8 trường hợp có trọng lượng dưới 1500gram và 3/8 trường hợp có trọng lượng giữa 1500 - 2000gram [17, 32]. 1.5.2.3. Thai vướng nhau Có 4 kiểu song thai vướng nhau chiếm 1/1000 trường hợp: ngược - chẩm (chiếm đa số), chẩm - chẩm, chẩm - ngang và ngược - ngược. Thường gặp ở người con so [7]. 1.5.2.4. Thai dính nhau 8
Thường gặp trong song thai một buồng ối, chiếm 1/40 trường hợp chia làm hai loại: dính hoàn toàn và dính không hoàn toàn. Có 40% dính ngực, 34% dính ức hoặc rốn, 18% dính mông, 6% dính ụ ngồi, 2% dính đầu [32]. 1.5.2.5. Hội chứng truyền máu Hội chứng truyền máu gặp trong 1% tổng số song thai và là nguyên nhân của 12% tử vong chu sinh và 17% bệnh lý trong thời kỳ chu sinh của song thai. Đây là một bệnh lý đặc biệt chỉ xảy ra ở song thai 1 noãn: 1 bánh rau, 2 buồng ối với tỷ lệ 5 - 24%, không xảy ra ở song thai 2 bánh rau, 2 buồng ối. Còn song thai 1 bánh rau, 1 buồng ối người ta không thấy có hội chứng truyền máu mặc dù chúng có sự nối nhau của tuần hoàn [5, 35]. Nguyên nhân của hội chứng truyền máu là do có sự tiếp nối của tuần hoàn giữa 2 thai ở bánh rau, mức độ nặng nhẹ của hội chứng này tuỳ thuộc vào bản chất của sự tiếp nối của tuần hoàn, có 3 dạng: nối giữa động mạch - động mạch, nối giữa động mạch - tĩnh mạch và nối giữa tĩnh mạch - tĩnh mạch. Sự tiếp nối tuần hoàn ở bánh rau xảy ra ở 100% số song thai 1 bánh rau 2 buồng ối và 87 - 91% ở số song thai 1 bánh rau 1 buồng ối và không bao giờ có ở song thai 2 bánh rau 2 buồng ối. Thời gian xảy ra sự truyền máu: sớm là trước 20 tuần và muộn nhất là sau 30 tuần. Còn thông thường xảy ra vào khoảng 24-27 tuần. Hội chứng truyền máu xảy ra càng sớm tiên lượng càng xấu. 1.5.2.6. Thai chết lưu 01 hoặc cả 2 thai bị chết trước và trong chuyển dạ (do sa dây rốn, dây rốn quấn cổ, hội chứng truyền máu, rau bong non sau khi sinh thai thứ nhất). 1.5.2.7. Tử vong sơ sinh Tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh trong đẻ song thai chiếm 11% trong tổng số tử vong sơ sinh và 10% tử vong chu sinh do đa thai [1] nguyên nhân chính của tử vong sơ sinh trong đẻ song thai là do đẻ non [47]. 1.5.3. Về phía phần phụ - Đa ối: chiếm khoảng 12% các trường hợp song thai. Đa ối cấp thường xảy ra ở song thai một noãn hơn song thai hai noãn, trong khi đa ối mạn gần ngang nhau ở cả hai loại. - Rau tiền đạo do diện bám của rau rộng - Rau bong non 1.6. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SONG THAI 9